Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2006


    Журнал: Казанський медичний журнал


    Наукова стаття на тему 'Корекція хірургічного стресу при різних варіантах загальної анестезії'

    Текст наукової роботи на тему «Корекція хірургічного стресу при різних варіантах загальної анестезії»

    ?ло зниження вмісту холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ і, навпаки, підвищення рівня ЛПВЩ, що свідчило про позитивні зрушення ліпідного обміну. В результаті цих змін було досягнуто достовірне зниження підвищеного КА у хворих на ІМ як основного предиктор ІХС і атеросклерозу (4,3 ± 0,3 до лазеротерапії і 2,9 ± 0,2 після неї; р < 0,05).

    При дослідженні впливу лазерного випромінювання на стан гемостазу у хворих на ІМ виявлено тенденцію до зменшення прокоагулянтного потенціалу при початково нормальних показниках коагулограми.

    Отримані результати лікування хворих свідчать про істотне позитивний вплив низькоінтенсивного лазерного випромінювання на показники ліпідного спектра плазми крові і гемостазу і дозволяють розглядати його як ефективний метод у комплексній реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Аронов Д.М. // Сучасні досягнення в реабілітації хворих на інфаркт міокарда / Под ред. Є.І. Чазова.- М., 1983. - C.111-154.

    2. Козлов В.І. Проблеми лазерної медицини: Матеріали IV Міжнародного конгресса.- М., 1997. - С. 269-270.

    3. Корепанов В.І. Керівництво по лазерної терапії. Ч.1. - М., 1995.

    4. Нікіфіров B.C. Реологічні властивості крові і стан центральної і периферичної гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця в процесі консервативного і оперативного лікування: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2000..

    надійшла 08.09.05.

    CHANGES IN LIPID SPECTRUM AND HEMOSTASIS IN POST MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS ON LASER THERAPY

    R.F. Kemalov

    S u m m a r y

    Treatment of 176 post myocardial infarction patients with the method of laser therapy was carried out (semi-conductance laser on gallium arcenide). The resultant decrease of blood cholesterol, triglycerides, LDL levels and increase of HDL allow the assumption of positive effect of low intensity laser on blood lipids.

    УДК 616 - 089. 5 - 031. 81 - 035. 4: 616. 45 - 001. 1 / .3

    КОРЕКЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО СТРЕСУ при різних варіантах ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

    І.З. Кітіашвілі, Е.В. Хрикова, С.А. Мухамеджанова, Н.Г. Дьяконова

    Відділення анестезіології та реанімації, клініко-біохімічна лабораторія МСЧ (головлікар - проф. В.М. Бучин), г. Астрахань

    Хірургічна операція - це стрес, наслідком якого є порушення діяльності серцево-судинної, дихальної, нейроендокринних-ної систем, метаболічні порушення та ін. [5, 6].

    Мета цього дослідження -визначення рівня стресових факторів, зміна параметрів метаболічного компонента крові під впливом різних варіантів загального знеболювання.

    Дослідження проведені в умовах рандомізації у 60 хворих, які страждають хронічним калькульозним холециститом в фазі ремісії, і в плановому порядку їм виконувалася холі-цистектомія. Вік хворих становив 38-57 років. Тривалість оперативних втручань коливалася від 50 хвилин до

    1 години 30 хвилин (в середньому 75 ± 20). У 40 з 60 хворих при надходженні в клініку були виявлені різні супутні захворювання: у 14 - серцево-судинні захворювання, що проявлялися артеріальною гіпертензією, у 6 - захворювання центральної нервової системи (нейроциркуляторна дис-тонія - у 2), у 8 - системи дихання (бронхіальна астма - у 2, хронічний обструктивний бронхіт в стадії стійкої ремісії - у 6), у 19 - системи травлення (хронічний гастрит, хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба), у 3 - лікарська полівалентна алергія, у 4 - варикозне розширення вен нижніх кінцівок. У 12 пацієнтів було поєднання двох і більше супутніх захворювань.

    В залежності від варіанту знеболювання хворі умовно були розділені

    на 2 групи: 1-я (32 чол.) - N20: О2 + фентаніл + дроперидол (НЛА), 2-я (28) - Хе: 02. У 1-й групі було 9 чоловіків і 23 жінки, у 2- й - відповідно 6 і 22. Стан усіх хворих в передопераційному періоді було задовільним. Операційно-анестезіологічний ризик визначений як 1-11 ступінь по МНОАР.

    Для досягнення психоемоційного комфорту ввечері, напередодні операції, призначали транквілізатор фе-назепам по одній таблетці. Вранці в день операції премедикацию проводили в обсязі: атропін - 0,1 на 10 кг маси, діфенгідрамін (димедрол) - від 20 до 30 мг або хлоропирамин (супрастин) -від 15 до 20 мг і 2 мл 0,005% фентанілу. При надходженні в операційну всі пацієнти перебували в задовільному стані, з нормальними показниками АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), кислотно-лужного балансу (КОБ) і газів крові, без ознак емоційного занепокоєння. У хворих з супутньою серцево-судинної та іншою патологією також не відзначалося будь-яких порушень, оскільки вони отримували повноцінне премедикацию з використанням транквілізатора, що забезпечує достатній рівень седації і вегетативної стабілізації.

    Хірургічні втручання виконувалися під ендотрахеальним наркозом. Методика загальної анестезії у всіх групах була ідентичною. В обох випадках ШВЛ проводилась по закритому контуру з подачею газообразующих анестетиків з мінімальним газотоком в умовах реверсивного дихального контура [2]. Після закінчення операції залишки ксенону в альвеолярному просторі і дихальному контурі активно «вимивали» 100% 02 протягом 4-5 хвилин. При переповненні дихального мішка або хутра респіратора наркотичних суміш «стравлювати» через клапан розгерметизації і скидалася в блок адсорбції, де ксенон затримувався [1, 2]. Адсорбційна ємність блоку адсорбера становить 350 літрів. Після його заповнення патрон адсорбера відправляли на виробничу базу ТОВ Акела-Н для десорбції і очищення зібраного ксенону. Методика низкопоточной анестезії закисом азоту була аналогічною, за винятком процесу утилізації газового анестетика. га-

    зонаркотіческую суміш при цьому викидали за межі операційного блоку.

    В процесі анестезії закисом азоту або ксеноном при необхідності здійснювалося фракційне введення фентанілу в дозі 0,1 мг. Критерієм введення черговий його дози були підйом АТ більш ніж на 20-25% від вихідної величини і клінічна картина анестезії. Загальна кількість фентанілу, введене пацієнту, було використано як непрямий показник антиноцицептивного ефекту анестетика. Міоплегия підтримувалася піпеку-ронія бромидом (ардуаном). Інфузію здійснювали колоїдно-Кристалоїди-ними розчинами в дозі 8-10 л / кг / год. Після закінчення операції і загальної анестезії пацієнтів у свідомості, з повним відновленням дихання і м'язового тонусу переводили в палату під спостереження медичного персоналу. У періоді післяопераційного спостереження час появи больових відчуттів після обох варіантів анестезії відзначалося однакове.

    Пробудження хворих 2-ї групи було швидким. Через 3-4 хвилини пацієнти приходили в повну свідомість з орієнтацією в просторі і часі. Тривалість післяопераційної аналгезії після ксеноновим анестезії становила понад 180 хвилин з приємними суб'єктивними відчуттями. Після анестезії N20: О2 + НЛА період післяопераційної аналгезії закінчувався через 20-30 хвилин. Хворі залишалися сонливими, млявими, загальмованими з відчуттям легкої нудоти. Для оцінки якості анестезіологічної захисту використовувалися різні клі-ніко-функціональні параметри стану організму. Функціональний стан хворих оцінювали за допомогою загальноприйнятих клінічних, лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження.

    Стан системи кровообігу визначали відразу ж після надходження хворих в операційну і реєстрували кожні 5 хвилин в процесі анестезії та операції за допомогою портативного интраоперационного монітора. Для судження про стан дихання та серцевої діяльності під час анестезії і операції використовували метод пульсової оксиметрії ( «Simens», Denver, USA).

    Для вивчення змін нейроен-докрінной системи у відповідь на хірургічну травму зазвичай аналізують зміна ряду так званих стресових гормонів. До них в першу чергу відносять гормони гіпоталамо-ги-пофізарно-надниркової системи -соматотропний гормон (СТГ), пролак-тин, тиреотропний гормон (ТТГ), кор-Тізол, альдостерон, а також інші гормони - трийодтиронін (ТЗ), тироксин ( Т4), інсулін, 11-оксікортікостероі-ди (11-ОКС), дія яких, як відомо, спрямована на підтримку гомеостазу і забезпечення фізіологічної адаптації організму до хірургічного стресу [9, 10]. Для характеристики стану гіпофізарно-надпочеч-никової системи нами була вивчена динаміка концентрації кортизолу, так як він є одним з найбільш інформативних критеріїв реакції організму на сильні впливу, в тому числі на травму, і звично розглядається як гормон стресу. Кортизол -глюкокортікоід, що виробляється в пучковій і сітчастою зонах кори надниркових залоз, в плазмі крові, пов'язаний з транскортином (А2-глобуліном) [9]. Він є основним гормоном кори надниркових залоз, який синтезується в корі надниркових залоз і звільняється під дією АКТГ, при активації гіпоталамо-гіпофізарно-напис-чечніковой системи [3, 4]. Кортизол впливає на білковий і вуглеводний обміни, стимулює метаболізм глюкози, пригнічує утилізацію її клітинами організму, посилює утворення глюкози з білків і синтез глікогену, що в кінцевому підсумку веде до підвищення рівня глюкози в крові [4, 8].

    У всіх пацієнтів визначали рівень газів крові та метаболічний компонент кислотно-основного стану (КОС) використовуючи мікроаналізатори ( «ABL-330», «Radiometer», Данія). Забір капілярної крові для визначення КЩС і газового складу здійснювали на наступних етапах: 1) початковий стан; 2) на висоті операційної травми; 3) через 10-15 хвилин після закінчення операції. Про рівень антистресової захисту пацієнта під час анестезії судили по динаміці основних показників реакції ендокринної системи - кортизолу і глюкози плазми. Забори крові у хворих проводилися на тих же етапах, що і при дослі-

    нання КОС і глюкози. Концентрацію кортизолу в плазмі крові визначали радіоімунного методом із застосуванням стандартного набору «стерону-125».

    Порівняльний аналіз вивчених видів анестезії, показав наступне: обидва види анестезії адекватно захищали організм хірургічних хворих при оперативному втручанні від операційного стресу (за даними клінічної картини наркозу, гемодінамічес-ким параметрам, біохімічними показниками, гомеостазу та метаболізму). Однак є й деякі відмінності. Ендокринні та метаболічні показники є традиційними при оцінці антистресової захисту пацієнта під час анестезії і операції. Недостатня анестезія під час хірургічної операції, як і стресові впливу на організм, супроводжується активацією гіпофізарно-надниркових залоз-вої і симпатоадреналової систем, стимуляцією обмінних процесів, і перш за все глікогенезу і ліполізу, підвищенням споживання О2, гіпоксія-ного надлишком лактату і метаболічний ацидоз [3, 7]. Динаміка метаболічного компонента КЩС під час операцій в двох групах характеризувалася поступовим збільшенням дефіциту підстав до кінця операції, яке не було статистично достовірним і не перевищувало або трохи перевищувала межу норми (від 2,5 до 3,9 для різних груп) при збереженні нормальних значень рН . Таким чином, можна констатувати тенденцію до компенсованого метаболічного ацидозу, яка була більш виражена у хворих 1-ї та найменш виражена у хворих 2-ї групи. Це побічно вказує на адекватність збалансованої анестезії на основі ксенону. Необхідності в корекції ацидозу не виникало ні у одного пацієнта.

    Аналіз результатів показав відсутність достовірних змін показників КЩС в кінці операції в порівнянні з вихідними даними - все величини перебували в межах фізіологічної норми. В обох групах в кінці операції також була відсутня гіпероксія, що є важливим лабораторним показником в методиці проведення загальної анестезії закритим контуром.

    Підвищення рівнів глюкози і кортизолу під час операції відображає ен-

    докрінную і метаболічну реакції організму на операційну травму, причому вважається, що помірне їх підвищення допустимо і відображає збереження на тлі загальної анестезії адаптаційних можливостей організму [8]. Динаміка рівня глюкози крові була досліджена у пацієнтів обох груп тричі, включаючи травматичний етап операції. Серед пацієнтів не було хворих на цукровий діабет. Вихідний рівень глюкози у всіх пацієнтів був в межах норми (в середньому 4,7 ммоль / л). Для виключення спотворення результатів розчин глюкози для інфузії під час анестезії і операції не використали і застосовували в основному ізотонічні розчини і розчин Рін-гера.

    Рівень глюкози у хворих всіх груп в про час і в кінці операції практично не відрізнявся від початкового, тобто стресів ой гіперглікемії не було. У жодного хворого, ні на одному етапі дослідження не відзначалися ні гіпо-, ні гіперглікемії, свідоцтв ів ав шие про недостатній рівень анестезії. На тлі максимальної операційної трав ми в межах кордонів фізіологічної норми спостерігалося достовірне підвищення рівня глюкози в сироватці крові в порівнянні з таким на всіх попередніх етапах.

    Тенденція до гіперглікемії протягом хірургічних операцій і безпосередньо після них обумовлена ​​активацією глікогенолізу і глюконеоге-неза внаслідок підвищення в крові концентрації катаболічних гормонів (глюкагон, АКТГ, кортизол, катехол-міни), підвищені рівні яких пригнічують секрецію інсуліну. Певну роль у розвитку гіперглікемії грає зниження утилізації глюкози в периферичних тканинах, яке визначається неадекватною секрецією і метаболічної активністю інсуліну [5, 13]. Багато авторів відзначають, що ув еліченіе концентрації кортизолу під час оперативного втручання а зв ано з недостатнім рівнем знеболення. Перед операцією у хворих вміст кортизолу в плазмі підвищується через тривоги і страху перед майбутньою операцією, а премедикація зменшує підвищений вміст кортизолу в плазмі крові [3]. Динаміка кортизолу була вивчена у 60 пацієнтів (рис. 1). Вихідні значення кортизолу у біль-

    600

    500 --

    і 400 ---

    й

    § 300 п

    5! я

    ~ 200 ..... I

    100 -0 і

    I II III

    Рис.1. Динаміка рівня кортизолу плазми. Етапи операції: I - до операції, II - травматичний етап операції, III - кінець операції.

    них 1-ї групи перебували в межах фізіологічної норми, складаючи в середньому 298 нмоль / л (норма - від 230 до 750 нмоль / л). Під час операції і до її кінця істотних змін цього показника не відбувалося: на висоті операції він становив 389 нмоль / л, в кінці - 345,2 нмоль / л, тобто був на 15% вищим від початкового. Ці незначні зміни не є статистично достовірними, а сам середній рівень кортизолу на тлі дії операційної травми продовжував залишатися вдвічі нижче верхньої межі норми.

    У 16 пацієнтів 2-ї групи під час операції відбувалася статистично достовірна активація глюкокортіко-идной функції надниркових залоз з пов и-ням концентрації кортизолу приблизно вдвічі порівняно з вихідною (в середньому до 53 8,2 нмоль / л) і подальшим зниженням до 3 65 нмоль / л до кінця операції. Ступінь цієї активації може бути розцінена як досить помірна, оскільки рівень гормону не тільки не перевищував, а й у всіх випадках був нижче верхньої межі норми. Поряд з цим зазначене під час операції підвищення кортизолу свідчить про збереження здатності кори надниркових залоз пацієнтів до по-в ишенію функціональної актив ності в умовах підвищеного навантаження на організм, що має велике значення. На відміну від деяких загальних анестетиків, ксенон не пригнічує функції кори надниркових залоз і не пригнічує її фізіологічної реакції на подразники, а схема анестезії на його основі в поєднанні з аналітичними компонентами запобігає надмірну (стресову) реакцію на операційну травму, зберігаючи рівень кортизолу під час операції в нормальних межах.

    Проведений аналіз показав, що

    | Дд ^ о Рис. 2. Динаміка АТ на етапах - АТ Хе анестезії та операції. Етапи операції: I - вихідні дані, II - після премедикації, III - на тлі індукції, IV - травматичний етап операції, V - кінець операції.

    використовувані нами методи загальної анестезії є досить щадними для організму. Реакція на операційну травму проявлялася у хворих 1-ї групи на окремі травматичні моменти збільшенням ЧСС і АТ з їх швидкої наступною нормалізацією. Це не супроводжувалося метаболічними і ендокринними стресовими реакціями за даними динаміки кортизолу і глюкози плазми. Разом з тим збереження гемодинамического відповіді на травму вказувало на недостатню захист організму від травми (рис. 2).

    При загальній анестезії із застосуванням ксенону досягається хороший рівень анестезії навіть при знижених в порівнянні з загальноприйнятими дозами всіх компонентів анестезії (в тих випадках, коли інтраопераційно застосовується фентаніл). Анестезія з ксеноном забезпечує необхідний рівень антистресової захисту (про що свідчить відсутність істотних гемо- динамічних, ендокринних і метаболічних реакцій) і створює всі необхідні умови для виконання досить великих і травматичних оперативних втручань.

    Оцінюючи клінічну картину анестезії в 1 і 2-й групах, ми можемо відзначити наступне. У 2-й групі спостерігалися більш стабільні показники периферичної гемодинаміки (АТ і ЧСС), в зв'язку з чим для потенціювання наркозу потрібно менше використання фентанілу, ніж в 1-й групі (р<0,05). Так, в 1-й групі потреба в фентанілом склала в середньому 5,4 ± 0,1 мг / кг, а у 2-й - 1,6 ± ± 0,02 мг / кг.

    Кількість післяопераційних ускладнень і летальність служать тими

    об'єктивними критеріями, на підставі яких можна судити про ефективність проведеної хірургічної тактики і загальної анестезії. Нами виконана порівняльна оцінка кількості післяопераційних ускладнень у хворих з урахуванням поділу на підгрупи. У 1-й групі ускладнення в післяопераційному періоді розвивалися у 11 з 32 хворих, причому у одного хворого - двічі і більше. Такі ускладнення, як тромбоемболія гілок легеневої артерії, спостерігалися у одного хворого, інфаркт міокарда - у одного, госпітальна пневмонія - у 4. З хірургічних ускладнень нами були відзначені наступні: нагноєння і Евен-трація операційної рани - у 3, інфільтрати і абсцеси черевної порожнини - у 2. У вечірній час відзначалися підйоми температури тіла після операції, причому на 3 та навіть на 8-у добу післяопераційного періоду до субфебрильних цифр.

    Спостереження за пацієнтами 2-ї групи не виявило ніяких побічних ефектів застосування ксенону - як негайних, так і відстрочених. В ході оперативного втручання і загальної анестезії з ксеноном, а також в післяопераційному періоді не встановлено також значущих змін біохімічних показників крові і сечі, що свідчило насамперед про безпеку застосування ксенону щодо функції печінки і нирок. Переносимість ксенону була хорошою. У більшості пацієнтів в післяопераційному періоді спостерігалися поліпшення самопочуття, поява почуття бадьорості, нормальний сон, хороший апетит. Таким чином, у 2-й групі протягом післяопераційного періоду було неускладненим: швидка нормалізація загального стану, загоєння ран первинним натягом. На 7-8-у добу хворих виписували на амбулаторне лікування. Це також підтверджувалося результатами досліджень, які показували відсутність ускладнень при використанні методики анестезії ксеноном, в тому числі у хворих з підвищеним ризиком операції та анестезії. Даний метод знеболення дозволяє істотно знизити післяопераційні ускладнення при повній його безпеки.

    Одним з показників ефективності лікування в клініці є коли-

    кість днів, проведених хворим в стаціонарі (ліжко-день), який поділяється на два параметра - загальний і післяопераційний ліжко-дні.

    У хворих 1-ї групи загального ліжко-день склав 13,3 ± 1,2, у 2-й -8,4 ± 1,1 (р<0,05), післяопераційний ліжко-день - відповідно 12,1 ± 1,1 і 7,2 ± 1,2 (р<0,05), що було пов'язано з більш швидким ліквідацією як загального, так і місцевого запалення в групі хворих, де використовувався ксенон. При цьому у 2-й групі раніше, ніж в 1-й, нормалізувати температура і був купейний больовий синдром (2,0 ± 0,3 проти 4,5 ± 0,3 добу; р<0,05). У хворих з хірургічними ускладненнями термін перебування в стаціонарі збільшився на 8,5 ± 1,5 ліжко-дня.

    Таким чином, більш стабільні параметри периферичної гемодинаміки, показники ендокринної системи при загальній анестезії ксеноном є наочним підтвердженням достатньої захисно-пристосувального рівня нейрогуморального відповіді. Основні показники гуморального го-меостаза не виходили за межі фізіологічних норм, що свідчить про відсутність метаболічних розладів. Інтраопераційна стимуляція гормональної активності кори надниркових залоз під час анестезії ксеноном служить проявом адаптаційної реакції організму. Цей факт, в свою чергу, доводить достатній ступінь захисту організму від патологічних змін гомеостазу.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Буров Н.Є., Джабаров Д.А., Остапченко Д.А. та ін. // анесте. і реаніматол. -1993. -№ 4. - С. 7-11.

    2. Буров Н.Є. Потапов В.М., Макєєв Г.Н. Ксенон в анестезіології / Клініко-експериментальним-ні дослідження. - М., 2000..

    3. Гологорскій ВА, Гриненко Т.О., Макарова Л.Д. // анесте. і реаніматол. - 1994. - № 3. - С. 3 6.

    4. Кузнєцова Б.А. Сапригіна Д.Б., Поплавська Л.М. // анесте. і реаніматол. -1989. - № 2. - С. 26-29.

    5. Малиновський М.М., Балалинкін ​​А.С. // Хірургія. - 1995. - № 5. - С.30-35.

    6. Малиновський М.М., Лебедєва Р.Н., Никодим В.В. // Хірургія. -1996. -№ 5. - С.30-35.

    7. Осипова Н.А. Керівництво по анестезії / Под ред. А.А.Бунятяна. - М., 1994. - С.195-228.

    8. Салтанов А.І., Громова І.В., Мірнова К.Д. // анесте. і реанімат. - 1997. - № 1.- С.28.

    9. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. // Анн. хір. гепатол. - 1999. - № 4. - С. 23 - 31.

    10. Atkinson J.L. //Clin.Proc. - 2000. - Vol. 75. -P. 37 - 47.

    надійшла 02.09.05.

    CORRECTION OF SURGICAL STRESS IN VARIOUS TYPES OF GENERAL ANESTHESIA

    I.Z. Kitiashvili, E.V. Khrykova, S.A. Mukhamedzhanova, N.G. Dyakonova

    S u m m a r y

    Effects of various types of anesthesia on the levels of stress factors was carried out in 60 patients undergoing cholecystectomy. More stable parameters of peripheral circulation and endocrine system, as well as indices of humoral homeostasis were observed with xenon anesthesia thus proving the lack of metabolic disorders.

    УДК 616. 34 - 005. 1 - 085. 38

    ВПЛИВ трансфузіологічні ТАКТИКИ НА перебіг виразкової ДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧІ ПРИ СЕРЕДНІХ ступеня крововтрати

    А.Н. Вачів, В.К. Коритцев

    Кафедра факультетської хірургії (зав. - проф. О.М. Вачів) Самарського державного медичного університету, Самарська міська клінічна лікарня №1 (головний лікар - П.М. Ромашов)

    Кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки залишаються однією з найактуальніших проблем сучасної медицини. Летальність при шлунково-кишкових кровотечах за останні роки має тенденцію до зниження, проте повністю вирішити цю проблему вдасться, мабуть, чи не-

    скоро [4]. Крім того, в структурі хірургічної патології в останнє десятиліття відзначено зростання кількості випадків шлунково-кишкових кровотеч [1]. При лікуванні пацієнтів з виразковим шлунково-кишковою кровотечею лікаря майже завжди доводиться вирішувати питання про необхід-


    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити