В даному огляді дана оцінка основних сучасним методам післяопераційної аналгезії в акушерстві з позиції клінічної ефективності, безпеки, простоти і зручності застосування в рутинній практиці. Також наводяться рекомендації щодо оформлення документації при використанні технік і препаратів «off-label» з урахуванням сучасного Російського законодавства.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Винокурова Анна Анатоліївна, Дубровін С. Г., Руднєв В. А.


MODERN POSTOPERATIVE ANALGESIA IN OBSTETRICS. CURRENT ISSUES AND THEIR SOLUTION

This review aims to highlight key issues of the main modern methods of postoperative analgesia in obstetrics from the perspective of clinical efficacy, safety, ease of use in routine practice. It also provides recommendations regarding the preparation of documentation when using off-label techniques and drugs according to current Russian legislation.


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2020
    Журнал
    Вісник акушерської анестезіології
    Наукова стаття на тему 'ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОЇ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ АНАЛЬГЕЗІЇ В АКУШЕРСТВІ ТА ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ'

    Текст наукової роботи на тему «ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОЇ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ АНАЛЬГЕЗІЇ В АКУШЕРСТВІ ТА ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ»

    ?ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОЇ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ АНАЛЬГЕЗІЇ В АКУШЕРСТВІ ТА ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ

    Винокурова А.А.1,2, Дубровін С.Г.1, Руднєв В.А.1,2

    1. МАУЗЕ «Міська клінічна лікарня №40», 620102 г. Екатеринбург, Росія.

    2. ФГБОУ ВО «Уральський державний медичний університет» МОЗ РФ, 620028 г. Екатеринбург, Росія.

    Для кореспонденції: Винокурова Анна Анатоліївна - лікар анестезіолог реаніматолог відділення анестезіології та реанімації №2 МАУЗЕ ГКБ №40, аспірант кафедри анестезіології, реаніматології, токсикології та трансфузіології ФВБ ОУ ВПО УГМУ г. Екатеринбург; Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    резюме

    В даному огляді дана оцінка основних сучасних методів післяопераційної аналгезії в акушерстві з позиції клінічної ефективності, безпеки, простоти і зручності застосування в рутинній практиці. Також наводяться рекомендації щодо оформлення документації при використанні технік і препаратів «off-label» з урахуванням сучасного Російського законодавства. Ключові слова: післяопераційна аналгезія, знеболювання, кесарів розтин, безопіоідная анальгезія

    Для цитування: Винокурова А.А., Дубровін С.Г., Руднєв В.А. Проблеми сучасної післяопераційної аналгезії в акушерстві та шляхи їх вирішення. Вісник акушерської анестезіології. 2020; 3 (29): 19-24.

    MODERN POSTOPERATIVE ANALGESIA IN OBSTETRICS. CURRENT ISSUES AND THEIR SOLUTION

    Vinokurova A.A.1,2, Dubrovin S.G.1, Rudnov V.A.1,2

    1. Municipal Clinical Hospital №40, 620102 Ekaterinburg, Russia.

    2. Ural State Medical University, 3 Repina str., 620 028 Ekaterinburg, Russia.

    For correspondence: Anna Anatolyevna Vinokurova, anaesthesiologist, Department of Anesthesiology and Resuscitation № 2, Municipal Clinical Hospital №40, postgraduate student of the Department of Anesthesiology, Resuscitation, Toxicology and Transfusiology, Ural State Medical University, Ekaterinburg; Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    Summary

    This review aims to highlight key issues of the main modern methods of postoperative analgesia in obstetrics from the perspective of clinical efficacy, safety, ease of use in routine practice. It also provides recommendations regarding the preparation of documentation when using off-label techniques and drugs according to current Russian legislation.

    Key words: postoperative analgesia, cesarean section, non-opioid analgesia.

    For citation: Vinokurova A.A., Dubrovin S.G., Rudnov V.A. Modern postoperative analgesia in obstetrics. Current issues and their solution. Obstetric anesthesia digest. 2020; 3 (29): 19-24.

    За даними ВООЗ (2015 г.), кесарів розтин (КС) є одним з найбільш поширених хірургічних

    втручань в світі, при цьому частота його виконання продовжує зростати. У нашій країні спостерігається щорічне зростання частоти КС приблизно на 1%. Так, за даними Міністерства охорони здоров'я Росії, цей показник склав в 1997 р, 10,1%, у 2008 році - 20,0%, 2018 року - 30,1% [1].

    Важливою умовою гладкого протікання післяопераційного періоду є достатній рівень аналгезії,

    дозволяє забезпечити ранню

    активізацію пацієнта, можливість прийому їжі і самообслуговування. Після операції кесаревого розтину можливість жінки догляду за дитиною і грудного вигодовування має і соціальну значимість.

    Очевидно, що дана проблема піднімається не вперше. Зарубіжні і російські автори вже досить добре висвітлили всі можливі сучасні варіанти післяопераційного знеболювання [2]. Однак хотілося б знову розглянути найбільш популярні на сьогоднішній день методики не тільки з позиції ефективності та безпеки, а й з боку зручності їх застосування в рутинній практиці акушерського стаціонару.

    епідуральна анестезія

    Епідуральна анестезія - «золотий стандарт» післяопераційного знеболювання в абдомінальній хірургії, вона є основною ланкою концепції ERAS / fast-track. Важливо, що не обмежена і її використання при грудному вигодовуванні (ГВ), так як сучасні місцеві анестетики дозволені до використання у вагітних і годуючих жінок, а додаткове призначення

    системних анальгетиків не потрібно, або зводиться до мінімуму.

    Недоліками ж є не тільки наявність стандартних для нейроаксіальних методик обмежень з боку соматичного статусу (в т.ч. гипокоагуляция, інфекція в області пункції, татуювання та ін.), Можливі труднощі для виконання у пацієнток з ожирінням, вартість витратних матеріалів, але і той факт, що постановка епідурального катетера сама по собі є додатковою інвазивної маніпуляцією, яка несе в собі потенційні ризики. Крім того, необхідний додатковий час для виконання даної маніпуляції, а також подальше спостереження

    кваліфікованого медперсоналу

    (Моніторинг вітальних функцій, глибини сенсорного і моторного блоку, своєчасне розпізнавання ускладнень). З цих причин епідуральна анестезія не є підходящим методом для використання рутинно при великому потоці пацієнток.

    наркотичні анальгетики

    З огляду на інтенсивність

    післяопераційного больового синдрому, виправдано призначення наркотичних анальгетиків, використання яких пов'язане з рядом широко відомих побічних ефектів [3]: пригнічення дихання, надмірна седація, запаморочення, виникнення післяопераційної нудоти і блювоти, свербежу, формування опиоид-індукованої гиперальгезии і

    імуносупресії, наркотичної

    залежності. Також повідомляється про нейротоксичності метаболітів промедолу [4]. Наркотичні анальгетики слабо

    відповідають таким сучасним

    тенденціям, як концепція fast-track,

    мультимодальная безопіоідная анальгезія [3]. Застосування високих доз наркотичних препаратів вимагає постійного моніторингу вітальних функцій і глибини седації, а значить - знаходження пацієнта в палаті реанімації або інтенсивної терапії. Що стосується рутинної практики, в РФ існують певні організаційні складнощі при призначенні наркотичних препаратів, що створює додаткову паперову тяганину і навантаження на персонал. Що стосується ГВ, саме наркотичні анальгетики в найбільшою мірою проникають в грудне молоко [5, 6]. Таким чином, сьогодні існує тенденція до зниження використання наркотичних анальгетиків за рахунок препаратів, що мають опиоид-зберігаючих ефектом і регіонарних методик.

    Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) і безопіоідная анальгезія

    Довгий час призначення наркотичних анальгетиків було практично

    безальтернативним. Однак безопіоідная аналгезія - тренд сучасної анестезіології [3]. На користь комбінацій системних ненаркотичних анальгетиків говорить простота призначення і виконання, а також відносна безпека їх застосування для матері та новонародженого. Однак слід зазначити, що єдині препарати, що володіють доведеним сприятливим профілем безпеки і зареєстровані в РФ для застосування при ГВ - це ібупрофен і парацетамол, які в моно-варіанті не здатні усунути больовий синдром середньої і високої інтенсивності. У той час як інші основні системні препарати, що володіють опиоид-зберігаючих ефектом: агоністи альфа 2-адренорецепторів (клонідин,

    дексмедетомідін), дексаметазон, НПЗЗ (за винятком ібупрофену), габапентин мають в інструкції протипоказання для застосування при ГВ.

    Регіонарні блокади і введення місцевих анестетиків в рану

    Регіонарні методи сьогодні набувають все більшої популярності, можливо в тому числі зі все більшою доступністю ультразвукової навігації. До того ж препарати місцевих анестетиків (МА) не викликають побічних ефектів системних препаратів, і їх можна використовувати при ГВ.

    Для усунення соматичного компонента післяопераційної болю можна використовувати різні методики введення МА в черевну стінку: блокада клубово-пахових

    і подзвдошно-подчревних нервів, блокада піхви прямого м'яза живота, блокада поперечного простору живота (ТАР-блок). Багато авторів демонструють хороші результати при виконанні блокади поперечного простору живота і пропонують більш широко використовувати її в акушерській практиці [7, 8]. Перевагами регіонарних блокад є зниження опіоїдної і в цілому фармакологічної навантаження, проте повністю відмовитися від системних анальгетиків не представляється можливим, так як дані регіонарні методи забезпечують анальгезию передньої черевної стінки, але неефективні щодо вісцеральної болю. Так само блокади нервів не отримали широкого застосування, ймовірно тому, що вони характеризуються високою частотою невдач, за деякими даними до 60% [9]. До того ж сама маніпуляція буде окремою додатковою інвазивної процедурою, а помилка при проведенні голки може обернутися тяжкими ускладненнями аж до ризику перфорації кишечника або пункції великих кровоносних судин. В цьому відношенні очевидні переваги введення місцевих анестетиків в рану - ін'єкція препарату під час операції і постановка катетера для продовженої інфузії здійснюється під контролем очі, таким чином, є точне уявлення про

    положенні катетера. Важливо, що немає необхідності в додаткових інвазивних процедурах. Так само на користь рутинного використання місцевих анестетиків каже швидкість виконання методик. Основним обмеженням до широкого використання, можливо, є вартість витратних матеріалів.

    Юридичні проблеми вибору

    знеболювання після кесаревого розтину

    ВООЗ і ЮНІСЕФ рекомендують протягом першої години життя новонародженого починати грудне вигодовування [10], яке є протипоказанням для більшості анальгетиків. Так само основні системні препарати і методики, що володіють опиоид-зберігаючих ефектом, рекомендовані для сучасної мультимодальной аналгезії: агоністи альфа-2-адренорецепторів

    (Клонідин, дексмедетомідін), габапентин, дексаметазон, внутрішньовенне введення місцевих анестетиків, магнію сульфату, а також НПЗЗ (за винятком ібупрофену) не зареєстровані в РФ для застосування з метою післяопераційної аналгезії при ГВ.

    Той факт, що клінічні рекомендації, зарубіжні дані і інструкція до препарату суперечать один одному, пояснюється тим, що виробникові економічно не вигідно проводити дослідження препарату під час лактації і проходити повну процедуру реєстрації речовини як безпечного під час лактації, а не реальними негативними наслідками для новонародженого [11].

    Таким чином, ефективне сучасне знеболювання стає для таких пацієнток недоступне, або лікарі змушені призначати його off-label ( «поза інструкції») на свій страх і ризик.

    Необхідно уточнити, що призначення лікарських засобів з порушеннями приписів інструкції off-label включає в себе: призначення ЛЗ, заборонених до застосування у даної категорії пацієнтів, застосування ЛЗ при наявності

    протипоказань, використання ЛЗ в дозах, на які робиться посилання в інструкції до препарату, застосування ЛЗ по незареєстрованим показанням, а також важливо - інший шлях введення [12].

    Найбільш «вразливі» категорії пацієнтів, яких в першу чергу стосуються прогалини в юридичному регулюванні призначення препаратів в режимі off-label -діти, вагітні та жінки. Тому на фахівців, що працюють за профілями: педіатрія, неонатологія, акушерство і гінекологія, лягає завдання не тільки по безпосередній роботі з хворим, але і вирішення виникаючих колізій між клінічними рекомендаціями,

    посібниками та інструкцією до зареєстрованого в РФ препарату.

    Більшість юристів дають наступні рекомендації з оформлення медичної документації в разі, якщо клініцист вважає за необхідне відхилитися від офіційної інструкції до препарату. Допомогти дотримати законність при призначенні препаратів off-label може оформлення як мінімум (!):

    1) інформованої згоди пацієнта або його законного представника з якомога більш точно перенесеної інформацією з розділу «Небажані реакції» з інструкції, додатково описавши їх ознаки і можливі результати;

    2) обгрунтування призначення в медичній документації;

    3) оформлення висновку консиліуму (за участю профільних фахівців і клінічного фармаколога) або лікарської комісії (за участю представника адміністрації) [12, 13].

    При виконанні викладених вище заходів можна говорити про те, що лікар, який пішов на ризик застосування ЛЗ, зробив достатні заходи для запобігання шкоди її здоров'ю. Однак необхідність призначення препаратів «поза інструкції» виникає не тільки в ургентних ситуаціях і не тільки у хворих з атиповим перебігом захворювання, а рутинно,

    що при дотриманні викладених вище рекомендацій, створює величезну тяганину.

    Так само важливо відзначити, що для визнання дій лікаря обгрунтованим ризиком обов'язковою умовою є відсутність інших лікарських препаратів з аналогічною дією, дозволених до застосування. Якщо ж препарати з аналогічною дією існують, то вважається, що мета лікаря може бути досягнута іншими, не пов'язаними з ризиком діями, а саме шляхом застосування препаратів, що мають більш низьку категорію ризиків для плоду, вагітній або дитини, що знаходиться на грудному вигодовуванні. При цьому фактична забезпеченість клініки альтернативними препаратами, як і ціна альтернативних препаратів, до уваги прийматися не будуть [13].

    висновок

    Сьогодні, як і раніше залишається

    актуальним пошук методики післяопераційного знеболювання, який

    відповідав би наступним вимогам:

    мінімальна додаткова інвазія і

    простота у виконанні, можливість

    використання у пацієнток з різним коморбидность фоном, низька вартість витратних матеріалів, мінімальна фармакологічна навантаження, можливість застосування при ГВ, відсутність необхідності перебування у відділенні реанімації, а так само легальність виконання з урахуванням сучасного законодавства. Можливо, що найбільшою мірою цим вимогам буде відповідати тривала локальна анальгезія рани розчинами місцевих анестетиків в поєднанні з дозволеними при ГВ системними ненаркотическими

    препаратами та опадами для купірування раптової проривний болю у окремих породіль. При такому підході можна досягти не тільки клінічної ефективності, але і зниження навантаження на персонал профільних відділень і відділення реанімації щодо відсутності необхідності безперервного спостереження за пацієнтом, виконання додаткових інвазивних маніпуляцій і оформлення громіздкою документації.

    Конфлікт інтересів: автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

    література

    1. Полікарпов А.В., Александрова Г.А., Голубєв Н.А., Тюріна Е.М. та ін. Основні показники здоров'я матері і дитини, діяльність служби охорони дитинства та пологової допомоги в Російській Федерації за 2013-2018 рр. Департамент моніторингу, аналізу та стратегічного розвитку охорони здоров'я ФГБУ «Центральний науково-дослідний інститут організації та інформатизації охорони здоров'я» МОЗ Російської Федерації

    2. Овечкін А.М. Післяопераційний знеболювання в акушерстві та гінекології (аналітичний огляд). Регіонарна анестезія і лікування гострого болю. 2014; 8 (2): 5-16.

    3. Овечкін А.М., Сокологорскій С.В., Політов М.Є. Безопіоідная анестезія і аналгезія - данина моді чи веління часу? Новини хірургії. 2019; 27 (6): 700-715.

    4. Абузарова Г.Р., Гусєва О.І., Ковальов А.В., Кумірова Е.В., Невзорова Д.В., Франк Г.А., Шигео С.В. Судово-медична оцінка токсичності опадів у дорослих і дітей з персистуючою болем. Методичні рекомендації. Москва; 2015. з 23, з 30.

    5. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use, and breastfeeding. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015; 24 (1): 1-20.

    6. Sutton CD, Carvalho B. Optimal Pain Management After Cesarean Delivery. Anesthesiol Clin. 2017; 35 (1): 107-124.

    7. Заболотский Д.В., Рязанова О.В., Мамсуров А.С., Олександрович Ю.С., Малашенко Н.С. Варіанти післяопераційної аналгезії при кесаревому розтині. Що вибрати? Регіонарна анестезія і лікування гострого болю. 2013; 7 (3): 16-20.

    8. Свірський Д.А., Антипин Е.Е., Уваров Д.Н., Недашковський Е.В. Післяопераційний знеболювання при оперативному розродженні. Регіонарна анестезія і лікування гострого болю. 2012; 6 (4): 5-10.

    9. Смирнова О.В., Тімербаев В.Х., Генов П.Г., Шавріна Н.В., Майорова О.В., Реброва О.Ю. Дослідження анальгетичної ефективності та безпеки блокади нервів в поперечному просторі живота у пацієнток, які перенесли екстирпацію матки. Вісник анестезіології та реаніматології. 2015; 12 (6): 24-31.

    10. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services - the revised Baby-friendly Hospital Initiative. 2018; World Health Organization. ISBN 978-92-4-151380-7

    11. Левадна А. В., Жданова С. І. Лікарська терапія під час грудного вигодовування. Неонатологія: Новини. Думки. Навчання. 2019; 7 (4): 79-84.

    12. Кутехова ГВ., Лепахин В.К., Романов Б.К. Виявлення призначення лікарських засобів з порушеннями приписів інструкції (off-label) в педіатричній практиці. Відомості НЦЕСМП. 2012; 3: 23-7.

    13. Габай П.Г., Орленко В.В. Дотримання законності при призначенні лікарських препаратів з обмеженнями до застосування в період вагітності і лактації. Питання сучасної педіатрії. 2019; 18 (4): 294-301.


    Ключові слова: післяопераційна аналгезія / знеболювання / кесарів розтин / безопіоідная анальгезія / postoperative analgesia / cesarean section / non-opioid analgesia

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити