Мета дослідження розробити критерії оптимальної тактики лікування при гемангиомах печінки різних розмірів і локалізації, що включає ендоваскулярні, черезшкірні пункційні аблятівние і відкриті резекційну втручання. Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 95 осіб з гемангіомами печінки, з них 65 жінок і 30 чоловіків у віці від 26 до 65 років. Діагностика пухлини грунтувалася на даних ехосоноскопіі, МРТ і мультіспіральной комп'ютерної томографії з внутрішньовенним контрастуванням, УЗ-доплерографії і пункційної біопсії. 78 пацієнтів були оперовані, з них у 63 хворих хірургічне лікування застосовувалося ізольовано і самостійно, а у 15 використано комбінування методів. У 17 випадках було вирішено утриматися від оперативного лікування. Результати. Після відкритих резекційні операцій (n = 34) у 3 пацієнтів в післяопераційному періоді спостерігалися ускладнення у вигляді билом, у 1 хворого після резекції 4-го сегмента печінки через 2 міс продовжилося зростання пухлини. При склерозуванні гемангіом печінки етанолом (n = 13) вдалося домогтися одужання у 10 хворих, у одного пацієнта спостерігалося ускладнення у вигляді масивного внутрішньосудинного гемолізу, у двох хворих відзначений летальний результат. після радіочастотної термоабляції гемангіом печінки розмірами до 5 см в діаметрі (n = 4) досягнуто одужання. У 12 пацієнтів після ізольованою ендоваскулярної емболізації судини, що живить гемангиому печінки, при ехосоноскопіі зафіксовано відсутність росту пухлини і зниження кровотоку. У всіх 15 хворих після комбінованого лікування за розробленою нами методикою спостерігалося клінічне лікування. Висновок. Склерозування гемангіом печінки етанолом, особливо великих розмірів, може призводити до непередбачуваних ускладнень і індивідуальним патологічних реакцій з розвитком важких наслідків. Хірургічне лікування морфологічно верифікованих гемангіом печінки діаметром менше 3 см без виражених клінічних проявів і при відсутності росту не потрібно. при гемангиомах печінки діаметром від 3 до 5 см з тенденцією до зростання краще застосовувати радіочастотну термоабляції. Гемангіоми лівої частки печінки розміром більше 5 см переважно лікувати резекційну методами. У лікуванні гемангіом правої частки печінки розміром більше 5 см переважно застосовувати пропонований комбінований метод. При розмірах пухлини правої частки печінки розмірами більше 10 см доцільно приймати рішення на користь відкритої операції.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Базаев А.В., Кокобелян А.Р., Акуленко Д.С., Кудрявцева А.Н., Малов А.А.


Criteria for Selecting the Optimal Method of Treating Hepatic Hemangiomas

The aim of the study was to develop criteria for optimal tactics of treating hepatic hemangiomas of various sizes and localization including endovascular, percutaneous puncture ablative, and open resection interventions. Materials and Methods. The results of treating 95 patients (65 women and 30 men aged 26-65 years) with hepatic hemangiomas have been analyzed. Tumor diagnosis was based on the data of echosonoscopy, MRI, multispiral computed tomography with intravenously injected contrasting medium, US dopplerography, and puncture biopsy. 78 patients were operated on, 63 of them underwent isolated surgery, whereas 15 patients were treated with a combination of methods. In 17 cases, the decision was made not to use operative treatment. Results. After open resection operations (n ​​= 34), complications in the form of bilomas were observed in 3 patients in the postoperative period, in 1 patient the tumor growth continued two months after the resection of liver segment IV. Sclerotherapy of hepatic hemangiomas with ethanol (n = 13) resulted in the recovery of 10 patients, massive intravascular hemolysis has developed in one patient, two patients died. After radiofrequency thermoablation of hepatic hemangiomas less than 5 cm in diameter (n = 4), recovery was achieved. Echosonoscopy showed the reduction of blood flow and absence of tumor growth in 12 patients after isolated endovascular embolization of the vessel nourishing hepatic hemangioma. The combined treatment according to the method developed by us resulted in clinical recovery of all 15 patients. Conclusion. Sclerotherapy of hepatic hemangiomas with ethanol, especially those being large in size, may cause unpredictable complications and individual pathological reactions with severe outcomes. Surgical treatment is not required if morphologically verified hepatic hemangiomas are less than 3 cm in diameter without evident clinical manifestations and growth. When the diameter of hepatic hemangiomas is in the range of 3-5 cm with a tendency to growth, radiofrequency thermoablation is preferred. Hemangiomas of the left liver lobe more than 5 cm in size should be treated by resection methods. Our combined method is designed to treat hemangiomas of the right liver lobe exceeding the size of 5 cm. If the right lobe tumor is more than 10 cm, it is advisable to make a decision in favor of open operation.


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2020
    Журнал: Сучасні технології в медицині
    Наукова стаття на тему 'КРИТЕРІЇ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ГЕМАНГІОМ ПЕЧІНКИ'

    Текст наукової роботи на тему «КРИТЕРІЇ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ГЕМАНГІОМ печінки»

    ?А.В. Базаев, д.м.н., доцент, зав. кафедрою загальної, оперативної хірургії і топографічної анатомії; А.Р. Кокобелян, к.м.н., доцент кафедри загальної, оперативної хірургії і топографічної анатомії; Д.С. Акуленко, студент А.Н. Кудрявцева, студент.,

    А.А. Малов, к.м.н., доцент кафедри загальної, оперативної хірургії і топографічної анатомії

    ) Лжскій дослідний медичний університет, пл. Мініна і Пожарського, 10/1, вгород, 603005

    4ель дослідження - розробити критерії оптимальної тактики лікування при гемангіомах печінки різних розмірів локалізації, що включає ендоваскулярні, черезшкірні пункційні аблятівние і відкриті резекційну втручання. Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 95 осіб з гемангіомами печінки, з них 65 жінок і 30 чоловіків у віці від 26 до 65 років. Діагностика пухлини грунтувалася на даних ехосоноскопіі, МРТ і мультіспіральной комп'ютерної томографії з внутрішньовенним контрастуванням, УЗ-доплерографії і пункційної біопсії. 78 пацієнтів були оперовані, з них у 63 хворих хірургічне лікування застосовувалося ізольовано і самостійно, а у 15 використано комбінування методів. У 17 випадках було вирішено утриматися від оперативного лікування.

    Результати. Після відкритих резекційні операцій (n = 34) у 3 пацієнтів в післяопераційному періоді спостерігалися ускладнення у вигляді билом, у 1 хворого після резекції 4-го сегмента печінки через 2 міс продовжилося зростання пухлини. При склерозуванні гемангіом печінки етанолом (n = 13) вдалося домогтися одужання у 10 хворих, у одного пацієнта спостерігалося ускладнення у вигляді масивного внутрішньосудинного гемолізу, у двох хворих відзначений летальний результат. Після радіочастотної термоабляції гемангіом печінки розмірами до 5 см в діаметрі (n = 4) досягнуто одужання. У 12 пацієнтів після ізольованою ендоваскулярної емболізації судини, що живить гемангиому печінки, при ехосоноскопіі зафіксовано відсутність росту пухлини і зниження кровотоку. У всіх 15 хворих після комбінованого лікування за розробленою нами методикою спостерігалося клінічне лікування.

    Висновок. Склерозування гемангіом печінки етанолом, особливо великих розмірів, може призводити до непередбачуваних ускладнень і індивідуальним патологічних реакцій з розвитком важких наслідків. Хірургічне лікування морфологічно верифікованих гемангіом печінки діаметром менше 3 см без виражених клінічних проявів і при відсутності росту не потрібно. При гемангіомах печінки діаметром від 3 до 5 см з тенденцією до зростання краще застосовувати радіочастотну термоабляції. Гемангіоми лівої частки печінки розміром більше 5 см переважно лікувати резекційну методами. У лікуванні гемангіом правої частки печінки розміром більше 5 см переважно застосовувати пропонований комбінований метод. При розмірах пухлини правої частки печінки розмірами більше 10 см доцільно приймати рішення на користь відкритої операції.

    Ключові слова: гемангіома печінки; радіочастотна термоабляції; ендоваскулярна емболізація; резекція печінки; мало-інвазивні втручання.

    Як цитувати: Bazayev A.V., Kokobelyan A.R., Akulenko D.S., Kudryavtseva A.N., Malov А.А. Criteria for selecting the optimal method of treating hepatic hemangiomas. Sovremennye tehnologii v medicine 2020; 12 (1): 98-104, https://doi.org/10.17691/stm2020.12.1.13

    English

    Criteria for Selecting the Optimal Method of Treating Hepatic Hemangiomas

    А.V. Bazayev, MD, DSc, Associate Professor, Head of the Department of General, Operative Surgery and Topographic Anatomy;

    А.R. Kokobelyan, MD, PhD, Associate Professor, Department of General, Operative Surgery and Topographic Anatomy; D.S. Akulenko, Student; А.N. Kudryavtseva, Student;

    Для контактів: Малов Олександр Олександрович, e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    А.А. Malov, MD, PhD, Associate Professor, Department of General, Operative Surgery and Topographic Anatomy

    Privolzhsky Research Medical University, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russia

    The aim of the study was to develop criteria for optimal tactics of treating hepatic hemangiomas of various sizes and localization including endovascular, percutaneous puncture ablative, and open resection interventions.

    Materials and Methods. The results of treating 95 patients (65 women and 30 men aged 26-65 years) with hepatic hemangiomas have been analyzed. Tumor diagnosis was based on the data of echosonoscopy, MRI, multispiral computed tomography with intravenously injected contrasting medium, US dopplerography, and puncture biopsy. 78 patients were operated on, 63 of them underwent isolated surgery, whereas 15 patients were treated with a combination of methods. In 17 cases, the decision was made not to use operative treatment.

    Results. After open resection operations (n ​​= 34), complications in the form of bilomas were observed in 3 patients in the postoperative period, in 1 patient the tumor growth continued two months after the resection of liver segment IV. Sclerotherapy of hepatic hemangiomas with ethanol (n = 13) resulted in the recovery of 10 patients, massive intravascular hemolysis has developed in one patient, two patients died. After radiofrequency thermoablation of hepatic hemangiomas less than 5 cm in diameter (n = 4), recovery was achieved. Echosonoscopy showed the reduction of blood flow and absence of tumor growth in 12 patients after isolated endovascular embolization of the vessel nourishing hepatic hemangioma. The combined treatment according to the method developed by us resulted in clinical recovery of all 15 patients.

    Conclusion. Sclerotherapy of hepatic hemangiomas with ethanol, especially those being large in size, may cause unpredictable complications and individual pathological reactions with severe outcomes. Surgical treatment is not required if morphologically verified hepatic hemangiomas are less than 3 cm in diameter without evident clinical manifestations and growth. When the diameter of hepatic hemangiomas is in the range of 3-5 cm with a tendency to growth, radiofrequency thermoablation is preferred. Hemangiomas of the left liver lobe more than 5 cm in size should be treated by resection methods. Our combined method is designed to treat hemangiomas of the right liver lobe exceeding the size of 5 cm. If the right lobe tumor is more than 10 cm, it is advisable to make a decision in favor of open operation.

    Key words: hepatic hemangioma; radiofrequency thermoablation; endovascular embolization; liver resection; minimally invasive interventions.

    Вступ

    Гемангіома - ендотеліальна гіперплазія - становить 84,6% серед усіх доброякісних пухлин печінки [1, 2]. Більшість гемангіом є кавернозними і капілярними. Найчастіше зустрічаються солітарні гемангіоми. Розміри варіюють від декількох міліметрів до 40 см [3]. Кровопостачання печінки здійснюється з систем загальної печінкової артерії і ворітної вени. У нормальних умовах обсяг крові, що протікає по системі печінкової артерії, становить 15-30% кровотоку печінки [4]. І хоча сама пухлина в основному складається з каверн синусоїдного і венозного типів, печінкова артерія є основним джерелом кровопостачання ге-мангіоми [4]. Зростання пухлини пов'язують з дією певних гормонів - глюкокортикоїдів і естрогенів, це пояснює найбільш часте виникнення пухлин у жінок [2, 5].

    Основною скаргою пацієнтів є дискомфорт, відчуття тяжкості в правому підребер'ї [6]. Іноді відзначається диспептический синдром [7]. Деякі скарги можуть з'являтися в залежності від локалізації та розмірів гемангіоми [8]. Можливі портальна гіпертензія в разі стискання ворітної вени або механічна жовтяниця в разі стискання жовчних проток [9, 10]. При пошкодженні тканини печінки з порушенням цілісності жовчних проток і судинних структур, в тому числі і при гемангіома печінки, виникає гемобілія [11]. також можливі

    тромбоз гемангіоми, інфікування тромбу і освітаабсцесу. Іноді тромботичнімаси можуть стати джерелом тромбоемболії легеневої артерії. Ще одним ускладненням при великих Геман-гіомах є синдром Касабаха-Меррита (порушення згортання крові), який проявляється тромбоцитопенією з петехіальними крововиливами на шкірі. При множині гемангиоматоз печінки можливий розвиток гепатомегалії, хронічної гіпоксії, компресії паренхіми печінки з виходом в цироз і розвитком печінково-клітинної недостатності. У випадках перекручування ніжки гемангіоми (якщо така є) розвивається картина гострого живота, а зрощення з сальником або петлями кишечника може викликати кишкову непрохідність. Але найтяжче ускладнення - розрив гемангіоми і, як наслідок, внутрішня кровотеча. Летальність при цьому може досягати 60-83% [9]. Гемангіоми є доброякісними новоутвореннями, але є дані про випадки їх малігнізації [11].

    Основними методами діагностики гемангіом печінки служать УЗД, мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ), МРТ з контрастуванням, ультразвукова доплерографія (УЗДГ), УЗД з контрастуванням і ангіографія. Можливо виконання морфологічної верифікації за допомогою черезшкірної біопсії, але при цьому є ризик кровотечі [10].

    Показання до лікування гемангіом розглядають при вираженій клінічній симптоматиці, розвитку

    ускладнень (розрив з кровотечею, гемобілія, тромбоз, центральний некроз, компресія судин і жовчовивідних проток), швидкому зростанні гемангіоми, а також при невпевненості в діагнозі, неможливості виключити злоякісний характер освіти печінки [6, 8].

    Тактика лікування гемангіом до кінця не визначена. Важко припустити, що вагоміше: ризик розриву або ризик операції. Багато авторів розглядають резекції печінки як єдиний метод лікування гемангіом, обгрунтовуючи такий підхід ризиком ускладнень [4, 6]. Є дані про проведення енуклеації при розташуванні гемангіоми в передніх сегментах печінки [10]. В даний час в лікуванні гемангіом широко використовується метод емболізації приносить судини. Деякі автори вважають його самим малотравматичним і ефективним [12]. Емболізірующімі агентами можуть служити «медичний фетр», частки поливи-нілалкоголя, металеві спіралі, ліпоідол, ге-ліві частки [5, 13, 14]. Широко використовується метод черезшкірної пункційної склеротерапії. Суть його полягає в тому, що під контролем ультразвукового наведення проводять чрескожную пункцію гемангіоми і в центр пухлини вводять склерозуючий речовина [15]. Встановлено, що ін'єкції 96% етилового спирту викликають інтенсивне утворення тромбів в судинах пухлини [4]. Деякі автори застосовують метод інтраопераційної склеротерапії перед наступною резекцією печінки, таким чином зменшуючи кро-вопотерю [15]. Одним з методів хірургічного лікування гемангіом печінки є кріохірургічні втручання. Операції виконують у вигляді кріоре-зекціі печінки, кріодеструкції окремих дрібних гемангіом печінки [16].

    В даний час набирає популярність метод мікрохвильової абляції, яка проявила себе як перспективний і міні-інвазивної техніки і для лікування гемангіом печінки [9]. Використовується також методика радіочастотної термоабляції (РЧТА) під контролем УЗД при гемангіомах печінки розмірами до 9,5 см - з хорошими результатами, фіброзуванням і зменшенням обсягу пухлин на 38-79% [17]. Пропонується до використання термоабляції печінки з використанням енергії НВЧ [18]. Однак методика РЧТА гемангіом не знайшла до теперішнього часу широкого застосування в зв'язку з певними технічними особливостями. Зокрема, основною причиною, що обмежує можливість її застосування при гемангіомах печінки, є значна втрата тепла і нерівномірність прогрівання пухлини під час процедури, пов'язані з її багатою васкуляризацией і швидким теплоотведеніем.

    Метою дослідження було визначення оптимальної тактики лікування при гемангіомах печінки різних розмірів і локалізації, що включає ен-доваскулярние, черезшкірні пункційні аблятівние і відкриті резекційну втручання.

    матеріали та методи

    За період з 2003 по 2018 року в клініку загальної, оперативної хірургії і топографічної анатомії Приволзького дослідного медичного університету на базі Нижегородської обласної клінічної лікарні ім. Н.А. Семашко було направлено з медичних установ регіону 95 пацієнтів з гемангіомами печінки. Основними причинами напрямки були клінічні прояви у вигляді відчуття тяжкості або болю в епігастральній і правій підреберній областях, зростання розмірів гемангіом при динамічному спостереженні, великі розміри вперше виявлених гемангіом з ризиком виникнення ускладнень, підозра на злоякісний характер пухлини.

    З усіх надійшли було 65 жінок і 30 чоловіків у віці від 26 до 65 років. Діагностика пухлини грунтувалася на даних УЗД, МРТ і МСКТ з внутрішньовенним контрастуванням, УЗДГ і пункційної біопсії під контролем УЗД. З 78 пацієнтів, які були оперовані, у 63 хворих хірургічне лікування застосовувалося ізольовано і самостійно, а у 15 пацієнтів використано комбінування методів. У 17 випадках вирішено було утриматися від оперативного лікування.

    Дослідження проведено відповідно до Гельсінкської декларацією (2013) і схвалено Етичним комітетом Приволзького дослідного медичного університету. Від кожного пацієнта отримано інформовану згоду.

    У 63 пацієнтів ізольовано виконували наступні оперативні втручання: гемігепатекто-мія - 15, анатомічна і атипова резекція сегментів печінки з пухлиною - 19, інфільтраційна чрескожная і интраоперационная (в тому числі лапароскопічна) алкоголізація гемангіом - 13, РЧТА - 4, селективна ендоваскулярна емболіза-ція гілок власної печінкової артерії - 12.

    Основним критерієм відбору хворих для використання певного методу втручань був розмір пухлини. Так, гемангіоми діаметром більше 10 см для аблірует втручань не розглядалися внаслідок тривалості проведення РЧТА, ймовірності масивного некрозу пухлини і пов'язаних з цим можливих ускладнень.

    У 13 пацієнтів склерозування гемангіом печінки стерильним 96% етанолом виконувалося на ранніх етапах дослідження, до широкого впровадження методу РЧТА, і при розмірах гемангіом до 5 см шляхом введення склерозанта на глибину не менше 2,5-3,0 см, з обов'язковим візуальним (при інтра- операційному введенні) або рентгенологічним контролем. Для здійснення останнього до скле-розанту додавали рентгеноконтрастное речовина (Ультравіст), що дозволяло збільшити в'язкість і оцінити розподіл.

    Черезшкірна пункційна РЧТА як оригінали-

    ний метод було застосовано у 4 пацієнтів з розмірами пухлини, що не перевищують 5 см.

    Ізольована ендоваскулярна артеріоемболі-зація пухлини без подальшої РЧТА виконана 12 пацієнтам у зв'язку з використанням ембосфер, у яких при радіочастотний нагріванні був ризик розплавлення. При цьому процедура супроводжувалася повною облітерацією артеріального русла пухлини.

    При комбінованій методиці у 15 пацієнтів застосовували ендоваскулярну емболізацію живильної артерії з подальшою черезшкірної пункційної РЧТА. Після втручань контроль включав проведення через 1, 3, 6, 12 міс УЗД, МРТ, біопсії пункції з гістологічним дослідженням. Критеріями вилікуваних-сти служили відсутність рецидиву або продовженого росту пухлини протягом 1 року, переважання фіброзного компонента за результатами контрольної біопсії.

    Для поліпшення результатів застосування РЧТА при гемангіомах печінки нами було запропоновано використовувати попередню рентгенендоваскулярної селективну емболізацію живлять пухлину артерій, що дозволяє зменшити втрати тепла з кровотоком під час процедури до ефективних значень. В результаті попередньої емболізації артерії знижувався об'ємний кровотік в пухлині, від якого залежали втрати тепла під час РЧТА. Ці дані підтверджувалися при ангіографії і за допомогою УЗДГ, а ефективність проведеного лікування в подальшому - за допомогою УЗД з внутрішньовенним контрастуванням і контрольної пункційної біопсії.

    У 17 пацієнтів з розмірами гемангіом не більше 3 см в діаметрі без тенденції до швидкого зростання (збільшення менш ніж на 25% в діаметрі при щорічному динамічному спостереженні) після пункційної біопсії з гістологічної верифікацією пухлини від будь-яких втручань було вирішено утриматися. Спостереження за хворими цієї групи протягом 1-3 років не виявило клінічно значущих змін, які потребують лікування.

    результати

    Після відкритих резекційні операцій клінічне одужання досягнуто у 31 пацієнта, у 3

    з них в післяопераційному періоді спостерігалися ускладнення. Після сегментарних резекцій правої частки печінки в 2 випадках виникли Білом в зоні операції, вилікувані малоінвазійними методами (черезшкірна пункційна методиками під контролем УЗД). Після правобічної гемігепатекто-ми Академії у 1 хворого виникла післяопераційна бі-лому. Після гемігепатектомій, що виконувалися при лівосторонньої локалізації пухлини, ускладнень не було. У 1 хворого після резекції 4-го сегмента печінки через 2 міс був відзначений продовжений ріст пухлини, виконана черезшкірна РЧТА.

    Склерозування гемангіом печінки етанолом проведено 13 пацієнтам, домогтися одужання вдалося у 10. У 1 пацієнта спостерігалося ускладнення у вигляді масивного внутрішньосудинного гемолізу. У 2 хворих склерозу з допомогою етанолу призвело до летального результату: у 1 пацієнта - в результаті тотального панкреонекрозу, ще у 1 виник некроз лівої частки печінки з розвитком печінкової недостатності.

    У 4 хворих з розмірами гемангіом, що не перевищували 5 см в діаметрі, після РЧТА як єдиного методу лікування досягнуто одужання.

    У всіх 12 пацієнтів після ізольованою ендо- васкулярної емболізації живлячої судини при спостереженні протягом 1-3 років (УЗД, МРТ) зазначалося відсутність росту пухлини, за даними УЗДГ виявлено зниження кровотоку, а при УЗД з внутрішньовенним контрастуванням (сонові) - відсутність або уповільнене накопичення контрасту. Ускладнень не виявлено.

    У всіх 15 хворих після комбінованого лікування за запропонованим нами методом спостерігалося повне клінічне одужання. Ускладнень після черезшкірної пункційної РЧТА під контролем УЗД в поєднанні з попередньою ендоваскулярної оклюзії живлячої судини не було. Результати проведеного лікування хворих з гемангіомами печінки різними способами показані в таблиці.

    Наводимо клінічне спостереження.

    Пацієнтка 42 років перебувала на лікуванні з приводу гемангіоми правої частки печінки. При вступі

    Результати хірургічного лікування гемангіом печінки

    Операції Кількість хворих Одужання Ускладнення Летальний результат

    Гемігепатектомія 15 14 1 0 Попереднє

    Резекція печінки 19 17 2 0

    Склерозу з допомогою етанолу 13 10 3 2

    Радіочастотна термоабляції 4 4 0 0

    Ендоваскулярна емболізація артерій 12 12 0 0

    Комбінований метод 15 15 0 0

    Всього 78 72 6 2

    хвора пред'являла скарги на болі і важкість у правому підребер'ї. За даними УЗД і МРТ відзначається ге-мангіома правої частки печінки діаметром 53 мм (рис. 1).

    При ангіографії з контрастуванням печінкових артерій візуалізуються патологічна судинна мережа, посилене накопичення контрастної речовини в правій частці печінки в артеріальну, венозну і паренхіматозну фази, а також безформні грудочки контрастної речовини (рис. 2).

    Після дообстеження хворої виконана селективна ендоваскулярна емболізація живить пухлину артерії: досягнута стагнація артеріального кровотоку в гемангіома печінки (рис. 3).

    Мал. 4. Нагрівання тканини при радіочастотної термоабляції гемангіоми печінки

    ОбщАбдом

    С5-1

    31Hz

    Мал. 1. Хвора Л., 42 роки. Ехосонограмма ге-мангіоми печінки

    Мал. 2. Ангіографія гемангіоми печінки

    Мал. 3. Попередня ендоваскулярна емболізація живильної гемангиому артерії

    Мал. 5. Результат комбінованого лікування (ендоваскулярна емболізація живлять судин з подальшою радіочастотної термоабляції) гемангіоми печінки

    На 4-у добу виконана черезшкірна пункційна мультифокальна РЧТА гемангіоми правої частки печінки (рис. 4).

    Післяопераційний період протікав без ускладнень. При УЗД-контролі гемангіома печінки скоротилася в розмірах до 29 мм (рис. 5).

    При контрольному УЗД з внутрішньовенним контрастуванням виявлено незначне накопичення контрасту в артеріальну фазу по периферії пухлини. При пункційної біопсії через 16 днів виявлені елементи фіброзної тканини. Виписана з одужанням.

    висновок

    Проведений аналіз результатів хірургічного лікування гемангіом печінки різними методами дозволяє сформулювати критерії, якими слід керуватися при виборі оптимальної тактики.

    1. Склерозирование гемангіом печінки, особливо великих розмірів, етанолом може призводити до непередбачуваних ускладнень і індивідуальним патологічних реакцій з розвитком важких наслідків.

    2. Хірургічне лікування морфологічно верифікованих гемангіом печінки діаметром менше 3 см

    //////////// ^^^^^

    клінічні додатки

    без виражених клінічних проявів і при відсутності росту не потрібно.

    3. При гемангіомах печінки діаметром від З до 5 см з тенденцією до зростання слід застосовувати малоінва-зівной методи лікування (краще - чрес-шкірну пункційну РЧТА).

    4. Гемангіоми розміром більше 5 см, що розташовуються в лівій долі печінки, переважно лікувати резекційну методами в зв'язку з особливостями анатомії цій галузі.

    5. У лікуванні гемангіом розміром більше 5 см в правій частці печінки краще використовувати запропонований комбінований метод, що дозволяє значно підвищити його ефективність. Цей метод включає в себе попередню ендоваску-лярні емболізацію живлять судин і подальшу чрескожную пункційну РЧТА пухлини. Альтернативою може бути селективна ендів-скулярная емболізація артеріальної мережі пухлини ембосферамі без РЧТА, якщо є високий ризик розплавлення емболізата.

    6. При розмірах пухлини правої частки печінки, що перевищують 10 см в діаметрі, доцільно приймати рішення на користь відкритої операції.

    7. Розвиток склерофібротіческіх змін в тканини пухлини після малоінвазивних втручань слід підтверджувати і контролювати інструментальними методами і пункційної біопсією.

    Фінансування дослідження і конфлікт інтересів. Дослідження не фінансувалося будь-якими джерелами, і конфлікти інтересів, пов'язані з даним дослідженням, відсутні.

    Література / References

    1. Гончарова Я.А. Гемангіоми і судинні мальфор-ції. Сучасні теорії і лікувальна тактика. Здоров'я дитини 2013; 6 (49): 148-152.

    Goncharova Ya.A. Hemangiomas and vascular malformations. Current theories and therapeutic management. Zdorov'e rebenka 2013; 6 (49): 148-152.

    2. ^ жировой Ж.К, Баймаханов Б.Б., Сахіпов M.M., Чорманов А.Т., Біржанбеков H.H., Серікули Е. Хірургічне лікування вогнищевих захворювань печінки. Вісник Казахського Національного медичного університету 2016 року; 1: 385-390.

    Kyzhyrov Zh.N., Baimakhanov B.B., Sahipov M.M., Chormanov A.T., Birzhanbekov N.N., Serikuly E. Surgical treatment of focal liver disease. Vestnik Kazakhskogo Natsional'nogo meditsinskogo universiteta 2016 року; 1: 385-390.

    3. Koszka A.J., Ferreira F.G., de Aquino C.G., Ribeiro M.A., Gallo A.S., Aranzana E.M., Szutan L.A. Resection of a rapid-growing 40-cm giant liver hemangioma. World J Hepatol 2010 року; 2 (7): 292-294, https://doi.org/10.4254/ wjh.v2.i7.292.

    4. Полисалов B.H. Гемангіоми печінки. СПб; 1999.

    Polysalov V.N. Gemangiomy pecheni [Hemangiomas of the

    liver]. Saint Petersburg; 1999.

    5. ^ Малов Ю.Р., Синіцин В.Є., Скіпенка О.Г.,

    Ратникова Н.П., Багмет М.М., Завенян З.С. Гемангіоми печінки: клініка, діагностика, тактичні підходи до лікування. Російський журнал гастроентерології, гепатоло-гии, колопроктології 2004; 14 (5): 14-20.

    Kamalov Yu.R., Sinitsyn V.E., Skipenko O.G., Ratnikova N.P., Bagmet N.N., Zavenyan Z.S. Hemangiomas of the liver: clinic, diagnosis, tactical approaches to treatment. Rossiyskiy zhumal gastroenterology, gepatologii, koloproktologii 2004; 14 (5): 14-20.

    6. Ахмадзода С.М., Сафаров Б.Дж., ТАБАРІ З.В., Рахімов С.С., Іброхімов Н.К., Наврузов О.Ф. Хірургічне лікування гемангіом печінки. Охорона здоров'я Таджикистану 2017; 4: 10-19.

    Akhmadzoda S.M., Safarov B.Dzh., Tabarov Z.V., Rakhimov S.S., Ibrokhimov N.K., Navruzov O.F. Surgical treatment of liver hemangiomas. Zdravookhranenie Tadzhikistana 2017; 4: 10-19.

    7. Полисалов В.Н., Гранів Д.А. Лікування гемангіом печінки: залежність хірургічної тактики від форми захворювання. Питання онкології 2003; 49 (5): 630-635.

    Polysalov V.N., Granov D.A. Treatment of liver hemangiomas: the dependence of surgical tactics on the form of the disease. Voprosy onkologii 2003; 49 (5): 630-635.

    8. Чардарі Н.К., Ганієв Ф.А., Багмет М.М., Скіпенка О.Г. Гемангіоми печінки: погляд хірурга. Аннали хірургічної гепатології 2012; 17 (1): 86-93.

    Chardarov N.K., Ganiev F.A., Bagmet N.N., Skipenko O.G. Liver hemangiomas: the surgical point of view. Annaly hirurgiceskoj gepatologii 2012; 17 (1): 86-93.

    9. Черноусов О.Ф., Мусаєв Г.Х., Жемерікін Г.А., Юріченко Ю.Ю., Некрасова Т.П. Мікрохвильова абляція в хірургічному лікуванні хворих гемангіомами печінки. Вісник хірургічної гастроентерології 2016 року; 1-2: 15-22.

    Chernousov A.F., Musaev G.H., Zhemerikin G.A., Yurichenko Yu.Yu., Nekrasova T.P. Microwave ablation as a method of surgical treatment of the liver hemangiomas. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterology 2016 року; 1-2: 15-22.

    10. Скіпенка О.Г., Чардарі Н.К., Ганієв Ф.А., Шат-вірян Г.А., Багмет М.М., Беджанян А.Л. Гемангіоми печінки: операція або спостереження. Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова 2012; 9: 13-20.

    Skipenko O.G., Chardarov N.K., Ganiev F.A., Shatverian G.A., Bagmet N.N., Bedzhanian A.L. The liver hemangioms: operation or observation. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova 2012; 9: 13-20.

    11. Алімпієв С.В. Сучасні тенденції хірургічної тактики при гемангіомах печінки. Аннали хірургічної гепатології 1999; 4 (1): 97-103.

    Alimpiev S.V. Current trends in surgical policy in hepatic haemangiomas. Annaly hirurgiceskoj gepatologii 1999; 4 (1): 97-103.

    12. Дурлештер В.М., Бухтояров А.Ю., Нікітін С.П., Мадамін І.Я., Віттек М.М. Гемангіоми печінки - «ніша» ендоваскулярної хірургії. Науковий вісник охорони здоров'я Кубані 2015; 37 (1): 1-8.

    Durleshter V.M., Bukhtoyarov A.Yu., Nikitin S.P., Madaminov I.Ya., Vittek M.M. Hepatic hemangiomas as a niche of endovascular surgery. Nauchnyy vestnik zdravookhraneniya Kubani 2015; 37 (1): 1-8.

    13. Аксьонов І. В., Федорченко А.М. Тактика лікування гемангіом печінки. Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова 2010 року; 6: 40-42.

    • шттттшштштшттттшштшш

    Критерії вибору оптимального методу лікування гемангіом печінки СТМ I 2020 I том 12 I №1 103

    Aksenov I.V., Fedorchenko A.N. Hepatic hemangioma: the choice of treatment. Khirurgiya. Zhumal im. N.I. Pirogova 2010 року; 6: 40-42.

    14. Анісімов А.Ю., Галимзянов А.Ф., Малиновський М.М., Сангаджи С.Б., Якупов А.Ф., Байтіміров А.М., Кузнецов М.В., Зімагулов Р.Т., Подшивалов А.Г., Мрас Н.М. Ендоваскулярна емболізація множинних кавернозних гемангіом печінки. Казанський медичний журнал 2008; 89 (4): 510-512.

    Anisimov A.Yu., Galimzyanov A.F., Malinovsky M.N., Sangadzhiev S.B., Yakupov A.F., Baytimirov A.M., Kuznetsov M.V., Zimagulov R.T., Podshivalov A.G., Mrasov N.M. Endovascular embolization of liver multiple cavernous hemangioma. Kazanskij medicinskij zurnal 2008; 89 (4): 510-512.

    15. Грицаєнко А.І., Нартайлаков М.А., Рахімов Р.Р., Мустафін А.Х., Гараев М.Р. Способи лікування гемангіом печінки. Пермський медичний журнал 2012; 29 (5): 13-18.

    Gritsaenko A.I., Nartailakov M.A., Rakhimov R.R., Mustafin A.Kh., Garaev M.R. Treatment techniques of hepatic hemangiomas. Permskiy meditsinskiy zhurnal 2012; 29 (5): 13-18.

    16. Альперович Б.І., Мерзлікін Н.В., Сало В.М., Пара-

    Монові Л.М., Максимов М.А., Саїпов М.Б., Єськов І.М. Кріохірургія вогнищевий уражень печінки. Бюлетень сибірської медицини 2011 року; 10 (1): 143-149.

    Alperovich B.I., Merzlikin N.V., Salo V.N., Paramonova L.M., Maksimov M.A., Saipov M.B., Yeskov I.M. Cryosurgery of focal liver diseases. BulletenD sibirskoj mediciny 2011 року; 10 (1): 143-149.

    17. Cui Y., Zhou L.Y., Dong M.K., Wang P., Ji M., Li X.O., Chen C.W., Liu Z.P., Xu Y.J., Zhang H.W. Ultrasonography guided percutaneous radiofrequency ablation for hepatic cavernous hemangioma. World J Gastroenterol 2003; 9 (9): 2132-2134, https://doi.org/10.3748/wjg.v9.i9.2132.

    18. Загайнов В.Є., Костров А.В., Стріковскій А.В., Янін Д.В., Васенін С.А., Заречнова Н.В., шкалового Л.В., Плотніков А.Ф., Бугрова М.Л., Снопова Л.Б. Новий метод термічного руйнування пухлин печінки локальним впливом енергії СВЧ. Сучасні технології в медицині 2010 року; 3: 6-13.

    Zagainov V.E., Kostrov A.V., Strikovsky A.V., Yanin D.V., Vasenin S.A., Zarechnova N.V., Shkalova L.V., Plotnickov A.F., Bugrova M.L., Snopova L.B. New method of the liver tumor thermal destruction with a local effect of the SHF energy. Sovremennye tehnologii v medicine 2010 року; 3: 6-13.

    /////////////////////// ^^^^


    Ключові слова: ГЕМАНГІОМА ПЕЧІНКИ / радіочастотного термоабляції / ендоваскулярної емболізації / РЕЗЕКЦІЯ ПЕЧІНКИ / МАЛОІНВАЗИВНІ ВТРУЧАННЯ / HEPATIC HEMANGIOMA / RADIOFREQUENCY THERMOABLATION / ENDOVASCULAR EMBOLIZATION / LIVER RESECTION / MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити