У роботі наводяться результати серії натуралістичних досліджень купірує терапії атиповими антипсихотики (Амісульприд, кветіапін, рисперидон, сертіндол, оланзапін) хворих з вперше виникли психотичними станами (всього 132 чол.). Продемонстровано особливості спектра психотропної активності кожного з них і її ефективність у різних груп пацієнтів. Показано, що вибір атипових антипсихотиків як препаратів першої лінії при терапії хворих з першими психотичними епізодами є цілком виправданим, дозволяючи проводити ефективну терапію, спрямовану не лише на можливо більш повне купірування психопатологічної симптоматики, але і поліпшення соціального функціонування хворих і їх якості життя.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Гурович Ісаак Якович, Шмуклер Олександр Борисович


ACUTE ATYPICAL ANTIPSYCHOTIC TREATMENT OF PATIENTS WITH FIRST PSYCHOTIC EPISODES

The paper presents the results of a series of naturalistic studies of acute treatment for patients with first psychotic episodes (total number 132 persons) with the use of atypical antipsychotics (Amisulpride, quetiapine, risperidone, sertindole, olanzapine). The results demonstrate the peculiarities of psychotropic activity spectrum of each medication and its efficacy in different patients groups. It is shown that the choice of atypical antipsychotics as first-line treatment for first psychotic episode patients is fully reasonable, allowing for effective treatment with the focus not only on complete relief of psychopathological symptoms, but also on improvement of patients social functioning and quality of life.


Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2011


    Журнал: Соціальний захист і клінічна психіатрія


    Наукова стаття на тему 'купірує терапії атиповими антипсихотики хворих з вперше виникли психотичними станами'

    Текст наукової роботи на тему «купірує терапії атиповими антипсихотики хворих з вперше виникли психотичними станами»

    ?ЕРАПІЯ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

    УДК 616.89-085

    Купірує терапії атипових антипсихотики ХВОРИХ З Вперше виникла психотичні стани

    І. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер

    ФДМ «Московський НДІ психіатрії» Мінздоровсоцрозвитку Росії

    В даний час в арсеналі психіатрів є велика кількість препаратів зантипсихотичною дією, і їх кількість продовжує постійно збільшуватися: відомі 51 нейролептик першого покоління і 13 антипсихотиков другого покоління [16]. Це в ще більшому ступені актуалізує проблему обґрунтованого вибору терапії конкретного пацієнта [16]. Наявні дані дозволяють оцінити загальну ефективність препаратів, проте відмінності, виявлені на основі досліджень, виконаних з дотриманням принципів доказової медицини, часто мінімальні і не завжди дають можливість будувати терапевтичну тактику, виходячи з клінічної картини захворювання, більшою мірою орієнтуючись на побічні ефекти терапії та її вартість [13]. У зв'язку з цим, надзвичайно важливим є визначення спектру психотропної активності препаратів, що дозволяє в максимальному ступені індивідуалізувати лікування.

    У клініці першого психотичного епізоду Московського НДІ психіатрії була проведена серія досліджень, здійснених за схожим дизайну і спрямованих, в тому числі, на визначення динаміки клініко-соціальних характеристик хворих з першими психотичними епізодами в процесі їх терапії атиповими антипсихотики в позалікарняних умовах [2-7].

    Робота проводилася в близьких до натуралістичних умовах (особливості дизайну окремих досліджень наведені у відповідних публікаціях). Вибірка пацієнтів була сформована випадковим чином: в дослідження включалися хворі з діагнозами шизофренія і розлади шизофренічного спектру, які відповідають критеріям першого психотичного епізоду (тривалість хвороби - до 5 років, кількість нападів - не більше трьох) і отримували лікування в клініці першого психотичного епізоду Московського НДІ психіатрії . Ніяких спеціальних обмежень по відбору пацієнтів не було, за винятком клінічних показань для проведення терапії в позалікарняних умовах і

    згоди на здійснення нейролептической терапії.

    Оцінка стану пацієнтів та його динаміки проводилася клініко-психопатологічних, а також за допомогою шкали PANSS. Соціальні показники реєструвалися за допомогою «Опитувальника для оцінки соціального функціонування та якості життя психічно хворих» [1, 9]. Пацієнти обстежувалися до початку лікування, при виписці з денного стаціонару і через 6 місяців терапії. Статистична обробка результатів здійснювалася за допомогою пакету комп'ютерних програм Statistica for Windows, version 6,0.

    Всього дослідження включало 132 чол., З них 30 пацієнтів лікувалися Амісульприд, 30 чол. - кве-тіапіном, 26 чол. - рисперидоном, 16 чол. - олан-запинаючись і 30 чол. - Сертиндол. Демографічні та клініко-соціальні характеристики хворих були представлені раніше [2-7]. Нижче наводяться результати лікування пацієнтів в залежності від використання окремих препаратів.

    Оланзапін. До початку терапії статус хворих характеризувався афективно-божевільною або галюцинаторно-параноїдний симптоматикою (вихідна оцінка за шкалою PANSS - 100,2 ± 6,2). Особливістю клінічної картини, зокрема, була наявність підгострих афективно-маячних станів, в структурі яких чуттєво-маячні переживання, нерідко зі значною афективної заряджений-ністю і генералізацією, поєднувалися з відносно упорядкованим поведінкою, відсутністю імпульсивності, суїцидальних і агресивних тенденцій; маячні синдроми з психічними автоматизму і галюцинаціями (як правило, при відсутності імперативного галлюциноза), в частині випадків поєднуються з субкататоніческой симптоматикою, також характеризувалися збереженням соціально прийнятних форм поведінки, своєрідним ставленням до психопатологічних розладів, що дозволяло відокремлювати «божевільну реальність» від повсякденного життя. Дані особливості статусу хворих визначали можливість проводити терапію в денному стаціонарі, без відриву від

    звичного соціального оточення, не дивлячись на нерідко значну вираженість розладів.

    В результаті терапії оланзапин (середня максимальна доза 15,6 ± 5,0 мг на добу) вдалося домогтися статистично значущою (p<0,001) редукції симптоматики як в цілому (в середньому на 44,6%), так і за всіма трьома субшкалам PANSS (позитивна симптоматика - на 48,3%; негативна симптоматика - на 43,4%; общепсіхопатологіческая симптоматика - на 44,1 %). При цьому відмінності за період лікування виявлялися не тільки за такими показниками, як «марення» (П1, p<0,05), «розлади мислення» (П2, p<0,05), «галюцинації» (П3, p<0,05), «підозрілість, ідеї переслідування» (П6, p<0,05), «зниження критичності» (О12, p<0,05), а й «притуплений афект» (Н2, p<0,05), «пасивно-апатична соціальна відгородженість» (Н4, p<0,05), а також «тривога» (О2, p<0,01), «напруженість» (О4, p<0,001), «депресія» (ПРО6, p<0,01), «малоконтактность» (О8, p<0,05), «розлад волі» (ПРО13, p<0,05).

    До особливості дії оланзапіну слід віднести відсутність (в більшості випадків) гіпер-седації, сомнолентності, млявості і обмежень внаслідок цього контактів і інтересу до навколишнього, особливо на початкових етапах терапії. Впорядкує поведінку ефект проявлявся поступово, в наростаючій адекватності оцінки ситуації, вчинків, доступності, взаємодії з медичним персоналом, іншими пацієнтами, а також родичами.

    Інша особливість виявлялася в постає і все зростаючому «дистанціювання» від психопатологічних переживань; хворі повідомляли про них як би відсторонено від особистості з меншою афективної зарядженість, що було особливо важливо при проведенні терапії в напівстаціонарних умовах. При цьому анксіолі-тическое дію зі зникненням психотичної тривоги парадоксальним чином поєднувалося з легким активує ефектом, особливо на початку лікування при призначенні невисоких (5-10 мг / добу) доз препарату, зокрема у хворих з синдром-мінімальними утвореннями складної структури, в яких значну питому вагу займала депресивна симптоматика. До цього мляві, загальмовані, відгороджені від навколишнього, залежується в ліжку пацієнти ставали помітно жвавіше, починали займатися повсякденними справами, контактувати з оточуючими.

    Характерним було те, що лише в невеликому числі спостережень (6 чол.) Відзначався етап депресивної трансформації синдрому, причому депресія була невираженою і в більшості випадків відносно швидко зникала при приєднанні антидепресанту. При цьому ні в одному випадку не відбувалося загострення психотичної симптоматики; навпаки, паралельно з описаним ефектом поступово редуцировались і галюцинаторно-маячні розлади.

    В цілому, ефект оланзапина відрізнявся гармонійним редуцирующим впливом на психопатологічної симптоматики, що позначалося також на показниках соціального функціонування та якості життя хворих. Препарат надавав досить рівномірний вплив на інтелектуальну продуктивність, фізичну працездатність, широту кола спілкування (при незначному відставанні відновлення останнього показника). Те ж можна сказати і щодо поліпшення якості життя хворих, відновлення різних сторін якого відбувалося досить рівномірно.

    Кветіапін. Тяжкість симптоматики за шкалою PANSS до початку терапії кветіапіном становила 76,1 ± 15,0 балів, тобто відзначався субпсіхотіче-ський рівень розладів. Разом з тим, слід зазначити, що наявні порушення призводили до вираженої соціальної дезадаптації пацієнтів: відзначалася неможливість продовжувати роботу або навчання, виконувати повсякденні домашні обов'язки, було характерно психопатоподобного поведінку, що сприяє міжособистісних конфліктів, порушень сімейних відносин і є фасадом розладів більш глибоких регістрів.

    Симптоматика, як правило, була поліморфною і часто носила характер незавершених психопатологічних феноменів. Типовими були розпливчастість, нецеленаправленность мислення, схильність пацієнтів до резонерству, що виникають періодично і супроводжуються тривогою і страхом збожеволіти напливи думок, нетривалі «напади» розгубленості, маревного настрою ( «не розумію, що навколо відбувається, як себе вести»). Відзначалися уривчасті ідеї відносини, переслідування, що не складаються в сформовану божевільну систему (почуття дискомфорту в людних місцях, відчуття недоброзичливого ставлення з боку оточуючих, побоювання ворожого поведінки з їхнього боку).

    Параноидная симптоматика, в цілому, характеризувалася неразвернутостью проявів: відзначався синдром відкритості, відчуття чужості думок, неможливість довільно управляти ними, «навя-занності», дезавтоматізаціі процесу мислення. Тілесні сенсації, труднощі мислення, порушення настрою розцінювалися хворими як «зроблені», нав'язані «потойбічною силою». Псевдогалюцинації відрізнялися незавершеністю ( «тіні», важко помітні голоси), іноді нагадували нав'язливості ( «думки чужі, бо я не можуть так думати») або наближалися до патологічного фантазування.

    Чітко була виражена афективна складова синдрому. У частині випадків (4 чол.) Переважав маніакальний афект з розгальмовано-стю потягів і гебоидного поведінкою з манірністю, гримасничанье, елементами імпульсивності. Однак в більшості спостережень відзначалися розлади депресивного спектру тоскно-апатичного або тривожно-тужливої ​​структури.

    Кветіапін призначався, починаючи з дози 50 мг / добу, з поступовим збільшенням до терапевтичної (в середньому 593,3 ± 234,8 мг / добу).

    В процесі лікування відзначена чітка позитивна динаміка симптоматики (підсумкова оцінка по РА ^ Б становила 57,4 ± 15,0; р<0,01). Більш детальний аналіз з використанням 5-факторної моделі шизофренії [8] виявив, що найбільша редукція розладів виявлялася за фактором «збудження» (29,0%; р<0,01). Клінічно це проявлялося у зменшенні ворожості і агресивності хворих, які ставали більш контактними, терпимими, схильними до співпраці, поліпшувалися відносини з близькими, підвищувалася «стресостійкість», готовність обговорювати виникаючі проблеми, поліпшувалася комплаент-ність, що створювало хорошу предиспозицию для проведення психосоціальних заходів.

    Значної редукції піддалася вираженість таких ознак, як «параноидное поведінку» (22,4%; р<0,01) і «дезорганізація мислення» (20,0%; р<0,05). При цьому, якщо вербальний псевдогаллюціноз виявляв певну стійкість до проведеної терапії (р>0,05), то безглузда симптоматика піддавалася значному зворотному розвитку (редукція показника «марення» склала 41,2%; р<0,01; «Підозрілість, ідеї переслідування» - 31,8%; р<0,05). Виразність показників, що відображають гостроту психозу, таких як «розлади мислення» і «дезориентированность», також значно зменшилася (33,3%; р<0,001 і 27,8%; р<0,05, відповідно). Хворі ставали більш зібраними, зникало відчуття розгубленості, незрозумілості, що відбувається, упорядочивалось мислення. В цілому, досить швидко вдавалося досягти редукції гостроти симптоматики, що особливо важливо при проведенні терапії в позалікарняних умовах.

    Ще одним важливим моментом при терапії кве-тіапіном було значуще (14,0%; р<0,01) зменшення вираженості афективних розладів, що відбувається паралельно купірування зазначеної вище психотической симптоматики. У хворих з переважанням маніакального афекту досить швидко вдавалося досягти упорядкування поведінки, навіть при збереженні на перших етапах підвищеного настрою: зникала манірність, гримасничанье, елементи імпульсивності, хворими легше здійснювався контроль над своєю поведінкою. У разі переважання в структурі складного синдрому депресивних розладів в найбільшою мірою купировалась симптоматика тривоги (28,6%; р<0,05) і напруженість (32,8%; р<0,01).

    В цілому, слід зазначити впорядкує поведінку, «социализирующий» ефект застосування кветіапіну: навіть при збереженні на початкових етапах терапії галюцинаторно-божевільною симптоматиці реєструвалося досить швидке вплив препарату на дезорганізують

    поведінку компоненти синдрому (гострі ідеатор-ні порушення, розгубленість, тривога, афективна зарядженість, агресивна поведінка, вороже ставлення до оточуючих, імпульсивність). Позитивну роль також відігравало вплив кветіапіну на депресивну симптоматику, в найбільшою мірою позначаються на показниках функціонування та якості життя. Показники фізичної працездатності, інтелектуальної продуктивності, широти кола спілкування в процесі терапії виявляли статистично значущі зміни в порівнянні з вихідним рівнем (р<0,01; р<0,01; р<0,05, відповідно). Поліпшення якості життя хворих реєструвалося вже на початкових етапах лікування, але досягало статистично значущого рівня на більш пізніх етапах терапії.

    Амісульприд. Хворі, яким призначався препарат, представляли певною мірою особливу групу. У їх статус переважала дефіцітар-ва симптоматика у вигляді наростаючої замкнутості, пасивності, безініціативності, зниження продуктивності, особливо інтелектуальної, розпливчастості, не цілеспрямовано мислення. Звертали на себе увагу скарги пацієнтів на «астенизацию», відчуття слабкості, млявості, відчуття занепаду сил, наростання байдужості, ослаблення мотивації до будь-якої діяльності. Звичайні, повсякденні справи для свого здійснення вимагали особливих зусиль, нерідко відсувалися на «потім», перекладалися на оточуючих. У 17 хворих мала місце депресивна симптоматика, яка, як правило, характеризувалася ати-піей і лише в окремих випадках супроводжувалася скаргами на власне погіршення настрою.

    Галлюцинаторно-маячні розлади, як правило, не були виражені, хворі висловлювали уривчасті ідеї переслідування, впливу, відносини, особливого значення, що виникають іноді лише в певних ситуаціях. Псевдогалюцинації були уривчасті і не відбивалися на поведінці. Нерідко симптоматика носила характер незавершених психопатологічних феноменів, виявляла близькість до розладів невротичного рівня з елементами критики до них. Таким чином, статус пацієнтів визначався неразвернутой субпсіхотіческой симптоматикою з більш значною питомою вагою негативних розладів і атипової депресії (середня сумарна оцінка по РА ^ Б - 67,4 ± 14,7 бала).

    Доза амісульприду в середньому становила 627,1 ± 277,0 мг / сут. Слід зазначити, що вже через 1 місяць лікування тяжкість стану пацієнтів характеризувалася сумарним балом по РА ^ Б менше 60, а в подальшому вдалося домогтися реміссіонной стану досить високої якості (середній бал по РА ^ Б - 47,1 ± 7,6). При цьому статистично значущі зміни виявлялися за всіма пунктами субшкали позитивних симптомів за винятком двох: «ідеї величі»

    (Що зрозуміло, враховуючи дані про активуючий дію препарату) і «ворожість», вихідна вираженість якого була вкрай незначна (1,58 ± 0,72) і внаслідок цього не могла зазнати істотну динаміку.

    Звертав на себе увагу більш швидкий темп редукції негативних розладів у порівнянні з позитивними. При цьому найбільші зміни виявлялися за такими показниками як «притуплений афект», «емоційна відгородженість» і «пасивно-апатична соціальна відгородженість». Крім того, досить швидко відбувалося поліпшення по ряду факторів, віднесених до загальних психопатологічних синдромів: «депресія», «моторний загальмованість» і «порушення уваги»; дещо пізніше виявлялася позитивна динаміка, також досягає статистично значущого рівня, по пунктам «порушення волі», «малоконтактность», «активна соціальна устраненность» і ряду інших.

    Таким чином, поряд з впливом на галюцинаторно-божевільну симптоматику, амісульприд виявляється ефективним щодо емоційно-вольових порушень і афективних розладів, включаючи руховий і ідеаторний компоненти. Зазначені зміни відповідали поліпшення соціального функціонування хворих. При цьому, динаміка змін мала певні особливості: на початковому етапі терапії (протягом першого місяця) в першу чергу відновлювалася інтелектуальна продуктивність і лише потім - фізична працездатність.

    Рисперидон. Тяжкість розладів при включенні пацієнтів в дослідження в середньому становила 72,8 ± 21,2 балів по РА ^ Б, що відповідало загострення амбулаторного рівня, хоча в окремих спостереженнях вираженість розладів була більш значною (до 94 балів). Рисперидон призначався в дозі 4,8 ± 1,0 мг / добу. Через 2 місяці терапії середній бал по РА ^ Б відповідав стану ремісії, а його редукція в порівнянні з вихідним рівнем перевищила 20% (р<0,05).

    Необхідно відзначити, що на початку лікування найбільш швидко редукувати продуктивна (статистично значущі відмінності спостерігалися протягом першого місяця, р0-1<0,05) і общепсіхопатологіческая симптоматика (р0-2<0,05). Значні зміни негативної симптоматики виявлялися дещо пізніше (р0-3<0,05). В цілому, однак, звертає на себе увагу близьке, майже паралельне зміна показників різних субшкал, що говорить про збалансованість впливу Рісп-РІДОН на різні психопатологічні прояви в структурі складних синдромальних утворень.

    Для більш детальної оцінки особливостей дії препарату було проведено аналіз з використанням 5-факторної моделі шизофренії [8]. Отримані дані підтвердили виразне вплив

    рисперидона на галюцинаторно-божевільну симптоматику: поліпшення по фактору «параноидное поведінку» виявляло статистично значущі зміни вже протягом першого місяця терапії (р<0,01). Важливо відзначити, що, незважаючи на відносно редукований в більшості випадків характер зберігаються після перших двох місяців лікування параноїдних розладів, позитивна динаміка відзначалася і в подальшому на всьому протязі терапії.

    Аналогічні результати були отримані і для факторів «дезорганізація мислення» і «порушення». Їх редукція, як і слід було очікувати, була найбільш вираженою переважно в перші місяці лікування, в період наявності актуальною психопатологічної симптоматики, а після досягнення неповної ремісії кілька сповільнювалася, хоча і на цьому етапі можна було відзначити зміни, що досягають статистичної значущості. Дані результати видаються вельми істотними, оскільки вказують на впорядкує поведінку, социализирующий ефект рисперидону (вплив на елементи збудження, ворожість, окремі прояви імпульсивності, а також на продуктивність мислення) не тільки в період загострення симптоматики, але і при її послабленні.

    Фактори «депресія» і «енергія» також виявляли статистично значущі зміни на всьому протязі лікування: найбільш виражені спочатку і більш поступові, але, тим не менш, цілком виразні на наступних етапах. В цілому, аналіз динаміки розладів з урахуванням 5факторной моделі шизофренії підтвердив наявність в спектрі психотропної активності ріспері-дона виразного вибіркової дії на галюцинаторно-божевільну симптоматику при одночасному його вплив на інші компоненти синдрому з триваючим поліпшенням на всьому протязі терапії.

    Динаміка показників соціального функціонування також виявляла неухильні позитивні зрушення. Однак темп редукції окремих показників був різний. Так, в першу чергу поліпшувалася фізична працездатність і рівень контактів з оточуючими: статистично значущі зміни (р<0,05) спостерігалися вже протягом першого місяця лікування, причому протягом наступних чотирьох тижнів поліпшення в порівнянні з попереднім рівнем також була суттєва (р1-2<0,001 і р1-2<0,05, відповідно). Інтелектуальна продуктивність відновлювалася кілька повільніше: статистично значущі відмінності у порівнянні з вихідним рівнем виявлялися до кінця другого місяця лікування (р<0,05).

    Неухильність поліпшення показників була виявлена ​​і при аналізі якості життя хворих. Так, якість життя, обумовлене психічним станом, виявляло статистично значуще

    поліпшення показників уже після першого місяця терапії (р0-1<0,01); в подальшому зміни були мінімальними. Якість життя «в цілому» як найбільш інтегративний показник, що відображає суб'єктивні оцінки хворих [9], відновлювалося дещо повільніше, але більш рівномірно.

    Сертиндол призначався, виходячи з клінічних показань, у випадках неефективності / непереносимості хоча б одного курсу попередньої нейролептической терапії (відповідно до рекомендацій щодо застосування препарату). Таким чином, вже з самого початку досліджуваний контингент хворих був трохи важчий щодо позитивної відповіді на лікування. Переклад з іншого антипсихотика на сертіндол здійснювався шляхом поступового зниження дози попереднього препарату і підбору дозування сертиндола, починаючи з 4 мг на добу і до досягнення оптимальної терапевтичної дози, яка складала в середньому 13,7 ± 5,5 мг на добу.

    При включенні пацієнтів в дослідження тяжкість розладів по РА ^ Б становила 88,6 ± 17,0 балів (по субшкале позитивної симптоматики - 16,6 ± 3,6 балів; по субшкале негативної симптоматики - 24,1 ± 6,0 балів; по субшкале общепсіхопатологіческой симптоматики -47,6 ± 8,9 балів). У вибірці виявлялися 2 підгрупи пацієнтів: з меншою виразністю розладів (до 95 балів за РА ^ Б) - 19 чол. (63,3%) і більш важких (95 балів і вище) - 11 чол. (36,7%).

    У статусі хворих в найбільшою мірою була виражена негативна симптоматика / енергія і фактор «депресія». За субшкале «продуктивна симптоматика» було отримано відносно низький «питома» бал, значимо відрізняється від показників субшкал «негативна симптоматика» і «общепсіхопатологіческая симптоматика»

    (р<0,01 і р<0,05, відповідно). Найнижчий показник визначався за фактором «збудження» (при порівнянні з усіма іншими факторами -р<0,05); вираженість факторів «параноидное поведінку» (менше в порівнянні з фактором «енергія» - р<0,01 і фактором «депресія» -р<0,05, але більше при зіставленні з фактором «збудження» - р<0,05) і «дезорганізація мислення» (р<0,05; р<0,05; р<0,01, відповідно) була проміжної.

    Аналогічні результати виявлялися і при клінічному аналізі. Незважаючи на наявність у частини хворих виразною галюцинаторно-божевільною симптоматики, їх поведінку залишалося відносно упорядкованим, зберігаючи соціально-прийнятні форми, були відсутні суїцидальні тенденції, імпульсивність, агресія до оточуючих. Ідеаторні порушення виявлялися переважно в аморфності, розпливчастості, нецілі-спрямованості мислення, схильності до резонерству; відзначалися труднощі концентрації уваги, хворі скаржилися на плутанину думок,

    неможливість зосередитися. У структурі психопатологічного синдрому особливе місце займала атипова депресивна симптоматика (пасивність, безініціативність, відгороджена від навколишнього, небажання нічим займатися; скарги на «втому», слабкість, байдужість, втрата інтересів і можливості отримувати задоволення від діяльності, яка раніше радувала). Помітно погіршувався соціальне функціонування як у трудовій, так і в сімейних сферах, страждала повсякденна активність.

    Кількість респондеров (редукція симптоматики за РА ^ Б не менше 20%) склало 21 чол. (70,0%); серед найбільш важкою підгрупи хворих - 63,4%, для інших пацієнтів - 73,7%. Уже через 1 місяць терапії відзначалися статистично значущі зміни (р<0,001) в вираженості розладів по РА ^ Б, що зберігалося і на подальших етапах лікування. Звертає на себе увагу плавний і рівномірний характер поліпшення. Аналогічні результати отримані і при використанні 5-факторної моделі РА ^ Б [8]. Аналіз динаміки депресивної симптоматики, оцінений за допомогою шкали депресії Калгарі [10], також виявив виразне поліпшення після першого місяця лікування (р<0,01); статистично значущі зміни зберігалися протягом наступних етапів терапії (р<0,05).

    Відзначалося поліпшення інтелектуальної продуктивності і фізичної працездатності (р<0,05). Розширення контактів відбувалося повільніше, проте до кінця курсу терапії також досягло статистичної значущості (р<0,05). Крім того, за період лікування виявлялося значуще поліпшення показників якості життя ( «якість життя в цілому» і «якість життя в зв'язку з психічним станом»).

    Клінічна оцінка динаміки стану хворих виявила виразне вплив лікування сертін-долом на описані вище і, в першу чергу, що визначали стан пацієнтів ідеаторні порушення і апатії-адінаміческіе симптоматику. Хворі відзначали поліпшення концентрації уваги, з'являлася можливість зосередитися, сконцентруватися на певній діяльності; ставало легше висловлювати власні думки, зникала розпливчастість, аморфність, неконкретність висловлювань. Мислення ставало більш «впорядкованим», зникала плутанина думок, відновлювалося розуміння цілісного сенсу, логічного зв'язку між словами і реченнями. Полегшувався контакт з оточуючими. Одночасно поліпшувалося настрій, з'являлася активність, енергійність, інтенція до діяльності.

    висновок

    Своєчасна і обґрунтована психофармакотерапія хворих з вперше виникли психотичними станами є, поряд і в комплексі з

    адекватним психосоціальним лікуванням, найважливішою складовою ефективної допомоги даній категорії пацієнтів [14, 15]. Слід зазначити, що деякі автори [11, 12] вказують, що для медикаментозного лікування хворих з першими психотичними епізодами потрібні більш низькі дози нейролептиків в порівнянні з пацієнтами на більш віддалених етапах захворювання. Однак результати, отримані в наведених вище дослідженнях, не цілком узгоджуються з цим твердженням: діапазон доз в більшості випадків коливався в широких межах, в середньому на етапі купірує терапії складаючи для амісульприду - 627,1 ± 277 мг / сут, кветиапина -593,3 ± 234,8 мг / сут, оланзапина - 15,6 ± 5,0 мг / добу, рисперидона - 4,8 ± 1,0 мг / добу, сертиндола -13,7 ± 5,5 мг / добу. Як видно, хоча у деяких хворих дійсно достатніми були низькі дози препаратів, значне число пацієнтів потребувало середніх і високих дозах. Подібні відмінності, мабуть, пояснюються натуралістичним дизайном проведених досліджень з гнучким дозуванням, спрямованим не стільки на отримання формального результату у вигляді редукції симптоматики на 20% (або навіть 30%) від вихідного рівня, скільки на можливо більш повне її купірування, що в деяких випадках вимагало призначення більш високих доз.

    Дизайн досліджень не дозволяє здійснити пряме зіставлення вивчених препаратів. Однак з наведених вище даних стають зрозумілими певні особливості кожного з них з акцентом на тому чи іншому компоненті психотропної активності. Разом з тим, підсумовуючи отримані результати, можна говорити про Незнач-

    ром схожості, характерні риси, які притаманні всій групі призначаються препаратів при їх використанні у хворих з першими психотичними епізодами. Перше, на що можна звернути увагу, це гармонійність їх дії, відсутність в більшості випадків «розщеплення» складного синдрому при впливі в більшій або в меншій мірі на його різні компоненти. Ефект вже на початкових етапах лікування досягався не стільки за рахунок надмірної седації ( «нейролептического зв'язування»), скільки завдяки певному дистанціювання від актуальних психопатологічних переживань, втрати ними афективної насиченості і можливості контролювати свою поведінку. Ресоціалізірующій (відновлює соціальну поведінку) ефект особливо важливий при наданні допомоги в позалікарняних умовах, що істотно при лікуванні хворих з першими психотичними епізодами. Подальша динаміка психопатологічних розладів характеризувалася тієї ж рівномірністю дії (що не виключає деяких акцентів впливу) і виявлялася в плавною, неухильної редукції симптоматики практично на всьому протязі терапевтичного курсу.

    Таким чином, вибір атипових антіпсіхоті-ков як препаратів першої лінії при терапії хворих з першими психотичними епізодами є цілком виправданим, дозволяючи проводити ефективну терапію, спрямовану не лише на можливо більш повне купірування психопатологічної симптоматики, але і поліпшення соціального функціонування хворих і їх якості життя.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б. Опитувальник для оцінки соціального функціонування та якості життя психічно хворих // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 1998. Т. 8, № 2. С. 35-40.

    2. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. і співавт. Перший психотичний епізод: особливості терапії оланзапин // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 2004. Т. 14, № 2. С. 62-67.

    3. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. і співавт. Допомога хворим на шизофренію з першими психотическим епізодами: застосування кветіапіну // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 2004. Т. 14, № 3. С. 69-72.

    4. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Любов Є.Б. і співавт. Клініко-соціальна, нейрокогнітівного і фармако-економічна оцінка терапії Сероквелем хворих з першим психотичних епізодом (другий етап дослідження) // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 2004. Т. 14, № 4. С. 44-51.

    5. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Любов Є.Б. і співавт. Тривале застосування рисполепта у хворих на шизофренію // Соціальна й клінічна психіатрія. 2005. Т. 15, № 4. С. 25-41.

    6. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Любов Є.Б. і співавт. Застосування Соліану на ранніх етапах перебігу шизофренії (клініко-соціальні та фармако-епідеміологічні аспекти) // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 2005. Т. 15, № 4. С. 42-48.

    7. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Саркісян Г.Р. і співавт. Комплексна оцінка фармакотерапії хворих з першим психотичних епізодом: застосування сертиндола // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 2010. Т. 20, № 1. С. 25-32.

    8. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калінін В.В. і співавт. Аналіз впливу атипових антипсихотики на 5-факторну модель шізо-

    Френ // Соціальний захист і клінічна психіатрія. 2003. Т. 13, № 3. С. 45-52.

    9. Шмуклер А.Б. Соціальне функціонування і якість життя психічно хворих: Дисс. ... докт. мед. наук. М., 1999. 423 с.

    10.Addington D., Addington J., Maticka-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale // Br. J. Psychiatry. 1993. Vol. 163, Suppl. 22. P. 39-44.

    11. Cullberg J. Integrating intensive psychosocial therapy and low dose medical treatment in a total material of first episode psychotic patients compared to «treatment as usual» a 3 year follow-up // Med. Arch. 1999. Vol. 53, N 3. P. 167-170.

    12. Grolleau A., Cougnard A., Parrot M. et al. Prescription practices of antipsychotic medication in early psychosis: a two-year follow-up survey of subjects admitted in two psychiatric hospitals of South-Western France // Encephale. 2007. Vol. 33, N 3. P. 326-331.

    13. Leucht S., Komossa K., Rummel-Kluge Ch. et al. A Meta-analysis of head-to-head comparisons of second-generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2009. Vol. 166, N 2. P. 152-163.

    14.McGorry P.D. The recognition and optimal management of early psychosis: an evidence-based reform // World Psychiatry. 2002. Vol. 1, N

    2. P. 76-83.

    15.McGorry P.D., Killackey E., Yung A.R. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future direction // World Psychiatry. 2008. Vol. 7, N 3. P. 148-150.

    16.Tandon R., Nasrallah H.A., Keshavan M.S. Schizophrenia, "Just the facts" 5. Treatment and prevention. Past, present and future // Schi-zophr. Res. 2010. Vol. 122. P. 1-23.

    Купірує терапії атипових антипсихотики ХВОРИХ З Вперше виникла психотичні стани

    І. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер

    У роботі наводяться результати серії натуралістичних досліджень купірує терапії атиповими антипсихотики (ами-сульпрід, кветіапін, рисперидон, сертіндол, оланзапін) хворих з вперше виникли психотичними станами (всього 132 чол.). Продемонстровано особливості спектра психотропної активності кожного з них і її ефективність у різних груп пацієнтів. Показано, що вибір атипових антипсихотиків як препаратів

    першій лінії при терапії хворих з першими психотичними епізодами є цілком виправданим, дозволяючи проводити ефективну терапію, спрямовану не лише на можливо більш повне купірування психопатологічної симптоматики, але і поліпшення соціального функціонування хворих і їх якості життя.

    Ключові слова: перший психотичний епізод, атипові антипсихотики, купирующая терапія.

    ACUTE ATYPICAL ANTIPSYCHOTIC TREATMENT OF PATIENTS WITH FIRST PSYCHOTIC EPISODES

    I. Ya. Gurovich, A. B. Shmukler

    The paper presents the results of a series of naturalistic studies of acute treatment for patients with first psychotic episodes (total number 132 persons) with the use of atypical antipsychotics (amisulpride, queti-apine, risperidone, sertindole, olanzapine). The results demonstrate the peculiarities of psychotropic activity spectrum of each medication and its efficacy in different patients 'groups. It is shown that the choice of atypi-

    cal antipsychotics as first-line treatment for first psychotic episode patients is fully reasonable, allowing for effective treatment with the focus not only on complete relief of psychopathological symptoms, but also on improvement of patients 'social functioning and quality of life.

    Key words: first psychotic episode, atypical antipsychotics, acute treatment.

    Гурович Ісаак Якович - доктор медичних наук, професор, заступник директора з наукової роботи та керівник відділення позалікарняної психіатрії та організації психіатричної допомоги ФДМ «Московський НДІ психіатрії» Мінздра-всоцразвітія Росії; e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    Шмуклер Олександр Борисович - доктор медичних наук, професор, провідний науковий співробітник відділення позалікарняної психіатрії та організації психіатричної допомоги ФДМ «Московський НДІ психіатрії» Мінздоровсоцрозвитку Росії; e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.


    Ключові слова: ПЕРШИЙ психотичного епізоду /атипові антипсихотики /купірує терапії /FIRST PSYCHOTIC EPISODE /ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS /ACUTE TREATMENT

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити