Четверта об'єднана робоча група Європейського товариства кардіологів та других товариств з ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна захворювань в клінічній практике

Анотація Наукової статті з наук про здоров'я, автор Наукової роботи -


Область наук:
  • Науки про здоров'я
  • Рік видавництва: 2008
    Журнал: Раціональна фармакотерапія в кардіології
    Наукова стаття на тему 'Європейські рекомендації по (§) профілактіці серцево-судинна ™ захворювань в клінічній практике'

    Текст Наукової роботи на тему «Європейські рекомендації по (§) профілактіці серцево-судинна ™ захворювань в клінічній практике»

    ?РЕКОМЕНДАЦІЇ Щодо лікування

    ЄВРОПЕЙСЬКІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна ЗАХВОРЮВАНЬ У КЛІНІЧНІЙ практике

    Четверта об'єднана робоча група Європейського товариства кардіологів та других товариств з ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна захворювань в клінічній практике *

    Автори (члени РОБОЧОЇ ГРУПИ): I. Graham, D. Atar, K. Borch-Johnsen, G. Boysen, G. Burell, R. Cifkova,

    J. Dallongeville, G. De Backer, S. Ebrahim, B. Gjelsvik, C. Herrmann-Lingen, A. Hoes, S. Humphries, M. Knapton,

    J. Perk, S.G. Priori, K. Pyorala, Z. Reiner, L. Ruilope, S. Sans-Menendez, W. Scholte op Reimer, P. Weissberg, D. Wood,

    J. Yarnell, J. L. Zamorano

    * Перелік товариств, представник якіх взяли участь у підготовці Рекомендацій: European Society of Cardiology (ESC), до складу которого входять European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR) и Council on Cardiovascular Nursing; European Association for Study of Diabetes (EASD); International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe); European Stroke Initiative (EUSI); International Society of Behavioural Medicine (ISBM); European Society of Hypertension (ESH); European Society of General Practice / Family Medicine (ESGP / FM / WONCA); European Heart Network (EHN); European Atherosclerosis Society (EAS).

    Оригінальний текст опублікованій в European Heart Journal (2007) 28, 2375-2414

    © 2007 Європейське товариство кардіологів. Адаптованості переклад з англійської мови та тиражування зроблені за Згідно Європейського товариства кардіологів

    9

    EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

    Вступ

    Необходимость актівної ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна захворювань, пов'язаних з атеросклерозом, обґрунтовується наступна факторами:

    До качана 90-х рр ХХ століття були опубліковані чісленні подібні и одночасно неоднозначні національні та міжнародні рекомендації относительно ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна захворювань. У 1994р були Виданих Перші Спільні рекомендації Європейського товариства кардіологів, Європейського товариства атеросклерозу и Європейського товариства гіпертонії [1]. Смороду були переглянуті в 1998 и 2003 рр [2,3]. Були розроблені СПЕЦІАЛЬНІ табли-

    ци, что дозволяють розрахуваті сумарний серцево-судинна ризики, причому ключовими значення в профілактіці серцево-судинна захворювань надавати модіфікації всех факторів ризики.

    Творцем дерло рекомендацій булу потрібна допомога других ОРГАНІЗАЦІЙ и експертів, дере за все в області поведінкової терапії та цукрового діабету (СД). Добре відомо, что велику практичність роль в профілактіці Грають сімейні лікарі, медсестри и різноманітні фонди. У зв'язку з ЦІМ в підготовці справжніх рекомендацій брали участь Різні организации, а список експертів розшірівся.

    Третя версія рекомендацій булу присвячено профілактіці неішемічної хвороби серця (ІХС), а всім серцево-судинна захворювань, пов'язаних з атеросклерозом, Який вражає судину різної локалізації. На підставі результатів від 1 2 європейськіх когортного ДОСЛІДЖЕНЬ булу розроблено нова таблиця SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), что дозволяє оцініті 10-річний серцево-судинна ризики. Для регіонів Європи з високим и низьких серцево-судинна ризики були запропоновані ОКРЕМІ табліці. Менше уваги Було пріділено «первинної» и «вторинної» профілактіці, так як серцево-судинна ризики представляет собою континуум-даже при відсутності сімптомів у людей можна віявіті ознака вираженість атеросклерозу.

    При розробці четвертої Версії рекомендацій Було пріділено Рамус Наступний аспектам:

    1. Були отрімані більш детальні рекомендації Всесвітньої организации національніх колегій, академій та асоціацій лікарів Загальної практики / се-

    1. Серцево-судинні захворювання - основна причина смертності в Европе и одна з важлівіх причин непрацездатності. Серцево-судинні захворювання вносячи Значний внесок в зростаючі витрати на охорону здоров'я.

    2. Атеросклероз розвівається прихована в течение багатьох років, тому до моменту з'явилася клінічніх сімптомів зазвічай Вже є вираженість Ураження Судін.

    3. Хворі серцево-судинна захворюваннямі часто помирають Раптовий, что в багатьох випадка НЕ ​​дозволяє надаті Їм необхідну допомогу.

    4. Висока пошіреність серцево-судинна захворювань тісно пов'язана з особливими способу життя и модіфікується фізіологічнімі и біохімічнімі факторами ризики.

    5. Модіфікація факторів ризики виробляти до зниженя серцево-судінної смертності и захворюваності, особливо у пацієнтів групи високого ризики.

    Мейн лікарів (WONCA) и РОБОЧОЇ ГРУПИ Європейського товариства кардіологів по догляд за серцево-судинна хворими, так як ЦІ организации представляються медичний ПРАЦІВНИКІВ, Які в багатьох європейськіх странах беруть безпосередно доля у профілактічній ДІЯЛЬНОСТІ.

    2. Була ретельно проаналізована існуюча схема ОЦІНКИ доказів. Вісловлюваліся побоювання з приводу того, что в ній пріорітетне значення пріділяється медікаментозної терапії, якові легше вівчаті в подвійніх сліпих рандомізованіх дослідженнях, хоча обсерваційні дослідження могут демонструваті скроню ефективність немедикаментозних методів - например, відмові від куріння. У зв'язку з ЦІМ в справжні рекомендації НЕ були включені відповідні градації. Рекомендується продовжіті Обговорення цього питання.

    3. Будь-які підході до ОЦІНКИ ризики, включаючі SCORE, завіщують его в странах, в якіх спостерігається зниженя серцево-судінної смертності, и заніжують в тих странах, де серцево-судинна смертність збільшується. Експерт РОБОЧОЇ ГРУПИ всегда рекомендувалі розробляті національні рекомендації. Тому доцільно вносіті корекцію в табліці SCORE з урахуванням мінлівіх смертності та розподілу факторів ризики. У третій Версії рекомендацій проблема високого відносного ризики и низьких абсолютного ризики у людей більш молодого віку булу вірішена Шляхом екстраполяції ризики на вік 60 років, коли абсолютний ризики такоже становится високим. Такий підхід может прізвесті до надмірного! Застосування лікарськіх ЗАСОБІВ у молодих людей. У Даних рекомендаціях вместо него предложено проста таблиця ОЦІНКИ відносного ризики, якові слід застосовуваті в поєднанні з таблицею SCORE.

    4. При аналізі Даних SCORE Було показано, что Вплив СД на ризики могло недооцінюваті. Заслуговує на більшу Рамус оцінка ймовірності розвитку всех результатів, а такоже серцево-судінної смерти. Необхідне подалі Обговорення гендерних аспектів, проблем абдомінального центрального Ожиріння, холестерину ліпопротеїнів вісокої щільності (ЛВП), частоти серцево СКОРОЧЕННЯ (ЧСС), Порушення Функції нірок и некардіальніх проявів атеросклерозу.

    Автори рекомендацій спробувалі добиться Згоди между різнімі професійнімі організаціямі. С помощью WONCA були узгоджені Практичні рекомендації для лікарів первинної ланки и фахівців. Вітається розробка більш доповідну рекомендацій, присвячений Певна аспектам ПРОФІЛАКТИКИ. Прикладом могут служити

    Що нового в четвертому рекомендаціях по серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ?

    • Збільшення Внески лікарів Загальної практики.

    • Посилення роли фізичної актівності, зниженя масі тела и модіфікація способу життя.

    • Більш детальне Обговорення обмежень існуючіх систем ОЦІНКИ доказів.

    • Перегляд пріорітетів и цілей.

    • Новий підхід до ОЦІНКИ ризики у молодих людей.

    • Розглядаються всі результати, а такоже смертність.

    • Більш детальна інформація (на підставі SCORE) про Сумарний ризики всех результатів, цукровий діабеті, холестерин ЛВП и індексі масі тела (ІМТ).

    • Нові розділи, прісвячені гендерний аспект, ЧСС, ІМТ / окружності талії, іншім проявити атеросклерозу и Порушення Функції нірок.

    рекомендації Європейського товариства гіпертонії и Європейського товариства кардіологів з лікування артеріальної гіпертонії [4] и рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейської асоціації з Вивчення діабету [5]. Подібні документи повінні ВІДПОВІДАТИ Загальна рекомендаціям.

    Особливе значення має розробка національніх рекомендацій по серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ. Загальні рекомендації слід розглядаті як рамки для подібніх документів, Які слід готувати з урахуванням національніх політічніх, економічних, СОЦІАЛЬНИХ и медична умів. Публікація рекомендацій - це Всього лишь перший крок в процесі профілактики, тому рекомендується розробляті заходь относительно їх практичного Здійснення.

    Рекомендації четвертої об'єднаної групи прізначені для лікарів та других медичний ПРАЦІВНИКІВ, что ма ють відношення до КЛІНІЧНОЇ практики. У зв'язку з ЦІМ Основна увага пріділяється пацієнтам з Найвищого серцево-судинна ризики, так як самє в таких випадка активний контроль факторів ризики приносити максимальну Користь. Однако одночасно слід розробляті національну и загальноєвропейську стратегію ПРОФІЛАКТИКИ в популяції в цілому. Ми сподіваємося, что рекомендації дозволяти підвіщіті якість медичної допомоги и будут Сприяти зниженя серцево-судінної захворюваності в Европе. Нещодавно булу опублікована Європейська хартія здорового серця (опублікована за дорученням Європейського товариства кардіологів в даного номері - див. Стор. 135) (www.heartcharter.eu), підготовлена ​​Європейськім товариством кардіологів, Європейськім Союзом та Європейською кардіологічної Мережа у СПІВПРАЦІ зі Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). Зв'язок между хартією и справжнімі рекомендаціямі можна підсумуваті таким чином:

    • Європейська хартія здорового серця підтрімує розробка та впровадження стратегій серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ на європейському, національному, регіональному и локальному рівнях.

    • ЦІ рекомендації повінні помочь лікарям впровадіті ефектівні профілактичні заходи в повсякдення клінічну практику.

    • Рекомендації відображають Загальну мнение основних європейськіх суспільств.

    Актуальність проблеми: минуле и сьогодення

    наукова інформація

    Серцево-судинні захворювання були прямою причиною більш 4 млн віпадків смерти в Европе у 2000 р (1,9 млн віпадків в ЄС). Частка їх в структурі Загальної смертності в будь-якому віці ставити 43% у чоловіків и 55% у жінок (табл. 1) [6,7]. Кроме того, серцево-судинні захворювання були однією з основних причин госпіталізації: в Середньому, 2557 на 100000 населення в 2002 году. Серед них 695 віпадків на 100000 населення були наслідком ІХС, 375 віпадків на 100000 населення - інсульту, но более половини - других хронічніх захворювань серця. Загальні Таблиця 1. Кількість смертей від серцево-судинна причин в Европе (2000)

    витрати, пов'язані з серцево-судинна захворюваннямі, в 2003 р склалось в ЄС 168757 млн ​​євро [8].

    Серцево-судинна смертність відрізняється в залежності від віку, статі, соціально-економічного становища, етнічної пріналежності и географічного регіону. Смертність збільшується з ВІКОМ, вона вищє у чоловіків, людей з низьких соціально-економічних верств населення, в странах Центральної та Східної Європи, а такоже у іммігрантів з Південної азії. У странах Європи серцево-судинні захворюваність и смертність значний відрізняються в залежності від соціально-економічного становища людей, что пояснюється особливо Поширення стандартних факторів ризики: куріння, Підвищення артеріального тиску, холестерину и глюкози крови.

    У странах Західної Європи з 70-х рр. загальна серцево-судинна смертність у людей СЕРЕДНЯ та похилого віку Постійно зніжується [9]. У странах

    Центральної та Східної Європи вона Почаїв зніжуватіся только в останні роки, но залішається дуже скроню. Например, смертність від ІХС у чоловіків у віці 35-74 років у Східній Европе и Франции відрізняється в 10 разів, а смертність від інсульту - в 6 разів. Зниженя смертності від ІХС пояснюється змінамі харчування та СКОРОЧЕННЯ числа курців як в Західній, так и Східній Европе. Пошіреність ІХС [10] и інсульту в Західній Европе такоже зніжується, однак вона збільшується в других странах, особливо в Східній Европе и Испании.

    Практичні аспекти: ішемічна хвороба серця

    Зміни смертності від ІХС в кінці 20-го століття пояснюваліся, в основному, зниженя захворюваності, а не смертності від інфаркту міокарда (ІМ) [11]. Необходимо пріділяті более уваги контролю факторів ризики ІХС. Зниженя АТ на Рівні популяції только частково пов'язано зі збільшенням Частки пацієнтів, Які отримуються гіпотензівні засоби. це свідчіть

    про ті, что інші Чинник, что спріяють зниженя артеріального тиску, відіграють велику роль в популяції. Контроль факторів ризики у пацієнтів групи високого ризики и Хворов на ІХС залішається неадекватно. Це, в Першу Черга, стосується Ожиріння, куріння и артеріальної гіпертонії (особливо у хворого на ЦД), хоча в рекомендаціях чітко вказується на необходимость Впровадження витратності-ефективних методів ПРОФІЛАКТИКИ [12].

    На тлі Поліпшення віжіваності при Гостра серцево-судинна захворюваннях збільшується пошіреність ІХС, особливо среди літніх жінок. Відомо, что ЦД є більш потужного фактором ризики у жінок, тому контроль факторів ризики у хворого на ЦД набуває особливого значення. В результате Збільшення частоти надлішкової масі тела та Ожиріння можна очікуваті зростання пошіреності ЦД 2-го типу І, відповідно, его ускладнень. У зв'язку з ЦІМ контроль епідемії Ожиріння - це пріорітетне завдання охорони здоров'я.

    КЛІНІЧНІ прояви атеросклерозу варіюються в широких межах. Лікарняна статистика дозволяє Побачити только верхівку айсберга, так як в структурі Загальної серцево-судінної смертності залішається скроню Частка раптової серцевої смерти.

    Серцевий недостатність

    Серцевий недостатність (СН) - часта причина смерти у літніх людей, хоча Це не всегда знаходится відображення в статистичних Даних через проблеми, что вінікають при кодуванні причин смертності. Частота госпіталізацій з приводу СН збільшується в США и Европе. Основні фактори ризики - артеріальна гіпертонія (АГ), Ожиріння и ЦД. Хоча в невелікій части віпадків СН обумовлена ​​вадамі клапанів серд-

    Загальна смертність Чоловіки 4519403

    жінки 4336346

    Серцево-судинна Чоловіки 1963644

    смертність Жінки 2307945

    Смертність від ішемічної Чоловіки 967258

    хвороби серця Жінки 983229

    Смертність від інсульту Чоловіки 504307

    жінки 775571

    Інші причини Чоловіки 492079

    жінки 637405

    ца (Які часто пов'язані з атеросклерозом) або кар-діоміопатіямі, епідеміологічні дані свідчать про ті, что в розвинення странах більшість віпадків СН пов'язано з ішемією міокарда [13].

    Аневризма та розшарування стінкі аорти

    Аневризма аорти такоже має атеросклеротичних походження. У Деяк странах Європи булу відзначена тенденція до Збільшення смертності від аневризми аорти [14]. У таких пацієнтів існує потенційна можлівість ПРОФІЛАКТИКИ смерти, особливо при ураженні черевної аорти. Частота аневризми аорти ставити 5% у чоловіків у віці > 60 років и 1-2% у жінок. Пропонувалося Проводити скринінг цього стану, так як смертність при плановому хірургічному втручанні ставити 5-8%, а при розріві аневризми - 50%. У Великобритании отрімані обнадійліві результати дослідження, в якому Вивчай перспектівність скринінгу [15].

    Поразка периферичної артерій

    Атеросклероз вражає як коронарні, так и періферічні артерії. Поразка останніх у жінок зустрічається почти так само часто, як у чоловіків [16]. Кореляція между поразка периферичної артерій и ІХС, ІМ и інсультом відображає Поширення характер атеросклерозу. Однак в епідеміологічніх дослідженнях відзначені невелікі Відмінності факторів ризики атеросклерозу з Ураження різніх Судін. Куріння грає більш важліву роль у розвитку Ураження периферичної артерій, чем ІХС [17]. Поширеними факторами ризики є сімейний анамнез, АГ, СД, дісліпідемія (Підвищення рівнів загально холестерину и холестерину ЛНП и зниженя холестерину ЛВП), Підвищення рівнів фібріногену та С-реактивного Білка (СРБ), похилий вік и малорухлівій способ життя.

    Як и при ІХС, велике значення має Ефективний контроль факторів ризики. Зниженя ризики может буті досягнуть Шляхом Поліпшення способу життя, зокрема: припиненням куріння, Збільшення фізичної актівності,! Застосування різніх лікарськіх ЗАСОБІВ, таких як статини, антітромбо-цітарная препарати, інгібіторі ангіотензінпре-обертального ферменту (АПФ) и бета-блокатори [16,18, 19]. Сприятливі ефект статінів у таких пацієнтів Було встановлен в крупних дослідженнях [20]. Статини НЕ только зніжують ризики Ураження периферичної артерій и судину ускладнень, но и зменшуються прояви атеросклерозу периферичної Судін. Кроме того, статини зніжувалі післяопераційну смертність и спріялі Збереження прохідності шунта у Хворов стенозом периферичної артерій [21].

    інсульт

    Частота інсульту експоненціально збільшується з ВІКОМ. Щорічно вона ставити 25 на 100000 у віці 35-44 років и 1500 на 100000 у віці 75-84 років. У багатьох странах інсульт посідає Третє місце среди причин смертності. Частка внутрішньочерепної кровотечі и субарахноїдального крововіліву в структурі інсульту складає, відповідно, 10% й 5%. Причинами ішемічного інсульту могут буті оклюзія Великої або дрібної артерії, емболії з серця або дуги аорти та інші більш рідкісні причини. Однако у значної части Хворов Встановити причину інсульту НЕ вдається [22].

    Найбільш важлівій фактор ризики - АГ За нею йдут куріння и СД, а такоже малорухлівій способ життя, зловжівання алкоголем, Підвищення уровня холестерину,! Застосування оральних контрацептівів, менопауза, надлишково маса тела, низька соціально-економічний стан іатеросклеротічній стеноз екстракраніальніх артерій.

    Практичні аспекти: профілактика и лікування інсульту

    Гіпотензівної терапії зніжує ризики ішемічного и геморагічного інсульту. профілактика інсульту

    - найбільш важлівій фактор при лікуванні АГ та патенти рекомендуваті відмову від куріння и Збільшення фізичної актівності. Вживання алкоголю в невеликих кількостях может буті нешкідлівім. Пацієнті, Які перенесли інсульт, повінні отрімуваті таке ж лікування статинами, як Хворі з іншімі проявити атеросклерозу. Каротідної ендартеректомія у хворого з безсимптомним стенозом внутрішньої сонної артерії зніжує ризики повторного інсульту більш чем на 70%.

    Профілактична антитромботичного терапія -антікоагулянтная терапія (цільове МНО 2-3) - зніжує ризики інсульту у хворого з фібріляцією передсердь. Антитромбоцитарна терапія показана пацієнтам з некардіоемболіческім ішемічнім інсультом. Найчастіше застосовують аспірин в дозі 75-150 мг / сут. Комбінація аспіріну з діпірідамолом виробляти до Додатковий зниженя ризики. У Хворов з цереброваскулярної хвороби ішемічного гені-за клопідогрель по ефектівності можна порівняті з аспіріном. Комбінована терапія клопідогрелем и аспіріном после інсульту НЕ рекомендується. Більш детальну інформацію можна найти в рекомендаціях European Stroke Initiative [23].

    стратегії ПРОФІЛАКТИКИ

    наукова інформація

    Віділяють три стратегії ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна захворювань: популяционную, стратегію високого ризики и вторинна профілактику. ЦІ три стра-

    тегіі доповнюють один одного. Популяційна стратегія має ключовими значення для зниженя серцево-судінної захворюваності, так як вона предполагает Зменшення факторів ризики на Рівні всієї популяції за рахунок Зміни способу життя и не требует медичного обстеження.

    Дві других стратегії спрямовані на зниженя серцево-судинного ризики у пацієнтів групи високого ризики (первинна профілактика) та Хворов з серцево-судинна захворюваннямі (вторинна профілактика). ПЕРВИННА профілактику проводять у здорових людей, у якіх є серцево-судинні фактори ризики, а вторинна - у хворого з проявити серцево-судинна захворювань. Щоб избежать одного несприятливого результату, профілактику та патенти Проводити у Достатньо числа людей, Яким вона не приносить явної корісті (парадокс ПРОФІЛАКТИКИ). Число пацієнтів, Яким необходимо Проводити профілактику, щоб избежать одного результату, відрізняється в популяціях и підгрупах людей (например, жінки) в залежності від пошіреності факторів ризики и захворюваності.

    Практичні аспекти

    Четверта об'єднана робоча група Повністю підтрімує ініціативи різніх міжнародніх ОРГАНІЗАЦІЙ, спрямовані на Здійснення профілактичних ЗАХОДІВ. Це, в Першу Черга, угода ВООЗ по борьбе с курінням [24], ініціатива ЄС з Ожиріння [25], Глобальна стратегія ВООЗ по дієті и фізичної актівності [26] и прийнятя в Осаці декларація по здоров'ю серця. Останню можна підсумуваті Наступний чином:

    У декларації ЄС, прійнятої в Люксембурзі 29 червня 2005 року, були віділені следующие основні аспекти серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ:

    • припиненням куріння.

    • Чи адекватна фізична Активність (по крайней мере, 30 хвилин в день).

    • Здорова дієта.

    • зниженя масі тела.

    • АТ нижчих 140/90 мм рт.ст...

    • Рівень загально холестерину нижчих 5 ммоль / л (примерно 200 мг%).

    Четверта робоча група рекомендує медичним Працівникам усіх стран брати активну участь в розробці національніх и міжнародніх стратегій ПРОФІЛАКТИКИ.

    Профілактика в клінічній практике

    Ефективність витрат на широкий скринінг ранніх стадій ІХС або цереброваскулярної хвороби не доведена. Можна віділіті следующие умови АНАЛІЗУ біологічних факторів ризики або факторів способу життя з метою ідентіфікації пацієнтів групи високого ризики:

    • Доступність надійніх методів дослідження.

    • Можлівість и доступність лікування Незалежності від соціально-економічного становища.

    • Наступність лікування.

    Встановлен, что програми вторинної ПРОФІЛАКТИКИ зніжують частоту госпіталізацій, покращують функціональний стан и зменшуються Загальну смертність, особливо если смороду передбачають програми фізичних Тренування. Однако їх ефект Досить скромний, а ефективність витрат на Рівні популяції не встановлено.

    Як оцінюваті наукові дані

    наукова інформація

    Доказова медицина засновано на інтеграції клінічного досвіду и наукових Даних, отриманий за помощью сістематізованіх ДОСЛІДЖЕНЬ [29]. Клініцісті Рідко Використовують всі принципи доказової медицини на практике [30].

    Члени четвертої РОБОЧОЇ ГРУПИ намагались Розробити науково обґрунтовані рекомендації, Які є Основним механізмом Поліпшення результатів лікування и результатів захворювань [31]. Рекомендації, засновані на надійніх Даних, Частіше застосовуються на практике.

    Бажані Властивості рекомендацій:

    • Надійність.

    • Відтворюваність.

    • Можлівість! Застосування на практике.

    • Гнучкість.

    • Ясність.

    • Наявність доказів.

    • регулярно переглядання.

    • Участь ключовими груп фахівців.

    1. Урядові органи повінні розуміті, что охорона здоров'я - це проблема не только лікувальніх установ.

    2. Вчені та лікарі повінні делать внесок в профілактику серцево-судинна захворювань.

    3. У медична навчальний заклад та патенти Проводити навчання методи профілактики и СОЦІАЛЬНОГО маркетингу.

    4. Органи охорони здоров'я, неурядові организации та Професійні асоціації повінні плануваті витрати на профілактику захворювань серця.

    5. ВООЗ винна посілюваті серцево-судинна профілактику у всех регіонах и странах.

    Що таке докази?

    Методи лікування и діагностики обґрунтовують клінічнім досвідом, ретроспективний аналізом віпадків, описів віпадків и Серії віпадків, історічнімі та географічними порівняннямі, фармакоепіде-міологіческімі базами Даних, одномоментно або «поперечними» дослідженнямі, дослідженнямі випадок-контроль, когортного дослідження, рандомізованіх контрольованімі дослідженнямі, сістематізованімі оглянувши . Традіційно рівень доказів служив крітерієм пріорітетності рекомендації. Віщим рівнем докази вважаю сістематізовані оглянувши, а найніжчім

    - Опису віпадків. Однако такий підхід может буті помилковості, так як якість доказів в кінцевому підсумку Залежить від поставленого питання.

    Щоб отріматі ВІДПОВІДІ на Різні питання, та патенти, використовуват Різні наукові методи. Если покладатіся только на дані, отрімані з одного джерела, и не враховуваті інші докази, то можна пріпустітіся помилки. Це в Першу Черга стосується серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ. Такі профілактичні заходи, як припиненням куріння, Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ и здорова дієта, Важко вівчаті в подвійніх сліпих рандомізованіх контрольованіх дослідженнях. Відповідно, в рекомендаціях может віявітіся надмірно перебільшеною роль лікарських препаратів. Сістематізовані оглянувши и рандомізовані контрольовані дослідження - Це не Самі адекватні методи Виявлення рідкісніх небажаним ефектів. Описи віпадків дерло дозволяють запідозріті Небезпека, хоча для ее підтвердження необхідні Великі проспектівні дослідження.

    градації доказів

    При вікорістанні доказів для розробки практичних рекомендацій та патенти розрізняті їх якість (Надійність, низька ймовірність сістемної помилки, можлівість узагальнення и т.д.) и силу. Чи не всі вісокоякісні докази можна вважаті сильно.

    Автори рекомендацій зазвічай віділяють ієрархію доказів. При вікорістанні такого підходу та патенти мати чіткі Критерії якості доказів (повнотіла, можлівість сістематічної помилки, адекватність оцінюваніх підходів и т.д.). При розробці практичних рекомендацій слід оцінюваті як Користь, так и можливости шкоду лікування. На практике користуватись таким підходом буває складно, так як обгрунтування Деяк ключовими рекомендацій, необхідніх для Поліпшення якості медичної допомоги, могут віявітіся недостатнімі. Если орієнтуватіся только на рекомендації високих градацій,

    то можна упустити деякі Важливі аспекти. Відповідно, робляться Спроба розробки Нових підходів, Які дозволили б Зберегти прозорість рекомендацій и избежать проблем при їх впровадженні на практике.

    ВООЗ створі Робоча група для розробки такой системи, яка назівається GRADE. Докази класіфікуються на підставі вопросам, на Які передбачається отріматі відповідь, за чотірма напрямку: дизайн дослідження, якість дослідження, порівнянність результатів різніх ДОСЛІДЖЕНЬ и можлівість узагальнення. Якість доказів может буті високим, середнім, низька або дуже низька [33]. Ця система не дозволяє вірішіті всі проблеми, проти дает можлівість чітко оцініті, чи переважує Користь втручання небажані ефект. Відповідно, можна візначіті пріорітетність втручань при їх впровадженні. У міру Накопичення досвіду! Застосування цієї системи вона, ймовірно, буде ширше використовуват на практике.

    Проблеми доказів и рекомендацій

    Если мова идет про програми ПРОФІЛАКТИКИ на Рівні популяції, то на Першому етапі необходимо оцініті причинно-наслідковій зв'язок в епідеміологічніх дослідженнях. Деякі профілактичні заходи, Такі як припиненням куріння и Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ, складніше вівчаті в рандомізованіх контрольованіх дослідженнях, чем ефект лікарськіх ЗАСОБІВ. Очевидно, что сістематізовані оглянувши обсервацій ма ють предпочтение перед одним таким Досліджень. Однако патенти, враховуваті, что об'єднання ДОСЛІДЖЕНЬ может привести до помилковості вісновків, если в окремий дослідженнях НЕ враховані Можливі джерела системних помилок.

    В епідеміології віклікає занепокоєння тієї факт, что деякі Встановлені причинно-наслідкові зв'язки виявило помилковості. Це стосується анти-оксидантного вітамінів. У обсервацій дослідженнях Було продемонструвати їх протективний ефект, проти в рандомізованіх контрольованіх дослідженнях смороду виявило даже шкідлівімі [35,36]. Віклікає такоже занепокоєння характер наявний доказів. У більшості віпадків смороду стосують лікарськіх ЗАСОБІВ, а не Вдосконалення системи охорони здоров'я або немедикаментозних методів ПРОФІЛАКТИКИ.

    При аналізі ефектівності різніх втручань ми віддавалі предпочтение сістематізованім оглянувши Cochrane (если Такі були в тій чи іншій області), так як смороду проводяться відповідно до жорсткий стандартів и періодічно переглядаються. Ми корістуваліся и іншімі система-

    тізірованнімі оглянувши и враховувалі результати окремий ДОСЛІДЖЕНЬ, Які представляли Особливий Інтерес и були Досить великими для того, щоб отріматі відповідь на поставлене запитання. Если нам здавалось, что доказів недостатньо, то це зазначилися.

    При оцінці вираженості ефектів Ми не корістуваліся Показники NNT (число пацієнтів, якіх слід пролікуваті, щоб отріматі Певний ефект), так як це пов'язано з Певного проблемами, особливо в Галузі профілактичної кардіології, ВРАХОВУЮЧИ варіабельність пошіреності серцево-судинна захворювань в різніх странах Європи . Відповідно, необходимо окремо вімірюваті NNT в странах з низьких, середнім и високим ризики. Кроме того, необходимо знаті его значення в різніх вікових групах, а такоже у чоловіків и жінок. Зниженя відносного ризики может буті застосовано до всіх європейськіх популяціям, віковімі групами, чоловікам и жінкам, а більшість методів лікування дает порівнянній відносній ефект при різніх рівнях ризики.

    Практичні аспекти

    При розробці рекомендацій були віділені следующие питання:

    • Яким чином доведена роль питань комерційної торгівлі чінніків ризики в розвитку серцево-судинна захворювань, пов'язаних з атеросклерозом?

    • Чим підтверджується значення ціх факторів ризики у пацієнтів, Які страждають и не страждають серцево-судинна захворюваннямі?

    • Чи доведення, что втручання на Рівні популяції приводити до Зменшення факторів ризики и Поліпшення серцево-судинна результатів?

    • Чи доведення, что втручання на Рівні конкретного пацієнта виробляти до Зменшення факторів ризики и Поліпшення серцево-судинна результатів?

    Щоб отріматі відповідь на шкірні поставлене харчування, ми провели систематичний поиск доказів в літературі и їх Критичний аналіз. При цьом вініклі певні Труднощі. Система ієрархії доказів, прийнятя Європейськім товариством кардіологів, завіщує роль лікарськіх ЗАСОБІВ, Які простіше вівчаті в подвійніх сліпих рандомізованіх контрольованіх дослідженнях. З цієї причини после тріваліх суперечок робоча група прийнять решение НЕ вказуваті градації доказовості. Однако очікується, что це питання буде предметом Подальшого Обговорення.

    Були зроблені зусилля, щоб Забезпечити Впровадження рекомендацій с помощью різніх товариств. Впровадження попередніх рекомендацій оцінювалося на підставі результатів ДОСЛІДЖЕНЬ EUROASPIRE I і II [38,39].

    Пріоритети, оцінка загально ризики и цілі

    Вступ

    Необходимо підкресліті, что цею посібник містіть самє рекомендації, а не обов'язкові правила. Ними слід Керувати з урахуванням Власний знань и досвіду лікаря, отношения пацієнта, конкретної практичної ситуации. Ми настійно Рекомендуємо розробляті національні рекомендації и адаптуваті цілі, Пріоритети и стратегії Впровадження до місцевіх медичний и економічних умов.

    Пропоновані Пріоритети допоможуть лікаря вірішуваті конкретні питання на практике. Відомо, что Усунення факторів ризики приносити максимальну Користь людям, Які належати до групи високого ризики. Проти, в популяції більшість віпадків смерти реєструють среди людей, что НЕ відносяться до цієї групи, так як їх набагато более [40]. Відповідно, профілактику в групі високого ризики та патенти доповніті Загальна заходами профілактики, Які дозволяють впоратіся з серцево-судинна факторами ризики на Рівні всієї популяції (если це можливо з практичної точки зору), и пропагуваті здоровий спосіб життя.

    Оцінка загально ризики має ключовими значення для ПРОФІЛАКТИКИ [1]. Це пов'язано з тим, что лікарі займаються лікуванням конкретних пацієнтів (а не факторів ризики), у якіх серцево-судинна ризики зазвічай відображає складаний взаємодію декількох факторів ризики.

    Клініцісті часто задають питання: при якому пороговому значенні фактора ризики слід почінаті лікування? Відповісти на це питання складно, так як ризики представляет собою континуум. У зв'язку з ЦІМ НЕ існує точного значення фактора ризики, при якому автоматично показана медикаментозна терапія. Це питання розглядається більш детально, як и проблема ПРОФІЛАКТИКИ у молодих людей з низьких абсолютним ризики и високим відноснім ризики. Для всіх людей похилого віку характерний високий ризики смерти, тому смороду могут піддаватіся надмірної фармакотерапії.

    Загальна мета серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ -зніження захворюваності та смертності у пацієнтів з високим абсолютним ризики и Збереження низьких ризики у пацієнтів, у якіх є низька ймовірність розвитку несприятливого НАСЛІДКІВ. У зв'язку з ЦІМ Корисна! Застосування таблиць, призначення для ОЦІНКИ ризики. Например, если добиться контролю АТ НЕ вдається, то Загальний ризики можна знізіті Шляхом припиненням куріння або додатково зниженя уровня холестерину. Хоча порогові значення сумарного серцево-судинного ризики, зазначені в ціх рекомендаціях, неоднозначні, вібрато Цільові значення від-

    Слушний факторів ризики ще важче. Цільові показатели НЕ всегда досяжні и Певної мірою спріяють Просування однофакторной Концепції ПРОФІЛАКТИКИ. Однако лікарі потребують конкретних рекомендаціях, тому в керівніцтві розглядаються Рівні окремий факторів ризики.

    Пріоритети

    Профілактика дает найбільш вираженості ефект у пацієнтів, что відносяться до групи Найвищого ризики.

    Які Пріоритети серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ в клінічній практике?

    1. Пацієнті з серцево-судинна захворюваннямі, зумовленімі атеросклерозом.

    2. Пацієнті, у якіх відсутні Симптоми серцево-судинна захворювань, но є високий серцево-судинна ризики:

    2.1. Множінні фактори ризики, что визначаються високий сумарний серцево-судинна ризики (ризики смерти від серцево-судинна причин > 5% в течение 10 років).

    2.2. ЦД 2-го типу або 1-го типу з мікроальбумінурією.

    2.3. Значне Збільшення уровня одного фактора

    Ризики, особливо в поєднанні з Ураження ОРГАНІВ-мішеней.

    3. Блізькі Родичі пацієнтів, Які померли від атеросклерозу в раннього віці або ма ють дуже високий ризики.

    Які цілі серцево-судінної ПРОФІЛАКТИКИ?

    1. Збереження низьких серцево-судинного ризики и зниженя високого ризики.

    2. Досягнення Наступний цільовіх значень факторів ризики:

    2.1. припиненням куріння.

    2.2. здорова дієта.

    2.3. Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ более 30 хв в день.

    2.4. ІМТ< 25 кг / м2 и Відсутність центрального Ожиріння.

    2.5. АТ < 140/90 мм рт.ст...

    2.6. Загальний холестерин < 5 ммоль / л (190 мг%).

    2.7. холестерин ЛНП < 3 ммоль / л (115 мг%).

    2.8. глюкоза крови < 6 ммоль / л (110 мг%).

    3. Більш жорсткий контроль факторів ризики у пацієнтів, Які належати до групи високого ризики, особливо при наявності серцево-судинна захворювань або СД:

    3.1. АТ < 1 30/80 мм рт.ст. (Если можливо).

    3.2. Рівень загально холестерину < 4,5 ммоль / л (175 мг%) або < 4 ммоль / л (155 мг%), если можливо.

    3.3. Рівень холестерину ЛНП < 2,5 ммоль / л (100 мг%) або < 2 ммоль / л (80 мг%), если можливо.

    3.4. Рівень глюкози крови натще < 6 ммоль / л (110 мг%) и НЬА1 з < 6,5%, если можливо.

    4. Обговорити можлівість! Застосування кардіопротектівніх препаратів у пацієнтів, Які належати до групи високого ризики, особливо при наявності серцево-судинна захворювань, пов'язаних з атеросклерозом.

    До групи високого ризики зазвічай відносять людей СЕРЕДНЯ віку, у якіх 10-річний ризики смерти від серцево-судинна причин ставити > 5%. Аналіз Даних FINRISK MONICA (Які значний мірою доповнюють табліці SCORE) свідчіть про ті, что еквівалентній сумарний серцево-судинна ризики (смерть + нефатального результати) ставити примерно 10%; ВІН вищє у чоловіків більш молодого віку и нижчих у жінок и літніх людей. При збільшенні ризики підвіщується потреба в медікаментозної терапії.

    Оцінка загально ризики

    Сумарний серцево-судинна ризики у контексті Даних рекомендацій означає ймовірність розвитку Певного серцево-судинного результату атеросклеротичного походження в течение конкретного терміну.

    Важлівість ОЦІНКИ сумарного серцево-судинного ризики перед початком ПРОФІЛАКТИКИ ілюструють табл. 2 і рис. 1. На малюнку видно, что Вплив уровня ліпідів на ризики менше у жінок, что відносяться до групи низьких ризики. Однако ризики істотно збільшується у жінок при поєднанні куріння и легкої АГ З табл. 2 видно, что у пацієнта з рівнем загально холестерину 8 ммоль / л ризики может буті в 10 разів нижчих, чем у пацієнта з рівнем холестерину 5 ммоль / л, если ВІН курити чоловік з АГ У рандомізованіх конт-

    Малюнок 1. Зв'язок между коефіцієнтом Загальний

    холестерин / холестерин ЛВП (ОХ / ЛВП) и 10-річним ризики серцево-судінної смерти у чоловіків и жінок у віці 60 років при наявності и відсутності факторів ризики, розрахованім на підставі таблиць SCORE

    Таблиця 2. Ефект зелених сандалів чінніків ризики на Загальний ризики

    Пол Вік, років Холестерин, ммоль / л АТ, мм рт.ст. Куріння ризики (%)

    Жінки 60 8 120 Немає 2

    Жінки 60 7 140 Та 5

    Чоловіки 60 6 160 Немає 8

    Чоловіки 60 5 пробіг: 180 Так 21

    роліруеміх дослідженнях, в якіх вівчається ефективність контролю окремий факторів ризики, Неможливо повну мірою оцініті ЦІ дані. Незважаючі на ті, что Такі дослідження, як Еігс ^ р ^ е [38,39], свідчіть про неадекватність контролю факторів ризики у пацієнтів дуже високого ризики, в групі низьких ризики існує загроза надмірного! Застосування лікарськіх ЗАСОБІВ при неадекватній екстраполяції результатів ДОСЛІДЖЕНЬ, в Які , в основному, включаються чоловіків високого ризики. У клінічніх дослідженнях зазвічай недостатньо жінок, літніх и молодих людей.

    Для клініціста важліво мати можлівість швидкої и точної ОЦІНКИ ризики, щоб прійматі логічні решение.

    Як оцініті ризики?

    Необходимость швидкої ОЦІНКИ Загальне ризики прізвела до розробки спеціальніх таблиць, Які застосовуваліся в рекомендаціях 1994 и 1998 рр [1,2,41]. При цьом вінікло декілька проблем. По-перше, відповідні дані були отрімані під Фремінгемского дослідження, что проводять в США; тому віклікала сумнів можлівість їх екстраполяції на ЄВРОПЕЙСЬКІ популяції. Як і друга, доказова база булу відносно невелика. Як і Третє, Критерії нефатальних коронарних результатів відрізняліся від таких у багатьох других дослідженнях, что ускладнювало складання табліці. І, Нарешті, булу Неможливо оцінка ризики других проявів атеросклерозу - таких як інсульт або аневризма черевної аорти.

    У рекомендаціях 2003 [3] булу Використана нова система ОЦІНКИ ризики (SCORE) [42], розроблено

    на підставі результатів від 1 2-ти європейськіх когорт-них ДОСЛІДЖЕНЬ в цілому у 205 178 пацієнтів, якіх обстежувалі з 1970 по 1988 рр (2,7 млн ​​років спостереження и 7934 віпадків серцево-судінної смерти).

    Табліці ризики, Такі як SCORE, повінні полегшіті оцінку ризики у практично здорових людей. Гостра коронарний синдром або інсульт в анамнезі, СД 2-го типу або 1-го типу з мікроальбумінурією або дуже високе значення окремий фактора ризики Самі по Собі вказують на наявність високого ризики и необходимость обстеження и інтенсівного контролю факторів ризики.

    Система SCORE булу кілька модіфікована при розробці Даних рекомендацій:

    • Система SCORE дозволяє оцініті 10-річний ризики розвитку первого атеросклеротичного результату, в тому чіслі ІМ, інсульту, аневризми аорти та ін. ЦІ результати включаються в собі будь-які стани, Які могут мати атеросклеротическое походження (відповідно до МКБ). Більшість других систем предполагает оцінку только ризики ІХС.

    • Вибір серцево-судінної смерти, а не фатально и нефатальних віпадків БУВ навміснім, хоча и не загальнопрійнятім. Оцінка частоти нефатальних віпадків Залежить від крітеріїв и методів їх діагностики. За останні роки методи діагностики и лікування значний змініліся. При оцінці ризики та патенти враховуваті Зміни серцево-судінної смертності. Будь-яка оцінка ризики буде завіщеною в тих странах, де смертність знизу, и заниженою, если вона збільшілася. Система ОЦІНКИ ризики может буті переглянутися при наявності адекватних Даних про смертність и пошіреності факторів ризики. Якість Даних НЕ дозволяє сделать це для нефатальних віпадків. З ціх причин були розроблені табліці ОЦІНКИ ризики серцево-судінної смерти, Які були Скориговані для кількох країн Європи. Спеціфічні Версії HeartScore є в Бельгії, Німеччині, Греції, Нідерландах, Польщі, Испании та Швеции. Проти, та патенти, обговорити проблему ОЦІНКИ Загальне ризики.

    У рекомендаціях 2003 р [3] 10-річний ризики серцево-судінної смерти, что ставити 5% и более, вважаю високим. Однак в цьом випадка ймовірність того,

    • У пацієнтів

    - з серцево-судинна захворюваннямі,

    - з ЦД 2-го типу або 1-го типу з мікроальбумінурією,

    - з дуже скроню рівнямі окремий факторів ризики

    є ВИСОКИЙ серцево-судинна ризики, тому смороду

    потребують контролю всех факторів ризики.

    • У других пацієнтів для ОЦІНКИ сумарного ризики можна використовуват табліці SCORE; це має особливе значення, так як у багатьох людей з декількома незначна підвіщенімі факторами ризики їх комбінація в кінцевому підсумку візначає дуже високий Загальний серцево-судинна ризики.

    что пацієнт НЕ помре від серцево-судинного захворювання в течение 10 років, ставити 95% (не дуже вражаючій Показник для пацієнта). У рекомендаціях 2007 р зазначилися, что 10-річний ризики смерти від серцево-судинного захворювання > 5% є підвіщенім. Очевидно, что Загальний ризики фатальних и нефатальних віпадків вищє, а клініцісті Хотіли б мати можлівість его кількісного АНАЛІЗУ. Табліці SCORE були в основному розроблені на підставі дослідження FINRISK, в якому нефатальні результати кодувалі відповідно до крітеріїв програми MONICA [43]. Дані FINRISK свідчать про ті, что при Рівні серцево-судінної смертності 5% Загальний ризики несприятливого НАСЛІДКІВ ставити около 10%; ВІН вищє (15%) у чоловіків більш молодого віку и немного нижчих у жінок. Фактор, Який дозволяє «перевести» серцево-судинна смертність в Загальний ризики, нижчих у літніх людей, так як у них перший несприятливим результат Частіше закінчується смертю.

    Клініцісті хотят знаті порогові значення факторів ризики, Які службовців підставою для питань комерційної торгівлі втручань. Це складно, так як ризики представляет собою континуум, что НЕ дозволяє вібрато певне значення фактора ризики, Пожалуйста дозволяє автоматично почату фармакотерапию. Особливі проблеми вінікають у молодих людей з скроню рівнямі факторів ризики - низька абсолютний ризики может поєднуватіся з дуже високим відноснім ризики. У рекомендаціях 2003 [3] Було предложено екстраполюваті ризики на вік 60 років; ЦІМ підкреслювалося, что абсолютний ризики стані високим, Якщо не Проводити профілактику. Даній підхід НЕ припускають, что всех молодих людей слід лікуваті, як если б Їм Було 60 років, так як подібна Рекомендація могла б прізвесті до надмірного! Застосування лікарськіх ЗАСОБІВ у пацієнтів молодшого віку. Кроме таблиць абсолютного ризики булу додана таблиця відносного ризики, щоб продемонструваті можлівість зниженя ризики Шляхом модіфікації способу життя, особливо у молодих людей, а такоже ПРОФІЛАКТИКИ Збільшення ризики на тлі старіння.

    • Інша проблема вінікає у людей похилого віку. У Деяк вікових категоріях у переважної більшості людей, особливо у чоловіків, розрахунковий серцево-судинна ризики перевіщує 510%, даже при порівняно низьких Рівні других серцево-судинна факторів ризики. Це может прізвесті до надмірного! Застосування лікарськіх ЗАСОБІВ у літніх людей. Профілактичні заходи в літньому віці повінні грунтуватися на доказ, за ​​вінятком тихий віпадків, коли їх доцільність НЕ віклікає сумнівів.

    • Як и Ранее, навідні табліці для уровня Загальна холестерину и коефіцієнта Загальний холестерин / холестерин ЛВП. Смороду віглядають подібнімі. Однако подалі Вивчення бази даних SCORE (результати поки НЕ опубліковані) показало, что холестерин ЛВП может вносіті Значний и незалежний внесок в оцінку ризики.

    • Врахуваті роль Додатковий факторів ризики, таких як холестерин ЛВП, маса тела, сімейний анамнез и Нові маркери, при вікорістанні «паперової» Версії таблиць Досить складно. Подібніх обмежень позбавлено електронна Інтерактивна версія SCORE - HeartScore, доступна на сайті escardio.org. У Сейчас годину вона відтворює SCORE в електронній виде, проти в подалі в інтерактівну версію планується Включити Нові дані, зокрема результати АНАЛІЗУ роли холестерину ЛВП. Слід підкресліті, что, хоча сегодня відомі много факторів ризики кроме включених до табліці (Такі як СРБ и рівень гомоцістеїну), їх внесок в оцінку абсолютного ризики серцево-судинна результатів у конкретного пацієнта (на додаток до «старих» факторів ризики) зазвічай скромний.

    • Була переглянутися роль Ранее діагностованого ЦД. Хоча его значення в різніх когортах відрізняється, в цілому Вплив діабету на ризики вищє, чем це Було показано у Фремінгемского дослідження (Збільшення відносного ризики примерно в 5 разів у жінок и в 3 рази у чоловіків).

    Нижчих перераховані деякі Преимущества табліці SCORE:

    • Легкість! Застосування.

    • Чи Враховується багатофакторна етіологія серцево-судинна захворювань.

    • Оцінюється ризики всех серцево-судинна захворювань, а не только ІХС.

    • Забезпечується гнучкість ПРОФІЛАКТИКИ: Якщо не вдається досягті ідеального значення Певного фактора ризики, то Загальний серцево-судинна ризики можна знізіті Шляхом Зменшення других факторів ризики.

    • дает можлівість об'єктивної ОЦІНКИ змін ризики.

    • Уніфікація Поняття ризики для лікарів.

    • Демонструє, як ризики збільшується з ВІКОМ.

    • Показує, як у молодої людини з низьких абсолютним ризики может буті значний збільшеній відносній ризики.

    Табліці SCORE зображені на рис. 2-6, включаючі таблиці відносного ризики.

    Як використовуват табліці SCORE

    для ОЦІНКИ Загальне серцево-судинного ризики при відсутності сімптомів?

    1. У Бельгії, Франции, Греції, Италии, Люксембурзі, Испании, Швейцарии та Португалії та патенти застосовуваті табліці для низьких ризики, в других странах Європи - для високого ризики. У Бельгії, Німеччини, Греції, Нідерландах, Польщі, Испании та Швеции Доступні спеціфічні Версії таблиць.

    2. необходимо найти осередок, яка Ближче Всього відповідає віку пацієнта, уровня его холестерину и артеріального тиску. Необходимо враховуваті, что ризики буде вищє, если пацієнт наближається до наступної категорії віку, уровня холестерину и артеріального тиску.

    3. Перевіріті додаткові фактори ризики.

    4. Візначіті абсолютний 10-річний ризики смерти від серцево-судинна захворювань.

    Слід Зазначити, что низьких абсолютний ризики у молодої людини может поєднуватіся з високим відноснім ризики. Щоб поясніті це пацієнтові, слід застосовуваті таблицю відносного ризики. З ВІКОМ високий відносній ризики трансформується в високий абсолютний ризики. У таких випадка необхідна більш інтенсивна модіфікація способу життя.

    Оцінка ризики с помощью SCORE: додаткові Чинник

    • Застосовуваті табліці слід з урахуванням знань и досвіду лікаря, а такоже локальних умов.

    • У тих странах, де серцево-судинна смертність зніжується, ризико буде завіщеній, если ж вона збільшується, то ВІН виявило заниження.

    • У будь-якому віці у жінок ризики нижчих, чем у чоловіків. Однак в залишковим підсумку від серцево-судинна захворювань жінок помирає более, чем чоловіків.

    • ризики может буті вищє (чим в табліці) в Наступний сітуаціях:

    - малорухлівій способ життя и Ожиріння, особливо центральне;

    - обтяжень сімейний анамнез (випадки смерти від серцево-судинна захворювань в раннього віці у около родічів);

    - низька соціальний стан;

    - СД (у жінок з діабетом ризики збільшується в 5 разів, а у чоловіків - в 3 рази в порівнянні з таким у пацієнтів без діабету);

    - низьких рівень холестерину ЛВП и високий рівень трігліцерідів;

    - Ознака доклінічного атеросклерозу, например зниженя лодіжечно-Плечових індекс або результати УЗД сонніх артерій або КТ.

    чоловіки

    курять

    160

    140 3 3 4 120 2 2 3 3 4

    26 30 35 41 47

    18 21 25 89 14

    13 15 17 30 24

    9 10 12 14 17

    180 4 4 I 8 9 10 11 13

    160 3 3 3 4 1 5 6 7 8 9

    Холестерон ммоль / л

    ---1--1--1 --- Г "

    1 50 200 250 0 мг /%

    Холестерин ммонь / н

    --1-I-I-Г "

    150 200 250 300 мг /%

    15% и вищє

    Вік, років

    65

    60

    55

    50

    40

    10% -14% 5% -9% 3% -4%

    10-річний Рітні смерти від серцево-сосудоаіх захворювань

    < 1%

    чоловіки

    курять |

    Холестерин ммоль / л

    -I-I-I-

    150 200 250153000200 250 3

    Ходест'ерід ммоль / л

    ---1 --- Г "

    150 200 250 3 мг /%

    65

    60

    55

    50

    40

    15% и вищє

    10% -14- 5% -9% 3% -4%

    10-річний ризики: смерти від серцево-судинна захворювань

    < 1%

    Малюнок 2. Таблиця SCORE: 10-річний ризики смерти від

    серцево-судинна захворювань в популяціях з високим ризики, розрахованій на підставі Наступний факторів ризики: вік, стати, куріння, систолічний АТ и рівень загально холестерину

    Малюнок 3. Таблиця SCORE: 10-річний ризики смерти від серцево-судинна захворювань в популяціях з низьких ризики, розрахованій на підставі Наступний факторів ризики: вік, стати, куріння, систолічний АТ и рівень загально холестерину

    0 0 0 3 4 5 6 7

    ОХ / ЛГП

    3 7 5 6 7 ОХ / ЛГП

    15% и

    вищє 10% -14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1%

    10-летні0 ризики смерти від серцево-судинна захворювань

    65

    60

    55

    50

    40

    Пох / ЛГП

    Пох / ЛГП

    15% и

    вищє 10% -14% 5% з %% 3% -4% 2%

    1% <1%

    ні1й0-рліесткнсімйерітсікостмсертдіеочтносе-рсодсеучдніос-тсіохсуздаібсотліехвазанбіойлеваній

    Малюнок 4. Таблиця SCORE: 10-річний ризики смерти від

    серцево-судинна захворювань в популяціях з високим ризики, розрахованій на підставі Наступний факторів ризики: вік, стати, куріння, систолічний АТ и коефіцієнт Загальний холестерин / холестерин ЛВП (ОХ / ЛВП)

    Малюнок 6. Таблиця відносного ризики

    Таблиця відносного ризики, зображена на рис. 6, дозволяє поясніті молодій людіні, что даже при низьких абсолютному ризики відносній ризики может буті в 10-12 разів вищє, чем у людини подібного віку, у которого відсутні фактори ризики.

    Висновок

    Пріоритети, візначені в цьом розділі, орієнтовані на клінічну практику и відображають тієї факт, что профілактичні заходи приносять максимальний Користь, если серцево-судинна ризики дуже

    Малюнок 5. Таблиця SCORE: 10-річний ризики смерти від

    серцево-судинна захворювань в популяціях з низьких ризики, розрахованій на підставі Наступний факторів ризики: вік, стати, куріння, систолічний АТ и коефіцієнт Загальний холестерин / холестерин ЛВП (ОХ / ЛВП)

    високий. Одночасно слід вжіваті ЗАХОДІВ, спрямованостей на зниженя факторів ризики на Рівні всієї популяції, а такоже пропагуваті здоровий спосіб життя.

    Ключовий аспектом Даних рекомендацій залішається концепція Загальне ризики. Система SCORE булу переглянутися и дозволяє тепер оцініті Загальний серцево-судинна ризики, а такоже ризики смерти від серцево-судинна причин. Додана інформація про СД. Інформація про відносне, а такоже абсолютному ризики допомагає Проводити профілактику у молодих людей з низьких абсолютним ризики.

    Вказані проблеми Вибори порогових и цільовіх значень факторів ризики. Проти, візначені бажані значення питань комерційної торгівлі факторів ризики. Смороду повінні помочь лікарям при розробці стратегій контролю ризики. Підкреслюється важлівість зниженя загально серцево-судинного ризики, а не окремий факторів ризики.

    Пріоритети, оцінка ризики і визначення цілей відображають Прагнення спростіті вирішенню складних вопросам. Керувати рекомендаціямі слід з урахуванням конкретної ситуации и національніх умов.

    3

    І Ь

    U Lj

    и

    р

    и

    s

    и

    160

    140

    120

    некурящі

    3 3 4 | б 6

    2 3 3 4 4

    12 2 + 2 3

    1112 2

    4 5 6 7 8

    курять

    4 5

    4 3 3 6 7

    Холестерин (ммоль / Л)

    Контроль поведінковіх факторів ризики Наукова інформація

    Лікарі Загальної практики вносячи Значний внесок в профілактику серцево-судинна захворювань. Пацієнті зазвічай вважають лікарів найбільш надійнім Джерелом информации про здоров'я. При цьом пацієнті прагнуть отріматі якомога более информации від лікарів и вважають за краще, щоб самє смороду Надал Їм допомогу в модіфікації способу життя (відмова від куріння, здорова дієта, фізична Активність).

    Взаємодія между лікарем и пацієнтом як засіб модіфікації способу життя

    Дружні стосунки между лікарем и пацієнтом допомагають последнего впоратіся зі стресом и захворюванням и спріяють підвіщенню пріхільності до немедикаментозного и медикаментозного методи профілактики. Безуспішні Спроба модіфікації способу життя зніжують ефективність подалі втручань. Шляхом вирішенню цієї проблеми є вибір реалістічніх цілей в поєднанні з самоконтролем. Досягнуть ефект дозволяє поставити Нові цілі. Поетапна вирішенню поставлених завдання-ключ до успішної модіфікації способу життя.

    Спеціалізовані та мультимодальні втручання

    Деякі Спеціалізовані псіхосоціальні втручання роблять позитивний Вплив на фактори ризики. Даже если смороду прізначені для Усунення одного поведінкового фактора ризики, групові втручання часто віклікають Зменшення множини факторів ризики. Псіхосоціальні и навчальні компоненти могут привести до значного Поліпшення якості життя и Зменшення серцево-судинна факторів ризики [44-46].

    Практичні аспекти: модіфікація поведінковіх факторів ризики

    • патенти, добиться пріхільності Зміни способу життя.

    • Слід залучіті пацієнта до ідентіфікації факторів ризики, Які слід змінюваті.

    • Доцільно віявіті перешкоду до Поліпшення способу життя.

    • Слід використовуват Різні стратегії контролю факторів ризики.

    • Переконайся, что пацієнт зрозумів Ваші поради и здатно їх Виконувати.

    • Допоможіть Йому Розробити план Поліпшення способу життя.

    • Будьте реалістічні и підтрімуйте пацієнта, например, переконуйте, что «будь-яке Підвищення фізичної актівності приносити Користь».

    • Контролюйте прогрес Шляхом регулярних контактів з пацієнтом.

    • По возможности залучайте других медичний ПРАЦІВНИКІВ.

    • У Хворов з серцево-судинна захворюваннямі або дуже високим ризики в стандартний план ПРОФІЛАКТИКИ слід включать псіхосоціальній і / або навчальний компоненти.

    • використову мультідісціплінарній підхід: залучайте фахівців в області поведінкової медицини, псіхотерапевтів, дієтологів и ін., Если стають очевидними перешкоду до Поліпшення способу життя.

    • Если можливо, програми ПРОФІЛАКТИКИ слід індівідуалізуваті.

    Контроль Загальна серцево-судинного ризики: чому людям Важко Изменить свой способ життя?

    • низька рівень споживання соціально-економічне становище (низька рівень освіти и нізькі доходи) перешкоджає поліпшенню образу життя.

    • Соціальна ізоляція: самотні люди Частіше ведуть нездоровий способ життя.

    • Стрес на работе и вдома заважає людям підтрімуваті здоровий спосіб життя.

    • Негатівні емоції (депресія, тривога и ворожість) НЕ дозволяють поліпшіті способ життя.

    • СКЛАДНІ або неоднозначні поради лікаря.

    Виявлення зазначеним факторів допомагає лікареві проявіті Співчуття до пацієнта и дати Йому Прості и чіткі поради.

    куріння

    наукова інформація

    Переконливою доведено, что куріння справляє негативний Вплив на здоров'я [47]. Небажаним ефект Залежить від числа вікуреніх сигарет и трівалості куріння. Куріння підсілює ефект других серцево-судинна факторів ризики, таких як вік, стати, АГ и СД.

    Пасивне куріння такоже підвіщує ризики розвитку ІХС та других захворювань, пов'язаних з курінням [48].

    У чисельності дослідженнях встановлен поль-

    • З пацієнтом слід Проводити достаточно годині.

    • З ним нужно Говорити на его мові.

    • патенти, добиться СПІВПРАЦІ з пацієнтом.

    • уважний віслухаті и з'ясувати Сильні и слабкі Сторони отношения пацієнта до своєї хвороби и до необхідності Зміни способу життя.

    • Пацієнт повинен розуміті зв'язок между способом життя и хвороби.

    • патенти, зрозуміті особисте Ставлення пацієнта до своєї хвороби и дати Йому Поділитися своими Турбота та тривоги.

    • Пацієнту слід поясніті, что Изменить способ життя буває Важко, а стійкою Частіше віявляється поступова его модіфікація.

    Коли слід оцінюваті Загальний серцево-судинна ризики?

    Если просити пацієнт

    | Пацієнт - для курців СЕРЕДНЯ віку

    | Є один або декілька чінніків ризики (например, Підвищення уровня холестерину крови)

    | Є обтяжень сімейний анамнез або основні фактори ризики (например, гіперхолесте-рінемія)

    | Є Симптоми серцево-судинна захворювань

    Як оцініті ризики?

    Слід використовуват таблицю SCORE, если відсутні серцево-судинні захворювання, СД и високе значення одного фактора ризики

    • Анамнез: перенесені захворювання, сімейний анамнез, куріння, фізична Активність, харчування

    • Обстеження: АТ, ЧСС, аускультація легенів, пульс на стопах, зростання, маса тела (індекс масі тела), окружність талії

    • Лабораторні дослідження: глюкоза и білок в сечі, холестерин та інші ліпіді (ЛНП и ЛВП), глюкоза и креатінін Сироватко

    • ЕКГ и проба з НАВАНТАЖЕННЯ, если передбачається стенокардія

    • ЕКГ и ЕхоКГ у молодих людей и Хворов на тяжку стенокардію

    • Обговорити доцільність визначення вісокочутлівого СРБ, ліпопротеїну (а), фібріногену, гомоцістеїну, а такоже консультації фахівця при наявності обтяжень сімейного анамнезу

    З СД 2-го типу або Значне

    1-го типу з мікро Підвищення одного ризики SCORE > 5% ризико SCORE < 5% стое захворювання г - ^

    альбумінурія фактора ризики

    Модіфікація способу життя Не палити

    Зниженя масі тела, если ІМТ > 25 кг / м2, и особливо > 30 кг / м2 унікат Збільшення масі тела, если окружність талії 80-85 см у жінок и 94-102 см у чоловіків. Рекомендуваті зниженя масі тела, если окружність талії перевіщує 88 см у жінок и 102 см у чоловіків Регулярні Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ по 30 хв більшу часть днів на тиждень; Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ и зниженя масі тела дозволяють попередіті розвиток СД

    здорова дієта

    • Різноманітні продукти

    • Обмеження калорійності їжі винне перешкоджаті збільшенню масі тела

    • Рекомендуваті споживання фруктів, овочів, хліба грубого помелу, риби (особливо жірної), пісного м'яса, знежіреніх молочних продуктів

    • Замініті насічені жири Мононитка-насіченімі и поліненасіченімі (овочі та рибні продукти)

    • Пацієнтам з гіпертонією слід обмежіті споживання СОЛІ

    медикаментозне терапія

    Зазвічай показана, если ризики перевіщує 5%, особливо если ВІН досягає 10% або є Ураження ОРГАНІВ-мішеней. У літніх людей медикаментозна терапія зазвічай НЕ рекомендується, если ризики ставити менше 10%, за вінятком тихий віпадків, коли є особливі Показання

    Гіпотензівної терапії, если АТ > 140/90 мм рт.ст...

    Статини, если рівень загально холестерину > 5 ммоль / л або ЛНП > 3 ммоль / л Хворі Із серцево-судинна захворюваннямі: аспірин; в більшості віпадків статини

    Хворі СД: цукрозніжувальні засоби

    • Модіфікація способу життя, щоб Зберегти низьких ризики

    • регулярно оцінка ризики

    за припиненням куріння [49,50]. Деякі спріятліві ЕФЕКТ проявляються практично Негайно, інші - пізніше. Припиненням куріння после ІМ - це, можливо, одна з найбільш ефективних ЗАХОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ. У зв'язку з ЦІМ необходимо докладаті достатніх зусіль, щоб пацієнт кинувши палити.

    Практичні аспекти: профілактика и контроль куріння

    Необходимо з'ясувати, чи палить пацієнт. Всім Курц слід рекомендуваті кинути палити. Користь відмові від паління віявляється в будь-якому віці.

    Припиненням куріння - складаний и важкий процес, з Огляду на високий степень фармакологічної и психологічної залежності. Відмові від куріння спріяє допомога фахівця. Твердий и чітку пораду лікаря-самий важлівій фактор, что дозволяє запустіті процес. Переконливим доказ на Користь відмові від паління могут буті діагноз атеротром-боза або інвазівне лікування, например, аорто-ко-ронарное шунтування, черезшкірна коронарна ангіопластіка або операции на других судинно. Рада лікаря допомагає такоже пацієнтам групи високого ризики спробуваті кинути курити. Пацієнту слід коротко нагадаті про небажаним дію куріння на серцево-судинна систему и других его шкідливі Наслідки и узгодіті план можливий Дій.

    Індивідуальні та групові втручання допомагають пацієнтам впоратіся з курінням [51]. Однако якість взаємодії лікаря и пацієнта має более значення, чем число сеансів або їх характер (групові або Індивідуальні). Дуже важліва підтримка Близько. Відповідно, до цього процесса слід залучаті родічів пацієнта и рекомендуваті Їм такоже кинути курити.

    У Перші тіжні або місяці после відмові від куріння широко застосовують жувальні гумка, що містять Нікотин, а такоже пластірі з нікотіном.

    Встановлен ефективність антідепресантів бу-пропіоніл и нортріптіліну.

    Новим лікарськім препаратом, призначення для лікування нікотінової залежності, є агоніст нікотіновіх ацетілхоліновіх рецепторів варениклин. Частота стійкого відмові від куріння через

    1 рік склалось 23% в групі варенікліна и только 15% и 10,5% в групах бупропиона и плацебо, відповідно. Більш висока ефективність препарату в порівнянні з бупропіоном и плацебо потребує додатково підтвердження.

    харчування

    наукова інформація

    Жирні кислоти регулюють гомеостаз холестерину и концентрації ліпопротеїнів в крови и вплівають на Рівні других серцево-судинна факторів ризики, таких як АТ, обмін Речовини и маса тела. Встановлен тісній зв'язок между споживанням насіченіх жірів, рівнямі холестерину в крови и пошіреністю серцево-судинна захворювань. Цей зв'язок вважають причинно-наслідкового; п-3 жирні кислоти, навпаки, зніжують ризики фатальних НАСЛІДКІВ у Хворов, Які перенесли ІМ. Споживання натрію, особливо у форме хлориду, впліває на артеріальній Тиск І, відповідно, ризики розвитку АГ, інсульту, ІХС та СН. ! Застосування вітамінів в клінічніх дослідженнях НЕ зніжувало ризики розвитку ІХС. Поліпшення Дієти, зокрема Збільшення споживання фруктів и овочів, мононенасіченіх жирних кислот (например, олівкової маса) i знежіреніх молочних продуктів, супроводжували зниженя частоти серцево-судинна результатів.

    Практичні аспекти

    Дієта - обов'язковий компонент контролю серцево-судинного ризики. Всім пацієнтам Із серцево-судинна захворюваннямі и пацієнтам групи високого ризики та патенти рекомендуваті дієтотерапію, что дозволяє знізіті серцево-судинна ризики. Різноманітне и збалансований харчування в поєднанні з регулярними фізічнімі навантаженості має ключовими значення для Збереження Функції серцево-судінної системи.

    Контроль Загальна серцево-судинного ризики: здорова їжа

    Всім пацієнтам слід рекомендуваті здорове харчування, что дозволяє знізіті ризики розвитку серцево-судинна захворювань. Пацієнтів групи високого ризики по возможности доцільно направляти на консультацію до дієтолога. Загальні рекомендації повінні враховуваті культурологічні Особливості пацієнта.

    • Різноманітне харчування.

    Контроль Загальна серцево-судинного ризики: куріння

    • При Кожній возможности з'ясовуйте, чи палить пацієнт.

    • Оцініть степень залежності від Тютюн и бажання пацієнта кинути курити.

    • Всім Курц необходимо рекомендуваті кинути палити.

    • Допоможіть пацієнтові Розробити план відмові від куріння, включаючі псіхотерапію, нікотінзаместітельной терапію і / або медикаментозного втручання.

    • Повідомте пацієнтові дати Наступний візітів.

    • Калорійність їжі не винних віклікаті Збільшення масі тела.

    • Збільшення споживання фруктів, овочів, хліба грубого помелу, риби (особливо жірної), пісного м'яса, знежіреніх молочних продуктів.

    • Замініті насічені жири мононенасічені и поліненасичені жири (овочі и морські продукти) и знізіті загальне споживання жиру до < 30% калорійності їжі (менше 1/3 - насічені жири).

    • При підвіщеному АТ обмежіті споживання СОЛІ (прібраті сільнічку зі столу и додаваті менше СОЛІ в їжу або використовуват свіжі або заморожені спіймавши продукти). Много Готові продукти, включаючі хліб, містять много СОЛІ.

    Дієту слід підбіраті індивідуально, з урахуванням факторів ризики, в тому чіслі дисліпідемії, АГ, СД и Ожиріння.

    Надлишково маса тела и Ожиріння

    наукова інформація

    При підвіщенні добробуту Суспільства серцево-судинна смертність спочатку збільшується. Однак в подалі Зменшення основних факторів ризики, таких як гіперхолестерінемія и АГ, в поєднанні з поліпшенням підходів до лікування прізводять до ее зниженя. Вінятком є ​​надлишково маса тела и СД, частота якіх має тенденцію до Збільшення на тлі зниженя других факторів ризики. Пошіреність Ожиріння у дітей и дорослих досягла епідемічного уровня [52]. Надмірною масою тела в мире страждають более 1 млрд людей, а ожірінням

    - более 300 млн. Близько третина дітей ма ють надлишково масу тела або Ожиріння.

    Маса тела и ризико

    Встановлен, что жирова тканина, особливо вісцеральна, - це метаболічно активний ендокрінній орган, Який сінтезує и віділяє в кров Різні пептідні и непептідніе Речовини, Які беруть участь в регуляції гомеостазу серцево-судінної системи. Збільшення масі жирової тканини супроводжується підвіщенням секреції вільніх жирних кислот, гиперинсулинемией, інсулінорезістент-ністю, АГ и дісліпідемією [53,54]. ЦІ фактори підвіщують ризики серцево-судинна захворювань. Кроме того, надлишково маса тела впліває на інші причини захворюваності та смертності. Неспріятліві Наслідки Підвищення масі тела наведені в табл. 3.

    За данімі багатофакторного АНАЛІЗУ, зв'язок между ліпідамі крови и ризико и между масою тела и ризики різна. Гіперхолестерінемія и зниженя уровня холестерину ЛВП залішаються Незалежності факторами ризики после внесення поправки на інші основні фактори ризики, в тій годину як асоціація между масою тела и ризики при внесенні таких змін та ДОПОВНЕННЯ втрачає Статистичний значущість. Це не слід інтепреті-ровать як Свідчення нізької роли масі тела. Очевидно, что ее Вплив на ризики опосередковується небажаним Вплив на інші чісленні фактори ризики.

    Який Показник Ожиріння дозволяє Найкраще оцініті серцево-судинна ризики - індекс масі тела (ІМТ), окружність талії або співвідношення Кіл талії и стегон?

    Розподіл жирової тканини может мати более значення для серцево-судинного ризики, чем мас-

    Таблиця 3. Вплив надлішкової масі тела на фактори ризики, захворюваність и смертність

    Фактори ризики Захворюваність Смертність

    Підвищення артеріального тиску СД 2-го типу Підвищення Загальної и серцево-

    Підвищення рівнів холестерину Инсулинорезистентность судінної смертності

    и холестерину ЛНП ІХС

    Зниженя уровня холестерину ЛВП Інсульт

    Збільшення об'єму талії Остеоартроз (колінніх суглобів)

    Нічне апное Рак

    Синдром гіповентіляції Біль у спіні

    Низька фізична Активність Задишка полікістоз яєчніків безпліддя Холелітіаз Астма (обострения) венозного тромбозу Тромбоемболія легеневої артерії запаленою Дисфункція вегетатівної нервової системи

    са тела. Вісцеральні Ожиріння тісно асоціюється з метаболічнім и серцево-судинна ризики [55]. ЦІ дані підвіщілі Інтерес до антропометричний Показники, что дозволяє оцініті ризики. У Першу Черга Вивчай ІМТ, співвідношення Кіл талії и стегон и останнім часом окружність талії. Подібні дослідження є дешевими и загальнодоступнімі. Окружність талії Найкраще вімірюваті между ніжнім краєм грудної Клітини и переднім гребінь кріжової кісткі.

    ІМТ широко Використовують для діагностики надлішкової масі тела та Ожиріння за класифікацією національного інституту здоров'я США и ВООЗ. У дорослих крітерієм надлішкової масі тела є значення ІМТ від 25 до 29,9 кг / м2, Ожиріння - > 30 кг / м2. Збільшення ІМТ тісно асоціюється з серцево-судинна ризики.

    Зв'язок между окружністю талії або співвідношенням Кіл талії и стегон и ризики розвитку серцево-судинна захворювань встановлен в когортного дослідженнях и дослідженнях випадок-контроль [56]. Вимірювання окружності талії поряд з ІМТ дозволяє отріматі Додатковий інформацію про серцево-судинна ризики. Асоціація между збільшенням об'єму талії або співвідношення Кіл талії и стегон и наявністю других серцево-судинна факторів ризики або метаболічного синдрому продемонструвати в багатьох дослідженнях [57]. Однако перевага того чи Іншого сертифіката № НЕ з'ясовано.

    У звітах ВООЗ [58] и национального інституту серця, легенів и крови [59] з Ожиріння рекомендується використовуват окружність талії в якості Додатковий метаболічного фактора ризики в Кожній категорії ІМТ Серед різніх крітеріїв [58,59] в Европе найчастіше Використовують кордону, запропоновані ВООЗ. Если окружність талії ставити > 94 см у чоловіків и > 80 см у жінок, то пацієнтам рекомендуються унікат Подальшого Збільшення масі тела. Если цею Показник ставити > 102 см у чоловіків и > 88 см у жінок, то доцільно зніжуваті масу тела. Зазначені показатели були запропоновані на підставі ДОСЛІДЖЕНЬ у пацієнтів європеоїдної раси. Очевидно, что смороду повінні буті скоректовані для представителей других рас и етнічніх груп [60].

    Таким чином, Переваги того чи Іншого сертифіката № при оцінці ризики не доведена. Перевага окружності талії є простота вимірювань. Цей Показник, можливо, дозволяє оцініті ризики кілька точніше, чем ІМТ, хоча при его вімірі вищє ймовірність помилки.

    Вивчення розподілу жиру с помощью візуалізуючіх методів

    Анатомічне Розподіл жирової тканини з-

    учают с помощью комп'ютерної томографії (КТ), ультразвукового дослідження (УЗД) и магнітно-резонансної томографії (МРТ). ЦІ методи дозволяють стежіті за зміною ОБСЯГИ вісцерального жиру. Однако Такі дослідження дорогі и пов'язані з витратами часу, тому їх Частіше проводять з Науково цілямі, а не для вирішенню практичних вопросам.

    Вимірювання антропометричний показніків, таких як окружність талії и співвідношення Кіл талії и стегон, дает можлівість оцініті Кількість черевного жиру або жирової тканини у верхній части тела, проти смороду НЕ дозволяють діференціюваті Накопичення жиру в області внутрішніх ОРГАНІВ або підшкірній клітковіні. КТ вважають золотим стандартом Вивчення ОБСЯГИ жирової тканини и ее розподілу [61]. Загальний ОБСЯГИ жирової тканини, Кількість вісцерального и підшкірного жиру можна віміряті з точністю 1,2 и 0,5%, відповідно.

    МРТ по інформатівності подібна до КТ, но дозволяє избежать впліву іонізуючого випромінювання. Встановлен скроню відтворюваність методу при вімірюванні Загальна ОБСЯГИ жирової тканини и ОБСЯГИ вісцерального жиру [62].

    У кількох дослідженнях встановлен висока кореляція результатів вимірювання об'єму інтрааб-домінальной жирової тканини с помощью КТ и УЗД [63,64].

    Саггитальной діаметр живота вімірюють с помощью КТ [65] або сагіттометра, Який прікладають до живота перпендикулярно поздовжньої осі Тулуба на Рівні Гребеня клубової кісткі ^ 4-5) в положенні Лежачі Із зігнутімі колінамі [66]. Цей Показник тісно корелює з об'ємом вісцерального жиру, вімірянім с помощью КТ [67]. КТ - це дорогий метод дослідження, что поєднується з вплива іонізуючого випромінювання. У Сейчас годину его Широке! Застосування для ОЦІНКИ ризики НЕ рекомендується.

    Практичні аспекти: лікування Ожиріння и надмірної масі тела

    Зниженя масі тела у хворого на Ожиріння виробляти до Поліпшення або Усунення багатьох серцево-судинна факторів ризики. АТ зніжується ще до Досягнення цільової масі тела.

    Контроль Загальна серцево-судинного ризики: маса тела

    • Збільшення масі тела супроводжується підвіщенням загальної та серцево-судінної захворюваності, и смертності, что частково опосередковується збільшенням АТ и уровня холестерину, зниженя уровня холестерину ЛВП и развития СД.

    • Хворов на Ожиріння (ІМТ > 30 кг / м2), а такоже пацієнтам з надлишково масою тела (ІМТ 25-29,9 кг / м2)

    рекомендується ее зниженя.

    • Чоловікам з окружністю талії 94-102 см и жінкам з окружністю талії 80-88 см рекомендуються унікат Подальшого Збільшення масі тела. Если окружність талії перевіщує 102 см у чоловіків и 88 см у жінок, то рекомендується худнуті.

    • Обмеження калорійності їжі и регулярні Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ - основа контролю масі тела. Поліпшення метаболізму центрального жиру на тлі фізичних НАВАНТАЖЕННЯ, ймовірно, відбувається ще до зниженя масі тела.

    Фізична Активність и маса тела

    Помірні и інтенсівні Фізичні НАВАНТАЖЕННЯ віклікають зниженя масі тела [68]. Сприятливі дія фізичної актівності відзначають ще до проявити ефект Тренування [69,70]. Зокрема, Поліпшення метаболізму абдомінального жиру відбувається до зниженя масі тела [69,70]. Ця інформація має важліве значення для того, щоб мотівуваті пацієнтів групи високого ризики.

    Дієта и поведінкові втручання

    Для лікування Ожиріння запропоновані різноманітні Дієти и поведінкові втручання. Щоб знізіті надлишково масу тела, та патенти, добиться Певного балансу между споживанням и витратами ЕНЕРГІЇ. Різні Дієти відрізняються по Загальній калорійності, складу білків, жірів и вуглеводів и Глік-ВІВ індексу [71]. Низкожировую дієту вважають Стандартним підходом до зниженя масі тела. Вона надає більш вираженості Вплив на рівень холестерину ЛНП. Загальне споживання жірів має становитися 25-35% калорійності їжі. Доцільно зниженя споживання насіченіх жірів, ВРАХОВУЮЧИ їх Вплив на ліпопротеїдніх Профіль. Споживання насіченіх и транс-жирних кислот має буті менше 7% [72].

    Набуль популярності низкоуглеводная дієта, яка в течение короткого терміну віклікає Значне зниженя масі тела, а такоже покращує Рівні трігліцерідів и холестерину ЛВП в плазмі [73]. Однако БЕЗПЕКУ трівалого Дотримання такой Дієти про-

    должает вівчатіся. Алкоголь містіть много калорій, тому обмеження его споживання має велике значення для контролю масі тела.

    Модіфікація способу життя - основа будь-которого підходу до лікування Ожиріння. За данімі Огляду Cochrane, поведінкова и когнітивно-поведінкова терапія спріяє Додатковий зниженя масі тела на тлі Дієти и фізичних НАВАНТАЖЕННЯ [74]. Поведінкові втручання допомагають такоже Зберегти досягнуть зниженя масі тела [75].

    Фармакотерапія надлішкової масі тела

    В цілому внесок лікарськіх ЗАСОБІВ в лікування Ожиріння Досить скромний. У некогда деякі препарати від Ожиріння віклікалі серйозні побічні Реакції.

    Орлістат прігнічує кишкові ліпазі и всмоктування жиру. При его застосуванні спостерігається помірне зниженя масі тела и могут відзначатіся шлунково-кишкового розладі. Препарат слід прізначаті на тлі повноцінної и збалансованої Дієти.

    Сібутрамін віклікає почуття насічення после прийому їжі за рахунок прігнічення зворотнього Захоплення норадреналіну и серотоніну. Є протипокази до его призначення, а при лікуванні можливий розвиток побічніх ефектів.

    Рімонабант, інгібітор канабіноїдніх рецепторів, віклікає помірне, но стійке зниженя масі тела на тлі Дієти. ВІН покращує толерантність до глюкози, сприятливі впліває на ліпідній обмін и немного зніжує артеріальній лещата. Можливий небажаним ефект - депресія. Можлівість ПРОФІЛАКТИКИ серцево-судинна результатів на тлі Зменшення масі тела або Поліпшення других факторів ризики ще Належить довести.

    (Закінчення в Наступний номері)

    Зі списком літератури можна ознайомітіся на сайті Європейського товариства кардіологів htt: //www.escardio.org або запросіті у видавництві за адресою Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.


    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити