В роботі проведено порівняльний аналіз структури лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу, виділених від хворих на території Вітебської, Могилевської, Брестської, Мінської та Гродненської областей Республіки Білорусь в 2001-2002 рр. і 2004-2005 рр. Досліджено 367 лікарсько-резистентних штаму МБТ. Виявлено, що спектр лікарської резистентності в названих областях різний і має свої особливості. Встановлено фенотипический поліморфізм популяції лікарсько-стійких мікобактерій туберкульозу з переважанням мультирезистентних штамів. Найбільш поширеними фенотипическими варіантами резистентності є: стійкість ізолятів мікобактерій туберкульозу до комбінації ізоніазиду з рифампіцином і стрептоміцином, а також, останнім часом, одночасна фармакорезистентності до чотирьох протитуберкульозних препаратів ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину і канаміцину.

Анотація наукової статті з фундаментальної медицини, автор наукової роботи - Василенко Н. В.


Область наук:

  • фундаментальна медицина

  • Рік видавництва: 2006


    Журнал: Вісник Вітебського державного медичного університету


    Наукова стаття на тему 'Лікарська стійкість штамів М. Tuberculosis в різних областях Республіки Білорусь. '

    Текст наукової роботи на тему «Лікарська стійкість штамів М. Tuberculosis в різних областях Республіки Білорусь. »

    ?ЛІКАРСЬКА СТІЙКІСТЬ ШТАМІВ М.ТіБЕЯСіШ818 В РІЗНИХ ОБЛАСТЯХ РЕСПУБЛІКИ

    БІЛОРУСЬ.

    ВАСИЛЕНКО Н.В.

    УО «Вітебський державний ордена Дружби народів медичний університет» кафедра фтизиопульмонологии

    Резюме. В роботі проведено порівняльний аналіз структури

    лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу. виділених від хворих на території Вітебської. Могилевської. Брестської. Мінської і Гродненської областей Республіки Білорусь в 2001-2002 рр. і 2004-2005 рр. Досліджено 367 лікарсько-резистентних штаму МБТ. Виявлено. що спектр лікарської резистентності в названих областях різний і має свої особливості. Встановлено фенотипический поліморфізм популяції

    лікарсько-стійких мікобактерій туберкульозу з переважанням мультирезистентних штамів. найбільш поширеними

    фенотипическими варіантами резистентності є: стійкість ізолятів мікобактерій туберкульозу до комбінації ізоніазиду з рифампіцином і стрептоміцином. а також. останнім часом. одночасна

    фармакорезистентності до чотирьох протитуберкульозних препаратів -ізоніазіду. рифампицину. стрептоміцину і канаміцину.

    Ключові слова: мікобактерії туберкульозу. лікарська

    стійкість.

    Abstract. In this work an analysis was made of drug resistance structure of М.tuberculosis revealed in Vitebsk. Mogilev. Brest and Grodno regions in 2001 -2002 et 2004 - 2005 years. 367 drug-resistant strains of М.tuberculosis were studied. As a result of the carried out scientific work it was determined: the population of tuberculosis agents on the territory of Belarus is characterized by high spreading of drug resistant and multiresistant. It was found that the spectrum of drug resistance is different in all regions and has it's own features. Among the inhomogeneous drug resistant and multiresistant strains of M. tuberculosis. circulating in the most regions of Belarus the strains predominate drug resistance with isoniazid and rifampicin and streptomycin.

    Адреса для кореспонденції: Республіка

    Білорусь. 210023. м.Вітебськ. пр. Фрунзе. 27. Вітебський державний медичний університет. кафедра фтизиопульмонологии. р.тел. 24-03-58. - Василенко Н.В..

    Виникнення резистентності М.1; іЬегсі1ов1в (МБТ) до

    протитуберкульозних препаратів є однією з найбільш важливих проблем сучасної фтизіатрії. що обумовлено її клінічної та епідеміологічної значимістю. Аналіз літературних даних свідчить про поширення лікарсько-стійких штамів МБТ практично у всіх країнах світу. де рівень лікарської стійкості становить від 10% в Японії до 83% на Філіппінах [4]. Бактеріологічний моніторинг медикаментозної резистентності МБТ. проводиться протягом останніх років ГУ НДІ пульмонології і фтизіатрії МОЗ РБ. показав зростання в Республіці Білорусь частоти сукупної лікарської стійкості з 38.0% до 54.4%. причому первинна лікарська стійкість зросла з 21.2% до 30.2%. вторинна - з 53.9% до 66.0% [5]. У клінічному плані лікарсько-стійкі штами МБТ характеризуються масивністю бактеріовиділення. великою поширеністю туберкульозного процесу. прогресуючим перебігом захворювання. імунодефіцитом. низьким відсотком абаціллірованія і закриття порожнин розпаду. високою летальністю [2]. Лікарська стійкість МБТ має серйозні наслідки не тільки для хворого. але і для боротьби з туберкульозом в цілому. так як неизлеченного хворі є резервуаром особливої ​​інфекції і джерелом її поширення серед здорового населення.

    У зв'язку з актуальністю даної проблеми метою цієї роботи було вивчення фенотипической структури популяції лекарственнорезістентних МБТ. циркулюючих на території більшості областей Республіки Білорусь.

    методи

    Нами проведено аналіз 170 лікарсько-стійких штамів МБТ. виділених на території Вітебської (N = 40). Могилевської (N = 40). Брестської (N = 40) і Гродненської (N = 50) областей в 2001-2002 р.р. За допомогою клінічних. мікробіологічних (визначення лікарської стійкості МБТ методом абсолютних концентрацій на щільному живильному середовищі Левенштейна-Йенсена). рентгенологічних. лабораторних і

    інструментальних методів дослідження було обстежено 158 хворих на туберкульоз легень. з них 19 (13.6%) з первинної і 139 (86.4%) з вторинної лікарською стійкістю.

    З метою подальшого вивчення динаміки фенотипической структури популяції лікарсько-стійких штамів МБТ. циркулюючих в Білорусі. нами також проведено аналіз 197 штамів МБТ. виділених від хворих на території Вітебської (N = 43). Могилевської (N = 40). Брестської (N = 38). Гродненської (N = 36) і Мінської (N = 40) областей в 2004 - 2005 р.р.

    Результати та обговорення

    Структура досліджених штамів МБТ. виділених від хворих на туберкульоз в 2001 - 2002 р.р. в залежності від фенотипического варіанту лікарської стійкості по більшості областей Республіки Білорусь представлена ​​в таблиці 1.

    Таблиця 1

    Варіанти фенотипической лікарської резистентності штамів МБТ у Вітебській, Могильовській, Брестській і Г родненской областях ____________________ (2001 - 2002 р.р.) ______________________

    Фенотип резистентність ності Вітебська Могилевська Г родненская Брестська Всього

    Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число М ± про

    Б 4 4 0 7 3.75 ± 2.8

    Я 3 1 2 1 1.75 ± 0.9

    Н 1 10 3 3 4.25 ± 3.9

    Ра 0 0 0 2 0.50 ± 1.0

    БН 1 4 6 2 3.25 ± 2.2

    НЯ 1 3 0 2 1.50 ± 1.3

    БЯ 14 0 0 1 3.75 ± 6.8

    НРА 0 0 1 0 0.25 ± 0.5

    8НЯ 12 10 27 11 15,00 ± 8,0

    БЯК 3 0 0 1 1.00 ± 1.4

    БНРа 0 0 1 0 0.25 ± 0.5

    НБК 0 2 0 0 0.50 ± 1.0

    Бне 0 0 1 0 0.25 ± 0.5

    НБК Ра 0 1 0 0 0.25 ± 0.5

    БНЯРа 0 0 7 3 2.50 ± 3.3

    БНЯК 1 5 1 3 2.50 ± 1.9

    БНЯЕРа 0 0 1 1 0.50 ± 0.6

    БНЯКРа 0 0 0 3 0.75 ± 1.5

    Всього 40 40 50 40 170

    Примітка: Н - ізоніазид. Я - рифампіцин. Б - стрептоміцин. До -

    канаміцин. Е - етамбутол. Ра - протионамид.

    Аналіз отриманих даних показав. що. в середньому. на всіх досліджених територіях. переважала лікарська стійкість МБТ до трьох протитуберкульозних препаратів (37.2%). тоді як лікарська стійкість збудника туберкульозу до одного (23.2%). двом (22.2%) і чотирьом (17.4%) препаратів зустрічалася значно рідше. Результати проведених досліджень по кожній області окремо представлені в діаграмі 1.

    70

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    до 1 препарату до 2 препаратів до 3 препаратів к4 препаратів

    ? Вітебськ? Могіпев? Брест ВГрсдно

    Діаграма 1. Структура антибіотикорезистентності штамів МБТ у Вітебській. Могилевської. Брестській і Гродненській областей (2001 - 2002 р.р.)

    Необхідно відзначити відмінності в структурі монорезістентності в досліджених областях. У Вітебській і Брестській областях найбільшу питому вагу становила резистентність до стрептоміцину (9.1% і 17.5% відповідно). тоді як в Могилевської і Гродненській областях -стійкість до ізоніазиду (25% і 6%). Виявлено відмінності в структурі туберкульозу зі стійкістю МБТ до двох протитуберкульозних препаратів: у Вітебській області переважали штами МБТ. резистентні до рифампіцину у поєднанні зі стрептоміцином (27.2%). а в Могилевської та Гродненської -штамми МБТ. стійкі до комбінації ізоніазиду з стрептоміцином (10% і 12% відповідно).

    За даними наших досліджень. множинна лікарська стійкість (штами. резистентні одночасно до ізоніазиду і рифампіцину. незалежно від наявності або відсутності резистентності до інших протитуберкульозних препаратів [1]) збудника туберкульозу виявлено в 39,0% випадків у Вітебській і в 45.0% - в Могильовській області. а в Брестській і Гродненській областях ще вище - 57,5% і 72,0% відповідно. У сукупності з усіма дослідженими областям. мультирезистентність збудника туберкульозу зустрічалася у 49,2% ізолятів МБТ.

    ^ 75

    32,5

    35

    31,2

    30 30;

    19!

    10

    17,5

    12,

    .14

    15 15

    16

    11,

    У хворих з первинною лікарською стійкістю як монорезістентность. так і полірезистентність зустрічалася однаково часто (в 36.86% випадків - монорезістентность. в 36.71% - полірезистентність). Дещо рідше у вперше виявлених хворих на туберкульоз легень виділялися штами МБТ із множинною лікарською стійкістю (26.4% випадків). У хворих із вторинною лікарською стійкістю МБТ монорезістентность зустрічалася в 21.8% випадків. полірезистентність - в 23.4% випадків. тоді як мультирезистентність була виявлена ​​більш ніж в половині (54.8%) випадків. Таким чином. в останні роки необхідно відзначити збільшення частоти множинної лікарської стійкості МБТ як у вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання. так і у раніше лікувалися хворих.

    Серед досліджених нами штамів МБТ можна виділити 18 різних фенотипічних варіантів (профілів) лікарської стійкості. Найбільш часто зустрічається профілем медикаментозної резистентності з'явилася стійкість одночасно до ізоніазиду. рифампицину і стрептоміцину (31.8%). що. ймовірно. пов'язане з найбільш частим використанням цих препаратів відповідно до методиками протитуберкульозної терапії по лікувальним категоріям DOTS практично у всіх хворих на туберкульоз не тільки на перших. але і на наступних етапах лікування.

    Найбільшу питому вагу в структурі резистентності МБТ до основних протитуберкульозних препаратів в Могилевської і Гродненській областях становить стійкість до ізоніазиду і його комбінаціям з іншими протитуберкульозними препаратами - 87.5% і 96.0% відповідно. тоді як у Вітебській і Брестській областях переважала резистентність до стрептоміцину і його комбінаціям - 88.3% і 80.0% відповідно. В середньому по областям. стійкість до рифампіцину і його комбінаціям склала 67.3%. до ізоніазиду і його комбінаціям - 75.8%. до стрептоміцину і його комбінаціям з іншими протитуберкульозними препаратамі- 76.8%. Лікарська резистентність до решти протитуберкульозних препаратів зустрічалася в 2.5 - 6% випадків. Виняток склав протионамид. стійкість до якого виявлена ​​в 20.0% випадків лікарсько-стійкого туберкульозу в Гродненській області. що. мабуть. пов'язане з більш широким його застосуванням на даній території.

    Аналіз фармакорезістентості в Республіці Білорусь. здійснений в 1997 році НДІ фтизіатрії і пульмонології. показав. що в структурі монорезістентного туберкульозу в загальному по Білорусі переважала стійкість до стрептоміцину (54.0%) і ізоніазиду (23.0%) [2]. Необхідно відзначити. що в нашому дослідженні також переважала монорезістентность до стрептоміцину і до ізоніазиду. яка зустрічалася в два рази частіше. ніж монорезістентность до рифампіцину.

    З метою подальшого вивчення динаміки фенотипической структури популяції лікарсько-стійких штамів МБТ. циркулюючих на території Республіки Білорусь. нами проведено аналіз 197 штамів МБТ. виділених від хворих на території Вітебської (N = 43). Могилевської

    (N = 40), Брестської (N = 38). Гродненської (N = 36) і Мінської (N = 40) областей в 2004 - 2005р.р.

    У процесі аналізу досліджуваних штамів МБТ було виявлено 27 різних фенотипічних варіантів резистентності до антибіотиків (табл. 2).

    Таблиця 2

    Фенотипи лікарсько-резистентних штамів М.tuberculosis у Вітебській, Могильовській, Мінській, Брестській і Г родненской областях ______________________________ (2004-2005р.р.) ____________________________

    Фенотип резистентності Вітебська Могилевська Мінська Г родненская Брестська Всього

    Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число М ± про

    Б 2 1 5 1 1 2,0 ± 1,7

    Я 0 0 0 1 0 0,2 ± 0,4

    Н 2 + 2 1 3 2 2,0 ± 0,7

    БН 3 3 2 4 2 2,8 ± 0,7

    НЯ / М 1 3 2 4 1 2,2 ± 1,3

    БЯ / М 1 0 0 5 4 2,0 ​​± 2,3

    НЕ 0 0 0 1 0 0,2 ± 0,4

    SHR / М 11 15 12 8 6 10,4 ± 3,5

    БЯК 6 0 1 0 0 1.4 ± 2.6

    Бне 0 0 0 2 1 0,6 ± 0,8

    НБК 0 3 0 0 0 0,6 ± 1,3

    НВК 0 0 1 0 0 0,2 ± 0,4

    НЯЕ 0 0 0 1 0 0,2 ± 0,4

    SHRK / М 13 12 8 2 3 7,6 ± 5,0

    БНЯЕ 1 0 0 3 2 1.2 ± 1.3

    БНКЕ 0 0 0 0 1 0,2 ± 0,4

    БНЯРа 0 0 1 0 5 1,2 ± 2,2

    БНЕРа 0 0 0 1 0 0,2 ± 0,4

    БНЯМРаБ 0 0 0 0 1 0,2 ± 0,4

    БНЯКЕ 0 0 2 0 1 0,6 ± 0,9

    БНЯКОА 0 1 0 0 0 0,2 ± 0,4

    БНЯЕРа 0 0 1 0 3 0,8 ± 1,3

    БНЯКРа 0 0 1 0 3 0,8 ± 1,3

    БНКРа 0 0 0 0 1 0,2 ± 0,4

    БНЯКРаБ 2 0 0 0 0 0,4 ± 0,9

    БНЯКЕРа 1 0 2 0 1 0,8 ± 0,8

    БНЯКЕМ Ой 0 0 1 0 0 0,2 ± 0,4

    Всього 43 40 40 36 38 197

    Необхідно відзначити. що два варіанти фенотипической стійкості зустрічалися в сумі у 45.69% всіх вивчених штамів МБТ. Це лікарська резистентність до комбінації ізоніазиду з рифампіцином і стрептоміцином - 52 штаму (М ± про: 10.4 ± 3.5) і стійкість до комбінації чотирьох протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду з рифампіцином. стрептоміцином і канаміцин (38 штамів. М ± про: 7.6 ± 5.0). Решта варіантів фенотипической резистентності зустрічалася в поодиноких випадках (16. частіше 1-2 штаму МБТ).

    У дослідженні лікарсько-резистентних штамів МБТ. проведеному нами в 2001 - 2002 р.р .. такої закономірності виявлено не було. Найбільш поширеним фенотипическим варіантом резистентності була стійкість до комбінації трьох протитуберкульозних препаратів -ізоніазіда зрифампіцином і стрептоміцином (60 штамів. М ± про: 15.0 ± 8.0). в той час як стійкість до комбінації чотирьох препаратів - ізоніазиду з рифампіцином. стрептоміцином і канаміцин була значно нижче - 10 штамів (М ± про: 2.5 ± 1.9).

    Порівняльна характеристика фенотипической структури сукупної [3] лікарської стійкості МБТ в 2001 - 2002 р.р. і 2004 - 2005 р.р. приведена в табл. 3. Аналіз наведених у таблиці (див. Табл. 3) даних показує тенденцію наростання лікарської резистентності МБТ: знижується частота народження монорезістентних штамів з одночасним наростанням штамів зі стійкістю до трьох. а так же чотирьом протитуберкульозних препаратів.

    Таблиця 3

    Порівняльна характеристика структури фенотипической

    резистентності М.tuberculosis в 2001 - 2002 р.р. і 2004 - 2005 р.р.

    Ф енотіпіческая резистентність М ± про Т-тест Стьюдента (р - рівень значущості)

    2001 - 2002р.р. 2004 - 2005р.р.

    S 3,75 ± 2,8 2,0 ± 1,7 р<0,04

    Я 1.75 ± 0.9 0.2 ± 0.4 р<0.14

    H 4,25 ± 3,9 2,0 ± 0,7 р<0,05

    БН 3.25 ± 2.2 2.8 ± 0.7 р<0.5

    НЯ / М 1.50 ± 1.3 2.2 ± 1.3 р<0.5

    БЯ / М 3.75 ± 6.8 2.0 ± 2.3 р<0.18

    БНЯ / М 15.00 ± 8.0 10.4 ± 3.5 р<0.5

    БЯК 1.00 ± 1.4 1.4 ± 2.6 р<0.3

    Бне 0.25 ± 0.5 0.6 ± 0.8 р<0.18

    НБК 0.50 ± 1.0 0.6 ± 1.3 р<0.6

    SHRK / М 2,50 ± 1,9 7,6 ± 5,0 р<0,04

    Проведений аналіз питомої ваги кожного протитуберкульозного препарату в структурі антибіотикорезистентності показав. що. як і раніше. зберігається високий рівень стійкості ізолятів МБТ до стрептоміцину і

    його комбінаціям з іншими препаратами - 86.8%. Високий рівень ЛУ до стрептоміцину (76.8% - в 2001-2002р.р .. 86.8% - в 2004-2005р.р.) Обмежує можливість його використання для лікування хворих з високим ризиком розвитку ЛУ на всіх етапах лікування. особливо на початковому етапі.

    Необхідно особливо відзначити. що в досліджуваних вибірках лекарственноустойчівих штамів МБТ вкрай рідко зустрічалися штами з лікарської резистентністю до ПАСК (всього 3 штами з усіх. 1.5%). Така надзвичайно низька поширеність стійкості до ПАСК дозволяє рекомендувати його до більш широкого використання у хворих з високим ризиком розвитку лікарської стійкості збудника на початкових етапах лікування.

    Таким чином. в рамках програми по боротьбі з туберкульозом в кожному з регіонів необхідно розробляти керівництва з лікування хворих на туберкульоз з високим ризиком лікарської стійкості особливо на початкових етапах хіміотерапії. що повинно бути обгрунтовано результатами дослідження антібіотікочувствітельності репрезентативних вибірок культур МБТ в кожному з регіонів.

    висновок

    1. Для Республіки Білорусь характерний фенотипический поліморфізм

    популяції лікарсько-стійких МБТ з переважанням

    мультирезистентних штамів. Найбільш поширеними фенотипическими варіантами резистентності є: стійкість МБТ одночасно до ізоніазиду. рифампицину і стрептоміцину. а також. останнім часом. стійкість МБТ одночасно до 4 препаратів -ізоніазіду. рифампицину. стрептоміцину і канаміцину.

    2. Останнім часом спостерігається тенденція наростання лікарської резистентності: знижується частота народження монорезістентних штамів з одночасним наростанням штамів зі стійкістю до трьох. а також чотирьом протитуберкульозних препаратів.

    3. Високий рівень ЛУ до стрептоміцину обмежує можливість його використання у хворих з високим ризиком розвитку ЛУ на всіх етапах лікування. особливо на початковому емпіричному етапі.

    4. Збереження у переважної більшості лікарсько-стійких

    штамів М.1; іЬегсі1ов1в чутливості до ПАСК дає можливість рекомендувати до більш широкого його використання у хворих з передбачуваною лікарською стійкістю до інших

    протитуберкульозних препаратів як на початкових. так і на наступних етапах лікування.

    Дослідження виконано за підтримки Білоруського Республіканського фонду фундаментальних досліджень.

    література

    1. Гуревич ^ Г. Л. Туберкульоз з множинною стійкістю збудника: поширеність і клініко-епідеміологічне значення / Г.Л. Гуревич [и др.] // Pезістентность мікроорганізмів до антимікробних препаратів: матеріали міжнар. наук.-практ. конф. ^ Mінск| 27 - 28 травня 2003 г. / Mин-во охорони здоров'я АР Білорусь ГУ НДІ епідеміології та мікробіології Mінздрава PБ| Каліфорнії. ун. ^ ГО «Бел. наук.-мед. заг. епідеміологов| мікробіологів і паразитологів »; ред. рада: Л.П. Титов [и др.]. - Mінск| 2003. - С. 110 - 111.

    2. Гуревич ^ Г.Л. Лікарська стійкість при туберкульозі / Г.Л. Гуревич ^ E.M. Ськрягина ^ С.С. Окуловська // Mедіцінскіе новини. - 2000. - №

    11. - С. 3 - 8.

    3. Pуководство з лікування туберкульозу з множинною лікарською стійкістю / Дж. Mухараджі [и др.]; під заг. ред. А. Пасєчнікова. - США: Partners In Healthy 2003. - 97 с.

    4. Степаншін Ю.Г. Лекарственноустойчівих штами Mycobacterium tuberculosis і їх епідемічна значимість / Ю.Г. Степаншін В.Н. Степаншіна ^ І.Г. Шемякін // Mікробіологія| епідеміологія і іммунобіол. -1999. - № 3. - С. 84 - 88.

    5. Суркова ^ Л.К. Лікарська стійкість ізолятів мікобактерій туберкульозу в АР Білорусь / Л.К. Суркова ^ ОМ. Залуцька // Pезістентность мікроорганізмів до антимікробних препаратів: матеріали міжнар. наук.-практ. конф. ^ Mінск| 27 - 28 травня 2003 г. / Mин-во охорони здоров'я АР Білорусь ГУ НДІ епідеміології та мікробіології Mінздрава PБ| Каліфорнії. ун. ^ ГО «Бел. наук.-мед. заг. епідеміологов| мікробіологів і паразитологів »; ред. рада: Л.П. Титов [и др.]. - Mінск| 2003. - С. 119 - 120.


    Ключові слова: мікобактеріями туберкульозу /ЛІКАРСЬКА СТІЙКІСТЬ

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити