У статті ми описали дослідження ефективності критеріїв для визначення термінів видалення стентів при операціях з приводу гідронефрозу, заснованих на зміні функціональної активності сечоводу на тлі діурезной навантаження. У двох групах під наглядом перебувало по 26 прооперованих хворих з гідронефрозом. час видалення стентів в 1-й групі визначалося за класичними критеріям, що включає тривалість підтікання сечі по раневим дренажам і динаміки дилатації чашково-мискової системи нирок. У 2-й групі терміни видалення стентів визначалися переважно зі зміни біоелектричної активності сечоводу після внутрішньовенного введення лазиксу. У підсумку в обох групах аналізувалася частота ускладнень найближчого післяопераційного періоду і його тривалість простим порівняльним методом. У 1-й групі у 4 (15,3%) пацієнтів на 7-е-8-е добу відзначені ознаки рефлюкс-пієлонефриту. У жодного пацієнта не відзначалося розвитку рефлюкс-пієлонефриту у 2-й групі. Тривалість послеропераціонного періоду у 2-й групі в середньому склала 17,5 днів, що майже на 4 дні менше, ніж в 1-й контрольній групі. Таким чином, використовуючи нові об'єктивні критерії для видалення дренажів, можна скоротити терміни стояння стентів, а значить, і знизити тривалість післяопераційного періоду і частоту рефлюкс-пієлонефриту у найбільшої кількості пацієнтів.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Чигорень В. К., Гудков А. В., Давидов В. А., Афонін В. Я., Бощенко В. С.


Investigation of efficacy criteria for extraction of ureteral stent is presented in the article. These criteria are based on changing ureteral functional activity under diuretic exercise early after the surgery for hydronephrosis. We observed 26 patients (divided into 2 groups) operated on for hydronephrosis. In the 1-st group patients, time of the stent extraction was determined by classic criteria. In the 2-nd group patients, the moment for extraction of the ureteral stent was determined by changes of bioelectrical signals after lasix intravenous injection. Frequency of complications was analyzed in the early postoperative period by simple comparative method in both groups. In the 2-nd group patients, postoperative period duration was 4 almost days less compared to the 1-st group ones. It is concluded that using new objective criteria reduces duration of stent'S application and thus may reduce duration of postoperative period and frequency of reflux-pyelonephritis in most patients.


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2008
    Журнал: Сибірський медичний журнал (Томськ)

    Наукова стаття на тему 'Критерії визначення термінів видалення стентів після операцій з приводу гідронефрозу'

    Текст наукової роботи на тему «Критерії визначення термінів видалення стентів після операцій з приводу гідронефрозу»

    ?Сибірський МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ № 22008

    В ДОПОМОГУ

    ПРАКТИЧНОГО

    ЛІКАРЯ

    УДК 616.613-007.63-089.87-089.819.1-036.8

    В.К. Чигорень, А.В. Гудков, В.А. Давидов, В.Я. Афонін, В.С. Бощенко, Е.М. Тілашов

    E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    КРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНІВ ВИДАЛЕННЯ СТЕНТІВ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ З ПРИВОДУ гідронефрозу

    ГОУ ВПО Сибірський державний медичний університет Росздрава, г Томськ

    Післяопераційна реабілітація є важливим напрямком в хірургії. Для запобігання можливих ускладнень в ранньому відновлювальному періоді велике значення приділяють дренажам. Зокрема, при операціях на сечових шляхах завжди використовують для їх дренування нефростоми, пиело-стоми і / або сечоводо стенти. Сучасні уявлення про патофізіології гідронефрозу, а також широке застосування в останні роки ендоскопічних методик хірургічної корекції цього захворювання роблять популярним виконання операцій на лоханочно-сечоводо сегменті (ЛМС) з використанням закритих способів ниркового дренування [1].

    Однак використовувані для цього сечоводо стенти, як показує досвід, в ряді випадків замість запобігання ускладнень можуть, навпаки, сприяти їхній появі. Йдеться про так званому висхідному або рефлюксному пієлонефриті.

    Виникає це ускладнення в результаті зворотного руху сечі в миску по стент, дистальний кінець якого знаходиться в просвіті сечового міхура. Навіть дорогі стенти з антірефлюксной захистом не завжди запобігають міхурово-лоханочний рефлюкс. Зворотний рух сечі при підвищенні внутріпузирного тиску під час мікціі може відбуватися уздовж зовнішньої стінки стента і слизової интрамурального відділу сечоводу.

    Катетеризація сечового міхура допомагає на кілька діб запобігти цьому ускладненню. Однак тривале дренування сечового міхура через

    уретру пов'язане з високим ризиком розвитку уретритів, а у чоловіків - і гнійних орхоепідідіміта. Нерідко в зв'язку з цим доводиться або видаляти стент або вдаватися до накладання цистостоми.

    Як же зменшити частоту розвитку рефлюкс-пієлонефриту при стентування? Перш за все, на наш погляд, необхідно визначитися з термінами стояння стента. Чим раніше буде видалений стент, тим менше ймовірність розвитку ускладнення, пов'язаного з рефлюксом сечі по стент. За даними літератури, терміни дуже варіабельні, від 3-7 днів до декількох місяців [2, 3]. Якщо при відкритому дренуванні нирки терміни для видалення нефростоми визначаються переважно на підставі нормалізації в післяопераційному періоді лоханочного тиску [4], то при наявності закритого дренування цей критерій не можна застосовувати, тому що піеломанометрію в цьому випадку виконати неможливо.

    Відомо, що найбільш точну і повну інформацію про відновлення функції сечоводу можна отримати при вимірюванні його біоелектричної активності [5]. Як показують літературні дані, в післяопераційному періоді прогресує і може зберігатися від 7 днів до півроку гіпотонія сечоводу нижче ділянки резекції ЛМС [5]. У зв'язку з цим важко використовувати дані електроуретеро-графії в визначенні моменту для видалення стента. Однак групою авторів [6] при вивченні впливу фармакологічних препаратів на тонус сечоводів було помічено, що у деяких пацієнтів через

    0,5-3 хвилини після введення діуретика внутрішньовенно відбувається посилення біострумів на електроуретеро-грамі, що виражаються в зменшенні інтервалів і збільшенні амплітуди скорочень сечоводу. Це означає, що сечовід почав реагувати на підвищення внутрилоханочного тиску, викликаного лазиксом. У зв'язку з цим розроблено функціональні тести з використанням фуросеміду. Вони значно розширюють інформацію про стан верхніх сечовивідних шляхів залежно від змін діурезу [8, 9, 10, 11].

    Відомо, що транспорт сечі з балії в сечовий міхур здійснюється за рахунок перистальтичного скорочення сечоводу [7], в такому випадку можна припустити, що зміни біоелектричної активності при електроуретерографіі на тлі діурезной навантаження можуть бути взяті за критерії визначення термінів для видалення стентів. Сечовід починає перістальтіровать на тлі введення лазиксу, а значить, і сам здатний після видалення дренажу евакуювати сечу в сечовий міхур.

    Мета нашого дослідження - вивчити ефективність критеріїв визначення термінів видалення стентів при операціях з приводу гідронефрозу, заснованих на зміні функціональної активності сечоводу на тлі діурезной навантаження.

    Пацієнти, які взяли участь в дослідженні, були представлені двома групами. У кожній групі

    НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЯ

    під наглядом перебувало по 26 хворих з гідронефрозом, обумовленим стриктурою ЛМС. Вік хворих становив від 16 до 56 років в 1-й групі 1849 років - в 2-й. У 10 хворих (5 чоловіків, 5 жінок) з гідронефрозом в 1-й і 8 (7 чоловіків, 1 жінка) у 2-й групах, обумовленим стриктурою лоханочномочеточнікового сегмента, виконувалися операції по методу Кальп-де-Вірд (пластика ЛМС стінкою балії ). У 16 осіб (10 чоловіків, 6 жінок) з 1-й і 20 (12 чоловіків, 8 жінок) з 2-й - по Андерсену-Хайнсу (резекція ЛМС, уретеропіелоанастамоз). Всім хворим пластика виконувалася по закритій методиці зі стентуванням сечоводу. Закінчувалися операції установкою ранових трубчастих дренажів, а у 2-й групі ще й пристінковим накладенням реєструючого уретерографіческого електрода (видаляли електрод на 9-е-10-е добу).

    Час видалення стентів в 1-й групі визначалося за класичними, хоча і вельми суб'єктивними критеріями, що включає тривалість підтікання сечі по раневим дренажам (герметичність анастамоза) і динаміку дилатації чашково-мискової системи (ЧЛС) нирок при ультразвуковому дослідженні.

    У 2-й групі терміни видалення стентів визначалися переважно зі зміни біоелектричної активності сечоводу після внутрішньовенного введення 0,5 мг лазиксу на кг маси тіла на 3-й, 5-е, 7-е і 9-е добу післяопераційного періоду. Позитивним тест з лазиксом вважався в тому випадку, якщо після введення діуретика збільшувалася амплітуда або частота біоелектричних потенціалів сечоводу (рис. 1). Якщо біоелектрична активність не змінюється, або відзначається зниження амплітуди і

    частоти потенціалів, тест вважали негативним. Стенти віддалялися в день появи позитивної реакції. У підсумку в обох групах аналізувалася частота ускладнень найближчого післяопераційного періоду і його тривалість простим порівняльним методом.

    У 1-й групі у 8 (30,7%) пацієнтів були видалені стенти на 5-ту добу післяопераційного періоду, тому що по раневим дренажам виділень до цього моменту вже не було, зберігалася лише помірна калико-ектазія за даними ультразвукового дослідження нирок. У 4 (15,3%) пацієнтів на 7-е-8-е добу відзначені ознаки рефлюкс-пієлонефриту. У цих пацієнтів (4 чоловіків) виконувалася катетеризація сечового міхура на 3-ю добу, що дозволило на тлі інтенсифікації антибактеріальної терапії купірувати пієлонефрит, стенти на 10-ту добу довелося видалити. У 7 (26,9%) пацієнтів стенти видалені на 12-ту добу, тому що підтікання по дренажу зазначалося від 6 до 10 діб. Ще у 7 (26,9%) пацієнтів в зв'язку з тим, що калікоектазія не зменшується, видалення стентів було відкладено до 21-24 діб. Тривалість послеропера-ційного періоду в середньому склала 21,4 днів.

    У 2-й групі електроуретерографію з діурезной навантаженням проводили з третьої доби післяопераційного періоду. Приблизно через 0,5-2 хвилини після введення лазиксу в різні дні на електроурете-рограмма відзначалися ознаки посилення або ослаблення перистальтики сечоводу, що виражалися в підйомі амплітуди і / або частоти скорочень сечоводів або їх зменшенні. У 6 (23%) пацієнтів на 3-ю добу визначалася позитивна реакція на лазикс навантаження, а відповідно і по-

    Куд »ю» Файл 070307

    Мал. 1. Зміна біоелектричної активності сечоводу після введення лазиксу (стрілкою на цифровий електроуретерограмме вказано момент початку почастішання перистальтики сечоводу на тлі діурезной навантаження,

    тест - позитивний)

    В.К. Чигорень, А.В. Гудков та ін.

    КРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНІВ ВИДАЛЕННЯ.

    показання для раннього видалення дренажів. Ще у 10 (26%) - на 5-у добу, у 4 (15,3%) - на 7-е, у 2 (7,6%) - на 9-е. Однак у 4 (15,3%; 3 чоловіки, и женщина) хворих лазикс тест був негативним за весь період дослідження з діуретичної навантаженням. Ці пацієнти були виписані зі стаціонару зі стентами на 14-е-19-е добу. У зв'язку з прогресуванням гіпотонії сечоводів стенти у них були вилучені при повторній госпіталізації за загальними критеріями через 2 місяці після пластики. Незважаючи на це найбільшому числу пацієнтів 16 (61,5%), як показало наше дослідження, були видалені дренажі за новими сформульованим критеріям заздалегідь вже на 5-ту добу післяопераційного періоду, а ще у 6 (23%) - до 9-ї доби післяопераційного періоду. У жодного пацієнта не відзначалося розвитку рефлюкс-пієлонефриту. Тривалість пос-леропераціонного періоду в цій групі в середньому склала 17,5 днів, що майже на 4 дні менше, ніж в 1-й контрольній групі.

    Можливо, рефлюкс-пієлонефрит у 2-й групі не розвивався внаслідок того, що у найбільшої кількості пацієнтів - 20 (76,9%) до 7-м-8-ї доби (до того періоду часу, коли у 4 пацієнтів 1-ї групи розвинулося ускладнення) стенти за новими критеріями вже були видалені. Швидше варто очікувати у 2-й групі після видалення дренажів розвитку обструктивного пієлонефриту, який би висловлювався наростанням дилатації ЧЛС, підйомами температури на висоті болю в попереку, не пов'язаних з актом сечовипускання (на відміну від рефлюкс-пієлонефриту). Однак ні у одного пацієнта подібних симптомів не було відзначено, що в певній мірі доводить ефективність сформульованих критеріїв видалення стентів.

    Поки ми не можемо говорити про однозначну ефективності сформульованих нами критеріїв. Не виключено, що введення лазиксу саме якимось чином може перешкоджати розвитку рефлюкс-пієлонефриту. Можливо, вивчення цього питання зажадає додаткових уродинамических досліджень. Але вперше була виконана за об'єктивними показниками електроуретерографія безпосередньо перед моментом видалення стента, дана оцінка функціональної активності сечоводу шляхом моделювання за допомогою діурезного тесту умов можливої ​​його обструкції.

    Таким чином, використовуючи нові об'єктивні критерії для видалення дренажів, можна скоротити терміни стояння стентів у найбільшої кількості пацієнтів, а значить, і знизити тривалість післяопераційного періоду, обсяг медикаментозної терапії і частоту рефлюкс-пієлонефриту, пов'язаного з тривалим внутрімочеточніковим дренированием. ©

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Talic R. F., Hassan S. H., El-Faqih S. R. et al. // Eur. Urol.

    - 2000. - Vol. 37, № 1. - P. 26-29.

    2. «Хірургічні захворювання нирок і сечоводів» Жукова М.Н. і ін. М: .Медіціна, 1965.

    3. «Оперативна урологія». Лопаткін Н.А .. М: .Медіціна, 1986.

    4. Walzak M.P., Paquin A.J. // J. Urol., 1961, Vol. 85, № 5 -P. 687-702.

    5. «Значення інтраопераційних електропіело- і електроуретерографіі і післяопераційної електростимуляції в діагностиці та лікуванні гідронефрозу». Ко-марніцкая М.М. Автореферат дис. ... канд. мед. наук.

    6. H. Bergman. The Ureter. Second edition. Springer Verlag. New York - Heidelberg - Berlin, 1981.

    7. Urodynamics. Upper and Lower Urinary Tract / Eds Lutzeyer, Melchior. - 1973.

    8. Wong D. C., Rossleigh M. A., Famsworth R. H. // J. Nucl. Med. - 1999. - Vol. 40, N 11. - P. 1805-1811.

    9. Мудра І.С., Морозов А.В. // Урол. і нефроло. - 1989. -№ 3. - С. 20-27.

    10. Fung L. С.Т., Khoury A.E., McLorie G.A. et al. // Ibid. -1995. - Vol. 154, N 2, Pt 2. - P 671-676.

    11. Ростовська В.В. Варіанти порушення уродинаміки сечоводу при обструктивному мегауретером у дітей і їх значення в диференціальному підході до консервативного та хірургічного лікування: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991.

    CRITERIA OF DETERMINING TERMS FOR EXTACTION OF URETERAL STENTS AFTER THE SURGERIES FOR HYDRONEPHROSIS

    V.K. Chigoryayev, A.V. Goudkov, V.A. Davydov, V.Ya. Afonin, V.S. Boshchenko, E.M. Tilashov

    SUMMARY

    Investigation of efficacy criteria for extraction of ureteral stent is presented in the article. These criteria are based on changing ureteral functional activity under diuretic exercise early after the surgery for hydronephrosis. We observed 26 patients (divided into 2 groups) operated on for hydronephrosis. In the 1-st group patients, time of the stent extraction was determined by classic criteria. In the 2-nd group patients, the moment for extraction of the ureteral stent was determined by changes of bioelectrical signals after lasix intravenous injection. Frequency of complications was analyzed in the early postoperative period by simple comparative method in both groups. In the 2-nd group patients, postoperative period duration was 4 almost days less compared to the 1-st group ones. It is concluded that using new objective criteria reduces duration of stent's application and thus may reduce duration of postoperative period and frequency of reflux-pyelonephritis in most patients.

    Key words: stent, hydronephrosis, criteria, diuresis, bioelectrical activity.


    Ключові слова: стент / гідронефроз / критерії / діурез / біоелектрична активність / Stent / Hydronephrosis / Criteria / Diuresis / bioelectrical activity

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити