Логічні помилки лікаря в процесі диференціальної діагностики одні з найпоширеніших і разом з тим найменш вивчених механізмів серед причин діагностичних помилок суб'єктивного характеру в клініці внутрішніх хвороб. Були вивчені 162 історії хвороби з розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів чи пізно поставленим діагнозом. У 39 з цих випадків (24%) допущені логічні помилки. Виділено 4 механізму виникнення логічних помилок при постановці діагнозу: зриви пам'яті, недолік розвитку аналітичних здібностей, нерозвинена здатність до інтеграції і синтезу, невміння будувати асоціації.

Анотація наукової статті по іншим медичним наукам, автор наукової роботи - Султанов І. Я.


Logical Mistares of Differential Diagnostic in Clinic of Internal Medicine

162 patient's histories with discrepancy in clinical and autopsy diagnoses and late diagnoses. In 39 cases (24%) logical mistakes were made. Tour mechanisms of logical mistakes in making diagnosis assigned failure of memories, insufficientcy of analytical capacity development, undeveloped capability of integration and synthesis, inability to make associations.


Область наук:
  • Інші медичні науки
  • Рік видавництва 2000
    Журнал: Вісник Російського університету дружби народів. Серія: Медицина


    Текст наукової роботи на тему «Логічні помилки при диференціальної діагностики в клініці внутрішніх хвороб»

    ?ЛОГІЧНІ ПОМИЛКИ ПРИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ В КЛІНІЦІ

    ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

    І Я. султаном

    Лікарня № 53. 5-е терапевтичне відділення. 109432 Москва, вул. Трофимова, д. 26.

    Логічні помилки лікаря в процесі диференціальної діагностики - одні з найпоширеніших і разом з тим найменш вивчених механізмів серед причин діагностичних помилок суб'єктивного характеру в клініці внутрішніх хвороб. Були вивчені 162 історії хвороби з розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів чи пізно поставленим діагнозом. У 39 з цих випадків (24%) допущені логічні помилки. Виділено 4 механізму виникнення логічних помилок при постановці діагнозу: зриви пам'яті, недолік розвитку аналітичних здібностей, нерозвинена здатність до інтеграції і синтезу, невміння будувати асоціації.

    Діагностичних помилок, аналізу причин їх виникнення присвячено багато робіт, але тема зі зрозумілих причин залишається актуальною.

    У своєму дослідженні причин діагностичних помилок в клініці внутрішніх хвороб ми особливу увагу звертали на найбільш цікаві, але, разом з тим, найменш вивчені помилки, що займають, за нашими даними, третє місце серед усіх причин діагностичних помилок суб'єктивного характеру - на логічні помилки діагноста в ході диференціальної діагностики [3]. Ми спробували виділити групу помилок, пов'язаних з недосконалістю логічного мислення лікаря і дати їм відповідне пояснення. При цьому за критерій логічної помилки ми брали ті випадки, коли у лікаря, згідно з історією хвороби, було багато даних для правильної постановки діагнозу, однак він ставив помилковий діагноз і або виправляв його згодом, або залишав невірним.

    Логічні помилки зазвичай відбуваються лікарем на етапі зіставлення зібраних даних з якимось "ідеальним," "еталонним" чином хвороби, при зіставленні попереднього (первинного) образу хвороби (діагнозу) з новим образом хвороби при отриманні додаткових даних, результатів лікувального впливу на хворого, корекції своїх уявлень про ту чи іншої патології і т.д.

    У свою чергу диференційний діагноз є по суті той же процес зіставлення клініко-анатомічних і лікувально-діагностичних проявів захворювання з якимись теоретично заданими образами хвороб з метою визначення найбільш ймовірного захворювання в даному конкретному випадку. Інакше кажучи, диференційний діагноз є відповідь на питання: "На що це найбільше схоже?" По суті, це типово кібернетичний процес, в ході якого лікар для вирішення діагностичної задачі надходить відповідно до діагностичним алгоритмом, здійснюючи той перелік послідовних дій, які необхідні для досягнення мети - постановки діагнозу.

    Здійснюється диференційний діагноз на різних етапах лікувально - діагностичного процесу і передбачає постійне дію принципу "зворотного зв'язку", коли лікар знову і знову повертається до досліджуваного "предмету", тобто хворому, але на більш високому етапі конкретно - розумового аналізу в міру отримання нових даних про хворого. При цьому чималу роль відіграють особливості особистості лікаря, його психологічні характеристики, тип вищої нервової діяльності, розвиток інтелекту, конструктивність мислення, вміння використовувати знання, накопичувати їх.

    У процесі постановки діагнозу виявляється на ділі відома формула загального шляху пізнання: "Від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього до практики," - де живе споглядання - "це фаза збирання, реєстрації спостережуваних явищ, процесів, фактів, що мають відношення до здоров'я людини "[1], абстрактне мислення - побудова формально-логічного діагнозу і, нарешті, практика - конкретизація абстрактного шляхом зв'язування його з об'єктом мислення - хворим і отримання повноцінного патогенетичного діагнозу.

    Диференціальний діагноз є те проміжна ланка, що включає в себе в основному абстрактне мислення, в результаті якого "створюється образ конкретного сприйняття і будується логічна схема на підставі отриманих даних, абстрагованих і пов'язаних із раніше існуючими теоретичними уявленнями про конкретний явище або хворому" [2]. Логічні помилки, таким чином, відбуваються лікарем найчастіше саме на етапі абстрактного мислення (відповідно до теорії діагнозу), тобто, як уже говорилося, на етапі зіставлення.

    Так, помилка може бути здійснена при зборі анамнезу, невірного трактування отриманих даних, недостатнє знання "еталонного" образу хвороби, методів обстеження і т.д. Але, якщо можна так висловитися, серцевиною всього діагностичного процесу є зіставлення, тобто логічне осмислення наявних даних зі знаннями про хвороби взагалі. Чи не оволодіння методикою зіставлення веде до логічних помилок в діагностиці, до невірного висновку при виборі нозологічної гіпотези. Це відповідальна частина діагностичного процесу, бо поєднуючи різні етапи пізнання лікарем (суб'єктом) хворого (об'єкта), визначає далі головний напрямок в лікуванні хворого. Саме в процесі ідентифікації, узагальнення, аналізу та синтезу окремих симптомів або порівняння переліку симптомів у конкретного хворого з переліком симптомів того чи іншого "еталонного" захворювання і відбувається "поворот" думки лікаря на невірний шлях. Саме тут перевіряються можливості логічного мислення лікаря, так як в цей момент він відокремлює головне від випадкового, істотне від несуттєвого, розкриваючи генетичний зв'язок маси симптомів з даними патологічним станом.

    Обдумуючи діагноз, лікар змушує свій мозок проробляти значну роботу. Тут і ланцюг логічних міркувань, і прихована від уявного погляду робота підсвідомості, інтуїції, пам'яті, зіставлення конкретних симптомів, варіантів можливих захворювань. Але при всій складності питання про специфічність лікарського мислення, що пов'язано як з недостатньою ясністю багатьох механізмів людського мислення взагалі, так і зі складністю взаємин суб'єкта й об'єкта, з визначеністю можна констатувати наступне:

    1) діагностичний процес здійснюється лікарем за схемою діагностичного алгоритму;

    2) швидкість і успішність діагностичного процесу залежить не тільки від оснащеності медичної установи, не тільки від ступеня володіння лікарем професійними знаннями, не тільки від природою обумовленої рухливості нервових процесів в корі головного мозку, але і від ступеня оволодіння лікарем логічними формами і законами мислення, від ступеня розвитку розумових навичок;

    3) логічні помилки діагностики - помилки особливого роду, пов'язані з недосконалістю розвитку логічних властивостей мислення, вимагають виокремлення їх в особливий вид помилок, бо тільки акцентуючи на них увагу можна зрозуміти причини, що призводять до зривів в аналітико - синтетичної діяльності мозку лікаря, пізнати особливості свого мислення, навчитися суворому логічному аналізу, дисциплінувати розум.

    Нами вивчені 162 історії хвороби, в яких мало місце або розбіжність клінічного і патологоанатомічного діагнозів, або вірний діагноз був поставлений далеко не відразу.

    У 30 випадках помилка була пов'язана з об'єктивними труднощами (короткочасність перебування в стаціонарі, атиповий перебіг захворювання, відсутність необхідної апаратури і т.д.); 93 випадки помилкового і пізнього діагностування були пов'язані з недоліками деонтологічних характеру (погано зібраний анамнез, поспіх, неповнота лабораторно-інструментальних обстежень, некритичне ставлення до своїх дій, недбалість і т.д.); в 39 випадках (близько 24%) були допущені логічні помилки.

    При аналізі останнього типу помилок ми виділили 4 механізму їх виникнення:

    1. Зриви пам'яті, що ведуть до невірним логічних побудов.

    2. Недостатній розвиток аналітичних здібностей, невміння диференціювати важливе від другорядного, вичленувати кардинальне.

    3. Слабенька здатність до інтеграції, синтезу, тобто невміння звести воєдино наявні дані, підсумовувати їх, згрупувати за спільністю ознак.

    4. Невміння будувати асоціації, тобто зіставляти, пов'язувати синтезований образ з "еталонним" чином хвороби, інакше кажучи, відповісти на питання: "На що це найбільше схоже?" (Помилки цього типу особливо часті, бо рідко синтезований образ точно збігається з образом з підручника).

    Виділені механізми виникнення логічних помилок при постановці діагнозу суть складові компоненти процесу мислення, всі елементи якого знаходяться між собою в нерозривній єдності. Без аналізу немає синтезу, вони завжди взаємопов'язані. У свою чергу без аналізу і синтезу неможливо всебічне зіставлення, порівняння. Розчленовуючи цей єдиний процес на складові частини в ході виявлення причин логічних помилок, ми тим самим отримуємо можливість деталізувати досліджуване ціле, локалізувати ті важелі, де стався зрив в мисленні лікаря.

    Так, якщо диференційний діагноз, по суті, є побудова асоціацій, тобто встановлення того зв'язку уявлень, завдяки якій одне подання, з'явившись у свідомості, викликає за подібністю, суміжності або протилежності інше, то недостатньо розвинена здатність до асоціативних форм мислення неминуче призводить до виникнення логічних помилок, що і виділено в поданій їх градації.

    Разом з тим досвід показує, що отдифференцировать логічний тип помилок від помилок іншого роду не завжди легко. Простіше звинуватити лікаря в некомпетентності, поверховості, відсутності критичного ставлення до своїх суджень тощо. Але набагато важливіше розібратися в логіці його мислення, в мотивації прийняття ним рішення.

    Наведемо приклад, що характеризує один з типів логічних помилок.

    Хворий Н., 83 років, поступив в приймальне відділення з діагнозом: '' печінкова колька. "Оглянутий хірургом, який даний діагноз відкинув. Звертали на себе увагу рухове збудження, моторна афазія, ригідність потиличних м'язів, наростаюча задишка (до 40 в хвилину) , температура до 39 ° С. у легенях хрипи не вислуховуються. Тони серця приглушені, пульс 140 в хвилину, ритмічний. АТ 100/70 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений сірим нальотом. Живіт роздутий, при пальпації чутливий в усіх відділах Печінка біля краю реберної дуги. Дизурії немає. у крові лейкоцитоз до 18000. На ЕКГ помірні зміни міокарда. Вдалося з'ясувати, що за 10 днів до надходження хворий лікувався у оториноларинголога з приводу "болів у вусі" Остання обставина змусило запідозрити отогенний гнійний менінгіт. Була проведена люмбальна пункція, отримана каламутна, що виділяється під великим тиском рідина. інфекціоніст поставлений діагноз: "Гнійний отогенний менінгіт?"

    На 2-й день перебування в стаціонарі хворий помер. Незважаючи на наявні дані, лікуючий лікар вирішив, що більш вірогідні пухлина головного мозку в тім'яно-скроневої області справа з розпадом, вторинний гнійний менінгіт, набряк мозку.

    На розтині: отогенний абсцес правої тім'яно-скроневої ділянки головного мозку з проривом гною в шлуночки мозку. набряк мозку.

    Хоча в медичній практиці лікар далеко не завжди може бути абсолютно впевнений в точності що виставляється їм діагнозу, в даному випадку дані анамнезу і клініки виразно вказували на найбільш ймовірний - отогенний - характер ураження мозку і не було будь-яких серйозно обгрунтованих підстав припускати наявність у хворого пухлини головного мозку.

    Предмет логіки - це співвідношення між пізнавальними результатами, продуктами, що виникають в процесі мислення, тобто аналізу, синтезу, зіставлення, узагальнення. В ході збору анамнезу, виявленні симптомів і лабораторно - інструментальних даних, лікар, виділяючи найбільш важливі, значущі, суттєві елементи в клінічній картині хворого (аналіз), потім встановлює зв'язки і взаємини між виявленими елементами (синтез), тут же формуючи на цій основі в своїй свідомості найбільш ймовірний початковий образ хвороби, що співвідноситься з якимось теоретично заданих "еталонним" чином, закладеним вже в його пам'яті або знайденим їм в спеціальній літературі.

    В даній ситуації з точки зору вирішення логічної задачі у лікаря не повинно було при наявною інформацією виникнути великі складнощі в правильній постановці діагнозу, однак діагностична помилка сталася. Лікар не врахував ряд істотних моментів анамнезу і клініки (особливо факт початку захворювання з появи болів у вусі) і тому, як наслідок, не зумів при наявності справжніх вихідних даних забезпечити істинність висновку, логічно правомірне висновок. Чи не зумів, кажучи інакше, в ході зіставлення провести точний аналіз порівнюваних "предметів", тобто вірно зв'язати вже синтезований-

    ний образ з "еталонним", спонтанно пішовши в сторону помилкової нозологічної гіпотези. Одним словом, не зумів правильно побудувати асоціацію, хоча були всі передумови для правильної діагностики, для вірної відповіді на питання: "На що це найбільше схоже?".

    Розуміючи особливу важливість цього етапу діагностики, багато клініцистів прямо заявляють про необхідність навчання лікарів законам правильного логічного мислення, бачачи в цьому один з найважливіших чинників підготовки лікарів високої кваліфікації.

    література

    1. Сирна В.М., Чикин С.Я. Лікарське мислення і діалектика. Витоки лікарських помилок. - М .: Медицина, 1973.

    2. Бенедиктом І.І. Походження діагностичних помилок. - Свердловськ .: Середньо-Уральське кн. изд-во.1977.

    3. Султанов ІМ. Помилки діагностики в клініці внутрішніх хвороб. Автореф. дис. канд. - М .: 1994. LOGICAL MIST ARES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC IN CLINIC OF INTERNAL MEDICINE

    I.Ya. SULTANOV

    Municipal Hospital N 53. 109432 Moscow, Trofimova St., 26

    162 patient's histories with discrepancy in clinical and autopsy diagnoses and late diagnoses. In 39 cases (24%) logical mistakes were made. Tour mechanisms of logical mistakes in making diagnosis assigned failure of memories, insufficientcy of analytical capacity development, undeveloped capability of integration and synthesis, inability to make associations.


    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити