Мета дослідження. Аналіз результатів корекції сколіотичної деформації розробленим авторами статті універсальним ендокорректором, у пацієнтів, які раніше оперованих за методикою Харрінгтона. Матеріал і методи. Прооперовано 10 пацієнтів від 14 років до 31 року з III-IV ступенем сколіотичної деформації, яким раніше було проведено хірургічне втручання за методом Харрінгтона. Причини повторної операції різні: перелом стержня дістрактора Харрінгтона, мала корекція сколіотичної деформації, прорив гачком дістрактора дужки хребця і порушення балансу тулуба. Всім пацієнтам виконана одномоментна двоетапна операція з видалення дістрактора і корекції сколіотичної деформації універсальним ендокорректором. Терміни спостереження від шести місяців до двох років. Результати. У групі пацієнтів з переломом дістрактора корекція в середньому склала 61,08%, ускладнень не відзначено. У групі пацієнтів, не задоволених результатами корекції інструментарієм Харрінгтона (середня корекція 27,24%), досягнута корекція до 63,39%. У пацієнтів з проривом гачком дістрактора дужки хребця і розвитком больового синдрому після установки універсального ендокорректора больовий синдром купейний в 100% випадків, середній відсоток корекції 34,29%. В термін від шести місяців до двох років ні у одного з прооперованих пацієнтів не було відзначено втрати корекції або розвитку неврологічних і септичних ускладнень. висновок. універсальний ендокорректор перевершує дистрактор Харрінгтона за результатами корекції сколіотичної деформації в 1,8 рази, він з успіхом застосовується при повторних оперативних втручаннях, однаково ефективний при сколіозі як у дітей, так і у дорослих.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Сампо М. Т., Лаку А. А., Балашов С. П.


Treatment of patients with Grade III-IV Thoracolumbar Scoliosis after Prior Surgery by Harrington Method

Objective. To analyze the results of idiopathic scoliosis correction with instrumentation developed by the authors in patients previously operated by the Harrington method. Material and Methods. Ten patients of 14-31 years of age with grade III-IV scoliotic deformity previously operated by the Harrington method were reoperated with universal endocorrector. The reasons for repeat surgery included a fracture of Harrington rod, insufficient correction of scoliotic deformity, perforation of the vertebral arch by distractor hook, and the trunk imbalance. All patients underwent simultaneous two-stage surgery involving distractor removal and scoliosis correction with universal endocorrector. The follow-up period was 6-24 months. Results. Mean correction in rod fracture group was 61.08 without complications, in undercorrection group (mean correction 27.24%) it achieved 63.39%. In the group of patients with vertebra arch penetration and pain syndrome the mean correction by universal endocorrector was 34.29 with 100% reduction of pain. During the 6-24 months followup there were no correction loss or neurologic and septic complications in operated patients. Conclusions. The new instrumentation provides greater correction (1.8 times) of scoliotic deformity than Harrington rod instrumentation. It is successfully used in repeat surgery and equally effective both in adolescent and in adult scoliosis.


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2006
    Журнал: хірургія хребта

    Наукова стаття на тему 'Лікування пацієнтів з грудопоперекового сколіозом III-IV ступеня після операції по методу Харрінгтона'

    Текст наукової роботи на тему «Лікування пацієнтів з грудопоперекового сколіозом III-IV ступеня після операції по методу Харрінгтона»

    ?ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ

    з грудопоперекового сколіозом

    ПНУ СТУПЕНЯ після операції по методу Харрінгтон

    М.Т. Сампо, А.А. Лаку, С.П. Балашов

    Міська клінічна лікарня № 13, Москва

    Мета дослідження. Аналіз результатів корекції сколіотичної деформації розробленим авторами статті універсальним ендокорректором, у пацієнтів, які раніше оперованих за методикою Харрінгтона. Матеріал і методи. Прооперовано 10 пацієнтів від 14 років до 31 року з Ш-1У ступенем сколіотичної деформації, яким раніше було проведено хірургічне втручання за методом Харрінгтона. Причини повторної операції різні: перелом стержня дістрактора Харрінгтона, мала корекція сколіотичної деформації, прорив гачком дістрактора дужки хребця і порушення балансу тулуба. Всім пацієнтам виконана одномоментна двоетапна операція з видалення дістрактора і корекції сколіотичної деформації універсальним ендокорректором. Терміни спостереження - від шести місяців до двох років.

    Результати. У групі пацієнтів з переломом дістрактора корекція в середньому склала 61,08%, ускладнень не відзначено. У групі пацієнтів, не задоволених результатами корекції інструментарієм Харрінгтона (середня корекція - 27,24%), досягнута корекція до 63,39%. У пацієнтів з проривом гачком дістрак-тора дужки хребця і розвитком больового синдрому після установки універсального ендокорректора больовий синдром купейний в 100% випадків, середній відсоток корекції - 34,29%. В термін від шести місяців до двох років ні у одного з прооперованих пацієнтів не було відзначено втрати корекції або розвитку неврологічних і септичних ускладнень.

    Висновок. Універсальний ендокорректор перевершує дистрактор Харрінгтона за результатами корекції сколи-отіческой деформації в 1,8 рази, він з успіхом застосовується при повторних оперативних втручаннях, однаково ефективний при сколіозі як у дітей, так і у дорослих. Ключові слова: сколіоз, дистрактор Харрінгтона, грудопоперековий сколіоз, універсальний ендокорректор.

    TREATMENT OF PATIENTS WITH GRADE III-IV THORACOLUMBAR SCOLIOSIS AFTER PRIOR SURGERY BY HARRINGTON METHOD M.T. Sampiev, A.A. Laka, S.P. Balashov

    Objective. To analyze the results of idiopathic scoliosis correction with instrumentation developed by the authors in patients previously operated by the Harrington method. Material and Methods. Ten patients of 14-31 years of age with grade III-IV scoliotic deformity previously operated by the Harrington method were reoperated with universal endocorrector. The reasons for repeat surgery included a fracture of Harrington rod, insufficient correction of scoliotic deformity, perforation of the vertebral arch by distractor hook, and the trunk imbalance. All patients underwent simultaneous two-stage surgery involving distractor removal and scoliosis correction with universal endocorrector. The follow-up period was 6-24 months.

    Results. Mean correction in rod fracture group was 61.08% without complications, in undercorrection group (mean correction 27.24%) it achieved 63.39%. In the group of patients with vertebra arch penetration and pain syndrome the mean correction by universal endocorrector was 34.29% with 100% reduction of pain. During the 6-24 months follow-up there were no correction loss or neurologic and septic complications in operated patients.

    Conclusions. The new instrumentation provides greater correction (1.8 times) of scoliotic deformity than Harrington rod instrumentation. It is successfully used in repeat surgery and equally effective both in adolescent and in adult scoliosis.

    Key Words: scoliosis, Harrington distraction rod, thoracolumbar scoliosis, universal endocorrector.

    Hir. Pozvonoc. 2006; (2): 33-37.

    На сьогоднішній день в хірургії сколіозу існує три покоління ендокорректоров [4, 10]. До першого покоління відноситься інструментарій

    Харрінгтона, розроблений і впроваджений в клінічну практику в 60-70 рр. минулого століття. Довгий час він був «золотим стандартами-

    тому »в хірургічному лікуванні сколіозу, а в багатьох клініках Росії та країн зарубіжжя застосовується до сих пор [1, 6, 7].

    Незважаючи на ефект, який досягається при корекції сколіозу за допомогою інструментарію Харрінгтона, є ряд серйозних недоліків при його використанні, що відзначають в своїх роботах багато авторів [2, 5, 9-111-Це перелом стержня конструкції, вивіхіваніе гачків з-під дужок, нездатність конструкції тривалий час зберігати досягнуту корекцію. Як показує аналіз літератури [2, 5, 9], при розвитку ускладнень, пов'язаних з поломкою коректора або зміщенням його деталей, хірург найчастіше проводить двоетапну операцію- На першому етапі видаляється ендокорректор, на другому - проводиться стабілізація хребта або новим дістрактора Харрінгтона, або іншою конструкцією-Така тактика забезпечує стабілізацію хребта, купірування больового синдрому, але не коригує сколіоз, що, безсумнівно, є негативним моментом-

    Найбільш частими проблемами, з якими звертаються до нас пацієнти, є перелом стержня коректора, вивих гачка дістрактора і прорив гачком дужки хребця, друге місце за зверненнями займають скарги на незадоволеність результатами проведеної

    корекції за методом Харрінгтона-Прі лікуванні таких пацієнтів ми виконуємо двоетапну одномоментну операцію: першим етапом видаляємо дистрактор Харрінгтона, другим -здійснюємо корекцію сколіотічес-кой деформації універсальним ендокорректором-

    Мета роботи - аналіз результатів корекції сколіотичної деформації розробленим нами універсальним ендокорректором у пацієнтів, які раніше оперованих за методом Харрінгтона-

    Матеріал і методи

    З 2003 р прооперовано 10 хворих з прогресуючим грудним і грудопоперекового сколіозом III і IV ступеня, раніше оперованих за методом Харрінгтона- Виділено три групи пацієнтів (табл.).

    У I групу увійшли четверо хворих з ідіопатичним грудопоперекового сколіозом IV ступеня: середній вік пацієнтів - 15,7 років, середній кут деформації хребта при зверненні - 79 ° по СоЬЬ, основні скарги - гостро виникла біль в спині і різка прогресія Сколе-ної деформації. При аналізі рентгенограм хребта в пе-

    реднезадней і бічний проекціях діагностований перелом дістракто-ра Харрінгтона. Аналіз історій хвороби пацієнтів показав, що середній кут деформації при первинному зверненні був 86,5 ° по Cobb (від 71 до 110 °), середній відсоток корекції, отриманий після установки інструментарію Харрінгтона, - 33,41%.

    У II групу ввійшли четверо хворих з ідіопатичним грудопоперекового сколіозом III-IV ступеня, раніше оперованих за методом Харрінгтона, але не задоволених результатом операції з причини малої корекції сколіотичної дуги: середній вік пацієнтів - 20 років, середній кут деформації хребта

    - 48,25 ° по Cobb. При аналізі історій хвороби цих хворих виявлено, що середній кут деформації при первинному зверненні становив 64,25 ° по Cobb, а середній відсоток корекції сколіотичної деформації, досягнутий після операції по методу Харрінгтона, - 28,11% (від

    19,54 до 42,30%). Середній термін, що минув після операції, - 2,6 року, середня втрата корекції - 2 °.

    У III групу увійшли дві хворих у віці 14 і 34 років зі скаргами на біль у хребті і порушення балансу тулуба через деякий

    Таблиця Порівняння результатів лікування деформації в групах пацієнтів

    Параметри Вік пацієнтів, років

    15 14 16 18 17 31 16 16 34 14

    I група II група III група

    Деформація, град.

    при першому зверненні 110 86 79 71 87 52 68 50 68 80

    після установки дістрактора Харрінгтона 83 56 46 48 70 30 54 35 56 67

    Корекція,% 24,60 34,88 41,77 32,39 19,54 42,30 20,58 30,00 17,64 16,25

    Деформація, град.

    при другому зверненні 113 88 56 59 70 30 56 37 58 71

    після установки універсального ендокорректора 66 27 24 14 18 9 16 23 46 37

    Корекція,% 41,59 69,32 57,14 76,27 74,29 70,00 71,43 37,84 20,69 47,89

    Ротація, град.

    до установки універсального ендокорректора 57 40 44 36 41 40 40 44 42 35

    після установки універсального ендокорректора 47 38 39 29 24 31 24 36 41 17

    Корекція ротації,% 17,54 5,00 11,36 19,44 41,46 22,50 40,00 18,18 2,38 51,43

    ________ хірургія хребта I 2/2006 (С. 33-37) ____________

    м.т. Сампо і ін. лікування грудопоясничного сколіозу iii-iv ступеня..

    час після операції, виконаної за методом Харрінгтона; термін, що минув з моменту установки дістрактора, у однієї пацієнтки -1,5 року, в іншої - 6 років. При аналізі рентгенограм хребта в передньо-задній і бічній проекціях діагностовано прорив гачком дужки хребця і зміщення конструкції. У першому випадку кут деформації при зверненні склав 71 °, у другому - 58 °. Дані історій хвороби дозволили з'ясувати, що при первинному зверненні вихідний кут деформації у однієї хворої був 80 ° по Cobb, в іншої -68 °. Середній відсоток корекції ско-ліотіческой деформації, досягнутий після операції по методу Харрінгтона, - 16,95%, середня втрата корекції - 3 °.

    Пацієнтам всіх трьох груп була рекомендована операція з видалення дістрактора Харрінгтона і корекції сколіотичної деформації хребта. При плануванні хірургічного втручання ми ставили перед собою мету відновлення балансу тулуба, стабілізації хребта (особливо у випадках розвитку больового синдрому), корекції деформації. Інструментарієм вибору став розроблений нами в 2003-2003 рр універсальний ендокорректор [8].

    Операція по корекції сколіоті-чеський деформації складалася з двох етапів і проводилася одномоментно: перший етап - видалення дістрак-тора Харрінгтона; другий - стабілізація хребта і корекція сколіотичної деформації універсальним ендокорректором.

    результати

    У I групі після операції (за даними рентгенограм) у пацієнтів отримані наступні результати (табл.): Корекція деформації в середньому -61,08%, корекція ротації - 13,34%. Неврологічних і септичних ускладнень в найближчому післяопераційному періоді не було ні в одному випадку, термін спостереження -в середньому 1,2 року; втрати корекції не зазначено ні в кого. У 15-річної пацієнтки з I групи при огляді через рік після операції відзначено наростання корекції на 11 ° по Cobb. Таким чином, загальна корекція зросла з 41,59 до 51,58%. Дане спостереження в сукупності з іншими випадками з нашої практики підтверджує, що універсальний ендокорректор не перешкоджає зростанню хребта дитини в післяопераційному періоді, сприяє позитивній динамічної корекції хребта [3, 8].

    Интраоперационно відзначено, що у трьох хворих з I групи не був проведений спонділодез аутокостью після установки дістрактора, у одного пацієнта виявлено нез-стояти спонділодез. Як показує аналіз літератури [4, 6, 9], перелом стержня дістрактора відбувається значно частіше у пацієнтів з невиконаним спондилодезом аутокостью і при деформаціях 90 ° і більше по Cobb. Наші спостереження не суперечать ці даними.

    Клінічний приклад. Хвора Л., 18 років, з ідіопатичним лівостороннім С-образним грудопоперекового сколіозом IV ступеня. Звернулася зі скаргами на різко виникла біль в поперековому відділі, повернення і прогресування сколіоті-чеський деформації. Рік тому проведена операція по корекції деформації з використанням дист-рактора Харрінгтона (рис. 1а) При огляді видно асиметрія надплечий, різна висота стояння лопаток, асиметрія поперекового ромба, перекіс таза. Виполненарен-тгенографія хребта в перед-

    Мал. 1

    Рентгенограми хворий Л., І 8 років, з ідіопатичним лівостороннім грудопоперекового С-образним сколіозом IV ступеня: а - після установки дістрактора Харрінгтона, кут деформації - 480; б - при надходженні в клініку з переломом дістрактора Харрінгтона у верхній третині, кут деформації - 480;

    в - після установки універсального ендокорректора, кут деформації - ^ корекція - 76,27%

    деформації хребта

    незадней і бічний проекціях. За рентгенограмами (рис. 1б) визначається лівобічний грудопоперековий сколіоз Th ^ -Lj. Кут Cobb -59 °, кут ротації апикального хребця (за методикою Є.П. Тюлькина)

    - 36 °, перелом дістрактора Харрінгтона в середній третині, тест Риссера 4. На рентгенограмі добре видно, що дротові петлі дістрактора Харрінгтона проведені тільки під лівий відділ дуг хребців, що, на нашу думку, посилило ротаційно-торсіонний компонент деформації і прогресію сколіозу. Хворий виконана двоетапна одномоментна операція з видалення дістрактора і корекції сколіотичної дуги універсальним ендокорректором. Відзначено відсутність спонділоде через. Протяжність установки ендокорректора - від Thj до L5, встановлено дев'ять блоків кріплення. Механізм корекції сколіотічес-кой деформації - латероекстензія без дистракції.

    Післяопераційний період: стан задовільний, скарг немає, неврологічскій статус без патології. На післяопераційної рентгенограмі хребта (рис. 1в) кут Cobb - 14 °, корекція -76,27%, ротація апикального хребця - 29 °, корекція ротації

    - 19,44%. При контрольному огляді через шість місяців скарг немає. Втрати корекції не спостерігається.

    У II групі після видалення дістрактора і корекції сколіотичної деформації універсальним ендокорректором досягнуті наступні результати (табл.): Корекція деформації - 63,39% (корекція після установки дістрактора Харрінгтона -31,30%), корекція ротації -

    30,54%. Спондилодез аутокостью в трьох випадках відсутній, в одному

    - відзначена незавершеність спондей-лодеза, ще в одному - що відбувся спонділодез. При відбувся Спондилодез корекція деформації після установки універсального ендокорректора значно нижче в порівнянні з результатами у паці-

    ентов з не відбувся спонділоде-зом: 70-74% корекції при несосто-явшемся Спондилодез аутокостью проти 37,84% корекції в умовах відбувся спондилодеза. Корекція в даному випадку досягалася за рахунок вільних ділянок Сколе-ної дуги.

    Клінічний приклад. Хвора Б., 16 років, з ідіопатичним правостороннім С-образним грудопоперекового сколіозом IV ступеня поступила зі скаргами на незадоволеність результатом операції по методу Харрінгтона, виконаної два роки тому. За рентгенограммам хребта визначено правобічний грудопоперековий сколіоз Th4-Lj, кут Cobb - 56 °, кут ротації (за методикою Є.П. Тюлькина) - 40 °, тестРіссера4.

    Хворий виконана двоетапна одномоментна операція з видалення дістрактора і корекції ско-ліотіческой дуги універсальним ендокорректором. протяжність

    установки інструментарію -від Th3 до L5, встановлено десять блоків кріплення.

    Післяопераційний період: стан задовільний, скарг немає, неврологічний статус без патології. На післяопераційної рентгенограмі кут Cobb -16 °, корекція - 71,43%, ротація апикального хребця - 24 °, корекція ротації - 40%. При контрольному огляді через шість місяців скарг у хворого немає, втрати корекції не спостерігається.

    III група оцінена як найбільш резистентна до корекції (табл.). Після операції з використанням універсального ендокорректора отримані наступні дані: корекція в середньому - 34,29% (у однієї хворої - 20,69%, у другий -47,89%), корекція ротації апикального хребця - 26,91%. Больовий синдром купейний у обох пацієнток. Дисбаланс тулуба коригувати. Вважаємо, що причини резисти-

    Мал. 2

    Зовнішній вигляд і рентгенограми хворий С., 14 років, з ідіопатичним правостороннім 8-подібним сколіозом IV ступеня:

    а - до операції: зміщення осі тулуба вправо, прорив гачком дістрактора дужки хребця, основна дуга - 71 °, дуга ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ -54 °;

    б - після операції: встановлено універсальний ендокорректор, основна дуга -37 °, дуга ПРОТИВИКРИВЛЕНЬ - 25 °, корекція основної дуги - 47,89%, відновлений баланс тулуба

    36

    тності до корекції слід шукати в що відбувся Спондилодез аутокостью після операції Харрінгтона.

    Клінічний приклад. Хвора С., 16 років, з ідіопатичним правостороннім S-образним сколіозом IV ступеня звернулася зі скаргами на болі в поперековому відділі хребта, що виникли через півтора року після операції, виконаної за методом Харрінгтона. При огляді (рис. 2а) виявлено зміщення осі тулуба вправо (лінія схилу, опущеного від остистого відростка C7, проходить на 8 см правіше меж'ягодічной складки), опущення лівого Надплечія, асиметрія лопаток, реберний горб справа, перекіс таза. За рентгенограммам хребта в передньо-задній проекції визначено S-подібний сколіоз, протяжність дуги - від Th2 до L5, кут Cobb первинної дуги - 71 °, вторинної - 54 °, ротація апикального хребця первинної дуги - 35 °, вторинної дуги - 26 °.

    Хворий виконана двоетапна одномоментна операція з видалення дістрактора Харрінгтона і корекції сколіотичної дуги універсальним ендокорректором. Протяжність установки інструментарію - від Thj до L5, встановлено сім блоків кріплення. На післяопераційної рентгенограмі (рис. 2б) кут Cobb первинної дуги -37 °, вторинної - 25 °, корекція первинної дуги - 47,89%, ротація -17 °, корекція ротації - 51,43%.

    Баланс тулуба відновлений (лінія схилу, опущеного від остистого відростка C7, проходить через меж'ягодічной складку), больовий синдром купейний повністю, протягом післяопераційного періоду без ускладнень.

    Пацієнтка спостерігалася протягом шести місяців - скарг, ускладнень не виявлено.

    висновок

    У випадках корекції сколіотичної деформації грудопоясничного відділу хребта Ш-ГУ ступеня універсальним ендокорректором після проведеної операції по методу Харрінгтона без спондилодеза аутокостью або при несостоявшемся Спондилодез корекція деформації в середньому в 1,8 рази перевершує корекцію після використання дис-трактора Харрінгтона. При відбувся Спондилодез корекція досягається за рахунок вільних ділянок сколіотичної дуги, в середньому становить 35,4%.

    Втрата корекції не виявлено ні в одному випадку, у трьох пацієнтів при огляді через рік відзначений приріст корекції. Таким чином, універсальний ендокорректор доводить свою високу ефективність і безпеку в порівнянні з дист-рактором Харрінгтона.

    література

    1. дула А.К., Тесаков Д.К., Надуліч КА. та ін.

    Заключна корекція сколіотичної деформації за методикою Cotrel - Dubousset після етапних операцій по Harrington // Адаптація різних систем організму при сколіотичної деформації хребта. Методи лікування: Тез. доп. міжнар. симпозіуму. Москва, 2003. С. 133-134.

    2. дула АК, Надуліч КА, Теремшонок А.В. Лікування пацієнтів з прогресуючим грудопоперекового кіфозом після операції за методикою Харрінгтона // Хірургія хребта. 2004. № 2. С. 31-33.

    3. Лаку АА, Фролякін ТВ., Коваленко А.Є. та ін. Хірургічне лікування сколіотичної деформації ендокорректором виробництва фірми НВЦ «Меділар» // Нові технології в травматології та ортопедії: Тез. доп. VI з'їзду травматол.-ортопед. Узбекистану. Ташкент, 2003. С. 142-144.

    4. Михайлівський М.В., Фомічов НГ. Хірургія деформацій хребта. Новосибірськ, 2002.

    5. Нейман І.З., Павленко НН, Сумін ЮГ. Переломи дістракторов типу Харрінгтона при оперативному лікуванні сколіозу // Ортопед., Травматолого. і протезіруют. 1991. № 5. С. 26-29.

    6. Новіков ВВ, Михайлівський МВ. Васюра А.С та ін. Корекція идиопатического сколіозу інструментарієм Cotrel - Dubousset і Harrington // Адаптація різних систем організму при сколіотичної деформації хребта. Методи лікування: Тез. доп. міжнар. симпозіуму. Москва, 2003. С. 174-175.

    7. Позднікін ЮІ, Мікішвілі АН, Афанасьєва АП та ін. Про стабільність результатів хірургічного лікування важких форм сколіозу у дітей // Адаптація різних систем організму при сколіотичної деформації хребта. Методи лікування: Тез. доп. міжнар. симпозіуму. Москва, 2003. С. 176-177.

    8. Сампо М.Т., Лаку АА., Балашов С.П. Досвід застосування універсального спинного

    інструментарію в лікуванні сколіотичної хвороби // Хірургія хребта. 2005. № 2.

    С. 46-49.

    9. Erwin WB, Dickson J.H., Harrington PR Clinical review of patients with broken Harrington rods // J. Bone Joint Surg. Am. 1980. Vol. 62. P. 1302-1307.

    10. Mohan AL, Das K. History of surgery for correction of spinal deformity // Neurosurg. Focus. 2003. Vol. 14.

    11. Spinal Deformities: The Comprehensive Text / R.L. DeWald ed. N.Y., Thieme, 2003.

    Адреса для листування:

    Сампо Мухаммад Табліхановіч 109280, Москва, вул. Велозаводская, 1/1, МКЛ № 13, Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.


    Ключові слова: СКОЛІОЗ / дістрактора Харрінгтон / грудопоперекового СКОЛІОЗ / УНІВЕРСАЛЬНИЙ ЕНДОКОРРЕКТОР / SCOLIOSIS / HARRINGTON DISTRACTION ROD / THORACOLUMBAR SCOLIOSIS / UNIVERSAL ENDOCORRECTOR

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити