У статті наведено порівняльну оцінку стану ендокринної функції гіпофіза, яєчників, щитовидної залози і надниркових залоз у хворих прооперованих з приводу ектопічної вагітності радикально (16 хворих) і зі збереженням маткової труби (9 хворих). 14 пацієнткам (I група) в післяопераційному періоді гормональні препарати не призначали, 11 призначали КОК і мастодинон. У пізньому післяопераційному періоді у пацієнток прооперованих радикально і не отримували гормональну терапію виявлені значні порушення гормонального гомеостазу, в той час як у пацієнток, прооперованих із збереженням маткової труби і / або отримували гормональну терапію, зміст рівня досліджуваних гормонів практично не відрізнялося від контролю. Обґрунтовано необхідність виконання органозберігаючих втручань при позаматкової вагітності, застосування КОК і мастодинона після радикальних і органозберігаючих операцій у хворих з ектопічної вагітністю.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Дівакова Т. С., Сачек Ю. А., Тихонова Л. В.


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2006
    Журнал: Вісник Вітебського державного медичного університету
    Наукова стаття на тему 'Корекція порушень ендокринної системи у хворих після хірургічного лікування ектопічної вагітності'

    Текст наукової роботи на тему «Корекція порушень ендокринної системи у хворих після хірургічного лікування ектопічної вагітності»

    ?КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ Ендокринна система У ХВОРИХ ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЕКТОПІЧНОЇ

    ВАГІТНОСТІ

    ДІВАКОВА Т.С. *, Сачек Ю.А. **. ТИХОНОВА Л.В. *

    УО «Вітебський державний ордена Дружби народів медичний

    університет »»,

    Вітебська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги **

    Резюме У статті наведено порівняльну оцінку стану ендокринної функції гіпофіза. яєчників. щитовидної залози і надниркових залоз у хворих прооперованих з приводу ектопічної вагітності радикально (16 хворих) і зі збереженням маткової труби (9 хворих). 14 пацієнткам (I група) в післяопераційному періоді гормональні препарати не призначали. 11 - призначали КОК і мастодинон. У пізньому післяопераційному періоді у пацієнток прооперованих радикально і не отримували гормональну терапію виявлені значні порушення гормонального гомеостазу. в той час як у пацієнток. прооперованих із збереженням маткової труби і / або отримували гормональну терапію. зміст рівня досліджуваних гормонів практично не відрізнялося від контролю. Обґрунтовано необхідність виконання органозберігаючих втручань при позаматкової вагітності. застосування КОК і мастодинона після радикальних і органозберігаючих операцій у хворих з ектопічної вагітністю.

    Ключові слова: ектопічна вагітність. радикальне і органосохраняющее лікування. гормональні порушення. гормонотерапія.

    Summary The comparative evaluation of the state of the endocrine function of hypophysis. ovaries. thyroid gland and adrenal glands of patients that had radical surgery because of ectopic pregnancy (16 women) and those with uterotubal preservation (9 women) is given in this article.

    14 patients (Group No. 1) were not prescribed hormones postoperatively. 11 (Group No. 2) women received combined oral contraceptives and mastodinon.

    Considerable disturbances in hormone homeostasis were found in late postoperative period in those patients that had received radical surgical treatment and were not administered hormones whereas the level of studied hormones in women who had been operated with the method of uterotubal saving and / or who underwent a course of hormone therapy was practically the same as compared with the control one.

    The necessity of making organ-saving surgical interventions in case of ectopic pregnancy. the indication of combined oral contraceptives and mastodinon both after radical operations and organ-saving ones in women with ectopic pregnancy are substantiated.

    Адреса для кореспонденції: Республіка Білорусь. 210023. Вітебськ. пр-т Фрунзе.27. ВГМУ. кафедра акушерства та гінекології ФПКС і ПК. тл.раб. (0212) 2239-52. тл.дом. (0212) 62-87-40. - Дівакова Т.С.

    Вступ

    Ектопічна вагітність (ЕБ) займає одне з провідних місць в акушерсько-гінекологічній практиці. Статистичні дослідження останніх років вказують на стійке зростання частоти цієї патології у всьому світі [2.4]. Виконання радикальної операції - тубектомія. що залишається до теперішнього часу основним видом лікування ЕБ. не є байдужим для здоров'я пацієнтки. Згодом розвиваються вторинне безпліддя. нейроендокринні і вегетативні порушення. Після видалення труби крім змін в системі матка - яєчники - труби. обумовлених порушенням кровопостачання. лимфооттока і іннервації цих органів. включаються механізми зворотного зв'язку. Склеротичні і кістозні зміни в яєчниках більше виражені з оперованою боку і свідчать про вплив тубектомія на вищі центри регуляції функції гонад [1]. Порушення в периферичному ендокрі-нозавісімом ланці викликають також зміни діяльності гіпоталамуса і гіпофіза зі зрушенням у функціонуванні наднирників і щитовидної залози [1.3.6]. З огляду на негативний вплив тубектомія на репродуктивну систему і якість життя пацієнток. все більше число вітчизняних і зарубіжних дослідників приходять до необхідності збереження маткових труб при ЕБ [1.6]. Поруч дослідників доведено. що прийом оральних контрацептивів після медичного аборту надає нормалізує, на ендокринну систему і сприяє активізації репаративних процесів у внутрішніх статевих органах [3.5].

    Мета цього дослідження полягала у виявленні змін функції ендокринної системи у хворих. прооперованих з приводу ЕБ і можливості її відновлення шляхом призначення комбінованих оральних контрацептивів і мастодинона.

    Матеріал і методи дослідження

    Всього обстежено 25 хворих прооперованих з приводу ЕБ. I групу склали 14 пацієнток. яким в післяопераційному періоді гормональні препарати не призначали. II групу - 11 хворих. яким після операції призначали один з КОК (новинет. мерсілон. регулон. фемоден. Жанін) в контрацептивних режимі в поєднанні з мастодиноном (у вигляді розчину по 30 крапель 2 рази в день) на 3 - 4 місяці. Контрольну групу склали 10 здорових жінок дітородного віку. Середній вік хворих (26.5 ± 5.8) і здорових (25.3 ± 4.9) був схожий і варіював від 19 до 32 років.

    Для оцінки впливу перенесеної ЕБ на стан ендокринної системи організму хворих проводилося клініко-інструментальне обстеження і визначення в сироватці крові рівня фолікулостимулюючого (ФСГ). лю-теінізірующего (ЛГ). тиреотропного (ТТГ) гормонів. пролактину (ПЛ). екстра-диола (Е2). естріолу (Е3). прогестерону (ПГ). тестостерону (ТС). кортизолу (К).

    трийодтиронина (Т3). тироксину (Т4). вільного тироксину (Т4 своб.), тіреог-лобуліна (ТГ) на 5 - 7 і 21 - 24 дні менструального циклу в I. II групах і контролі. Дослідження гормонального статусу у пацієнток I групи виробляли в 2-му і 6-му менструальних циклах після операції. Так як з 2-5-го дня після операції протягом 3-4-х місяців пацієнтки II групи брали гормональні препарати. то вивчення вмісту гормонів сироватки крові у них проводили в 6-м менструального циклу після оперативного лікування. З приводу ЕБ 9 пацієнткам I групи і 7 пацієнткам II-ой була виконана лапаро-Вакуя і видалення маткової труби. 5 і 4 відповідних груп - лапароскопічне органосохраняющее втручання (туботомія і видалення плідного яйця. Видавлювання плодового яйця).

    Рівень гормонів визначали радиоиммунологическим методом в сироватці крові з використанням сертифікованих наборів реактивів «Госпрозрахункового дослідного виробництва ІБОХ НАН РБ» в радіонуклідної лабораторії ЦНДЛ ВГМУ. Для статистичної обробки результатів проведено обчислення середньої арифметичної величини. стандартного відхилення. критерію Стьюдента. з з використанням програми Excel пакету Microsoft Office XP. при p < 0.05 відмінності вважали достовірними.

    результати

    При дослідженні профілю гормонів в 2-му менструального циклу у пацієнток I групи після органозберігаючого і радикального хірургічного лікування ЕБ не було виявлено суттєвих відмінностей. що послужило підставою для загальної оцінки отриманих результатів (таб. 1. 2).

    Таблиця 1

    Зміст гонадотропінів, пролактину і статевих гормонів в сиворот-

    ке крові

    у пацієнток, які перенесли позаматкову вагітність

    Г рупа пацієнток ФСГ ЛГ ПРЛ Е2 Е3 ПГ ТС

    № Менструальний цикл після операції Обсяг перенесений-ної операції n МО / л МО / л мкг / л нмоль / л нмоль / л нмоль / л нмоль / л

    I фаза I 2-ий Видалення плодового яйця 5 4.893+ 0.665 3.907+ 0.463 16.86+ 1.443 * 0.567+ 0.085 * 0.390+ 0.059 * 0.612+ 0.071 4.220+ 0.542 *

    Видалення маткової труби 7 4.754+ 0.425 4.647+ 0.462 * 17.67+ 1.547 * 0.504+ 0.081 * 0.345+ 0.064 * 0.594+ 0.089 3.891+ 0.412 *

    6-ий Видалення плодового яйця 5 3.955+ 0.284 3.497+ 0.229 12.24+ 1.366 0.213+ 0.067 0.168+ 0.061 0.821+ 0.099 2.425+ 0.437

    Видалення маткової труби 9 2.756+ 0.263 * 2.917+ 0.512 13.06+ 1.570 0.466+ 0.074 * 0.368+ 0.069 * 0.929+ 0.102 3.192+ 0.384

    II 6-ий Видалення плодового яйця 4 4.229+ 0.447 3.220+ 0.299 8.673+ 0.973 0.255+ 0.062 0.140+ 0.032 0.739+ 0.086 2.305+ 0.392

    Видалення маткової труби 7 4.074+ 0.403 3.187+ 0.404 7.997+ 1.045 0.225+ 0.046 0.147+ 0.023 0.697+ 0.094 2.433+ 0.414

    Г рупа пацієнток ФСГ ЛГ ПРЛ Е2 Е3 ПГ ТС

    № Менструальний цикл після операції Обсяг перенесеної операції п МО / л МО / л мкг / л нмоль / л нмоль / л нмоль / л нмоль / л

    Контроль 10 4,121 ± 0,455 3,348 ± 0,374 9,375 ± 1,428 0,238 ± 0,067 0,130 ± 0,031 0,765 ± 0,094 2,499 ± 0,398

    II фаза I 2-ий Видалення плодового яйця 5 4,755 ± 0,545 5,129 ± 0,492 * 15,49 ± 1,320 * 0,642 ± 0,074 * 0,467 ± 0,082 * 17,05 ± 1,788 3,907 ± 0,392 *

    Видалення маткової труби 7 4,813 ± 0,488 5,734 ± 0,541 * 15,96 ± 1,453 * 0,595 ± 0,064 * 0,545 ± 0,092 * 15,7 5 ± 1,482 * 3,573 ± 0,408 *

    6-ий Видалення плодового яйця 5 4,085 ± 0,469 3,486 ± 0,462 11,92 ± 1,464 0,441 ± 0,052 0,251 ± 0,045 22,54 ± 1,735 2,380 ± 0,375

    Видалення маткової труби 9 2,611 ± 0,429 * 3,901 ± 0,475 13,87 ± 1,415 * 0,565 ± 0,073 0,312 ± 0,057 12,76 ± 1,342 * 2,811 ± 0,399

    II 6-ий Видалення плодового яйця 4 4,326 ± 0,357 3,508 ± 0,469 8,539 ± 0,872 0,453 ± 0,043 0,246 ± 0,070 23,33 ± 2,283 2,277 ± 0,304

    Видалення маткової труби 7 3,918 ± 0,472 3,348 ± 0,421 9,285 ± 1,328 0,483 ± 0,062 0,251 ± 0,041 26,25 ± 2,514 2,309 ± 0,380

    Контроль 10 4,244 ± 0,522 3,211 ± 0,462 8,969 ± 1,446 0,425 ± 0,047 0,223 ± 0,068 21,61 ± 1,926 2,234 ± 0,342

    Примітка: * - достовірно в порівнянні з контрольною групою (р<0,05)

    Таблиця 2

    Зміст тиреоїдних гормонів і кортизолу в сироватці крові у паці-

    енток,

    перенесли позаматкову вагітність

    Г рупа пацієнток ТТГ Т3 Т4 Т4 своб. ТГ До

    № Менструальний цикл після операції Обсяг пе-РЕНЕС-ної операції п мМО / л нмоль / л нмоль / л нмоль / л мкг / л нмоль / л

    I фаза I 2-ий Видалення плодового яйця 5 1,113 ± 0,199 3,067 ± 0,174 * 124,6 ± 4,780 16,61 ± 0,575 19,68 ± 2,188 664,9 ± 48,39 *

    Видалення маткової труби 7 1,219 ± 0,221 3,152 ± 0,224 * 131,9 ± 5,320 * 17,24 ± 0,554 * 20,56 ± 2,336 704,7 ± 52,56 *

    6-ий Видалення плодового яйця 5 1,507 ± 0,214 2,371 ± 0,121 117,5 ± 4,222 14,81 ± 0,471 14,61 ± 1,909 463,5 ± 49,64

    Видалення маткової труби 9 1,425 ± 0,204 2,479 ± 0,164 109,8 ± 4,748 15,81 ± 0,556 15,51 ± 2,049 537,5 ± 54,99

    II 6-ий Видалення плодового яйця 4 1,566 ± 0,196 2,471 ± 0,176 112,8 ± 4,289 14,97 ± 0,609 14,19 ± 1,958 447,4 ± 52,06

    Видалення маткової труби 7 1,604 ± 0,238 2,397 ± 0,143 110,7 ± 4,423 15,15 ± 0,558 13,97 ± 2,053 466,2 ± 50,37

    Г рупа пацієнток ТТГ Т3 Т4 Т4 своб. ТГ До

    № Менструальний цикл після операції Обсяг пе-РЕНЕС-ної операції п мМО / л нмоль / л нмоль / л нмоль / л мкг / л нмоль / л

    Контроль 10 1,539 ± 0,226 2,429 ± 0,127 114,8 ± 4,318 15,37 ± 0,582 14,73 ± 1,923 480,9 ± 56,53

    II фаза I 2-ий Видалення плодового яйця 5 1.192 ± 0, 186 2,788 ± 0,177 128,6 ± 4,669 * 15,52 ± 0,504 18,37 ± 2,287 643,1 ± 61,68 *

    Видалення маткової труби 7 1,247 ± 0,205 2,911 ± 0,192 * 125,5 ± 4,540 * 15,83 ± 0,524 19,46 ± 2,123 * 691,7 ± 57,40 *

    6-ий Видалення плодового яйця 5 1,523 ± 0,196 2,331 ± 0,155 113,2 ± 4,177 14,29 ± 0,469 12,91 ± 2,178 441,7 ± 58,42

    Видалення маткової труби 9 1,454 ± 0,212 2,297 ± 0,223 106,8 ± 3,817 14,65 ± 0,537 13,21 ± 2,156 495,9 ± 54,68

    II 6-ий Видалення плодового яйця 4 1,528 ± 0,227 2,378 ± 0,201 111,7 ± 3,942 14,52 ± 0,484 12,86 ± 2,076 415,4 ± 49,08

    Видалення маткової труби 7 1,546 ± 0,213 2,329 ± 0,146 114,3 ± 4,290 14,89 ± 0,469 12,04 ± 1,946 449,2 ± 53,34

    Контроль 10 1,586 ± 0,231 2,275 ± 0,184 109,1 ± 4,052 14,42 ± 0,475 12,32 ± 2,038 429,4 ± 52,23

    Примітка: * - достовірно в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

    Так, у пацієнток I групи у 2-му менструального циклу після операції в порівнянні з контрольною групою виявлено підвищений рівень майже всіх досліджуваних показників як в I, так і в II фазу менструального циклу. Причому достовірно високими (р<0,05) виявилися концентрації ЛГ, пролактину, ес-традіола, естріолу, тестостерону, Т3, Т4, кортизолу. Тенденція до підвищення (р>0,05) виявлена ​​для ФСГ, тиреоглобуліну, Т4 вільного, до зниження -для прогестерону і ТТГ.

    У пацієнток I групи після лапароскопічної операції зі збереженням маткової труби в 6-м менструального циклу виявлено нормалізація рівня гормонів, за винятком пролактину, концентрація якого залишалася підвищеною (р>0,05). У пацієнток цієї ж групи після радикальної операції поряд з тенденцією до нормалізації рівня ряду гормонів (ТТГ, Т3, Т4, Т4 вільного, тиреоглобуліну) виявлені зміни щодо інших показників. Так в I фазу менструального циклу мало місце зниження рівня ЛГ і підвищення прогестерону (р>0,05) в порівнянні з контрольною групою. У II фазу спостерігалося підвищення рівня ЛГ (р>0,05) і зниження прогестерону (р<0,05). В обидві фази циклу виявлено зниження показників ФСГ, підвищення рівня пролактину, естрадіолу і естріолу (р<0,05). Зберігалася тенденція до підвищення рівня кортизолу та тестостерону (р>0,05).

    У 6-му менструального циклу після операції у пацієнток II групи після прийому КОК і мастодинона не виявлено суттєвих відмінностей у змісті гормонів крові в порівнянні з контрольною групою (таб. 1, 2).

    Клінічні спостереження за пацієнтками протягом 6-12 місяців після хірургічного втручання з приводу ЕБ дозволили виявити особливості менструального циклу. Так гіпер-, полі-, альгоменорея, виділення, що мажуть до (2-8 днів) і після (3-5 днів) менструації мали місце у 50,0% (7) хворих I групи і у 9,1% (1) П -ої (р<0,05). У 3 рази частіше порушення менструального циклу були у хворих I групи після радикального хірургічного лікування (р<0,05). Мастодинію відзначали 64,3% (9) пацієнток I групи і 27,3% (3) П-ой (р<0,05). Після операції у 57,1% (8) пацієнток I групи (6 - після сальпінгіт-ектомія, 2 - після сальпінготомія) і у 36,4% (4) II (3-після радикальної операції, 1 - після консервативної) виявляли легкі симптоми гіперфункції щитовидної залози: швидку стомлюваність, розлад сну, підвищену пітливість, які самостійно купірувати через 3-5 місяців. Причому у пацієнток II групи симптоми зникли в середньому на 1 - 1,5 місяці раніше. За даними сонографії у 55,6% (5) пацієнток I групи після сальпінгоектоміі на 23-26 день менструального циклу товщина ендометрію склала 14-16 мм, у 44,4% (4) мали місце ознаки кістозного зміни яєчників зі збільшенням їх розмірів, у 22,2% (2) - односторонні ретенційні освіти в яєчниках. За даними ультразвукової фолікулометрія через 6-8 місяців після операції овуляторні цикли мали місце у пацієнток I групи в 66,7% (6) випадків після радикальної операції і в 80,0% (4) - після органозберігаючого лікування, у пацієнток II групи в 85,7% (6) і 100,0% (4) відповідно.

    Обговорення

    Проведені клініко-інструментальні дослідження і оцінка рівня гормонів крові показали, що після хірургічного лікування ЕБ виникають порушення почалися в організмі процесів адаптації до формується вагітності. Порушується діяльність ендокринної та нервової систем за механізмом, який визначається деякими авторами як «гормональний удар» [3]. Первинною ланкою в механізмі цих змін є дисфункція гіпофіза, яка проявляється в порушенні виділення ФСГ, ЛГ, пролактину, ТТГ. Наслідком цього у більшості пацієнток є порушення функції яєчників за типом ановуляции і недостатності функції жовтого тіла, дисфункції щитовидної залози, активації викиду тестостерону і кортизолу. Крім цього сама операційна травма, мабуть, є стресом для організму. Цим можна пояснити ідентичні порушення в ендокринній системі у хворих у 2-му циклі після операції незалежно від обсягу хірургічного втручання.

    Через 6 місяців після операції у пацієнток, що піддалися органозберігаючих операцій з приводу ЕБ, має місце нормалізація більшості гормонів ендокринної системи. У той же час у пацієнток, які піддалися радикальному хірургічному лікуванню, виявлено виражений дисбаланс гормонів, що доводить вплив обсягу операції (сальпінгоектоміі) на формування ендокринних порушень в пізньому постоперационном періоді.

    Відсутність до 6-му циклу після операції істотних відмінностей в змісті гормонів крові у пацієнток II групи в порівнянні з контрольною

    групою, свідчать про нормалізує вплив КОК і мастодинона на функцію ендокринної системи і необхідність широкого призначення препаратів для реабілітації хворих з ЕБ.

    Наявність неконтрацептивні ефектів комбінованих оральних контрацептивів (КОК) дозволяє розглядати їх застосування після операції з приводу ЕБ як патогенетичний метод. Терапевтичні ефекти КОК пов'язані з лікувальним дією при порушеннях менструальної функції, гіперанд-Роген, пухлиноподібних утворень яєчників. Під дією КОК відбувається пригнічення вироблення рилізинг-гормонів гіпоталамусом і гонадотропінів гіпофізом, що створює в організмі штучний цикл з базальними значеннями власних естрогенів і прогестерону, пригнічується овуляція. На тлі КОК організм жінки після операції з приводу ЕБ легше переносить гормональний стрес. При прийомі КОК швидко відновлюється регулярний менструальний цикл з тривалістю кровотеч не більше 3-4 днів, зникає альгоменорея. Лікувальний ефект КОК щодо гіперандрогенії пов'язаний також з придушенням вироблення гонадотропінів гіпофізом і, як наслідок, придушенням вироблення і секреції андрогенів яєчниками. Прийом КОК підвищує рівень глобулінсвязивающего білка, що призводить до зниження вільного тестостерону. Використання КОК в післяопераційному періоді, крім перерахованого вище, сприяє зниженню ймовірності виникнення запальної реакції органів малого таза за рахунок інфекції ззовні. Це обумовлено сумарною дією КОК: згущення цервікального слизу перешкоджає попаданню бактерій до внутрішніх статевих органів, стоншений ендометрій і мала кількість крові під час менструації не створюють умов, що сприяє зростанню і розмноженню бактерій [3,6].

    Необхідність використання КОК у пацієнток, після органозберігаючих операцій з приводу ЕБ виправдана їх стимулюючим впливом на регенеративні процеси в статевій системі. Естрогени, що входять до складу оральних контрацептивів, сприяють активації процесів проліферації слизової оболонки маткових труб і поліпшенню їх кровопостачання. Було встановлено, що період, необхідний для репарації пошкодженого епітелію маткової труби після сальпінготомія становить 6 місяців [4].

    Одночасний прийом мастодинона (препарату з допаминергическим дією) з КОК усуває гіперпролактинемію, що має місце у пацієнток як після органозберігаючих, так і після радикальних операцій.

    висновки

    1. В постопераційному періоді у хворих з ЕБ розвивається дисфункція ендокринної системи як результат зриву адаптації до формується вагітності і реакції на операційну травму.

    2. Ступінь дисфункції ендокринної системи більш виражена у хворих після радикального хірургічного лікування в порівнянні з пацієнтками, які перенесли органосохраняющее оперативне втручання, коли видаляється плодове яйце і зберігається маткова труба.

    3. Призначення КОК і мастодинона протягом 3 - 4 місяців після операції у хворих з ЕБ є профілактичним заходом розвитку ендокринології-Патій і вторинного безпліддя.

    література

    1. Безнощенко, Г.Б. Проблема оперованого органу в гінекології / Г.Б. Безнощенко // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2003. - Т.3. -№2. - С. 28-33.

    2. Дівакова, Т.С. Роль ендоскопічної хірургії в лікуванні хворих з трубною вагітністю / Т.С. Дівакова. Ю.А. Сачек // Вісник Вітебського державного медичного університету. - 2005. - Т.4. - №2. - С. 40-46.

    3. Савельєва. І.С. Комбінована оральна контрацепція як профілактика аборту і лікування його ускладнень / І.С. Савельєва // Гінекологія. -2002. - Т.4. - №3. - С. 107-111.

    4. Позаматкова вагітність / О.М. Стрижаков [и др.]. - М .: Медицина ». 1998.

    5. Шахламова. М.Н. До питання про гормон альної контрацепції / М.Н. Шахламова // Питання гінекології. акушерства та перинатології. - 2003. -Т.2. - №2. - С. 70 - 76.

    6. Parker. J. Laparoscopic surgical treatment of ectopic pregnancy: salpingectomy or salpingostomy? / J. Parker. A. Bisits // Aust N Z J. Bisits Obstet. Gynaecol. - 1997. - № 37 (1). - P.115-117.


    Ключові слова: ектопічної вагітності / Радикальних і органозберігаючого лікування / Гормональні ПОРУШЕННЯ / ГОРМОНОТЕРАПІЯ

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити