Потовщення стінки товстої кишки (ТК) є одним з легко визначаються і часто зустрічаються симптомів захворювань ТК, що виявляються при комп'ютерній томографії (КТ). Метою дослідження служило розкриття можливостей стандартної КТ черевної порожнини в діагностиці захворювання ТК. Для досягнення поставленої мети проаналізовані 359 КТ черевної порожнини, виконаної за стандартним протоколом. Середній вік хворих склав 64,1 + 15,8 років. Гендерне співвідношення: превалювання хворих чоловічої статі 1,3: 1,0. Нормальна товщина стінки товстої кишки залежить від ступеня розширення просвіту або розтягування і в переважній більшості випадків динамічна. Потовщенням стінки ТК вважали стійке невідповідність її товщини внутрішнього просвіту або зовнішньому діаметру, з урахуванням крайніх значень норм за літературними даними від 2 до 10 мм. Аналізовані випадки потовщення стінки ТК були розділені на 3 групи: фокальное (53%), сегментарно (30%) або дифузне потовщення (17%). Потовщення стінки визначається при неспецифічних запальних захворюваннях (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, недіфференціруемий, псевдомебранозному і ішемічний коліт) частіше мало сегментарний (12%) або дифузну (16%) протяжність, з мінімумом в у групі фокального потовщення 1% при хворобі Крона. Авторами визначена достовірна різниця потовщення стінки ТК по протяжності при доброякісних і злоякісних процесах (p<0,05). Імовірність діагностики раку ТК достовірно підвищується при зменшенні протяжності визначається потовщення стінки ТК до фокального, з зворотною залежністю при збільшенні і високою ймовірністю запального захворювання (p<0,01). Таким чином, симптом потовщення стінки ТК є маркерним ознакою захворювань ТК. У нашому дослідженні потовщення стінки ТК зустрічалося як при злоякісних, так і при доброякісних захворюваннях, з превалюванням останніх, і великою часткою в них захворювань запального генезу (p<0,05). У групі фокальних потовщень лідером, не враховуючи дивертикулит через легко пізнаваних ознак цього захворювання, був рак ТК, що свідчить на користь високої специфічності ознаки (p<0,01). Однак вирішальне значення в диференціальної діагностики патології ТК мав аналіз додаткових ознак: тип і характер контрастного посилення, зміни брижі, клітковини і прилеглих судин.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Кошелев Є.Г., Китаєв С.В., Бєляєв Г.Ю., Єгоров А.А.


CT diagnosis of diseases manifested by thickening of the colon wall

Thickening of the wall of the colon (TC) is one of the easily detectable and common symptoms of TC diseases detected by computed tomography (CT). The aim of the study was to reveal the possibilities of standard abdominal CT in the diagnosis of TC disease. To achieve this goal, 359 CT of the abdominal cavity performed according to the standard Protocol were analyzed. The average age of patients was 64.1 + 15.8 years. Gender ratio: prevalence of male patients 1,3: 1,0. The normal thickness of the wall of the colon depends on the degree of expansion of the lumen or stretching and in most cases is changeable. The thickening of the TC wall was considered to be a persistent mismatch of its thickness to the inner lumen or outer diameter, taking into account the extreme values ​​of the norms according to the literature data from 2 to 10 mm. The Analyzed cases of thickening of the TC wall were divided into 3 groups: focal (53%), segmental (30%) or diffuse thickening (17%). Wall thickening defined in nonspecific inflammatory diseases (Crohn's disease, ulcerative colitis, undifferentiated, pseudomebranous and ischemic colitis) often had segmental (12%) or diffuse (16%) length, with a minimum in the group of focal thickening 1% in Crohn's disease . The authors determined a significant difference in the length of TC wall thickening in benign and malignant processes (p<0.05). The probability of diagnosis of TC cancer significantly increases with a decrease in the length of the determined thickening of the TC wall to the focal, with an inverse relationship with an increase and a high probability of inflammatory disease (p<0.01). Thus, the symptom of thickening of the wall of the TC is a marker symptom of diseases of the TC. In our study, the thickening of the TC wall was found in both malignant and benign diseases, with the prevalence of the latter, and a large proportion of inflammatory diseases in them (p<0.05). In the group of focal thickenings, the leader, not taking into account diverticulitis due to easily recognizable signs of this disease, was TC cancer, which indicates in favor of the high specificity of the sign (p<0.01). However, the analysis of additional features was crucial in the differential diagnosis of TC pathology: the type and nature of contrast enhancement, changes in mesentery, fiber and adjacent vessels.


Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2019


    Журнал: Експериментальна і клінічна гастроентерологія


    Наукова стаття на тему 'КТ ДІАГНОСТИКА захворювання, що виявляється потовщення стінки товстої кишки'

    Текст наукової роботи на тему «КТ ДІАГНОСТИКА захворювання, що виявляється потовщення стінки товстої кишки»

    ?DOI: 10.31146 / 1682-8658-ecg-162-2-107-119

    КТ діагностика захворювань, що проявляються потовщенням стінки товстої кишки

    Кошелев Е. Г12, Китаєв С. В.1-4, Бєляєв Г. Ю.1-3, Єгоров А. А.3

    1 ФГБУ ДПО «Центральна державна медична академія» УД Президента РФ, Москва

    2 МКЛ № 1 ім. Н. І. Пирогова, Москва, Росія

    3 ФГБУ «Поліклініка № 2», Москва, Росія

    4 MEDSI, Moscow, Russia

    CT diagnosis of diseases manifested by thickening of the colon wall

    E. G. Koshelev1, 2, S. V. Kitayev 1 4, G. Yu. Belyaev1 3, A. A. Egorov3

    1 Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia,

    2 City Clinical Hospital № 1. named N. I. Pirogov, Moscow, Russia,

    3 Polyclinic № 2, Moscow, Russia,

    4 MEDSI, Moscow, Russia

    Для цитування: Кошелев Е. Г., Китаєв С. В., Бєляєв Г. Ю., Єгоров А. А. КТ діагностика захворювань, що проявляються потовщенням стінки товстої кишки. Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2019; 162 (2): 107-119. DOI: 10.31146 / 1682-8658-ecg-162-2-107-119

    For citation: Koshelev E. G., Kitayev S. V., Belyaev G. Yu., Egorov A. A. CT diagnosis of diseases manifested by thickening of the colon wall. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019; 162 (2): 107-119. (In Russ.) DOI: 10.31146 / 1682-8658-ecg-162-2-107-119

    Кошелев Едуард Геннадійович, кандидат медичних наук, доцент кафедри рентгенології і ультразвукової діагностики; зав. відділенням КТ і МРТ

    Китаєв Сергій В'ячеславович, доктор медичних наук, доцент кафедри рентгенології і ультразвукової діагностики Бєляєв Георгій Юрійович, кандидат медичних наук, доцент кафедри рентгенології і ультразвукової діагностики; завідувач рентгенологічного відділення Єгоров Андрій Андрійович, лікар-рентгенолог

    Eduard G. Koshelev, Candidate of Medical Science, MD, associate Professor of the Department of radiology and ultrasound diagnostics; head. Department of CT and MRI

    Sergej V. Kitaev, Doctor of Medical Sciences, Professor; associate Professor of the Department of radiology and ultrasound diagnostics Georgy Yu. Belyaev, Candidate of Medical Science, MD, associate Professor of the Department of radiology and ultrasound diagnostic Andrej A. Egoro, radiologist

    резюме

    Потовщення стінки товстої кишки (ТК) є одним з легко визначаються і часто зустрічаються симптомів захворювань ТК, що виявляються при комп'ютерній томографії (КТ). Метою дослідження служило розкриття можливостей стандартної КТ черевної порожнини в діагностиці захворювання ТК. Для досягнення поставленої мети проаналізовані 359 КТ черевної порожнини, виконаної за стандартним протоколом. Середній вік хворих склав 64,1 + 15,8 років. Гендерне співвідношення: превалювання хворих чоловічої статі 1,3: 1,0. Нормальна товщина стінки товстої кишки залежить від ступеня розширення просвіту або розтягування і в переважній більшості випадків динамічна. Потовщенням стінки ТК вважали стійке невідповідність її товщини внутрішнього просвіту або зовнішньому діаметру, з урахуванням крайніх значень норм за літературними даними від 2 до 10 мм. Аналізовані випадки потовщення стінки ТК були розділені на 3 групи: фокальное (53%), сегментарно (30%) або дифузне потовщення (17%). Потовщення стінки визначається при неспецифічних запальних захворюваннях (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, недіфференціруе-мий, псевдомебранозному і ішемічний коліт) частіше мало сегментарний (12%) або дифузну (16%) протяжність, з мінімумом в у групі фокального потовщення - 1% при хвороби Крона. Авторами визначена достовірна різниця потовщення стінки ТК по протяжності при доброякісних і злоякісних процесах (p<0,05). Імовірність діагностики раку ТК достовірно підвищується при зменшенні протяжності визначається потовщення стінки ТК до фокального, з зворотною залежністю при збільшенні і високою ймовірністю запального захворювання (p<0,01).

    Таким чином, симптом потовщення стінки ТК є маркерним ознакою захворювань ТК. У нашому дослідженні потовщення стінки ТК зустрічалося як при злоякісних, так і при доброякісних захворюваннях, з превалюванням останніх, і великою часткою в них захворювань запального генезу (p<0,05). У групі фокальних потовщень лідером, не враховуючи дивертикулит через легко пізнаваних ознак цього захворювання, був рак ТК, що свідчить на користь високої специфічності ознаки (p<0,01). Однак вирішальне значення в диференціальної діагностики патології ТК мав аналіз додаткових ознак: тип і характер контрастного посилення, зміни брижі, клітковини і прилеглих судин.

    Ключові слова: МСКТ живота. КТ діагностика патології товстої кишки. КТ діагностика хвороби Крона. КТ діагностика лімфоми товстої кишки.

    І Corresponding author: Кошелев Едуард Геннадійович Eduard G. Koshelev

    Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    Summary

    Thickening of the wall of the colon (TC) is one of the easily detectable and common symptoms of TC diseases detected by computed tomography (CT). The aim of the study was to reveal the possibilities of standard abdominal CT in the diagnosis of TC disease. To achieve this goal, 359 CT of the abdominal cavity performed according to the standard Protocol were analyzed. The average age of patients was 64.1 + 15.8 years. Gender ratio: prevalence of male patients 1,3: 1,0. The normal thickness of the wall of the colon depends on the degree of expansion of the lumen or stretching and in most cases is changeable. The thickening of the TC wall was considered to be a persistent mismatch of its thickness to the inner lumen or outer diameter, taking into account the extreme values ​​of the norms according to the literature data from 2 to 10 mm. The Analyzed cases of thickening of the TC wall were divided into 3 groups: focal (53%), segmental (30%) or diffuse thickening (17%). Wall thickening defined in nonspecific inflammatory diseases (Crohn's disease, ulcerative colitis, undifferentiated, pseudomebranous and ischemic colitis) often had segmental (12%) or diffuse (16%) length, with a minimum in the group of focal thickening - 1% in Crohn's disease. The authors determined a significant difference in the length of TC wall thickening in benign and malignant processes (p<0.05). The probability of diagnosis of TC cancer significantly increases with a decrease in the length of the determined thickening of the TC wall to the focal, with an inverse relationship with an increase and a high probability of inflammatory disease (p<0.01).

    Thus, the symptom of thickening of the wall of the TC is a marker symptom of diseases of the TC. In our study, the thickening of the TC wall was found in both malignant and benign diseases, with the prevalence of the latter, and a large proportion of inflammatory diseases in them (p<0.05). In the group of focal thickenings, the leader, not taking into account diverticulitis due to easily recognizable signs of this disease, was TC cancer, which indicates in favor of the high specificity of the sign (p<0.01). However, the analysis of additional features was crucial in the differential diagnosis of TC pathology: the type and nature of contrast enhancement, changes in mesentery, fiber and adjacent vessels.

    Keywords: abdominal MDCT, CT diagnosis of pathology ofthe colon wall, CT diagnosis ofCrohn's disease. CT diagnosis of lymphoma of the colon

    актуальність

    Згідно з численними публікаціями останніх років захворюваність товстої кишки зростає, а злоякісні епітеліальні пухлини товстої кишки увійшли в число онкологічних лідерів. [1-5]. За даними Американського онкологічного товариства (American Cancer Society) за винятком раку шкіри, колоректальний рак є третім найбільш поширеним раком, діагностуються як у чоловіків, так і у жінок в Сполучених Штатах. За оцінкою Американського онкологічного товариства кількість випадків колоректального раку в Сполучених Штатах за 2019 рік становить 101420 нових випадків раку товстої кишки 44180 нових випадків раку прямої кишки [6]. У Росії за останні 20 років рак товстої кишки перемістився з 6-го на 4-е місце у жінок і на 3-е місце у чоловіків, поступаючись лише раку легенів, раку шлунка [7]. Звертає на себе увагу той факт, що у 60-80% хворих з вперше встановленим діагнозом колоректальний (КРР) виявляється в III або IV стадіях захворювання [2, 8]. Хронічні запальні захворювання товстої кишки можуть призвести не тільки до тривалої втрати працездатності, але і мають потенційну можливість малігнізації [3, 9, 10]. Одним з напрямів поліпшення результатів лікування захворювань товстої кишки є рання діагностика. «Золотим стандартом» діагностики патології товстої кишки справедливо вважається фіброколоноскопії. До теперішнього часу не втратило значення рентгеноконтрастное дослідження за допомогою ретроградного введення барієвої суспензії і повітря (іригоскопія). В даний час в діагностиці патологічних змін кишечника знайшов застосування метод маг-

    нітних-резонансної томографії. Дослідження, як правило, проводиться на високопольних томографах з напруженістю магнітного поля 1,5 Тл, рідше 3Тл. МР-колонографія передбачає заповнення кишки водою за допомогою клізми. Для візуалізації використовується методика «світлого просвіту» (bright lumen), заснована на отриманні Т2-ВІ в швидкої імпульсної послідовності і методика «темного просвіту» (dark lumen), заснована на отриманні Т1 з одночасним внутрішньовенним введенням контрастної речовини на основі гадолінію [ 11]. Зі створенням перших комп'ютерних томографів, що працюють в спіральному режимі сканування (90-і роки XX століття), з'явилися перші публікації про віртуальної колоноскопії [12]. Однак, незважаючи на досить широкий арсенал променевих і інструментальних методів діагностики, вони не можуть забезпечити проведення широких скринінгових досліджень населення і, в основному, застосовуються для вирішення конкретних діагностичних завдань [1, 2, 3, 8, 13]. У зв'язку з цим стає актуальним використання можливостей стандартної рентгенівської комп'ютерної томографії, що проводиться по загальноприйнятій протоколу дослідження живота, в якості додаткового методу діагностики патології товстої кишки ще до появи клінічних ознак захворювання. На дослідження товстої кишки при КТ, як на вельми перспективний, звернули увагу зарубіжні, а потім і вітчизняні дослідники ще в 80-і роки минулого століття, коду комп'ютерні томографи працювали тільки в шаговом режимі. У нашій країні можливості КТ вперше всебічно вивчив і в 1995 році представив в докторської дис-

    сертаціі Дмітращенко А. А., довівши перспективність методу в первинній діагностиці, місцевому та віддаленому розповсюдженні злоякісних пухлин товстої кишки [14]. Не заперечуючи важливого значення перерахованих методик, ми вважаємо, що необхідно ширше використовувати можливості КТ живота, що проводиться по стандартному протоколу, який передбачає обов'язкове застосування болюсного контрастного посилення і заповнення петель кишок перорально рентгенонегатівни контрастною речовиною. З цією метою, кожне КТ дослідження живота повинно полягати не тільки

    в рішенні конкретної поставленої задачі, але і в можливому виявленні основних симптомів ураження кишечника - це розширення потовщення стінки, в т.ч. з наявністю внутріпросветних або інтрамуральних утворень.

    Мета дослідження: розкриття можливостей МСКТ, виконуваної по стандартному протоколу із застосуванням внутрішньовенного болюсного контрастного посилення, у виявленні одного з поширених симптомів ураження товстої кишки - потовщення стінки і визначення його прогностичного значення.

    матеріали та методи

    Для реалізації поставленої мети нами проведено аналіз результатів МСКТ 359 хворих, що надійшли в хірургічні і гастроентерологічні відділення ФГБУ «НМХЦ ім. Н. І. Пі-Рогова »МЗРФ і МКЛ № 1 ім. Н. І. Пирогова ДЗ р Москви в за 3 літній період. Середній вік хворих склав 64,1 + 15,8 років. Гендерне співвідношення було на користь чоловічої статі, склавши 1,3: 1,0. Всім хворим виконувалася МСКТ живота по стандартному протоколу із застосуванням внутрішньовенного болюсного контрастного підсилення. Для реалізації поставленої мети відбирали спостереження, в яких стінка тонкого кишечника мала фокальні (довжиною < 10 см) або сегментарні (довжиною 10-40 см) потовщення. Нормальна товщина стінки товстої кишки залежить від

    ступеня розширення просвіту або здуття, тому не вкладається в конкретний інтервал числових значень. З цієї причини потовщенням стінки товстої кишки вважали стану, коли її товщина не відповідала її внутрішньому просвіту. Завдання відбору полягала у виявленні кола захворювань, для яких потовщення стінки товстого кишечника було одним з основних рентгенологічних симптомів ураження, і визначенні особливостей потовщення, характерних для того чи іншого захворювання. КТ укладення за відібраними спостереженнями зіставляли з остаточним діагнозом, який верифікувати клініко-інструментальним обстеженням, морфологічними дослідженнями і інтраопераційним діагнозом.

    Отримані результати та їх обговорення

    У товстій кишці причиною потовщення стінки служили пухлини, різні запальні захворювання і ішемія, а також вторинні зміни при системній патології (васкуліти, портальна гіпертензія) та інші захворювання сприяють порушенню кровотоку і іше-мізації, наприклад деструктивний панкреатит. Частота захворювань, що супроводжуються потовщенням стінки товстої кишки в наших спостереженнях представлена ​​в таблиці 1.

    Як видно з таблиці потовщення стінки ТК неопластического генезу (рак, лімфома), певні в 144 випадках, (40%) поступалися доброякісним змінам - 215 випадків (60%), в яких переважали неспецифічні запальні

    захворювання кишки (БК, НВК, НК, дивертикуліт). Рак ТК визначив 127 випадків потовщення стінки ТК і склав 35% з усіх потовщень (відмінності в рівнях вибірок істотні і достовірні на 99%). Найменша кількість причин, які викликали б потовщення стінки серед доброякісних змін, визначали як псевдомембранознийколіт і ішемічний коліт, серед неопластических - лімфоми.

    Фокальні потовщення стінки ТК, що склали 1 групу, превалювали і були виявлені у 191 хворого (53%). Сегментарні потовщення (2 група) візуалізувалися другі по частоті - 108 (30%), дифузні потовщення (3 група) визначені у 60 хворих (17%) (р<0,01).

    Захворювання ВСЬОГО Фокальні потовщення Сегментарні потовщення Дифузні потовщення

    Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

    Рак ТК 127 35 106 55,5 21 19,5 0 0

    Лімфома 17 5 3 1,5 14 13 0 0

    Хвороба Крона 32 9 4 2 28 26 0 0

    НВК, НК 52 14 0 0 11 10 41 68

    Дивертикулит 89 25 78 41 9 8,5 2 4

    Псевдомембранозний коліт (ПМК) 18 5 0 0 2 2 16 26

    Ішемічний коліт 24 7 0 0 23 21 1 2

    Всього 359 100 191 100 108 100 60 100

    Таблиця 1

    Частота симптому «потовщення стінки ТК»

    Примітка:

    За критерієм х2 р *<0,01 при порівнянні нозологічних груп

    Малюнок 1.

    Хворий 60 років. (Брик 2 х / про 2011 рік) Аденокарцинома сліпої кишки. Артеріальна фаза контрастного посилення.

    а) Аксіальна томограма,

    б) фронтальна реконструкція. У сліпій кишці визначаються поліповідние солідні розростання на широкій основі (головка стрілки). Пухлина нерівномірно і слабо забарвлюється. У прилеглій брижі виявляється група збільшених лімфатичних вузлів (стрілка). На фронтальному зображенні б) видно, що пухлина проростає паріетальний листок очеревини

    і вростає в черевну стінку (чорна стрілка).

    малюнок 2.

    Хвора 77 років. (Хвора 77 років. Щукіна 18.02.2013).

    а) Оригінальне ісследванія,

    б) артеріальна фаза КУ. У селезінковому кутку обід-чной кишки визначаються горбисті солідні розростання ракової пухлини (вигнуті стрілки). У артеріальну фазу контрастування спостерігається слабке нерівномірне фарбування. У брижі - конгломерат збільшених лімфатичних вузлів, які зливаються з первинною пухлиною (стрілки).

    У групі фокальних потовщень стінки ТК в більшій частині діагностований рак ТК у 106 хворих (56%), який склав 30% ф<0,01). Дівер-тікуліти в групі фокальних потовщень стінки виявлені у 78 (41%) хворих. Превалювання даних змін узгоджується з літературними даними [7, 16] по параметру середнього віку хворих цих груп із середнім віком хворих на рак ТК (50 років і старше), в середньому склала 66,6 + 11,4 років і дивертикулитом (60 років і старше ), в середньому склала 53,9 + 15,1 років ф<0,05).

    У групі дослідження з сегментарним типом потовщення стінки ТК превалювання тієї чи іншої патології не відзначалося, з наявністю в групі всіх видів даної патології ТК. Розбіжності між розподілами в групі сегментарного потовщення статистично достовірні ф<0,01). Однак сегментарні ураження при ПМК і дівертікулітах були рідкісні 2 (2%) і 9 (8%), відповідно.

    Лідерами в групі дифузних потовщень стінки ТК були зміни обумовлені колітом: НВК, НК, ПМК, виявлені у 57 хворих (94%) ф<0,05 критерій Манна-Уїтні). Коефіцієнт рангової кореляції Спірмена в даній категорії показав, що зв'язок між ознакою

    і вибраними нозологіями пряма і помірна. Поодинокі випадки дифузного потовщення ТК при дівертікулітах і ішемічному коліті, сумарно склали 6% (3).

    Таким чином, в нашому дослідженні потовщення стінки ТК зустрічалося при злоякісних і доброякісних захворюваннях, з превалюванням останніх, і великою часткою в них захворювань запального генезу ф<0,05). У групі фокальних потовщень, не враховуючи дивертикулит через легко пізнаваних ознак цього захворювання, був рак ТК ф<0,01), що свідчить на користь високої специфічності ознаки фокального потовщення для його діагностики.

    При виявленні сегментарной протяжності ураження ТК запальні захворювання найбільш вірогідні ф<0,05), але вирішальне значення в диференціальної діагностики має аналіз додаткових ознак.

    Додаткові ознаки раку ТК дозволяли досить впевнено діагностувати захворювання. Екзофітні форми раку превалювали над ендофітними і зустрілися в 64% - 82 випадках. Вони в 100% виявлялися фокальним потовщенням стінки кишки, причиною якого служили горбисті або поліповідние солідні розростання.

    А

    малюнок 3.

    Хвора 51 років. (Вахромов-єва 27.03.17). Рак низхідної ободової кишки. Артеріальна фаза КУ.

    а) Аксіальна томограма,

    б) фронтальна, в) сагиттальная реконструкції. Визначається циркулярний потовщення стінки і звуження просвіту. При КУ пухлина нерівномірно і досить яскраво фарбується. У прилеглій частині брижі видно збільшені лімфатичні вузли (стрілка).

    У прилеглій жировій клітковині десмопластіче-ська реакція (вигнута стрілка).

    Вражений відділ ТК приймав вид конгломератного освіти, в структурі якого відображався асиметрично розташований просвіт кишки. Товщина стінки на одному томографическом зрізі значно відрізнялася, складаючи від 9 до 62 мм. При великих розмірах пухлини (30 мм і більше) визначалося характерне поширення пухлини на сусідні структур і органів, за рахунок інвазії. Просвіт кишки в різних випадках варіював від звуженого до парадоксально аневрізматіческій розширеного. Розширення просвіту кишки побічно вказувало на заміщення м'язової тканини стінки пухлиною і загибель нервових сплетінь стінки. По протягу такі поразки частіше ставилися до фокальним (рис. 1). При контрастному посиленні потовщена стінка нерівномірно накопичувала контрастний препарат, інтенсивність накопичення відповідала підвищеного. У прилеглій частині брижі в 24 (29%) випадках ми виявляли збільшені і патологічно змінені лімфатичні вузли. Візуалізація збільшених і патологічно змінених лімфатичних вузлів уздовж брижових краю кишки було важливою ознакою пухлинного ураження III або IV стадій. При виявленні пристінкових лімфатичних вузлів

    нами ретельно оглядали прилегла ділянка кишки, використовуючи різні проекції реконструкцій зображень, що сприяло кращому визначенню місця локалізації пухлини. Збільшені лімфатичні вузли в одиничних випадках 3 (3,5%) мали вигляд конгломератних утворень, в т.ч. зливаються з первинною пухлиною (рис. 2). При локалізації пухлини в правій половині ободової кишки кишкова непрохідність нами не відзначено, і навпаки, пухлини ректо-сигмовидної локалізації часто супроводжувалися картиною кишкової непрохідності (70%).

    Ендофітні форми раку ТК визначені у 45 хворих (36%), вони виявлялися циркулярним стійким звуженням просвіту, що поєднується з потовщенням стінки в середньому до 10 + 4 мм. Фокальне поразку визначено у 24 (53%) хворих, сегментарно у 21 (47%). Виявлення цього анатомічного типу пухлини, в значній мірі сприяло контрастне посилення, при якому тканину пухлини виявлялася неоднорідним, і, в порівнянні з екзофітні вузлами, більш інтенсивним фарбуванням, проте ступінь такого фарбування не досягала поняття "яскраве". У прилеглій частині брижі, радом з пухлиною, в полоаіне-випадків визначалися патологічно збільшені

    малюнок 4.

    Хворий 67 років (Степанов, 05.06.2017, амб.) Аденокар-Ціном сигмовидної кишки. Кишкова непрохідність. Венозна фаза контрастного посилення. а) Аксіальна томограма, б) фронтальна реконструкція. Протягом 5 см визначається концентричне звуження просвіту сигмовидної кишки. Товщина стінки в області звуження 6 мм. На кордоні пухлини спостерігається уступообразний перехід з підритим краєм (стрілка). При КУ порівнянні з незмінною стінкою пухлина забарвлюється яскравіше.

    Хворий 55 років Проростання раку ободової кишки в печінку.

    Хвора 57 років.

    лімфатичні вузли. Ущільнення навколишнього жирової клітковини у 17 (37%) хворих свідчило про проростання пухлиною серозної оболонки і десмопластіческой змінами (рис. 3). При появі ознак кишкової непрохідності 31 спостереження (60%) на проксимальної кордоні пухлини, між потовщеною і незміненій стінкою кишки, формувався уступообразний перехід. Найчастіше непрохідність виникав при локалізації процесу в лівій половині ТК - 72% (22

    пацієнта), з видимим стійким концентричних звуженням просвіту кишки (рис. 4).

    Другі за частотою з неопластических змін ТК, що супроводжуються потовщенням стінки були лімфоми - 17 хворих (5%). При лімфомах зміни частіше виявлялися в сліпій кишці і області ілеоцекального переходу - 13 спостережень (76%), в одиничних випадках 2 (12%) - з переходом на висхідну. У 1 хворого виявлено ізольоване ураження сигмовидної кишки.

    Хвора 55 років.

    Ж

    У vi 4

    4

    А

    малюнок 5.

    Хворий 74 років. Лімфо- ма сигмовидної кишки. а) Оригінальне дослідження, б) артеріальна фаза контрастного посилення. Визначається потовщення стінки сигмовидної кишки без кишкової непрохідності, помірне розширення просвіту в зоні ураження (стрілка). У брижі є група збільшених лімфатичних вузлів (пунктирна стрілка).

    малюнок 6.

    Хвора 32 років. Лімфома Ходжкіна, нодулярний склероз, пізній рецидив. Венозна фаза КУ. У ректо-сигмовидної відділу киши протягом 11 см визначається потовщення стінки (стрілка). Товщина стінки 10 мм. Просвіт кишки звужений. Лімфатичні вузли преса-кральной клітковини збільшені, максимально до 20 мм, в центрі збільшених вузлів некроз. При КУ фарбування трансмуральне з піком в венозну фазу. Проксимальнее має другий потовщення стінки протягом 4 см звужуючий просвіт (пунктирна стрілка), фарбування ідентичне.

    Б

    Ізольоване ураження товстої кишки ми діагностували у двох хворих, поєднане ураження з тонким кишечником - у трьох. В одному з них пухлина локалізувалася в сигмовидної кишці і мала ендофітів тип зростання (рис. 5). В іншому - лімфома сигмовидної кишки мала два фокусу поразки. Один фокус мав циркулярний характер і інтрамулярний зростання з потовщенням стінки, розширенням ураженої ділянки і, в той же час, формуванням картини уступообразного

    подритие краю по проксимальної кордоні пухлини, яка також симулювала рак. Інший фокус ураження локалізувався проксимальніше першого і проявлявся локальним інтраму-ральних потовщенням стінки (рис. 6). У цьому спостереженні, як і в інших випадках труднощів інтерпретації ураження ТК, провідна роль в диференціальної діагностики належала ендоскопічного дослідження з біопсією. У третьому випадку з наших спостережень фокального

    малюнок 7.

    Хвора 36 років. Лімфома клубової і прямої кишки. Абсцес в Дуглас-вом просторі. а), б), в) Аксіальні томограми, г) сагиттальная реконструкція. Артеріальна фаза КУ. В термінальному відділі клубової кишки визначається потовщення стінки, максимально до 3 см, і нерівномірне розширення просвіту кишки (стрілки). Стінка ректосігмовідном відділу протягом 12 см має товщину 1,5 см (пунктирна стрілка). Просвіт кишки звужений. У дугласовом просторі визначається осумкованнимі скупчення рідини і газу (вигнута стрілка).

    J

    ШЛ \

    малюнок 8.

    Хвора 39 років (Черепахина, 18.10.2011) Хвороба Крона. Артеріальна фаза КУ. а) Аксіальна томограма, б) фронтальна реконструкція. Протягом 18 см визначається потовщення стінки лівої половини поперечної ободової кишки (стрілки) Просвіт кишки нерівномірно звужений, є дівертікулообраз-ні випинання. Стінка кишки потовщена до 12 мм, забарвлюється за слизистого типу, що свідчить про активний запаленні.

    ( -

    РДП / '

    сх

    \

    А

    Б

    В

    зміни візуалізувалося поразку полі-повідно формою лімфоми ректосігмовідном відділу сочетавшееся з инфильтративной формою В-клітинної лімфоми термінального відділу клубової кишки. Захворювання ускладнилося перфорацією прямої кишки з формуванням

    періколонального абсцесу в дугласовом просторі (рис. 7). Серед рентгенологічних ознак лімфоми ми відзначили відсутність непрохідності при вираженому звуженні кишки, а також значне, до 2 см і більше, збільшення регіональних лімфатичних вузлів в пресакральної клітковині.

    малюнок 9.

    Хвора 34 років. Хвороба Крона. Поразка тонкого і товстого кишечника. Артеріальна фаза КУ. Фронтальна реконструкція зображень. Визначається потовщення стінки, звуження просвіту і запальними змінами слизової термінального відділу клубової кишки (вигнута стрілка), тонкої кишки (позначено овалом) і низхідного відділу ободової кишки (біла стрілка).

    малюнок 10.

    Хворий 42 років (Разоренов гастрит) Недіфференціруе-мий ілеоколіт, рецидивуючий перебіг. Артеріальна фаза контрастного посилення. а), б) в) Аксіальні томограми, г) фронтальна реконструкція зображень. Визначається сегментарне ураження у вигляді потовщення стінки і звуження просвіту клубової (вигнута стрілка), сигмовидної (стрілки) і ободової кишок (пунктирні стрілки). Просвіт кишки звужений нерівномірно, складки місцями згладжені, місцями гіпертрофовані. Є підслизовий набряк, а також гіперемія слизової і брижі. Рідкий вміст в просвіті кишки вказує на наявність діареї. Потовщення: клубова 8 мм, товста 14 мм.

    Хвороба Крона діагностовано у 32 (9%) хворих. З них 4 (2%) мали фокальное, 28 (26%) - сегментарно потовщення, відповідно в нозологічної групі - 12% і 88%. Більш ніж у половини хворих (60%) хвороба Крона супроводжувалася множинним ураженням із залученням тонкого

    кишечника, товстої кишки і шлунку в різних співвідношеннях. Локалізована БК або ізольоване ураження ТК при хворобі Крона (БК) в наших спостереженнях було визначено в одиничних випадках, що відповідає даним доступною нам літератури [17, 18]. На рис. 8 представлений приклад

    малюнок 11.

    Хвора 30 років (Алькіна гастро, 2013) Антіб-тікоассоціірованний, псевдомембранознийколіт. Артеріальна фаза КУ. Стінка правої половини ободової кишки значно розширена. Набряклі складки нагадують відбитки пальців. Набряк брижі. При КУ спостерігається шаруватий тип фарбування стінки кишки.

    малюнок 12.

    Хворий 58 років. Дівер-тікуліт. Пефорація дивертикулу сигмовидної кишки. Венозна фаза КУ.

    а) аксіальна томограма,

    б) фрагмент фронтальної реконструкції томограм. Визначається набряк жирової клітковини брижі сигмовидної кишки. Між листками брижі помітні бульбашки газу, які вказують на перфорацію дивертикула (стрілка).

    У запальний процес залучений дістальнийо відділ клубової кишки з брижі. Брижа ущільнена за рахунок набряку і окремих невеликих скупчень рідини.

    ізольованого ураження ТК, первинно виявленого при ендоскопічному дослідженні. Подальше застосування КТ підтвердило висновок колоноскопії і не виявило поразки інших відділів кишечника. Патологічний процес локалізувався в поперечному відділі ободової кишки на сегментарному протязі. Стінка кишки мала неровномерно товщину. Товщина стінки ТК збільшувалася до 1,2 см. Просвіт ураженої ділянки характеризувався поєднанням звужених і розширених ділянок. У брижі візуалізувалися збільшені лімфатичні вузли, які на відміну від таких при раку кишки, мали дифузне розподіл по брижі і не були «прив'язані» до ураженої ділянки кишки. У 30 (93%) хворих мало місце поєднане ураження ТК і тонкої кишки, в т.ч. термінального відділу (рис. 9). При контрастному посиленні потовщена частина кишки КТ демонструвало підвищений фарбування, тип якого прямо залежав від тривалості захворювання, стадії і активності запалення. Стадія активного запалення характеризувалася трансмуральним накопиченням контрастного препарату або шаруватим фарбуванням за рахунок набряку підслизового шару і яскравого фарбування слизової оболонки. Другою ознакою активної фази захворювання служив посилений судинний малюнок прилеглого ділянки брижі, яка формує симптом «гребінця».

    Серед ВЗК в нашій вибірці, крім хвороби Крона, визначені інші нозології: виразковий, недиференційований і псевдомембранозний коліт, що визначили для себе високу специфічність і проностіческую значимість в 94% симптому «поширеного або дифузного потовщення». Рентгенологічні прояви цих запально-дегенеративних захворювань також залежали від перебігу патологічного процесу (гострий, підгострий, хронічний) і фази (ремісія, загострення). У патологічний процес утягнулася вся товста кишка або її відділи 57 (94%), в значно меншій кількості випадків спостерігалося поєднане залучення клубової і товстої кишок. На малюнку 10 представлено спостереження рецидивуючого недіфференціруемого ентероколіту (НК) середнього ступеня тяжкості і високого ступеня активності. Захворювання визначало нерівномірне потовщення стінки ТК і звуження просвітів тонкої і товстої кишок. Найбільше збільшення товщини стінки кишки, корелляция анамнезу і візуалізуються змін було характерно для псевдомембранозного коліту, що визначається в 18 (5%) випадках синдрому «потовщення стінки ТК». У 0,5% ПМК супроводжувався нехарактерним фокальним потовщенням стінки ТК, що, найімовірніше, було зумовлено проведенням КТ дослідження до маніфестації захворювання. ПМК, як правило, зустрічався у іммунокомпроментірованних

    хворих і був наслідком колонізації слизової кишечника В. Clostridium, в результаті придушення нормальної кишкової флори антибіотиками. В обмеженій кількості випадків, нами відзначено симптом «допонітельной оболонки». Токсини В. Clostridium викликають відкладення на слизовій оболонці ексудату, що складається з фібрину, лейкоцитів і клітинних залишків. На слизової формується оболонка, що нагадує дифтерію-тичну [19, 20]. Потовщення складок слизової при цьому захворюванні досягали розмірів і форми нагадують відбитки пальців. Просвіт кишки при цьому на КТ не простежується. При КУ визначалося фарбування тільки слизового шару - слизовий тип КУ. Характерною ознакою ПМК було поява набряку брижі (рис. 11).

    Дивертикулит, певний як причина 89 (25%) випадків потовщення стінки ТК, мав переважно факльное поширення - 78 (88%) в нозологічної групі. Дивертикули переважно візуалізувалися в сигмовидної кишці або в лівій половині поперечно-ободової відділу кишки - 64 (72%). У нашому дослідженні хворі дивертикулезом були в віці 60 років і старше, що узгоджується з даними літератури. На думку більшості авторів, в молодому віці Дівер-тікулез виявляють лише в 5%, а з віком Дівер-тікуез ТК має тенденцію до прогресування, чому сприяє підвищення тиску в просвіті

    малюнок 13.

    Хворий 71 років. Абсцес на брижі поперечної ободової кишки. а) Оригінальне дослідження, б) артеріальна фаза КУ. У артеріальну фазу КУ капсула абсцесу активно накопичує препарат (стрілка).

    малюнок 14.

    і застій калового вмісту і в віці після 80 років частота ураження дивертикулами кишечника досягає 65% і більше [21, 22]. Хронічний запальний процес може існувати тривалий час, викликаючи часті рецидивні кровотечі, місцевий перитоніт з формуванням спайок, свищів, що з'єднують порожнину кишечника з піхвою, сечовим міхуром, шкірою. Виражене запалення в порожнині дивертикула може призводити до перфорації його стінки, виходу кишкового вмісту в черевну порожнину з формуванням межкишечного абсцесу, а в тяжких випадках - розлитого перитоніту. Перфорація дивертикулу кишечника характеризується клінікою «гострого живота», яку дуже часто плутають з гострим апендицитом. Розвиток запалення в дивертикулах в наших спостереженнях супроводжувалося набряком сполучнотканинних прошарків навколишнього жирової клітковини, що на КТ виявлялося сітчастим малюнком і підвищенням середньої щільності жирової тканини. Витіснення газу з просвіту дивертикулу рідиною - інша ознака запалення в дивертикулі. Прилегла стінка кишки піддавалася набряку, який спостерігався в середньому шарі кишки - підслизової основі. Обсяг цього шару збільшувався, що призводило до збільшення товщини стінки (рис. 12). При КУ спостерігався підвищений фарбування запаленого внутрішнього і зовнішнього шарів

    стінки. Середній шар не офарблювався, відповідав щільності води і проявляється сірим кольором. Прогресування запалення нерідко призводило до перфорації дивертикулу. У цих випадках газ часто накопичується між серозними листками брижі кишки. Описана рентгенологічна картина супроводжувалася больовим симптомом. Такі хворі цілеспрямовано направлялися на КТ з метою діагностики дивертикулита. Перфорація викликала формування абсцесу. Сформувався на брижі кишки абсцес мав вигляд обмеженого скупчення рідини і часто газу. при нативному

    дослідженні капсула абсцесу відповідала м'якотканинних щільності і зазвичай слабо відрізнялася на тлі навколишніх тканин. При КУ вже в артеріальну фазу грануляційна тканина капсули активно накопичувала контрастний препарат, тому добре візуалізувалася (рис. 13). При виникненні запального процесу в сигмовидної кишці зміни носили більш поширений характер, потовщення стінки і звуження просвіту виявлялися в більшій мірі. Однак при КУ зберігалася типова картина накопичення контрастного препарату по шаруватому типу (рис. 14).

    висновки

    Потовщення стінки кишечника вельми поширений і легко виявляються ознака поразки, з можливістю визначення на стандартній КТ живота з болюсним контрастним підсиленням. Найбільш часто потовщення стінки товстої кишки відображає пухлина, однак може бути і ознакою запалення, прогностичне значення ознаки для цих захворювань 59% і 42% відповідно. Відмінності між зазначеними захворюваннями проявляються у відмінностях протяжності ураження стінки і в різних типах

    фарбування ураженої стінки кишки при контрастному посиленні. Для раку товстої кишки більш характерним було локальне потовщення стінки, для сігмоідіта - сегментарно, для коліту - дифузне. Ракове ураження товстої кишки при контрастному посиленні характеризується трансмуральним підвищеним фарбуванням, запалення, в наших випадках, характеризувалося шаруватим типом накопичення контрастного препарату, при якому щільність середнього шару стінки кишки частіше відповідала рідинної.

    література | References

    1. Івашкін В.Т., Лапіна Т. Л. ред. Гастроентерологія. Національне керівництво. Короткий видання: рук. Москва, ГЕОТАР-Медіа, 2012. 480 с.

    Ivashkin V. T. Lapina T. L. red. Gastroenterologiya. Nat-sionalnoye rukovodstvo. Kratkoye izdaniye: ruk. Moskva. GEOTAR-Media. 2012 480 p.

    2. Колопроктології: клінічні рекомендації / за ред. Ю. А. Шелигіна.- Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2015-528 з.

    Shelygina Yu. A. Koloproktologiya: klinicheskiye re-komendatsii. pod red. Moskva: GEOTAR-Media. 2015-го, 528 p.

    3. Свистунов, А. А. Хвороби кишечника: навчальний посібник / А. А. Свистунов, М. А. Осадчук.- Москва: Лабораторія знань, 2016-288 з.

    Svistunov. A. A. Bolezni kishechnika: uchebnoye poso-biye / A. A. Svistunov. M. A. Osadchuk. Moskva. Labo-ratoriya znaniy. 2016, 288 p.

    4. Каторкін, С. Хвороба Крона / С. Каторкін, П. Андрєєв, В. Ісаєв // Мед. газ.-2015 - № 58 (7 серпня.) .- С. 8-9; Мед. газ.- 2015 - № 59 (12 авг.) .- С. 9. Katorkin. S. Bolezn Krona. Med. gaz. 2015-го, no. 59 (12 avg.), P. 9.

    5. Thomas R. de Wijkerslooth, de Haan M. C., Stoop E. M. et al. Burden of colonoscopy compared to non-cathartic CT-colonography in a colorectal cancer screening programme: randomised controlled trial // Gut. - -2012 Vol. 61.- Р. 1552-1559.

    6. American Cancer Society. Key Statistics for Colorectal Cancer 2019. [Electronic resource] URL: https: // www. cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/about/key-statistics.html (accessed 11.03.19).

    7. Агєєва Л.І., Александрова Г. А., Зайченко Н. М., Кирилова Г. Н., Леонов С. А., Огризко Е. В. та ін. Під

    ред. Оксенойт Г. К. Охорона здоров'я в Росії 2017; Москва, Стат.сб. / Росстат., 2017. 170 с.

    Ageyeva L. I. Aleksandrova G. A. Zaychen-ko N. M. Kirillova G. N. Leonov S. A. Ogryzko E. V. et al. Zdravookhraneniye v Rossii 2017, Moscow. Stat.sb./ Rosstat Publ. 2017. 170 p.

    8. Методичні рекомендації для організаторів охорони здоров'я, лікарів первинної ланки, лікарів-фахівців. Алгоритм виявлення онкологічних захворювань у населення Російської Федерації. Москва, 2009.- 38 С.

    Metodicheskiye rekomendatsii dlya organizator-ov zdravookhraneniya. vrachey pervichnogo zvena. vrachey-spetsialistov. Algoritm vyyavleniya onkolog-icheskikh zabolevaniy u naseleniya Rossiyskoy Federatsii. Moscow. 2009. 38 p.

    9. Разенак Й. Запальні захворювання кишечника: практичне керівництво / Й. Разенак, С. І. Сіткін. 7-е изд., Перераб. і доп. Москва; Санкт-Петербург, 2014. 108 с.

    Razenak Y. Vospalitelnyye zabolevaniya kishechnika: prakticheskoye rukovodstvo. 7-e izd. Moscow, Sankt-Pe-terburg. 2014. 108 p.

    10. Костюченко, Л. Н. Генетичні аспекти запальних захворювань кишечника і вибір тактики лікування з використанням хірургічної і зсередини-ної корекції / Л. Н. Костюченко, О. А. Смирнова, І. В. Угаров // т фіз. і клин. гастроентерологія 2015 - № 8 - С. 56-63. Kostyuchenko L. N., Smirnova O. A., Ugarov I. V. Genetic aspects of inflammatory bowel disease and treatment using surgical and nutritional correction. Eksp Klin Gastroenterol. 2015; (8): 56-63.

    11. Doubeni C.A., Corley D. A., Quinn V. P. et al. Effectiveness of screening colonoscopy in reducing the

    risk of death from right and left colon cancer: a large community-based study. Gut. 2018; 67 (2): 291-298.

    12. Miyaso H., Iwakawa K., Hamada Y., et al. Ten Cases of Colovesical Fistula due to Sigmoid Diverticulitis. Hiroshima J. Med. Sci. 2015; 64 (1-2): 9-13.

    13. Mehtap B.A., Sibel B., Akif A. The sensitivity of MR colonography using dark lumen technique for detection of colonic lesions. Turk. J. Gastroenterol. 2014; 25: 271278.

    14. Lefere P., Gryspeerdt S., eds. Virtual colonoscopy: A practical guide. Paris: Springer; 2005. 204 p.

    15. Burling D., Halligan S., Slater A., ​​et al. Potentially serious adverse events at CT colonography in symptomatic patients: national survey of the United Kingdom. Radiology. 2006; 239 (2): 464-471.

    16. Дмітращенко А. А. Можливості комп'ютерної томографії на різних етапах діагностики і лікування раку ТК: автореферат дис. ... доктора медичних наук: 14.00.19.- Санкт-Петербург, 1995.- 38 с. Dmitrashchenko A. A. Vozmozhnosti kompyuternoy to-mografii na razlichnykh etapakh diagnostiki i lecheniya

    raka TK: avtoreferat dis____doktora meditsinskikh nauk:

    14.00.19. Sankt-Peterburg. 1995. 38 p.

    17. Lichtenstein G., Loftus E., Isaacs K., et al. ACG clinical guideline: management of Chron "s disease in adults. Am. J. Gastroenterol. 2018; 113 (4): 481-517.

    18. Івашкін В.Т., Шелигін Ю. А., Халіф І. Л. та ін. Клінічні рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації та асоціації колопрок-тологіі Росії по діагностиці та лікуванню хвороби Крона. 2017. 29 с.

    Ivashkin V. T. Shelygin Yu. A. Khalif I. L. i dr. Kliniches-kiye rekomendatsii Rossiyskoy gastroenterologicheskoy assotsiatsii i assotsiatsii koloproktologov Rossii po diag-nostike i lecheniyu bolezni Krona. 2017.

    19. Dobson, Giles & Hickey, Caroline & Trinder, John. Clostridium difficile colitis causing toxic megacolon, severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Intensive care medicine. 2003. 29: 1030 DOI: 10.1007 / s00134-003-1754-7.

    20. Lewis R. New C.difficlie Guidelines Refine Diagnosis. Medscape Medical News. WebMD Inc. February 16, 2018. www.medscape.com/viewarticle/892813.

    21. Avunduk C. Manual of Gastroenterology, Diagnosis and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. 516 p.

    22. Маев І.В., Дічева Д. Т., Андрєєв Д. Н. Дівертіку-лярная хвороба товстої кишки. М .: 2015. 22 с. Mayev I. V. Dicheva D. T. Andreyev D. N. Divertikulyar-naya bolezn tolstoy kishki. M .: 2015. 22 p.

    23. Mehmet R., Erhan A., Karaosmanoglu.A., Et al. Diverticulitis: a comprehensive review with usual and unusual complications. 2017; 8 (1): 19. DOI: 10.1007 / s13244-016-0532-3


    Ключові слова: ABDOMINAL MDCT /CT DIAGNOSIS OF PATHOLOGY OF THE COLON WALL /CT DIAGNOSIS OF LYMPHOMA OF THE COLON /МСКТ ЖИВОТА /КТ ДІАГНОСТИКА ПАТОЛОГІЇ товстої кишки /КТ ДІАГНОСТИКА ХВОРОБИ КРОНА /КТ ДІАГНОСТИКА ЛІМФОМИ товстої кишки

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити