Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2002
    Журнал: Казанський медичний журнал

    Наукова стаття на тему 'Лікування ушкоджень розгиначів пальців'

    Текст наукової роботи на тему «Лікування ушкоджень розгиначів пальців»

    ?УДК 617.576: 616.74-018.38-001.1-089.8

    ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ розгиначів пальців кисті

    Г.Г. Нетто, Р.Д. Сафін Науково-дослідний центр «ВТО' (директор - чл.-кор. АНТ, проф. Х.З. Гафаров), г. Казань

    Складність анатомічної будови і функції разгибательного апарату пальців кисті, значна кількість (15,7%) незадовільних результатів лікування їх пошкоджень надають цій проблемі особливої ​​актуальності [12]. Передумови для відновлення разгибателя повинні бути наступними: рухливі суглоби, шкіра, яка не обмежує рухів в суглобах, збереження хоча б одного пальцевого нерва, функціонування внутрішніх (коротких) м'язів кисті [32].

    Статистичні дані свідчать про те, що при первинному зверненні хворих частота пошкоджень сухожиль розгиначів варіює від 0,5 до 6,3% [6, 26], причому закриті ушкодження становлять 61%, відкриті - 22%, відкриті пошкодження в поєднанні з переломами фаланг пальців - 17%. Вік 74% постраждалих коливається від 20 до 50 років [17]. Частота ушкоджень розгиначів у дітей досягає

    24,4% [12].

    Поєднання кістково-сухожильних ушкоджень фаланг пальців з ураженням переважно розгиначів представляє проблему в тих випадках, коли функціональний прогноз залежить не від методу сухожильного шва, а від якості лікування переломів кісток кисті [3]. Причиною мимовільного розриву довгогорозгинача великого пальця після перелому променевої кістки в типовому місці є хронічне подразнення довгогорозгинача в третьому каналі зазубреними поверхнями незрощеного перелому горбка Листера променевої кістки [34].

    Б. Бойчев, Я. Холевіч [5] ушкодження розгиначів пальців кисті ділять на відкриті, закриті і по зонам пошкодження. При цьому вони виділяють 4 зони пошкодження: 1-я - рівень дистального міжфалангового суглоба, 2-я - проксимального міжфалангового суглоба, 3-тя - п'ястно-фалангового суглоба, 4-я - п'ясткові і зап'ястні області. Ряд дослідників [17, 25, 32] вважають за краще розподіл пошкоджень на рівні пальців, рівні п'ясткових кісток, рівень кисті та ін. На думку авторів, при цьому можливе застосування тактики лікування в залежності від рівня пошкоджень разгибательного апарату пальців кисті.

    Частота закритих ушкоджень розгиначів на рівні дистального міжфалангового суглоба варіює від 1,5 до 3% [15], а серед всіх травм розгиначів становить 74% [24]. Аналогічні пошкодження розгиначів на рівні дистального міжфалангового суглоба у дітей складають 11,9% [12]. За даними Є.В. Усольцева, К.І. Машкара

    [25], частота пошкоджених розгиначів на пальцях досягає 59,5%, на рівні п'ясткових кісток - 34,6%, зап'ястя - 5,9%. При підшкірному розриві разгибателя в дистальному міжфаланговому суглобі нігтьова фаланга негайно ж згинається до кута 90 °, і в застарілих випадках формується "палець-молоточок", при якому активне розгинання нігтьової фаланги неможливо [9, 19]. При пошкодженні розгиначів на рівні середньої і основної фаланг незадовільні результати соче-працьованих пошкоджень пальців рівні 26,7% [12].

    При пошкодженні разгибателя на рівні дис-тального міжфалангового суглоба Пратт [33] використовував спицю Кіршнера, проведену трансартікулярно через нігтьову, середню і до дистальної третини основної фаланги. Було запропоновано [28] фіксувати тільки дистальний міжфаланговий суглоб в положенні перерозгинання нігтьової фаланги трансоссально двома перехресними спицями. Ряд авторів [14, 15, 19, 29] рекомендують дистальний межфалан-датковий суглоб фіксувати трансартікулярно тільки однієї спицею. С.А. Голобородько [9] нігтьову фалангу в положенні гиперєкстензии фіксував поперечно трансоссально на декількох рівнях до спеціальної металевої шині, вважаючи, що при цьому виключається можливість опіку від спиці і пошкодження суглоба. При закритих підшкірних розривах розгиначів на рівні дисталь-ного міжфалангового суглоба на терміни до 3 тижнів після травми рекомендується консервативне лікування [14], а в подальшому - пізній вторинний шов [27]. В.І. Розов [23] на терміни до 2 місяців використовував ранній вторинний шов за допомогою дублікатури.

    Хороші результати забезпечує первинний шов сухожиль розгиначів [14, 22, 27]. Діастаз між кінцями пошкодженого разгибателя в залежності від рівня пошкодження становить на пальцях 4-5 мм, на тильному боці кисті - 1,5-2 см. Найбільша розбіжність наголошується при пошкодженні довгогорозгинача I пальця - 4,0-4,5 см [12] . На ранніх термінах при пошкодженні розгиначів на пальцях рекомендують шов розгиначів середньої і бічних порцій, на пізніх термінах - з-сбаріваніе регенерату, тобто зменшення довжини і посилення міцності його шляхом накладання внут-ріствольного погружного шва, вторинний шов, аутопластику [12]. З усіх амбулаторних операцій на шов розгиначів доводиться 6,1% [4].

    Використання шовку, капрону для зшивання сухожиль згиначів або розгиначів не робить істотного впливу на результат ле-

    чення [7]. Для відновлення розгиначів можна застосовувати шви В.І. Розова, М.Ф. Оберфель-да, М.М. Казакова, Кюне. Первинний шов сухожиль згиначів і розгиначів можливий не тільки за умов різаною, але і рваною-забитої рани і супутніх ушкоджень кісток, суглобів і нервів [7]. Застосування знімного сухожильного шва при пошкодженні розгиначів забезпечує більш сприятливі результати в порівнянні з традиційними методами лікування [18].

    При застарілих пошкодженнях середньої порції разгибательного апарату на рівні проксимального міжфалангового суглоба рекомендують відновлення разгибательного апарату за методом Вайнштейна - зшивання бічних пучків між собою, по Матеву - перетин бічних порцій на різних рівнях і перемикання довгою порції на дистальний кінець разгибателя, а короткою порції на залишки середньої порції разгибателя, по Фоулер - при повному пошкодженні разгибательного апарату вільну Тендо-пластику 8-образним трансплантатом над проксимальним міжфалангових суглобів [10, 14]. НА Шу-Гарове і ін. [27] при таких пошкодженнях пропонують дистракцію проксимального межфаланго-вого суглоба на апараті Волкова-Оганесяна з подальшим проведенням масажу для зміщення бічних порцій до тилу.

    При подібних пошкодженнях В.В. Кузьменко та співавт. [16] спочатку на дистракційний апараті усувають сгибательную контрактуру пальця, далі надають пальцю положення "лебединою шиї" протягом 2-3 тижнів, потім призначають фі-зіомеханолеченіе. Ці ж автори при пошкодженні середньої порції рекомендують операцію по Вайнштейну, а при свіжих ушкодженнях - погружной 8-подібний шов середній порції.

    На думку Е.П. Рословой і співавт. ] 23], раз-гібательний апарат слід розглядати як сітчастий каркас, де всякі розриви одного ланцюга ведуть до зміни тяги інших відділів. Червоподібні м'язи грають роль внутрішньої пружини і є головним разгибателем дисталь-ного суглоба. Операція по Вайнштейну - зшивання бічних пучків між собою - веде до їх перенапруження і порушує нормальні біомеханічні взаємозв'язку при спробі рухів. При операції по Матеву подовження бічних пучків для зменшення гиперєкстензии нігтьової фаланги також биомеханически не виправдане, тому що в разі відновлення розгинання середньої фаланги нігтьова залишається в положенні згинання. Використання дегенеративно переродженого сухожилля способом Паневой веде до його разволокненію, недостатності сухожильного шва, а Закройка трансплантатом - до вимикання функції одного бокового пучка. Проведення трансплантата під сухожильних розтяганням способом Ізелена деформує його, порушуючи нормальну функцію. всі зазначені

    операції неефективні, так як биомеханически не обгрунтовані і практично себе не виправдали [23].

    На думку В.І. Розова [22], при дефекті в 1,5-2 см слід використовувати дубликатуру рубця, при дефекті більше 2-3 см - широку фасцію стегна. При невеликих дефектах застосовують шматочки від тильної поперечної зв'язки, а для заміщення довгогорозгинача I пальця можливо переключення на власний розгинач II пальця або на довгий променевої розгинач кисті [25]. Для заміщення великих дефектів сухожиль О.М. Бірюков [5] рекомендує аллопла-стіческій матеріал, заготовлений шляхом заморожування до - 70 °. Для заміщення дефектів сухожиль Є.П. Пашков [20] пропонує консервовані сухожильні гетеротрансплантати разом з паратеноном для поліпшення ковзання. На думку автора, до 4-му тижні гетеротран-сплантати міцно з'єднуються з кінцями сухожиль і до цього терміну можна припинити іммобілізацію. Для заміщення сухожильних дефектів згиначів і розгиначів Н.П. Демічев і А.А Шляхи-лин [13] рекомендують алотрансплантату, насичені біологічно активними речовинами (ацетилхолін, нікотинова кислота, гепарин), що, на їхню думку, підвищує функціональні результати до 90,4%.

    При дефекті шкіри на кисті і пальцях ефективна, на думку В.І. Висоцької [8], пластика віялоподібним шкірним клаптем на двох живлячих ніжках з тулуба. При пластиці лос-кутом-сито спостерігається частковий некроз в 9,5% випадків, повний некроз - в 9,9%. Клаптик-сито через 4-6 місяців піддається вторинній ретракции. При опіках кисті і пальців принципи відновної операції полягають в профілактиці ретракции рубця - редрессаціі, шкірної пластики до 90% випадків дерматомная клаптем [1].

    При опіках тилу кисті і пальців разом зі шкірою часто пошкоджується центральний кінець разгибателя, в результаті втрачається зв'язок бічних порцій з центральними, і вони зміщуються в долонно напрямку. Їх тяга змінюється так, що вони не розгинають, а, навпаки, згинають середню фалангу і перерозгинати нігтьову фалангу. При цьому розвивається деформація, іменована іноземними авторами як деформація Boutonniere [32], а вітчизняними - як подвійна контрактура Вайнштейна [21]. В.М. Гришке-вич і співавт. [11] на першому етапі рекомендують апаратну розробку проксимального межфа-Лангового суглоба, на другому - 8-образну пластику разгибателя сухожиллям довгою долонній м'язи, а при необхідності шкірну пластику на живильної ніжці з живота.

    Аналіз даних літератури свідчить про те, що при пошкодженні розгиначів на рівні проксимального міжфалангового суглоба несприятливі результати спостерігаються в 26,7% випадків [12]. Існуючі способи відновлення

    на цьому рівні (Вайнштейна, Матева, Паневой, Ізелена, Гришкевича і ін.) биомеханически не обгрунтовані і практично неефективні [23]. При пошкодженні разгибателя на рівні дистального міжфалангового суглоба виправдала себе трансартікулярно фіксація дистального міжфалангового суглоба в положенні гіперкорекції нігтьової фаланги спицею Кіршнера [14, 19]. У разі пошкодження розгиначів в 4-й зоні, тобто на рівні тилу кисті і нижньої третини передпліччя, Н. Gellman, M.J. Cohen [31] рекомендують перемикання здорового власного разгибателя II пальця на пошкоджений розгинач III-V пальців, а D.C. Ferlic [31] - перемикання здорового разгибателя II пальця на пошкоджений довгий розгинач I пальця.

    Відкритою і невирішеною проблемою залишаються шкірна пластика і відновлення пошкодженого разгибательного апарату пальця при наслідки важких опіків тилу кисті, особливо тильній поверхні пальців. Подальшої розробки потребують питання відновлення пошкодженого разгибательного апарату на рівні проксимального міжфалангового суглоба, особливо в застарілих випадках зі сгибательной контрактурой пальця або деформації у вигляді так званої подвійної контрактури Вайнштейна.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Бірюков О.М .// Вестн. хір. - 1970. - № 7. - С. 12-14.

    2. Бірюков О.М. // Укр. хір. - 1981. - № 2. - С. 96-100.

    3. Бландінскій В.Ф. Лікування пошкоджень кисті та їх наслідків у дітей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1988.

    4. Богданов Е.А .// ортопед., Травматолого. - 1968. - № 3. - С. 18-23.

    5. Бойчо Б., Холевіч Я. Хірургія кисті та пальців. - Софія, 1971.

    6. Бочайковская Ж.А. // ортопед., Травматолого. -

    1971. - № 4. - С. 15-17.

    I. Водянов Н. Лікування ушкоджень сухожиль кисті та пальців: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Прокоп'євськ, 1968.

    5. Висоцька В.І. Нові варіанти клаптикової пластики при лікуванні важких форм послеожо-гових контрактур: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Іркутськ, 1968.

    9. Голобородько С.А. // ортопед., Травматолого. - 1991. - № 6. - С. 33-35.

    10. Гришин І.Г., Азолів В.В., Водянов Н.М. Лікування пошкоджень кисті на етапах медичної евакуації. - М., 1985.

    II. Гришкевич В.М., Саліхбаев В.С., Дакова Б.М .// Хірургія. - 1986. - № 6. - С. 105-109.

    12. Губов Ю.П., Бландінскій В.Ф., комарів-ців В.Д .// Хірургія. - 1986. - № 8. - С. 18-22.

    13. Демічев Н.П., Путілін А.А .// ортопед., Трав-Матола. - 1990.- № 4. - С. 22-27.

    14. Колонтай Ю.Ю., Панченко М.К., Адрусон М.В. Відкриті ушкодження кисті. - Київ, 1983.

    15. Коршунов В.Ф., Москвін А.Д., Магдієв Д.А .// ортопед., Травматолого. - 1988. - № 8. - С. 12-14.

    16. Кузьменко В.В .. Коршунов В.Ф., Магдієв Д.А. Лікування пошкоджень разгибательного апарату пальців кисті на рівні проксимального меж-фалангового суглоба. / Метод. реком. - М., 1986.

    11. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. та ін. // Укр. хір. - 1989. - № 9. - С. 88-92.

    18. Ламаючи М.П. Застосування знімного сухожильного фіксатора при відновленні пошкоджених сухожиль кисті та пальців: Автореф. дисс .... канд. мед. нак. - СПб, 1991.

    19. Мікуса И.Е .// Вестн. хір. - 1983. - № 1. - С. 139-141.

    20. Пашков Є.П. Заміщення дефектів сухожиль консервованими сухожильних гомо- і гетеротрансплантатамі: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Київ, 1967.

    21. Розов В.І. Пошкодження сухожиль кисті та пальців і їх лікування: Автореф. дис. ... докт. мед.

    наук. - Л., 1951.

    22. Розов В.І. Пошкодження сухожиль кисті та пальців і їх лікування. - М., 1952.

    23. Рослова Е.П., Львів С.Е .// ортопед., Травматолого. - 1988. - № 8. - С. 14-18.

    24. Скопин В.П., Москвін А.Д. Реконструк-тивно-відновна хірургія при травмах

    кисті. - М., 1975.

    25. Усольцева Е.В., Машкара К.І. Хірургія захворювань і пошкоджень кисті. - ЛО., 1986.

    26. Харитонов Р.Д. Пошкодження сухожиль розгиначів пальців кисті і їх лікування: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1968.

    21. Шугаров Н.А., Лапін В.В. // ортопед., Травматолого. - 1987. - № 6. - С. 46-47.

    28. Bohler] .// Mschr Unfallheilk. - 1953. - Vol. 56. - P. 21-218.

    29. Cassels S.W., Strange Т .// Bone Joint Surg. - 1957. - Vol. 39A. - P. 521-526.

    30. Gellman H., Cohen M.]. Techniques in Hand Surgery. - Baltimore, 1996..

    31. Ferlic D. Technicues in Hand Surgery. - Baltimore, 1996..

    32. Kuzma G.R. Technicues in Hand Surgery. - Baltimore, 1996..

    33. Pratt D.E.// J. Bone Joint Surg. - 1952. - Vol. 34A.- P. 785-788.

    34. Stahl S., Wolff ТЖ, Louisville K.// J. Hand Surg. - 1988. - Vol. 13A. - P. 350-353.

    надійшла 06.05.99.


    Ключові слова: КИСТІ ТРАВМИ / Кінцівки ВЕРХНЬОЇ ТРАВМИ / ТЕРАПЕВТИЧНІ Методи та засоби / ПАЛЬЦІ КИСТІ / Хірургічні ОПЕРАЦІЇ ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ / ЛЮДИНА / ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ / HAND INJURIES / ARM INJURIES / THERAPEUTICS / FINGERS / RECONSTRUCTIVE SURGICAL PROCEDURES / HUMAN / REVIEW LITERATURE

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити