Розглянуто з експертних позицій лікарські помилки і ускладнення як один з видів дефектів надання стоматологічної допомоги при протезуванні з використанням замкових кріплень бюгельних і мікропротезів, позначені пріоритетні походи до вирішення проблеми належного надання допомоги пацієнтам.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Собір Р. К., Тучік Е. В., Гажва С. І.


Medical errors and complications as one of kinds of defects of rendering stomatologic help are considered from expert positions at prosthetics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses, priority approaches to the decision of a problem of appropriate rendering assistance to patients are designated.


Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2008


    Журнал: Сибірський медичний журнал (Томськ)


    Наукова стаття на тему 'Лікарські помилки і ускладнення при протезуванні з використанням замкових кріплень бюгельних і мікропротезів'

    Текст наукової роботи на тему «Лікарські помилки і ускладнення при протезуванні з використанням замкових кріплень бюгельних і мікропротезів»

    ?Сибірський МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (випуск 2)

    ated connective tissue displasia, the 2nd one having tunnel neuropathy with cervical osteochondrosis and radiculopathy, the 3rd one having combination of tunnel syndrome and connective tissue dysplasia with cervical osteochondrosis. Signs of angiospasm accompanied by the reduced blood flow linear rate and increased PI, RI were revealed. These signs were more evident in com-

    bined pathology. SBI index was the most informative in tunnel neuropathy.

    Key words: tunnel neuropathy, cubital channel syndromeconnective tissue dysplasia, neck osteo-chondrosis, blood supply in upper limbs, radiculopathy, angiospasm.

    УДК 616-89.157-06: 615.461

    Р.К. Собір, Е.С. Тучік, С.І. Гажва

    E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    ЛІКАРСЬКИ ПОМИЛКИ І УСКЛАДНЕННЯ ПРИ протезуванні з допомогою замкового кріплення бюгельного І мікропротези

    Московський державний медико-стоматологічний університет

    Розвиток альтернативної стоматологічної послуги призвело до того, що у пацієнтів з'явився вибір звернення: в державне стоматологічне установа або в приватну клініку [4]. Багато пацієнтів страждають від часткової втрати зубів у відносно молодому віці. Відновлення різних дефектів бюгельнимі і мікропротези з використанням замкових кріплень є одним з альтернативних методів стандартного лікування [1].

    Разом з тим використання незнімних і знімних протезів із замковими кріпленнями сучасних фірм-виробників має на увазі навчання лікарів та зубних техніків, достатню оснащення ливарних лабораторій для прецизійного лиття, дотримання технології виготовлення і правильний вибір виду замкових кріплень залежно від особливостей дефекту зубних рядів [3]. При наданні стоматологічної допомоги практичне використання замкових кріплень пов'язано з достатньою кількістю ускладнень в результаті допущених лікарських помилок. На практиці у вітчизняній літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про допущені помилки при протезуванні з використанням замкових кріплень [5]. Також розглядаються приватні питання, пов'язані з підвищенням якості лікувально-діагностичного процесу в ортопедичної стоматології.

    Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури вказує на те, що в практиці стоматологічної ортопедичної допомоги на даний момент відсутність про-

    ствует єдина сформульована класифікація помилок і ускладнень при протезуванні конструкціями з використанням замкових кріплень (аттачменов) [2]. Також відсутня документування всіх етапів ортопедичного лікування при такому вигляді комбінованих конструкцій. До того ж, як показує практика, проблема конфліктних ситуацій існує і в ортопедичної стоматології при протезуванні з використанням замкових кріплень, де не вивчені питання клініко-екс-експертної оцінки лікарських помилок і ускладнень, не розроблений алгоритм їх вирішення.

    У зв'язку з цим нами зроблено спробу вивчити причини виникнення лікарських помилок і ускладнень при протезуванні з використанням замкових кріплень у пацієнтів з частковою втратою зубів і на підставі отриманих результатів підвищити ефективність протезування. Поряд з цим вирішено вивчити вплив медико-правової грамотності лікарів-ортопедів-стоматологів у вирішенні конфлікту при наданні цього виду допомоги.

    Для вивчення помилок і ускладнень на клінічних етапах виготовлення, а також при використанні бюгельних і мікропротезів з замковими кріпленнями на протязі 6 років в ГУОЗ «РЦЛФ і СМ» і приватних клініках ТОВ «стомадент», ТОВ «Ден-та-Ель» м Чебоксари був обстежений 931 пацієнт з частковою втратою зубів. Із загальної кількості обстежених 148 пацієнтів були з ускладненнями, пов'язаними з дефектами протезування з використанням замкових кріплень. При огляді порожнини рота і аналізі дефектів були виявлені лікарські помилки в різних частинах протезів, пов'язані з клінічними етапами протезування. З цією метою нами було виготовлено 192 бюгельних протеза з використанням різних видів аттачменов. Також були виготовлені 88 мікропротезів з використанням замкових кріплень.

    Для вивчення стану постійних зубів і зу-бочелюстной системи обстежено 526 пацієнтів (217 чоловіків і 309 жінок) у віці від 25 до 75 років з кінцевими дефектами зубних рядів I і II класів по Кеннеді. У 334 випадках виявлені двосторонні кінцеві дефекти: 193 - на нижній щелепі, 141 -на верхньої щелепи. Односторонні кінцеві дефекти діагностовані на верхній щелепі - у 112,

    в ДОПОМОГА ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

    на нижній щелепі - у 80 пацієнтів. З 526 обстежених 297 пацієнтів раніше були протезувати бюгельнимі протезами з кламмерной фіксацією і з використанням замкових кріплень. Причиною зміни протезів з'явилися болі під базисом протеза, неприємні відчуття, їх погана фіксація, неможливість звикання до протезу, різні ускладнення при носінні бюгельних протезів з використанням замкових кріплень. Решта 229 пацієнтів раніше не користувалися знімними протезами.

    Також нами було обстежено 405 пацієнтів (181 чоловік і 224 жінки) у віці від 20 до 65 років з включеними дефектами зубних рядів II і III класів по Кеннеді. Включені дефекти діагностовані на верхній щелепі у 230, на нижній щелепі - у 175 пацієнтів. З 405 спостережуваних 168 пацієнтів раніше були протезувати металевими мостовидні протезами, іммедіат-протезами, мікропротези з використанням аттачмен-нів. Причиною зміни протезів з'явилися болі під металевими мостовидні протезами через велику простору між опорними зубами, відлам мостовидних протезів, неприємні запахи з-під опорною коронки, болю під базисом іммедіат-про-теза і різні ускладнення при носінні мікропротезів з використанням аттачменов. Решта 227 пацієнтів раніше не були протезувати.

    Наші дослідження показали, що причиною часткової втрати зубів з'явився карієс і його ускладнення, хвороба внутрішніх органів - у 51% хворих, різні види механічних травм - у 11%, захворювання пародонту - у 38% хворих.

    Клінічний досвід використання 384 замкових кріплень в 192 бюгельних протезах при заміщенні дістальнонеограніченних дефектів зубних рядів, використання 94 замкових кріплень в 88 Мікропротезування при заміщенні включених дефектів і односторонніх кінцевих дефектів зубних рядів показав основні закономірності в стані пародонту, зубів, самих конструкціях протезів в залежності від типу замкового кріплення. З 478 замкових кріплень нашої конструкції в 7,53% випадків використані аттачмени Servo Dental, в 9,0% - системи Rhein-83, в 12,55% - Ceka, в 9,41% -Heraeus Kulzer, в 11,09% - MK-1, в 20,29% - Bredent, в 11,92% - Metalor, у 6,28% - Bego, в 6,49% - Degussa, в 5,44% - аттачмени Sae Dental, як поза- , так і внут-рікоронковие.

    Результати клінічних досліджень внутрішньо- та внекоронкових замкових кріплень показали найбільшу кількість помилок і ускладнень при експлуатації протезів з різними видами замкових кріплень на опорні зуби і протезне ложе при неправильному виборі виду ортопедичного лікування і недотриманні технології виготовлення протеза.

    Клінічні дослідження хворих виявили, що в практичній діяльності лікарів-фахівців

    помилки і ускладнення при ортопедичному лікуванні зустрічаються з об'єктивних і суб'єктивних причин, зокрема, при протезуванні з використанням замкових кріплень.

    За підсумками аналізу літератури, вивчення клінічних помилок в різних частинах комбінованого протеза і власних спостережень нами були виділені всі можливі варіанти найбільш часто зустрічаються помилок і ускладнень при протезуванні з використанням замкових кріплень, які класифіковані за групами:

    1. Помилки в незнімної частини комбінованого протеза:

    1.1. Помилки вибору конструкції комбінованих протезів з використанням замкових кріплень при запальних захворюваннях тканини паро-Донта, атрофії альвеолярного гребеня, податливості слизової, рухливості опорних зубів;

    1.2. Помилки при неповноцінному лікуванні хронічного запалення коренів опорних зубів (ендодон-тична помилка);

    1.3. Перфорація стінки кореня, дна порожнини опорного зуба і травма біфуркації (ендодонтична помилка);

    1.4. Недопломбіровка кореневого каналу опорного зуба (ендодонтична помилка);

    1.5. Неправильне препарування кореня під культевую вкладку;

    1.6. Перфорація стінки кореня опорного зуба під вкладку;

    1.7. Відсутність рентгенологічного контролю;

    1.8. Пошкодження крайових ясен;

    1.9. Помилки при відновленні зуба при частковій відсутності тканини нижче межі ясна;

    1.10. Пошкодження і механічна травма опорних зубів (перегрів зуба);

    1.11. Механічна травма сусіднього зуба;

    1.12. Порушення при замішуванні і заповненні цементом порожнини кореня зуба під вкладку і під внутрішню поверхню коронки;

    1.13. Відсутність уступу під вкладку і фіксуючих коронок;

    1.14. Створення надмірного зазору між внутрен -ней поверхнею опорної коронки і куксою зуба;

    1.15. Неякісне виготовлення опорних коронок;

    1.16. Пошкодження патриці замкового кріплення;

    1.17. Застосування великої кількості замкових кріплень при малій кількості опор;

    1.18. Відлам кульки в патриціїв в період користування протезом (неправильна обробка, дефект лиття в шийці кульки, які не виготовлений інтерлок).

    2. Помилки взаємини між знімною і незнімної частинами комбінованого протеза:

    2.1. Помилки при виборі конструкції з використанням замкових кріплень залежно від дефекту зубного ряду;

    Р.К. Собір, Е.С. Тучік, С.І. Гажва

    ЛІКАРСЬКИ ПОМИЛКИ І УСКЛАДНЕННЯ при протезуванні

    2.2. Помилки при виборі кількості зубів під опору;

    2.3. Надмірне використання замкових кріплень;

    2.4. Помилки при визначенні жорсткості матриці і патриці замкового кріплення;

    2.5. Помилки обробки гнізда матриці замкового кріплення;

    2.6. Створення простору між знімною частиною і слизової;

    2.7. Дефекти при виготовленні інтерлок;

    2.8. Відсутність взаємодії патриці з матрицею замкового кріплення;

    2.9. Помилки при виборі розміру аттачмена в бю-гельном протезі;

    2.10. Помилки при виборі виду замкових кріплень;

    2.11. Відсутність паралельності замкових кріплень в бюгельном протезі;

    2.12. Відсутність зручного місця в протезі для захоплення пальцями пацієнта з метою його зняття.

    3. Помилки при виготовленні знімною частини комбінованого протеза:

    3.1. Помилки при виготовленні каркаса бюгельного-го протеза;

    3.2. Сідлоподібна частина каркаса просвічується через базис протеза;

    3.3. Створення простору між знімною частиною і слизової;

    3.4. Помилки при виготовленні гнізда матриці;

    3.5. Погана фіксація бюгельного протеза;

    3.6. Помилки при перебазування знімною частини комбінованого протеза;

    3.7. Алергічна реакція;

    3.8. Травма або токсичне ураження слизової оболонки порожнини рота;

    3.9. Недолік місця для закриття штучним зубом гнізда матриці в каркасі бюгельного протеза;

    3.10. Відсутність щільного контакту плеча інтер-лока в бюгельном протезі;

    3.11. Утруднене зняття бюгельного протеза;

    3.12. Помилки при відновленні центральної оклюзії за допомогою бюгельного протеза.

    Таким чином, на підставі всіх вищевикладених даних можна зробити висновок про недостатність професійних навичок, применшення важливості правильного і своєчасного ведення медичної документації, відсутності контролю за практичною діяльністю лікарів-стоматологів з боку керівників структурних підрозділів та адміністрації стоматологічних установ.

    Вивчення письмових звернень пацієнтів в стоматологічні поліклініки міст Чуваської республіки з 1997 по 2007 рр. показало, що за цей період не було порушено жодної цивільної справи проти лікарів стоматологів-ортопедів. Однак цей показник не є підсумком їх успішної

    роботи, оскільки за останні 10 років адміністрацією стоматологічних поліклінік республіки було розглянуто 273 скарги пацієнтів на неналежне надання стоматологічної ортопедичної допомоги населенню. При аналізі скарги були розділені на дві основні групи: пов'язані з організаційною роботою стоматологічного установи і з неякісним наданням стоматологічної допомоги. Слід зазначити, що за цей же період переважно переважають скарги на організацію роботи стоматологічних установ - 53,5%. Скарги на неякісне надання стоматологічної ортопедичної допомоги з використанням замкових кріплень з'явилися з 2002 р, що пов'язано зі зміною законодавства в охороні здоров'я в зв'язку з появою ринкових відносин, а також з впровадженням в практику лікарів стоматологів-ортопедів сучасних технологій протезування при частковій втраті зубів з використанням замкових кріплень і зростанням правової грамотності пацієнтів.

    Переважна кількість які звернулися зі скаргами становили жінки (73,8% випадків). У більшості випадків скаржилися особи передпенсійного та пенсійного віку (53,5%) без істотних відмінностей за статевою ознакою: в 36,4-40,5% випадків - чоловіки у віці від 52 до 62 років і жінки у віці від 41 до 57 років , причому того, число поданих скарг міськими жителями становить 75,7% випадків, а жителями сільської місцевості -24,3%.

    Поряд з цим аналіз показав, що кількість письмових скарг пацієнтів пов'язано з якістю лікування і обслуговування і розподіляється за віковими групами: від 40 до 67 років - жінки і від 50 до 68 років - чоловіки. 123 скарги (45,1% випадків) пов'язані з неякісним наданням ортопедичної допомоги, 97 скарг (35,5% випадків) пацієнтів були на низьку якість сервісного обслуговування з боку медичного персоналу стоматологічних установ - медичних реєстраторів і медичних сестер, недостатній рівень їх етики. Решта 53 скарги (19,4% випадків) були подані до ортопедичного відділення тими громадянами, які мали ті чи інші пільги на надання медичної стоматологічної допомоги.

    Відомо, що якість стоматологічної допомоги населенню в значній мірі залежить від рівня професійної підготовки і кваліфікації фахівця даного профілю. У зв'язку з цим стоматологи-ортопеди повинні мати достатні знання про особливості клінічного застосування замкових кріплень в біомеханіки, які повинні передувати додатковим клінічним етапах обстеження і постановки діагнозу і неодмінно фіксуватися в амбулаторній карті пацієнта (історії хвороби або іншої медичної документації).

    на допомогу практичному лікарю

    Результати анкетування лікарів-ортопедів-стоматологів свідчать, що 75% лікарів-фахівців використовують в своїй роботі сучасні методики та технології протезування, проте вони не в повній мірі володіють цими технологіями, що однозначно призводить до появи помилок з виникненням ускладнень.

    За даними анкетування, більшість лікарів (65%) обговорюють попередній план ортопедичного лікування з використанням замкових кріплень з пацієнтом і отримують відмову або згоду на проведення додаткового рентгенологічного дослідження опорних зубів, що є необхідною умовою гарантії якості ортопедичного лікування. Разом з тим результати дослідження не підтверджують вищевикладене: в амбулаторних картах позначки про даному виді обстеження зустрічалися всього лише в 13% випадків, і не було виявлено жодного запису дозволу або відмови пацієнта від ортопедичного лікування з використанням замкових кріплень.

    77% лікарів-фахівців вказали, що вони попереджають пацієнтів про можливі помилки і ускладнення в процесі ортопедичного лікування при протезуванні з використанням замкових кріплень; причинами, на їхню думку, є: недостатність рівня професійних навичок лікарів-ортопедів при такому складному вигляді протезування - 36%, недостатнє матеріально-технічне забезпечення лікувального процесу - 15%, недостатня оснащеність необхідним обладнанням - 8%, відсутність необхідного часу для якісного проведення всіх етапів ортопедичного лікування - 41%. Також вони вказали, що записують ці дані в амбулаторні карти пацієнтів. Однак аналіз показав зворотне: в амбулаторних картах не було виявлено жодного запису попередження про можливість виникнення помилок і ускладнень в процесі лікування. У той же час 70% лікарів-фахівців вказали на те, що вони все допущені помилки і ускладнення, які сталися під час ортопедичного лікування з використанням замкових кріплень, фіксують в амбулаторних картах. Проте, такі записи в амбулаторних картах пацієнтів були виявлені лише в 6% випадків.

    За даними анкетування, 90% лікарів-фахівців проводять профілактичні огляди своїх пацієнтів в залежності від ступеня свободи замкових кріплень і корекцію знімною частини комбінованого протеза, в той час як в амбулаторних картах було виявлено лише 24% таких записів.

    63% лікарів-фахівців вказали на те, що в своїй практичній діяльності застосовують сучасні методики ортопедичного лікування, причому 42% респондентів використовують сучасні матеріали і технології протезування, зокрема, комбіновані конструкції з використанням замкових кріплень, фактично у 57% лікарів-сто-

    матологов-ортопедів відсутні навички застосування сучасних методик лікування.

    Таким чином, наші дослідження показали, що виникнення помилок при протезуванні аттачем-менами пов'язано як з недостатньою кваліфікацією лікарів, так і відсутністю належної організаційно-методичної роботи з боку адміністрації лікувального закладу.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Колосов А.А. Сучасні замкові кріплення в бюгельном протезуванні / А.А. Колосов. - М .: Клінічна імплантологія та стоматологія, № 3-4, 2000..

    - С. 75-77.

    2. Копєйкін В.М. Помилки на етапах виготовлення бю-гельного протеза з аттачменами / В.Н. Копєйкін, М.З. Міргазізов, А.Ю. Малий. - М .: Медицина, 2002.

    - С. 217-228.

    3. Лебеденко І.Ю. Показання та протипоказання до застосування аттачменов / І.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, Т.Е. Хапіліна. - М .: Молода гвардія, 2001. - С. 4-11.

    4. Малий А.Ю. Конфліктні ситуації в стоматології і фактори захисту лікарів від необгрунтованих претензій / А.Ю. Малий. - М .: Медичне право. - № 3, 2003.

    - С. 31-34.

    5. Олесова В.Н. Замкові кріплення протезів в клініці ортопедичної імплантології / В.Н. Олесова, А.М. Давтян, А.Р. Гришин, А.П. Перевезенцев, І.А. Мас-лов, І.Ю. Муші. - М .: Інститут стоматології. - № 3 (8), 2000. - С. 40-42.

    MEDICAL ERRoRS AND CoMPLICATioNS

    in prosthtics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses

    R.K. Sobir, Ye.S. Tjuchik, S.i. Gazhva

    SUMMARY

    Medical errors and complications as one of kinds of defects of rendering stomatologic help are considered from expert positions at prosthetics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses, priority approaches to the decision of a problem of appropriate rendering assistance to patients are designated.

    Key words: physician's mistake, classification, at-tachman, legal-medical expertise.


    Ключові слова: лікарська помилка /класифікація /аттачмен /судово-медична експертиза /physician "s mistake /Classification /attachman /legal-medical expertise

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити