визначено вплив критичної ішемії на частоту високих ампутацій при гнійно-некротичних формах синдрому діабетичної стопи у 417 хворих. Анатомо-функціональна оцінка стану артеріальної системи нижніх кінцівок проводилась методом ультразвукового дуплексного сканування з оцінкою якісних і кількісних параметрів кровотоку. Отримані результати свідчать про підвищення ризику високих ампутацій при наявності критичної ішемії кінцівок.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Тараканова Ольга Євгенівна, Мухін Олексій Станіславович, Смирнов Микола Федорович


Determined was the influence of critical ischemia on the incidence of high amputations in purulent necrotic forms of the diabetic foot syndrome in 417 patients. Anatomic and functional assessment of the arterial system of the lower extremities was conducted by ultrasound duplex scanning including assessment of the qualitative and quantitative parameters of blood flow. The obtained results indicate the presence of an increased risk of high amputations in the presence of critical limb ischemia.


Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2011


    Журнал: Казанський медичний журнал


    Наукова стаття на тему 'Критична ішемія кінцівок як фактор ризику високих ампутацій при гнійно -некротіческіх формах синдрому діабетичної стопи'

    Текст наукової роботи на тему «Критична ішемія кінцівок як фактор ризику високих ампутацій при гнійно -некротіческіх формах синдрому діабетичної стопи»

    ?УДК 616-031.38-002.4 - 005.4-089.873: 616.379-008.64

    КРИТИЧНА ІШЕМІЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ЯК ФАКТОР РИЗИКУ високої ампутації ПРИ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ ФОРМАХ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

    Ольга Євгенівна Тараканова *, Олексій Станіславович Мухін, Микола Федорович Смирнов

    Нижегородська державна медична академія

    реферат

    Визначено вплив критичної ішемії на частоту високих ампутацій при гнійно-некротичних формах синдрому діабетичної стопи у 417 хворих. Анатомо-функціональна оцінка стану артеріальної системи нижніх кінцівок проводилась методом ультразвукового дуплексного сканування з оцінкою якісних і кількісних параметрів кровотоку. Отримані результати свідчать про підвищення ризику високих ампутацій при наявності критичної ішемії кінцівок.

    Ключові слова: діабетична стопа, критична ішемія, ампутація.

    CRITICAL LIMB ISCHEMIA AS A RISK FACTOR FOR HIGH AMPUTATIONS IN PURULENT NECROTIC FORMS OF THE DIABETIC FOOT SYNDROME

    O. E. Tarakanova *, A. S. Mukhin, N. F. Smirnov

    Nizhny Novgorod State Medical Academy

    Summary

    Determined was the influence of critical ischemia on the incidence of high amputations in purulent necrotic forms of the diabetic foot syndrome in 417 patients. Anatomic and functional assessment of the arterial system of the lower extremities was conducted by ultrasound duplex scanning including assessment of the qualitative and quantitative parameters of blood flow. The obtained results indicate the presence of an increased risk of high amputations in the presence of critical limb ischemia.

    Key words: diabetic foot, critical ischemia, amputation.

    Провідними факторами у формуванні виразково-некротичних уражень при синдромі діабетичної стопи (СДС) є нейропатія та ішемія. Більшість авторів рекомендують приділяти особливу увагу виявленню діабетичної ан-гіопатіі [1]. Йдеться про оклюзійному атеросклеротичномуураженні магістральних артерій нижніх кінцівок, який має ряд істотних особливостей у хворих на цукровий діабет (ЦД): дистальна локалізація, молодий вік пацієнтів, мультісегментарное і двобічне ураження, щодо часте виникнення у жінок [3, 5]. Ішемія у хворих на діабет може бути важко визначна внаслідок ній-ропатіі, коли часто відсутні больовий синдром, кульгавість або превалюють нейропатичні болю [4]. Поширеність безсимптомною хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок (ХАННК) серед

    * Автор для листування: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    хворих на ЦД другого типу як мінімум в 2 рази вище, ніж у загальній популяції, і становить 23,5-73,8% [6,7]. Критерієм, розмежовує помірну і важку ступеня порушення магістрального кровотоку, може бути лодижечно-пле-чевой індекс (ЛПІ) зі значенням < 0,4. Клінічними проявами критичної ішемії кінцівок (КІК) є виражений больовий синдром і / або ішемічні виразкові дефекти, некрози, гангрена [1, 2, 4].

    Мета: визначити вплив критичної ішемії кінцівки на частоту високих ампутацій при гнійно-некротичних формах СДС.

    Розглянуто результати лікування 417 пацієнтів з СДС, які лікувалися у відділенні гнійної хірургії міської клінічної лікарні №40 м Нижній Новгород з 2000 по 2008 р У переважної більшості хворих (96,9%) був на ЦД 2-го типу. Вік хворих коливався від 23 до 88 років (в середньому 65,2 ± 2,7 року). Серед пацієнтів було 95 (22,8%) чоловіків і 322 (77,2%) жінки. Нейропатическая форма СДС

    діагностована у 77 (18,5%) хворих, нейроішеміческая - у 318 (76,2%), ішемічна - у 22 (5,3%).

    Основним інструментальним методом оцінки стану макроциркуляції було ультразвукове дуплексне сканування нижніх кінцівок, виконують на ультразвукової дуплексной системі Acuson-128 XP / 10 ( «Acuson», США) за стандартною методикою лінійним датчиком з частотою 7-15 МГц. Якісна оцінка грунтувалася на визначенні наявності і типу кровотоку в артеріях гомілки і стопи, при цьому кровотік оцінювався як магістральний змінений, магістральний незмінений і колатеральний. Встановлювали наявність і рівень стенозів і оклюзій артерій, ступінь звуження артерії, поширеність ураження і точне місце розташування атеросклеротічес-ких бляшок. У більшості спостережень магістральний тип кровотоку був збережений на стегні на рівні стегнової-підступ-ного сегмента (у 82%), проте спостерігалося зниження його швидкісних характеристик (магістральної-змінений кровотік). На рівні підколінно-тибіальних сегмента магістральний і магістрально-з-трансформаційних змін кровотік був збережений у 237 (56,8%), по передній і задній большеберцо-вим артеріях - у 278 (66,7%) і не виявлявся у 139 (33, 3%), на тильній артерії стопи мав місце у 183 (43,9%) і не встановлено у 234 (56,1%).

    У дистальних відділах артерій гомілки визначали такі кількісні параметри кровотоку: пікову систолічну швидкість (PSV), середню диаст-вої швидкість (MDV), усереднену в часі максимальну швидкість кровотоку (TAM), об'ємну швидкість кровотоку (VF), індекс резистивности (RI), пульсу-ційний індекс (PI). У хворих з нею-ропатіческой формою не було виявлено кількісних і якісних порушень магістрального кровотоку. При наявності компенсованій ішемії у 107 (25,6%) хворих форма спектра кровотоку зберігала «готичні» систолические піки. Кількісні параметри кровотоку: PSV - 36 ± 5,3; MDV - 19,1 ± 3,2; TAM - 13,1 ± 0,6; VF - 47,2 ± 5,1; RI - 0,49 ± 0,02; PI - 0,76 ± 0,03. При критичній ішемії кінцівок у 159 (38,1%) пацієнтів форма спектра кровотоку характеризувалася від-

    відсутністю гострих систолических піків, носила згладжений характер з низькою систолічною і високою діастолічес-кою складовими. Кількісні параметри кровотоку були значно зниженими: PSV - 5,4 ± 0,4; MDV -3,01 ± 0,3; ТАМ - 1,38 ± 0,4; VF - 3,8 ± 0,3; RI -0,18 ± 0,01; Р1 - 0,26 ± 0,02. При субкомпен-сірованной ішемії у 74 (17,8%) пацієнтів показники носили проміжний характер. У 83 (19,9%) хворих були виявлені потовщення і підвищення ехоген-ності стінок дистальних артерій у зв'язку з кальцинозом, виражене дифузне потовщення комплексу «інтиму-медіа» до повної втрати диференціювання на шари. Рентгенологічна картина виявила наявність медіокальціноза ще у 15% хворих. При УЗД визначали також лодижечно-плечовий індекс (ЛПІ), проте його достовірність для оцінки ступеня ішемії при цукровому діабеті у зв'язку з поширеністю медіокальціноза сумнівна. По клінічній картині і результатами комплексного обстеження відповідно до класифікації В.М. Бен-СМАНИ (2005) в нашій модифікації по гемодинамічним критеріям виявляли ступінь ішемії СДС (табл. 1). Ішемії не було у 77 (18,5%) осіб з нейропатія-чеський формою СДС, у 107 (25,6%) виявлено компенсована ішемія. ці

    Таблиця ?

    Ступінь ішемії по гемодинамічним критеріям

    Ступінь ішемії Число хворих (n = 417)

    Чи не діагностована 77 (18,5%)

    Компенсована 107 (25,6%)

    Субкомпенсована 74 (17,8%)

    Критична 159 (38,1%)

    пацієнти (184 чол.) мали хороші шанси для збереження стопи при адекватному лікуванні. Критична ішемія кінцівок виявлена ​​у 159 (38,1%), що склали «критичну» групу з загрозою втрати кінцівки. З числа хворих з критичною і субкомпенсированной ішемією 39 пацієнтів надійшли в стаціонар з гангреною стопи (5-й ступінь за Wagner): їм була виконана висока ампутація за життєвими показаннями. Всі пацієнти з субкомпенсированной і критичною ішемією нижніх кінцівок були консультовані ангіохірургія городс-

    кого судинного центру. У 46 випадках при відсутності прогресуючої гнійної інфекції була виконана ангіографія: у 38 діагностовано тотальне ураження дистального судинного русла, лише у 8 були показання до судинної реконструкції. Таким чином, у 182 (43,6%) пацієнтів глибина поразки відповідала 4 і 5-го ступеня за Wagner (гангрена частини або всієї стопи), що було також прогностично несприятливо для ор-ганосохраняющего лікування (табл.2).

    Консервативне лікування включало протидіабетичні препарати, ан-тібіотікотерапію, антиоксиданти, препарати альфа-ліпоєвої кислоти при наявності нейропатії, розвантаження конеч-

    Таблиця 2

    Поширеність ураження тканин стопи по Wagner

    Ступінь ураження Число хворих (n = 417)

    1 87 (20,9%)

    2 81 (19,4%)

    3 67 (16,1%)

    4 143 (34,3%)

    5 39 (9,3%)

    ності, корекцію імунного статусу, місцеве лікування, лікування супутньої патології. Ангіотропние препарати були призначені 330 (79,1%) хворим після консультації офтальмолога: пен-токсіфіллін, простагландини. Антикоагулянти отримували 185 (44,5%) осіб. У лікування хворих з СДС як при нейро-патической, так і при ішемічній формах включали флеботропні препарати з урахуванням їх впливу на мікроциркуляцію і позитивний ефект при Нейропен-тичних і лімфостатіческіх набряках (у 74,8%).

    Статистична обробка проводилася з застосуванням дисперсійного аналізу ^ а ^ ка 6.0). Достовірними вважали дані при р<0,05.

    Зберегти нижню кінцівку вдалося 330 (79,1%) хворим за рахунок виконання операцій на рівні стопи, причому тільки у 99 післяопераційні рани після «малих» ампутацій зажили первинним натягом. У решти 87 після розтину абсцесів, флегмон і ампутацій на рівні стопи в цілому

    Таблиця 3

    Клінічні показники у хворих з раневим процесом (М ± 5)

    Показники (в добі) Раневой процес (n = 231)

    Нейропен-тична форма СДС (n = 77) комп. і субкомп. ішемія (П = 75) критична ішемія (n = 79)

    Нормалізація Г тіла 4,8 ± 1,5 7,9 ± 1,3 * 10,9 ± 1,2 *

    Зникнення гіперемії 4,2 ± 1,4 6,6 ± 1,2 * 9,3 ± 1,3 *

    Зникнення набряку 5,6 ± 1,5 9,1 ± 1,1 * 12,5 ± 1,2 **

    Очищення рани від некрозів 5,0 ± 1,6 9,6 ± 1,5 * 15,5 ± 1,4 **

    Очищення рани від гною і фібрину 5,6 ± 1,2 10,4 ± 1,1 * 20,6 ± 1,5 **

    Поява грануляцій 6,4 ± 1,7 10,6 ± 1,2 * 24,3 ± 1,7 **

    Поява епітелізації 8,1 ± 1,5 11,9 ± 1,1 * 27,8 ± 1,4 **

    * p<0,05; ** p<0,01.

    була 231 рана. Динаміка раневого процесу і клінічні показники відображені в табл. 3. У хворих з Нейропен-ної формою СДС протягом раневого процесу було більш сприятливим. При ішемії очищення рани, поява грануляцій та епітелізація відбувалися в більш пізні терміни (епітелізація через 11,9 добу проти 8,1 при нейропатической формі), при критичній ішемії терміни загоєння ран ще більш збільшувалися (початок епітелізації через 27,8 добу).

    Кількість виконаних «великих» ампутацій кінцівок було основним критерієм ефективності лікування. У всіх хворих з показанням до ампутації були ознаки порушення магістрального кровотоку і мікроциркуляції (відсутність пульсації підколінної, задньої великогомілкової артерії, тильній артерії стопи, інструментальні ознаки колатерального кровотоку, показники ЛПІ на рівні 0,4 - 0,6). Ампутація на рівні гомілки була проведена 33 пацієнтам: 7- з приводу гангрени всієї стопи, 22 - гангрени частини стопи і 4 -

    множинного ураження кісток стопи з їх деструкцією. З числа цих пацієнтів критична ішемія діагностована у 25 чоловік. Ампутація на рівні стегна виконувалася 54 хворим: 31 з приводу гангрени всієї стопи, 19 - гангрени частини стопи і 4 - множинного ураження кісток стопи з їх деструкцією. Критична ішемія в цій групі була у 48 чоловік. В цілому було проведено 87 (20,9%) «високих» ампутацій (р<0,01): в групі з критичною ішемією (159 чол.) - 73 (45,9%), без критичної ішемії (358 чол.) - 14 (5,4%).

    Наявність критичної ішемії кінцівок несприятливо впливає на перебіг ранового процесу і значно підвищує ризик високих ампутацій при гнійно-некротичних ускладненнях синдрому діабетичної стопи. Комплексна терапія, що включає компенсацію вуглеводного обміну, антібіотікотера-пию, препарати альфа-ліпоєвої кислоти при наявності нейропатії, ангіотропние препарати, антикоагулянти, без хірурги-

    чеський ангіокоррекціі не дозволяє значно поліпшити результати при наявності критичної ішемії кінцівок.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Брегівської В.Б., Зайцев А.А., Залевська А.Г. Поразки нижніх кінцівок при цукровому діабеті. - М. - СПб: Изд-во «Діля», 2004. - 272 с.

    2. Дідів І.І., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Синдром діабетичної стопи. - М., 1998. - 138 с.

    3. Міжнародна угода з діабетичної стопи. - М: Изд-во «Берег» .- 2000.- 96 с.

    4. Шор Н.А. Хірургічна тактика при діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок з гнійно-некротичними ураженнями .// Хірургія. - 2001.- №6. - С. 29 - 32.

    5. Шульц А.А. Актуальні проблеми Діабет-логии // Світ фарм. і мед. - 2007. - №18 (215) - С. 22.

    6. Faglia E. Angiographic Evaluation of Peripheral Arterial Occlusive Disease and Its Role as a Prognostic Determinant for Major Amputation in Diabetic Subjects with Foot Ulcers // Diab. Care, 1998. - Vol. 21 (4) .- P. 625-630.

    7. Walters D, Galling W, Mullee M. The prevalence, detection and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in an English community.// Diab. Med. - l992.- Vol. 9 - P. 710-715.


    Ключові слова: діабетична стопа /критична ішемія /ампутація /diabetic foot /critical ischemia /amputation

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити