У статті розглядаються інституційні основи трансформації системи охорони здоров'я в російському суспільстві. Аналізуються основні тенденції та підсумки становлення страхової медицини як соціального інституту.

Анотація наукової статті з наук про здоров'я, автор наукової роботи - Воробйов Володимир Павлович, Воробйова Олена Євгенівна


Область наук:

  • Науки про здоров'я

  • Рік видавництва: 2009


    Журнал: Известия вищих навчальних закладів. Поволзький регіон. Загальні науки


    Наукова стаття на тему 'Проблеми становлення страхової медицини як соціального інституту '

    Текст наукової роботи на тему «Проблеми становлення страхової медицини як соціального інституту»

    ?УДК 61: 316

    В. П. Воробйов, Є. Є. Воробйова

    ПРОБЛЕМИ СТАНОВЛЕННЯ СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ ЯК СОЦІАЛЬНОГО ІНСТИТУТУ

    Анотація. У статті розглядаються інституційні основи трансформації системи охорони здоров'я в російському суспільстві. Аналізуються основні тенденції та підсумки становлення страхової медицини як соціального інституту.

    Ключові слова: соціальний інститут, реформа системи охорони здоров'я, обов'язкове медичне страхування, якість медичної допомоги.

    Abstract. The article considers the institutional bases of transformation of system of the medical aid system during the years of economic transition in the modern Russian society. It analyses prevailing tendencies and results of introduction of insurance medicine as a social institution.

    Keywords: social institution, reformation of the medical system, compulsory medical insurance, quality of medical aid.

    Як відомо, соціальні інститути, будучи формами стійких соціальних практик, задають «правила гри» в суспільстві, що організують взаємини між людьми. Соціальний інститут забезпечує можливість членам суспільства, соціальних груп задовольняти свої потреби, стабілізує соціальні відносини, вносить узгодженість, інтегрованість в дії членів суспільства.

    В умовах суспільних трансформацій вся система соціальних інститутів зазнає значних змін, які пов'язані як з перебудовою більшості організаційно-правових структур, так і з серйозними культурними зрушеннями. При цьому практично неминучими стають прояви інституційної розбалансованості, дісфункціонален-ності: нові правові форми виявляються в конфлікті з більш інертними культурними установками населення, самі ці нові форми нерідко вибудовуються реформаторами недостатньо комплексно. Крім того, починає проявлятися горезвісний «закон маятника», коли відмова від колишніх, «застарілих» інституціональних традицій набуває надмірний, часом ірраціональний характер.

    Характерним прикладом дії «закону маятника» є еволюція інституту охорони здоров'я в пострадянський період.

    З початку 90-х рр. XX ст. в Росії здійснюється впровадження принципів ринкової економіки в усі сфери суспільного життя. Не стала винятком і вітчизняна система охорони здоров'я.

    Наявність кризи охорони здоров'я Росії, що почався ще за часів СРСР, визнається більшістю серйозних дослідників. Спроби її подолання на початку 90-х рр. XX ст. пов'язані з переходом від державної до страхової моделі медицини. На жаль, підсумки реформ виявилися вельми неоднозначними. У сучасній Росії знизилася тривалість життя всіх вікових груп, зростає поширеність соціальних захворювань. Особливо загрозливих розмірів набула смертність чоловіків працездатного віку [1].

    Радянська система охорони здоров'я, при всіх її дефектах, була закінченою, системної моделлю організації охорони здоров'я з точки зору участі держави у фінансуванні медичних послуг, медичних і соціальних заходів охорони здоров'я населення. Багатьма країнами (наприклад, Великобританією при лейбористському уряді) модель радянської охорони здоров'я в свій час фактично була прийнята за зразок.

    Вжиті в 90-і рр. реформи охорони здоров'я були спрямовані на руйнування існуючої державної моделі охорони здоров'я, суть якої полягала в безкоштовному наданні державними медичними установами послуг населенню з метою рівного забезпечення всіх його категорій медичною допомогою. Ставилося за мету створення нової системи, заснованої на принципах соціального страхування. Це повинно було усунути наслідки багатьох років жорсткого бюрократичного керівництва. Зокрема, передбачалося децентралізувати управління, а як наслідок, і фінансування, додати до клінічного мислення і економічне, підвищити ефективність і домогтися того, щоб охорона здоров'я краще відповідало потребам населення. Систему обов'язкового медичного страхування (ОМС) заснував закон 1991 року, перероблений в 1993 р Показово, що тільки через п'ять років після прийняття закону про ОМС (червень, 1991) була прийнята урядова концепція реформи охорони здоров'я в Росії (1997), яка передбачає загальність , соціальну справедливість і доступність медичної допомоги населенню незалежно від соціального статусу громадян, рівня їх доходу та місця проживання [2, с. 112]. Слід зазначити, що реформи охорони здоров'я в Росії почалися в епоху суспільного перевороту і були в значній мірі вимушеними. В охороні здоров'я, як і в цілому в економіці, ставка робилася на ринкові механізми, запустити які в ході реалізації обов'язкового медичного страхування повинні були нові ринкові структури - страхові компанії та фонди медичного страхування, не залежні від медичних установ посередники між лікарями (виробниками медичних послуг) і пацієнтами (покупцями медичних послуг).

    Вибір ОМС з'явився основною лінією реформування вітчизняної охорони здоров'я. При цьому на вибір медичного страхування в Росії вплинула досить успішна практика його використання в таких розвинених європейських країнах, як Німеччина і Франція. На жаль, набагато менший вплив на розробників реформи надали вітчизняні позитивні традиції і зразки розвитку системи охорони здоров'я. Тим часом світова практика показує, що введення страхування при наявності серйозних економічних труднощів не вирішує проблеми розширення фінансової бази охорони здоров'я. Росія тільки підтвердила світовий досвід. Реформа не супроводжувалася суттєвими організаційними змінами. Новий елемент системи охорони здоров'я - фонди ОМС, по суті, вводилися в стару інституційну структуру. Це не могло не привести до конфліктної ситуації. В результаті в даний час в системі діють п'ять основних «гравців»: МОЗ, місцеві органи охорони здоров'я, федеральні і територіальні фонди ОМС, страхові медичні компанії та медичні установи. Їхні взаємини складаються не просто, особливо це стосується ОМС і місцевих органів охорони здоров'я.

    У процесі медичного обслуговування як форми соціальної взаємодії відтворюється складна система ролей і рольових взаємин учасників. Розвиток страхових принципів медичного обслуговування призводить до зміни функцій учасників, появі нових соціальних ролей і нових відносин, які будуються за правилами ринкової економіки.

    Сьогодні у взаємини між лікарем і пацієнтом все частіше підключаються посередники у вигляді страхових компаній. Не маючи прямого відношення до медицини, вони активно втручаються в лікувальний процес. Зокрема, це проявляється в тому, що страхові компанії стоять на сторожі «оптимізації» витрат на лікування, прагнуть «уникнути дорогого дублювання діагностики» і консультацій фахівців, необхідних з медичної точки зору, а також «оптимізувати» співробітництво людей та інститутів всередині охорони здоров'я [ 3].

    Перші роки впровадження обов'язкового медичного страхування отримали як гарячих прихильників, так і супротивників. Аналіз медичної літератури перших років проведення реформи показав наявність прямо протилежних думок з приводу реформування охорони здоров'я. Найчастіше представники державної системи охорони здоров'я відкидали це нововведення, а представники системи обов'язкового медичного страхування намагалися довести, що це єдиний спосіб порятунку галузі [4, с. 20].

    У більшості досліджень думок населення про стан охорони здоров'я відзначається переважання негативних оцінок про зміни в охороні здоров'я або думки про те, що нинішнє охорону здоров'я, з точки зору організації надання медичної допомоги, мало змінилося в порівнянні з радянськими часами [1]. Дані панельних опитувань, проведених А. В. Решетниковим, показали, що частка негативних оцінок рівня медичної допомоги всіх видів має тенденцію до наростання [5].

    Невирішеними проблемами залишаються державні гарантії медичної допомоги, виконувати які доводиться в умовах гострої нестачі бюджетних і страхових коштів. Пацієнт як і раніше не є центральною ланкою перетворень, а залишається безправним споживачем медичних послуг. Ні активної підтримки реформи населенням і професійним медичним співтовариством. Немає достовірної інформації про доступність медичних послуг для всіх верств населення, малоефективний механізм контролю якості медичних послуг. Проте, широка публічна підтримка реформи може бути ефективним каталізатором змін, так само як і відсутність такої підтримки може виявитися серйозною перешкодою її здійснення [6].

    Таким чином, на даному етапі реформи російської охорони здоров'я далекі від завершення, і сьогодні можна говорити лише про напрямки його розвитку і деякі підсумки. У цих умовах важливо знати, наскільки населення і лікарське співтовариство розуміють напрямок реформ і які дають оцінки реорганізаційних змін.

    З цієї точки зору велику роль може зіграти моніторинг задоволеності медичних працівників різними аспектами своєї роботи і вирішенням поставлених завдань, а також контроль задоволеності пацієнтів якістю, доступністю проведення лікувальних і профілактичних ме-

    роприятий, інформаційним забезпеченням. Такий моніторинг може позитивно вплинути на досягнення ефективності нинішніх перетворень. Він, зокрема, дозволить зафіксувати успішність становлення страхової медицини не просто як організаційного нововведення, а й як соціального інституту, основні принципи діяльності якого поділяються усіма зацікавленими сторонами, і перш за все лікарями і громадянами-споживачів медичних послуг. Крім того, регулярні опитування населення сприяють виявленню слабких місць при реформуванні системи охорони здоров'я і можуть бути використані при розробці конкретних заходів щодо підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров'я в країні і регіоні.

    Для аналізу успішності процесу інституціоналізації страхової медицини нами було проведено анкетне опитування лікарів і пацієнтів трьох лікувально-профілактичних закладах м Пензи (МУЗ ГКБСМП ім. Г. А. Захар'їна, ОКБ ім. М. М. Бурденка, ПГКБ № 5). Опитування проводилося в березні-травні 2009 р Було опитано 200 лікарів (з них 110 - лікарі поліклініки, 90 - лікарі стаціонару) та 500 пацієнтів.

    Показовими оцінки респондентами змін, що відбуваються в системі російської охорони здоров'я (рис. 1).

    зміни в кращу сторону

    немає зміні

    зміни не в кращу сторону

    важко відповісти

    и в Рачи I пацієнти

    0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

    Мал. 1 Оцінки змін в системі охорони здоров'я, пов'язаних з введенням обов'язкового медичного страхування N = 700)

    Як бачимо, 18 років реформ і у лікарів, і у пацієнтів не асоціюються з відчутними результатами, які б змінили вигляд інституту охорони здоров'я. Це досить переконливе свідчення того, що процес інтерналізації нових соціальних правил і норм далекий від завершення - це стосується і споживачів медичних послуг, і самого лікарської спільноти. Мабуть, необхідні певні позитивні результати, які б пов'язували з відбуваються змінами, щоб пропоновані нові соціальні умови були прийняті суспільством [7].

    Введення медичного страхування теоретично розширило права пацієнтів і лікарів. На практиці своїми правами отримання медичних послуг пацієнти не користуються. Вітчизняні автори вказують, що саме введення страхування не супроводжується систематичним і доступним для всіх верств населення інформаційним і пропагандистським забезпеченням. Наприклад, дослідження, проведене в Казані, показало низький правовий рівень пацієнтів і лікарів (свої права знали 15% пацієнтів і 45% лікарів) [7].

    Наше дослідження дало схожі результати. Так, на питання «Чи вважаєте Ви за потрібне вільний вибір пацієнтом медичного закладу?» (Цим правом давно законодавчо закріплено) лише 36% пацієнтів і 25% лікарів відповіли «позитивно», в той час як відповідь «Це практично нездійсненно» вибрали 40% пацієнтів і 36% лікарів.

    Не менш важливо і те, що серед пацієнтів і лікарів поки ще переважають патерналістські установки, які сформувалися за часів безкоштовної медицини. Сьогодні проблема полягає в тому, що умови надання медичної допомоги змінилися, але продовжує діяти інерція старих установок. Так, за даними нашого опитування, 65% пацієнтів і 47% лікарів згодні з тим, що контроль якості повинен здійснюватися державою, і лише 15% пацієнтів і 17% лікарів пов'язують контроль якості зі страховими організаціями. Таке ставлення до страхових організацій може свідчити і про культурну інерції, і про початкової безперспективності надмірно різкої відмови від всіх стандартів радянської охорони здоров'я, і ​​про неефективність конкретних механізмів державної політики, спрямованої на впровадження страхової медицини. У будь-якому випадку таке ставлення говорить про серйозні труднощі в процесі становлення цього нового соціального інституту

    В основі визначення соціальної ефективності медичного обслуговування лежить відповідність рольовим очікуванням і вимогам учасників взаємодії в системі охорони здоров'я, а також здатність задовольняти передбачувані і встановлені потреби при відповідно медичним стандартам, етичним і правовим нормам. Тому одним з найважливіших напрямків фундаментального реформування державних інститутів є підвищення якості та доступності державних послуг. Для досягнення цієї мети передбачається введення принципу управління за результатами, розробка і впровадження стандартів державних послуг.

    Як відомо, стандарт адміністративної послуги є систематизований набір вимог до її якості і може бути встановлений, з одного боку, виходячи з потреб клієнтів, з іншого боку -з урахуванням технологічних, матеріально-технічних, фінансових та інших ресурсних обмежень. Виділяють наступні характеристики якості: професійна компетенція, доступність, результативність, міжособистісні взаємини, ефективність, безперервність, безпеку, зручність. При цьому з інституційної точки зору важливо, щоб критерії якості надання медичних послуг більш-менш однозначно трактувалися усіма учасниками соціальної взаємодії.

    У нашому дослідженні була зроблена спроба визначити відмінності між трактуваннями якості медичного обслуговування лікарями і пацієнтами. Підсумки опитування показали, що в цілому ідею про необхідність контролю якості медичних послуг розділяє абсолютна більшість респондентів.

    На питання «Чи повинен здійснюватися контроль якості медичного обслуговування?» позитивно відповіли 93% пацієнтів і 85% лікарів; негативно - лише 1% пацієнтів і 10% лікарів. Не змогли відповісти 6% пацієнтів і 5% лікарів. При цьому вибір значущості основних параметрів, які лежать в основі оцінок якості медичного обслуговування, показав деякі відмінності в позиціях лікарів і пацієнтів (рис. 2).

    Досягнення позитивного результату в лікуванні

    задоволеність пацієнта

    Відповідність медичної послуги сучасному рівню медичної науки

    професіоналізм лікаря

    Полегшення симптомів захворювання

    Зацікавленість, ввічливість персоналу

    ? Лікарі П Пацієнти

    Комфорт, чистота в ЛПУ

    0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

    Мал. 2 Думки респондентів щодо значущості основних критеріїв якості медичного обслуговування ^ = 700)

    Для пацієнтів, що обслуговуються в якомусь конкретному медичному закладі, якість медичної допомоги визначається тим, наскільки вона відповідає їхнім потребам, є своєчасною і наскільки ввічливий, уважний медперсонал, який надає цю допомогу. В цілому пацієнту необхідно, щоб симптоми хвороби були ліквідовані, а сама хвороба відвернена або припинена. Думка пацієнтів дуже важливо, так як задоволені пацієнти краще йдуть приписом лікаря. Таким чином, характеристики якості, що стосуються задоволеності клієнта, впливають на здоров'я населення.

    Пацієнти найчастіше звертають увагу на результативність та доступність у взаєминах між ними і медперсоналом, а також на безперервність медичної допомоги як найбільш важливі характеристики якості. Медпрацівники ж більше уваги звертають на професійну компетентність, ефективність і безпеку.

    Зрозуміло, пацієнти не в повній мірі усвідомлюють всі, чого вони потребують, і, врешті-решт, не можуть адекватно оцінити професійну компетентність медичних працівників. Проте, і розробникам реформ, і медпрацівникам важливо не тільки вивчати стан здоров'я населення та його потреби в охороні здоров'я, але і забезпечувати пацієнтів необхідною інформацією, а також, що дуже важливо, залучати їх до процесу обговорення якості медичної допомоги. Які рішення повинні бути прийняті професіоналами, а які - пацієнтами? Це досить суб'єктивний і дуже непросте питання, так що відповідь на нього вимагає взаєморозуміння та обміну інформацією з обох сторін. Якщо ж на цю проблему взагалі не звертати уваги, протиріччя між соціальними очікуваннями лікарів і пацієнтів будуть призводити до різних непорозумінь, конфліктів, що блокує сам процес легітимізації нової системи охорони здоров'я як стабільного соціального інституту.

    Важливим критерієм успішної інституціоналізації страхової медицини є відсутність серйозного розриву між ціннісними установками різних груп лікарів. Одним із завдань проведеного нами опитування було виявлення відмінностей між установками лікарів поліклінік і стаціонарів (як відомо, реалізація національного проекту «Здоров'я» позитивно позначилася на матеріальному становищі насамперед лікарів-терапевтів поліклінік).

    Для визначення ключових цінностей, що лежать в основі професійної діяльності лікарів, респондентам було поставлено питання «Що, перш за все, дає Вам ваша робота?» (Рис. 3).

    авторитет і повагу колег задоволення від самої роботи почуття користі людям можливість реалізувати свої проф. інтереси гідну заробітну плату можливість підвищувати свій професійний. рівень

    Лікарі поліклініки лікарі стаціонару

    0%

    5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

    Мал. 3 Розподіл відповідей на запитання «Що, перш за все, дає Вам ваша робота?» N = 200)

    Різниця в професійних установках виявилася досить значною: лікарі поліклінік частіше посилаються на гідну зарплату та повагу колег; лікарі ж стаціонарів насамперед говорять про почуття користі, яку вони приносять людям, і про можливість реалізовувати свої професійні інтереси.

    Ця ж тенденція простежується і при аналізі відповіді на питання «Чи відповідає, на Вашу думку, заробітна плата Вашому трудовому внеску?». На дане питання відповіли негативно 75% лікарів стаціонару і 61% лікарів поліклініки; 10 і 30% респондентів, відповідно, відповіли на нього позитивно. 15% лікарів стаціонару і 9% респондентів, які працюють в поліклініках, не змогли дати відповідь. У свою чергу, відповіді на питання «Як Ви вважаєте, Ваша професійна діяльність здатна Вас нормально матеріально забезпечити?» розподілилися наступним чином: позитивно на це питання відповіли 38% респондентів, які працюють в стаціонарі, і 46% респондентів, які працюють в поліклініці; негативно - відповідно, 52 і 40%. Вагалися з відповіддю 10 і 14% респондентів відповідно. При цьому необхідно відзначити, що жінки-лікарі менш критично налаштовані, ніж чоловіки. Серед позитивних відповідей частка жінок в обох групах понад 60%.

    Ще більш показовими є відповіді на питання «За яких умов Ви могли б працювати краще?». Тут розрив між двома групами лікарів виявився ще значніше: 63% лікарів стаціонару при відповіді на нього вибрали варіант «При підвищенні заробітної плати», 19% - «При поліпшенні технічного оснащення лікувально-профілактичного закладу», 10% - «При поліпшенні умов праці» . Думки лікарів поліклініки розподілилися наступним чином: 25% респондентів з цієї групи вибрали варіант «При поліпшенні умов праці», 35% - «При підвищенні заробітної плати», 10% - «При поліпшенні технічного оснащення лікувально-профілактичного закладу».

    Такі підсумки опитування свідчать про наявність деяких ознак психологічного розколу в лікарському співтоваристві.

    Очевидно, що російська система охорони здоров'я на даному етапі свого розвитку ще не є стійким типом і формою соціальної політики, а знаходиться на стадії становлення. Охорона здоров'я в Росії зараз не в повній мірі володіє набором специфічних соціальних норм і приписів, що регулюють відповідні типи поведінки; головне ж полягає в тому, що воно не до кінця інтегровано в соціально-політичну, ідеологічну та ціннісну структури суспільства. Це, в свою чергу, не дозволяє соціально легітимізувати формальноправовую основу функціонування нової страхової системи охорони здоров'я, здійснювати соціальний контроль її діяльності [8]. Тим часом тільки в інституційних рамках можливо чітке функціонування будь-якої сфери людської діяльності, в тому числі охорони здоров'я.

    Світовий досвід показує, що без державного регулювання не може бути створена найбільш функціонально вигідна для суспільства система охорони здоров'я. Держава не повинна пускати процес комерціалізації медицини на самоплив, воно зобов'язане встановити суворий контроль за якістю медичних послуг. Крім того, державним структурам необхідно звертати увагу не тільки на проблему фінансування охорони здоров'я, а й на соціальні завдання політики в цій сфері. Серед таких завдань -дальнейшая правова соціалізація населення, професійна, юридична та економічна соціалізація медичного персоналу; активізація діяльності організацій, що представляють корпоративні інтереси медичного персоналу та пацієнтів; залучення медичних працівників до табору прихильників реформ галузі, недопущення розколу медичної спільноти. Вирішення цих завдань вимагає спеціальних цільових програм, розробки професійних стандартів і системи моніторингу. Досвід розвинених країн, та й наш власний досвід останніх років, говорить про те, що формування ефективних соціальних інститутів, до яких відноситься і охорону здоров'я, можливо тільки на основі активної участі в цьому процесі громадян - отримувачів соціальних послуг та професійного медичного співтовариства.

    Список літератури

    1. Пієтіля, І. Російське охорона здоров'я: очікування населення / І. Пієтіля, А. П. Дворянчикова, Л. С. Шилова // Соціологічні дослідження. - 2007. -№ 5.

    2. Лисицин, Ю. П. Громадське здоров'я та охорона здоров'я / Ю. П. Лісіцин. -, 2002.

    3. Колесникова, І. С. Новації в соціології медицини і здоров'я / І. С. Колесникова // Соціологічні дослідження. - 2008. - № 4.

    4. Огляд розвитку системи охорони здоров'я в радянські часи і період реформ з кінця 1980-х років // Питання економіки і управління для керівників охорони здоров'я. - 2007. - № 7.

    5. Решетніков, А. В. Соціальний портрет споживача медичних послуг / А. В. Решетніков // Економіка охорони здоров'я. - 2000. - № 12.

    6. Салтман, Р. Б. Реформи системи охорони здоров'я в Європі. Аналіз сучасних стратегій / Р. Б. Салтман, Дж. Фігейрас. - М., 2000..

    7. Шилова, Л. С. Про стратегію поведінки людей в умовах реформи охорони здоров'я / Л. С. Шилова // Соціологічні дослідження. - 2007. - № 9.

    8. Підд, А. Л. Охорона здоров'я Росії - соціальний інститут сучасного російського суспільства (проблеми становлення) / А. Л. Підд // Проблеми управління охороною здоров'я. - 2002. - № 3 (4).

    Воробйов Володимир Павлович доктор соціологічних наук, професор, кафедра державного управління і соціології регіону, Пензенський державний університет

    E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    Vorobyev Vladimir Pavlovich Doctor of sociological sciences, professor, sub-department of public administration and regional sociology,

    Penza State University

    Воробйова Олена Євгенівна аспірант, Пензенський державний університет

    Vorobyeva Elena Evgenyevna Post graduate student,

    Penza State University

    E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    УДК 61: 316 Воробйов, В. П.

    Проблеми становлення страхової медицини як соціального інституту / В. П. Воробйов, Є. Є. Воробйова // Известия вищих навчальних закладів. Поволзький регіон. Загальні науки. - 2009. - № 3 (11). -

    С.88-96.


    Ключові слова: СОЦІАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ /РЕФОРМА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я /ОБОВ'ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ /ЯКІСТЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ /SOCIAL INSTITUTION /REFORMATION OF THE MEDICAL SYSTEM /COMPULSORY MEDICAL INSURANCE /QUALITY OF MEDICAL AID

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити