Мета дослідження: оцінка ефективності анестезіологічного забезпечення ортотопіческого трансплантацій печінки у реципієнтів дитячого віку в умовах епідуральної аналгезії як компонента загальної анестезії. Матеріали і методи в обсерваційне дослідження включено 12 дітей у віці від 4 місяців до 14 років, яким була виконана ортотопіческая трансплантація печінки. Анестезіологічне забезпечення включало ингаляционную анестезію севофлюраном і грудну епідуральну анальгезию. Результати: найбільш істотним виявилася гіпердінамію, величина якої тісно корелювала з об'ємом інтраопераційної крововтрати. Підвищений рівень лактату не асоціювався із вираженим ацидозом і не вимагав спеціальної корекції. Епідуральна аналгезія не впливала на показники гемодинаміки, дозволяючи використовувати мінімальні дози опіоїдного анальгетика, що, безсумнівно, підвищувало безпеку анестезії. Темп і обсяг інфузійно-трансфузійної підтримки був продиктований темпом і обсягом крововтрати, при цьому важливо було підтримувати темп, що перевищує темп крововтрати. Висновок: епідуральна аналгезія при виконанні ортотопіческого трансплантацій печінки НЕ створює додаткового ризику для реципієнтів дитячого, в тому числі грудного віку і підвищує якість контролю болю. Можливість ранньої екстубаціі дітей після ортотопіческого трансплантацій печінки визначається обсягами интраоперационной інфузії. Тому необхідно вдосконалювати методики розрахунку темпів і обсягів інфузії.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Шмаков О.М., Елізарьева Н.Л., Колосов А.М., Грязнов К.А., Бєлобородов К.Ю.


Anesthesiological maintenance of orthotopic liver transplantation in children

Objective: to assess the effectiveness of anesthetic maintenance of orthotopic liver transplants in pediatric recipients under conditions of epidural analgesia as a component of general anesthesia. Materials and methods: Twelve children aged between four months and fourteen years who had been involved in the observational research had an orthotopic liver transplant. Anesthetic management included inhalation anesthesia with sevoflurane and thoracic epidural analgesia. Results: hyperdynamia was the most significant, the level of which was closely correlated with the volume of intraoperative blood loss. High level of lactate was not associated with severe acidosis and need not to be corrected. Epidural analgesia did not affect hemodynamic parameters, that allowed to use minimal doses of opioid analgesic, and the safety of anesthesia was undoubtedly increased. The pace and volume of infusion-transfusion support was dictated by the rate and volume of blood loss, while it was important to maintain a rate that was higher than the rate of blood loss. Conclusion: epidural analgesia when orthotopic liver transplants are performed does not create an additional risk for child recipients, including infants, and improves the quality of pain control. The possibility of early extubation of children after orthotopic liver transplantation is determined by the volume of intraoperative infusion. Therefore, it is necessary to improve the methods of calculating the rate and volume of infusion.


Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2019


    Журнал: Експериментальна і клінічна гастроентерологія


    Наукова стаття на тему 'анестезіологічне забезпечення ортотопіческого трансплантації печінки У ДІТЕЙ'

    Текст наукової роботи на тему «анестезіологічне забезпечення ортотопіческого трансплантації печінки У ДІТЕЙ»

    ?DOI: 10.31146 / 1682-8658-ecg-168-8-61 -66

    Анестезіологічне забезпечення ортотопіческого трансплантацій печінки у дітей

    Шмаков А.Н.1 '2, Елізарьева Н.Л.1- 2, Колосов А.Н.2, Грязнов К.А.2, Бєлобородов К.Ю.2, Кохно В.Н.1, Локтин О.М .1, Пєшкова І.В.1- 2, Смагін А.А.1

    1 ФГБОУ ВО Новосибірський державний медичний університет МОЗ України, м Новосибірськ, Росія

    2 ГНОКБ Державна Новосибірська обласна клінічна лікарня, м Новосибірськ, Росія

    Anesthesiological maintenance of orthotopic liver transplantation in children

    A.N. Shmakov1 2, N.L. Elizar'eva1 2, A.N. Kolosov2, K.A. Gryaznov2, K.Y. Beloborodov2, V.N. Kohno1, E.M. Loktin1, I.V. Peshkova1 2, A.A. Smagin1

    1 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia

    2 Novosibirsk State Regional Hospital, Novosibirsk, Russia

    Для цитування: Шмаков О.М., Елізарьева Н.Л., Колосов А.М., Грязнов К.А., Бєлобородов К.Ю., Кохно В.Н., Локтин Е.М., Пєшкова І.В. , Смагін А.А. Анестезіологічне забезпечення ортотопіческого трансплантацій печінки у дітей. Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2019; 168 (8): 61-66. DOI: 10.31146 / 1682-8658-ecg-168-8-61 -66

    For citation: Shmakov A.N., Elizar'eva N.L., Kolosov A.N., Gryaznov K.A., Beloborodov K.Y., Kohno V.N., Loktin E.M., Peshkova I.V., Smagin A.A. Anesthesiological maintenance of orthotopic liver transplantation in children. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019; 168 (8): 61-66. (In Russ.) DOI: 10.31146 / 1682-8658-ecg-168-8-61 -66

    Шмаков Олексій Миколайович, д.м.н., професор, професор кафедри анестезіології та реаніматології лікувального факультету H Corresponding author:

    Елізарьева Наталія Львівна, д.м.н., доцент, професор кафедри анестезіології та реаніматології лікувального факультету Шмаков Олексій ^ юішжіч

    Alexey N. Shmakov

    Колосов Олександр Миколайович, к.м.н., завідувач відділенням анестезіології та реанімації shmakovl948 @ inboxru

    Грязнов Кирило Андрійович, лікар відділення анестезіології та реанімації Бєлобородов Костянтин Юрійович, лікар відділення анестезіології та реанімації

    Кохно Володимир Миколайович, д.м.н., професор, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології лікувального факультету Локтин Євген Михайлович, д.м.н., доцент кафедри анестезіології та реаніматології лікувального факультету Пєшкова Інеса Вікторівна, д.м.н., доцент кафедри анестезіології та реаніматології ім. проф. І. В. Верещагіна Смагін Олександр Анатолійович, д.м.н., професор, професор кафедри анестезіології та реаніматології ім. проф. І. В. Верещагіна

    Alexey N. Shmakov, professor of the Chair of Anesthesiology and Emergency Medicine of the Medical Faculty; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6041-7607

    Nataliya L. Elizar'eva, professor of the Chair of Anesthesiology and Emergency Medicine of the Medical Faculty; ORCID: https://orad.org/0000-0002-0852-0372

    Aleksander N. Kolosov, Head, Department of Anaesthesia; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9322-3697 Kirill A. Gryaznov, doctor of Department of Anaesthesia; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3259-8057 Konstantin Y. Beloborodov, doctor of Department of Anaesthesia; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5853-0034 Vladimir N. Kohno, Professor, Head of the Chair of Anesthesiology and Emergency Medicine of the Medical Faculty; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5965-2594

    Evgeni M. Loktin, assistant professor of the Chair of Anesthesiology and Emergency Medicine; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7370-6958

    Inessa V. Peshkova, assistant professor of the department Chair of Anesthesiology and Emergency Medicine named after professor I. V. Vereshchagin; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3810-2788

    Aleksander A. Smagin, professor of the department Chair of Anesthesiology and Emergency Medicine named after professor I. V. Vereshchagin, professor; ORCID: https: orcid.org/0000-0001-8319-0038

    резюме

    Мета дослідження: оцінка ефективності анестезіологічного забезпечення ортотопіческого трансплантацій печінки у реципієнтів дитячого віку в умовах епідуральної аналгезії як компонента загальної анестезії.

    Матеріали і методи в обсерваційне дослідження включено 12 дітей у віці від 4 місяців до 14 років, яким була виконана ортотопіческая трансплантація печінки. Анестезіологічне забезпечення включало ингаляционную анестезію севофлюраном і грудну епідуральну анальгезию.

    Результати: найбільш істотним виявилася гіпердінамію, величина якої тісно корелювала з об'ємом інтраопераційної крововтрати. Підвищений рівень лактату не асоціювався із вираженим ацидозом і не вимагав спеціальної корекції. Епідуральна аналгезія не впливала на показники гемодинаміки, дозволяючи використовувати мінімальні дози опіоїдного анальгетика, що, безсумнівно, підвищувало безпеку анестезії. темп

    і обсяг інфузійно-трансфузійної підтримки був продиктований темпом і обсягом крововтрати, при цьому важливо було підтримувати темп, що перевищує темп крововтрати.

    Висновок: епідуральна аналгезія при виконанні ортотопіческого трансплантацій печінки не створює додаткового ризику для реципієнтів дитячого, в тому числі грудного віку і підвищує якість контролю болю. Можливість ранньої екстубаціі дітей після ортотопіческого трансплантацій печінки визначається обсягами інтра- операційної інфузії. Тому необхідно вдосконалювати методики розрахунку темпів і обсягів інфузії.

    Ключові слова: ортотопіческая трансплантацій печінки, севофлюран, епідуральна аналгезія, гемодинаміка, метаболізм, інфузійна терапія

    Summary

    Objective: to assess the effectiveness of anesthetic maintenance of orthotopic liver transplants in pediatric recipients under conditions of epidural analgesia as a component of general anesthesia.

    Materials and methods: Twelve children aged between four months and fourteen years who had been involved in the observational research had an orthotopic liver transplant. Anesthetic management included inhalation anesthesia with sevoflurane and thoracic epidural analgesia.

    Results: hyperdynamia was the most significant, the level of which was closely correlated with the volume of intraoperative blood loss. High level of lactate was not associated with severe acidosis and need not to be corrected. Epidural analgesia did not affect hemodynamic parameters, that allowed to use minimal doses of opioid analgesic, and the safety of anesthesia was undoubtedly increased. The pace and volume of infusion-transfusion support was dictated by the rate and volume of blood loss, while it was important to maintain a rate that was higher than the rate of blood loss.

    Conclusion: epidural analgesia when orthotopic liver transplants are performed does not create an additional risk for child recipients, including infants, and improves the quality of pain control. The possibility of early extubation of children after orthotopic liver transplantation is determined by the volume of intraoperative infusion. Therefore, it is necessary to improve the methods of calculating the rate and volume of infusion.

    Key words: orthotopic liver transplantation, sevoflurane, epidural analgesia, hemodynamics, metabolism, infusion thera

    Потреба в трансплантацій печінки швидко збільшується, ці операції перестали розглядатися як екзотичні, а в великих клініках поставлені практично на потік. Удосконалення фармакологічного подолання генетичної несумісності реципієнта і трансплантата в доступному для огляду майбутньому може ще сильніше розширити як технічне забезпечення трансплантацій печінки, так і показання до цих операцій.

    Пацієнти, які потребують пересадки печінки, зазвичай мають поліорганні розлади, які слід оцінювати до операції і необхідно враховувати в ході анестезії Дисфункція печінки, пов'язана з портосістемним шунтом, впливає на центральну нервову систему, серцево-легеневу, ниркову функцію з дисбалансом електролітів, функції травного тракту , функціонування системи підтримання агрегатного стану крові [1-4]. Печінкова енцефалопатія, неминуче супроводжує печінкову недостатність, пов'язана як з дисбалансом нейротрансмітерів, так і з токсичними ефектами аміаку, синтез якого зростає в міру пригнічення печінкового синтезу глюкози в циклі Корі. Майже у 70% пацієнтів з кінцевою стадією захворювання печінки спостерігається патологічна гіпердінамію, що характеризується високим серцевим викидом і низьким системним судинним опором, а також тахікардією з нормальним або неявно зниженим артеріальним тиском [1,4]. порушення гідроіонних

    рівноваги характеризуються, переважно, гіпонатріємією, гіперкаліємією, дефіцитом іонізованого кальцію. Гипонатриемия особливо небезпечна у грудних дітей, оскільки гіпоос-молярность плазми швидко підвищує швидкість перетікання води в інтерстиціальний простір головного мозку, викликаючи його гідростатичний набряк [5]. Важка гіперкаліємія може викликати міокардіальну депресію, серцеву аритмію та зупинку серця. Післяопераційні кровотечі і тромботичні події є потенційними ризиками ускладнень всіх хірургічних операцій, але печінкова недостатність підвищує їх ризик в умовах дефіциту печінкової активації вітаміну «К» [3, 5, 6]. Частота доопераційного портального венозного тромбозу (PVT) становила 2,8% у дітей і 1,8% у дорослих пацієнтів. Показник післяопераційного тромбозу печінкової артерії у дітей перевищував 42% [5].

    Анестезія для трансплантації печінки дітям вимагає точного і ефективного управління болем [7, 8]. Формально, печінкова коагулопатия, або її ризик, вважається класичним протипоказанням для нейроаксиальної анестезії, що робить неможливим здійснення концепції «мульти-модальної аналгезії» [9]. Однак з'являється все більше повідомлень про застосування в схемі анестезії при трансплантації печінки у дітей епідуральної анестезії. Автори рекомендують комбінувати интраоперационную епідуральну анестезію із загальною анестезією як корисну стратегію для

    підтримки низького центрального венозного тиску при резекції печінки без вазодилататорів або діуретиків. Вони вважають, що епідуральна анестезія не призводить до змін внутрісо-судистую обсягу, але тільки сприяє перерозподілу крові, зменшуючи як венозний повернення, так і тиск в ворітної вени, тим самим сприяючи зниженню перевантаження печінки та хірургічної крововтрати [10].

    Більшістю дослідників визнано перевагу ранній екстубаціі як дорослих, так і дітей після трансплантації печінки. Автори доводять зв'язок ранньої екстубаціі з поліпшенням функції трансплантата і зниженням потреби в інтенсивній терапії [11, 12, 13]. З'явилися повідомлення про позитивний вплив інтраопера-ної епідуральної анестезії на можливість ранньої екстубаціі дорослих пацієнтів [14].

    Найбільш відповідальними і складними з позиції анестезіолога є беспеченочний і реперфузійний періоди операції, в яких найбільш виражені гемодинамічні, коагулят-ційних, метаболічні та електролітні порушення [8, 15, 16].

    На підставі викладеного найбільш актуальними аспектами завдання анестезіологічного забезпечення трансплантацій печінки реципієнтам - дітям ми вважали: оцінку можливості безпечного застосування епідуральної анестезії, а також ранньої екстубаціі в післяопераційному періоді.

    Мета дослідження: оцінка ефективності анестезіологічного забезпечення ортотопіческого трансплантацій печінки у реципієнтів дитячого віку в умовах епідуральної анестезії як компонента загальної анестезії.

    Матеріали і методи дослідження

    В обсерваційне дослідження включено 12 дітей у віці від 4 місяців до 14 років з печінковою недостатністю в стадії «С» за шкалою Чайлда-Тюркотта-П'ю (10 балів у 11 осіб, 11 балів у одного), проліковані в Новосибірській державній обласній клінічній лікарні в 2015-2016 роках. Критерії включення: виконання ортотопічної трансплантації печінки; згода батьків учасників на публікацію анонімних результатів. Дослідження схвалено локальним етичним комітетом Новосибірської державної обласної клінічної лікарні (протокол № 1 від 12.01.2015). Розподіл за віком: від 4 до 169 місяців (медіана 12 місяців). У віці менше 1 року 6 осіб; від 1 до 3 років 2 пацієнта; старше 3 років 4 пацієнта. Дівчаток 7, хлопчиків 5. Більшості (11 учасників) виконані ортотопіческого кровоспоріднені трансплантації печінки, одному, за екстреними показаннями, трансплантирована трупна печінку. Анестезіологічне забезпечення реципієнтів включало: ингаляционную низкопоточной анестезію севофлюраном (0,8-1,0 МАК) в поєднанні з грудної епідуральної анальгезией з катетеризацією епідурального простору до рівня Th6-Th7, інфузією ропівакаіна 0,2% зі швидкістю 0,1-0,2 мл / кг-ч. Міоплегії у всіх пацієнтів здійснювали введенням рокуронію 0,6 для інтубації з подальшою постійною інфузією в темпі 5-6 мкг / кг-хв. Показники центральної гемодинаміки і волемічний статус контролювали з використанням технології «Picco + Pulsion» у дітей старшого віку. Температурний баланс реципієнта підтримували зігріваючим модулем Warm Touch. Регулярно на етапах оперативного втручання виконували контроль біохімічних показників (K +, Na +, Ca 2+, загальний білок, сечовина, креатинін, білірубін, аміно-трансферази, лактат), кислотно-лужного стану, газів артеріальної крові і коагулят-ційного статусу (протромбіновий відношення , фібриноген, активований парціальний вітром-бопластіновое час, <^ »- димер). Для проведення

    інфузійно-трансфузійної терапії, контролю гемодинаміки, лабораторних показників катетерізіровать променеву і стегнову артерії, два магістральних венозних судини. У всіх випадках гепатектомії виконані зі збереженням нижньої порожнистої вени реципієнта без віно-венозного обходу. У дітей до 3 років використано повне перетискання нижньої порожнистої вени у 7 осіб на термін 40 хвилин і в одному випадку на 75 хвилин. У 4 осіб старше 3 років використовували часткове поздовжнє перетискання нижньої порожнистої вени. Імплантація трансплантатів здійснювалася з кавальної реконструкцією по типу «кінець-в-пліч». Тривалість операції коливалася від 6 до 12 годин з медіаною 9.3 години, незалежно від віку пацієнтів (критерій Манна-Уїтні: Т = 29.0; р>0.06). Базіліксімаб вводили за 2 години до початку операції в дозі 10 мг при масі менше 35 кг і 20 мг при масі >35 кг (2 учасника). Екстубіровать в операційній 6 осіб (50%). Всі пацієнти переведені у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). З 6 пацієнтів, що поступили в ВРІТ на допоміжній штучної вентиляції легенів в режимі «SIMV + BiPAP», 3 екстубіровать до 12 годин з моменту надходження, двоє через 24 години, один через 48 годин (хлопчик у віці 8 років, потребував підтримці тиску в наприкінці видиху більше 4 мбар протягом 29 годин). Час перебування в ВРІТ для всіх учасників: медіана 48 годин, мінімум 27 годин, максимум 52 години.

    Виділені етапи реєстрації даних: 1 - за 2 години до операції; 2 - мобілізація печінки (до перев'язки печінкової артерії); 3 - часткова або повна оклюзія нижньої порожнистої вени; 4 - ре-перфузія (перші 2-3 хвилини); 5 - кінець операції. Сумарно визначали: темп і обсяг крововтрати; темп інфузії; темп діурезу. На виділених етапах реєстрували: середній артеріальний тиск (АТ); частоту серцевих скорочень; концентрацію гемоглобіну; рН (в артеріальній пробі); etCO2; Na +, K +, Ca 2+ в плазмі (ммоль / л); пищеводную температуру, лактат в артеріальній крові, гликемию. Дані представлені у вигляді:

    Медіана (Me); [Мінімум (min), нижній квартиль (Q25), верхній квартиль (Q75), максимум (max)].

    Перевірка досліджуваної вибірки на нормальність розподілу не була потрібна, оскільки результати обробляли тільки непараметричних

    методами: Уилкоксона для оцінки динаміки ознак на кшталт «до» - «після»; Манна-Уїтні для порівняння сум рангів двох незалежних сукупностей; тест Круськала - Уолліса і критерій Даннет для множинних порівнянь.

    Результати дослідження та їх обговорення

    З даних таблиці 1 випливає, що темп інтрао-пераціонной крововтрати був досить високий і не залежав від віку реципієнта. Обсяг інтра- операційної крововтрати коливався від 30 до 40% об'єму циркулюючої крові, що також не залежало від віку. Для задовільною об'ємної корекції крововтрати темп інфузії - трансфузии в 4-5 разів перевищував темп крововтрати. Ефективність корекції підтверджена нормальним темпом діурезу у всіх учасників.

    Деякі субстратні характеристики ін-фузіонних-трансфузійної терапії наведені в таблиці 2. Характерні високі значення варіаційних і інтерквартільних інтервалів, що відображають індивідуальність ситуацій, які вимагали корекції обсягу і складу інфузії.

    Динаміка середнього АТ і частоти серцевих скорочень приведена в таблиці 3. Середнє АТ

    не вагався на початку операції і під час агепа-тичного періоду, істотно знизилося по відношенню до етапу 1 на етапі 4 (реперфузія), що зажадало вазопресорної підтримки норадрена-Налін (0,1 мкг / кг-хв) у 2 пацієнтів (вік 6 місяців і 13 років) з початково важкої анемією (65 і 62 г / л), у яких відзначено зниження рівня гемоглобіну нижче 70 г / л. Час підтримки 15 хвилин і 32 хвилини відповідно. Частота серцевих скорочень коливалася від 80 до 140 хв-1 без істотних відмінностей на етапах операції.

    Таблиця 4 демонструє значне падіння рівня гемоглобіну, починаючи з етапу мобілізації печінки, при цьому значення показника нижче 70 г / л відзначені у 2 пацієнтів з вихідним рівнем гемоглобіну нижче 100 г / л (65 і 62 г / л). Показник рН в артеріальній пробі мав тенденцію до зниження на етапах 2 і 3, але до кінця операції

    Таблиця 1.

    Характеристики інтра- операційної крововтрати, інфузії, діурезу Me [min; Q25; Q75; max] Примітка: відмінності між віковими групами статистично незначущі: критерій Манна-Уїтні; р>0.06

    Таблиця 2.

    Склад интраоперационной інфузійно-трансфузійної-ної терапії Me [min; Q25; Q75; max]

    Вікові групи Темп крововтрати (мл / кг-ч) Обсяг крововтрати (мл / кг) Темп інфузії (мл / кг-ч) Діурез (мл / кг-ч)

    <3 років (N = 8) 2.8 [1.0; 2.2; 2.9; 3.6] 26 [8.5; 18; 27; 32.0] 16 [11; 14; 20; 27] 1.9 [1.1; 1.5; 2.2; 6.0]

    >3 років (N = 4) 3.2 [2.6; 2.6; 3.3; 5.0] 33 [21; 22; 34; 45] 15 [11; 14; 19; 20] 1.9 [0.6; 1.5; 2.6; 3.2]

    Всі учасники 3.2 [1.0; 2.4; 3.1; 5.0] 27 [8.5; 20; 33; 45] 16 [11; 14; 20; 27] 1.9 [0.6; 1.5; 2.5; 6.0]

    Інгредієнти Обсяги (мл / кг за час операції)

    Плазма 81 [37; 52; 100; 150]

    Відмиті еритроцити 18 [9; 15; 25; 40]

    Альбумін 10% 8 [3; 5; 10; 17]

    Всього 140 [117; 118; 175; 245]

    Таблиця 3.

    Динаміка показників гемодинаміки на етапах дослідження Me [min; Q25; Q75; max] Примітка: критерій Даннет: п - значуще відміну від показника на етапі 1.

    Таблиця 4.

    Динаміка гемоглобіну, рН і парціального тиску вуглекислоти в кінці видиху Me [min; Q25; Q75; max]

    Примітка:

    критерій Даннет: n - значуще відміну від показника на етапі 1; * 2 - значуща відмінність від показника на етапі 2 (р <0.05).

    Етапи Середнє АТ (мм рт. Ст) Частота серцевих скорочень (хв-1)

    1. 72 [50; 69; 79; 107] 125 [85; 100; 133; 140]

    2. 60 [50; 57; 71; 87] 115 [90; 100; 130; 140]

    3. 62 [37; 59; 71; 83] 113 [80; 105; 124; 140]

    4. 57 * 1 [23; 54; 72; 80] 110 [80; 103; 133; 140]

    5. 67 [47; 63; 78; 97] 110 [80; 86; 122; 140]

    Етапи Гемоглобін (г / л) рН (артерія) etCO2 (мм рт. Ст)

    1. 111 [62; 103; 120; 131] 7.36 [7.34; 7.35; 7.38; 7.43] 38 [35; 36; 40; 42]

    2. 89 * 1 [41; 79; 95] 7.34 [7.22; 7.25; 7.36; 7.4 0] 39 [35; 37; 40; 42]

    3. 88 * 1 [41; 75; 94; 100] 7.39 [7.27; 7.31; 7.45; 7.48] 39 [35; 37; 40; 42]

    4. 74 * 1 [51; 71; 88; 100] 7.36 [7.31; 7.34; 7.39; 7.42] 39 [35; 38; 40; 42]

    5. 78 * 1 [61; 75; 91; 100] 7.41 * 2 [7.29; 7.39; 7.43; 7.46] 39 [37; 38; 41; 42]

    Етапи Na + (ммоль / л) K + (ммоль / л) Ca 2+ (ммоль / л)

    1. 143 [135; 136; 147; 149] 4.0 [3.3; 3.8; 4.3; 4.8] 1.0 [0.92; 0.98; 1.0; 1.1]

    2. 140 [132; 134; 142; 145] 4.1 [2.9; 3.1; 4.9; 5.2] 0.97 [0.73; 0.95; 1.1; 1.2]

    3. 140 [135; 137; 145; 149] 4.1 [3.3; 3.5; 4.9; 4.6] 1.1 [0.85; 0.97; 1.1; 1.1]

    4. 143 [135; 140; 145; 148] 3.3 * 1-3 [2.9; 3.0; 4.1; 4.3] 0.97 [0.87; 0.95; 1.22; 1.28]

    5. 143 * 2 [141; 142; 145; 149] 3.5 [3.2; 3.3; 3.7; 3.8] 1.1 [0.82; 0.97; 1.12; 1.15]

    Етапи Температура (°) Лактат (ммоль / л) Гликемия (ммоль / л)

    1. 37.0 [36.6; 37.3] 2.5 [1.6; 2.4; 3.4; 7.1] 5.7 [3.1; 3.3; 8.8; 9.7]

    2. 37.0 [37.0; 37.8] 2.7 [1.0; 2.6; 5.1; 7.1] 5.1 [1.2; 2.7; 9.8; 10.1]

    3. 37.0 [36.8; 37.6] 6.2 * 1-2 [1.6; 2.7; 6.5; 7.9] 6.5 [3.0; 4.5; 9.7; 12.1]

    4. 37.0 [37.0; 37.5] 5.5 * 1-2 [2.2; 3.6; 6.1; 9.8] 7.0 [5.6; 5.9; 9.8; 13.8]

    5. 37.0 [37.0; 37.8] 5.0 * 1-2 [1.5; 3.2; 5.5; 9.3] 9.1 * 2 [6.2; 7.1; 12.3; 13.8]

    нормалізувався у всіх учасників. Істотних коливань парціального тиску вуглекислого газу в повітрі, що видихається не спостерігалося.

    У наших спостереженнях не відзначено значних коливань концентрації натрію і іонізованого кальцію в ході операцій, як показано в таблиці 5. Тенденція до гіпонатріємії, зазначена на етапі 2, була короткочасною і не вимагала корекції. Короткочасне зниження плазмової концентрації калію на етапі реперфузії також не вимагало корекції, до п'ятого етапу показник нормалізувався у всіх пацієнтів.

    Як випливає з даних, наведених у таблиці 6, температура ядра тіла у всіх реципієнтів підтримувалася на нормальному рівні, що свідчило про адекватну тепловому захисту (підтримання температури інфузійних середовищ 37.5 ° С; використання термоодеяла; додатковий інфрачервоний обігрів; адекватний обігрів струс газів; відсутність віно -венозного обходу). Рівень лактату, початково підвищений у більшості учасників, статистично значимо підвищився в агепатіческом періоді операції, не виявляючи тенденції до зниження до кінця операції. При контрольному заборі з вени через 12 годин післяопераційного періоду показник у всіх пацієнтів був нижче 2,2 ммоль / л. Тенденція до гіпоглікемії початково відзначена у 4 учасників, на етапі 2 у 3 людина відзначена істотна гіпоглікемія (нижче 3 ммоль / л), що зажадало корекції (глюкоза 0,125 г / кг-ч). З моменту реперфузии до закінчення операції значення глікемії у більшості пацієнтів (9 осіб) вкладалися в інтервал від 5.6 до 7.5 ммоль / л, у 1 пацієнта 9.8 ммоль / л, у двох - 12 і 13.8 ммоль / л. При контрольному дослідженні через 6 годин післяопераційного періоду у всіх учасників гликемия нормалізувалася і укладалася в інтервал від 5 до 7 ммоль / л.

    Інтраопераційна крововтрата в нашому дослідженні була основним параметром, що вимагає оперативної корекції. При ранговом корреляционном аналізі по Спирмену виявилося, що обсяг крововтрати недостовірно, слабо, прямо корелював з віком (r = 0.493; p = 0.099) і назад з темпом діурезу (r = -0.383; p = 0.210). Недостовірна, слабка, зворотній кореляційний зв'язок (r = -0.404;

    p = 0.184) обсягу крововтрати із середнім АТ відзначена на етапі 4. Кореляційні зв'язку обсягу крововтрати з іншими зареєстрованими параметрами не виявлені. Сильна прямий кореляційний зв'язок зафіксована тільки в парі «обсяг крововтрати (мл / кг): серцевий індекс (л / м2-хв)». Вихідні значення серцевого індексу, певні методом термодилюции, склали 3.65 [2.1; 3.2; 4.5; 5.3] л / м2-хв. Для цієї пари r = 0.860; p = 0.000.

    Час з моменту закінчення операції до екстубаціі характеризувалося високим інтерквар-тільним інтервалом, оскільки, як сказано вище, 6 пацієнтів екстубіровать в операційній, і 6 - в ВРІТ. Час до екстубаціі склало 190 [5; 15; 1140; 3180] хвилин. Виразна, достовірна зворотна кореляція середньої сили відзначена між часом до екстубаціі і загальним об'ємом інтраопераційної інфузії (r = -0.783; p = 0.004). З іншими зареєстрованими параметрами цей показник не корелював.

    Таким чином, з факторів операційного ризику, обговорюваних в літературі, в нашому дослідженні найбільш істотним виявилася ги-пердінамія, величина якої тісно корелювала з об'ємом інтраопераційної крововтрати. Гіпонатріємії, гіперкаліємії у наших пацієнтів не було. Підвищений рівень лактату не асоціювався із вираженим ацидозом і не вимагав спеціальної корекції. Епідуральна аналгезія не впливала на показники гемодинаміки, дозволяючи використовувати мінімальні дози опіоїдного анальгетика, що, безсумнівно, підвищувало безпеку загальної анестезії. Темп і обсяг інфузійних-но-трансфузійної підтримки був продиктований темпом і обсягом крововтрати, при цьому важливо було підтримувати темп, що перевищує темп крововтрати. Ми усвідомлювали потенційну небезпеку застосованих обсягів плазмотрансфузіі, однак масивні плазмотрансфузіі дозволили не застосовувати рекомбінантні фактори згортання, які могли стати реальними факторами ризику післяопераційних тромбозів. Всі описані в даній роботі пацієнти не мали післяопераційних ускладнень. Можливість ранньої екстубаціі визначалася тільки відсутністю залежності оксигенируется функції

    Таблиця 5.

    Динаміка основних плазмових катіонів на етапах дослідження Me [min; Q25; Q75; max] Примітка: критерій Даннет: * 2 - значуща відмінність від показника на етапі 2; * 1-3 - значуще відміну від етапів 1 і 3 (р<0.05)

    Таблиця 6.

    Динаміка маркерів енергетичного обміну на етапах дослідження Me [min; Q25; Q75; max] Примітка: критерій Даннет: * 1-2 - значуще відміну від показника на етапах 1 і 2; * 2 -значімое відміну від показника на етапі 2 (р<0.05).

    легких від середнього тиску в дихальних шляхах і, відповідно, штучно створюваного позитивного тиску в кінці видиху ( «РЕЕР»). Потреба в підвищеному РЕЕР, в свою чергу, прямо залежала від обсягу інтраопераційної

    висновок

    1. Епідуральна аналгезія при виконанні ор-тотопіческіх трансплантацій печінки не створює додаткового ризику для реципієнтів дитячого, в тому числі грудного віку і підвищує якість контролю болю.

    2. Епідуральна аналгезія є безпечним і ефективним компонентом загальної анестезії у дітей при трансплантації печінки, що забезпечує швидке відновлення свідомості і ранню екстубацію.

    література | References

    1. Hall T. H., Dhir A. Anesthesia for liver transplantation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2013; 17 (3): 180-194.

    2. Bezinover D., Kadry Z., Janicki P. Contemporary anesthesia management for liver transplantation: a comparison of American and European methods. Middle East J Anaesthesiol. 2011 року; 21 (2): 251-258.

    3. Kashimutt S., Kotze А. Anaesthesia for liver transplantation. BJA Education. 2017; 17 (1): 35.

    4. Dalal A. Anesthesia for liver transplantation. Transplant Rev. 2016 року; 30 (1): 51-60.

    5. Jawan B, Wang CH, Chen CL, Huang CJ, et al. Review of anesthesia in liver transplantation. Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2014; 52 (4): 185-196.

    6. Демидова Н. Ю., Григор'єв Є. В., Разумов А. С., Лі Г. А., Вавин Г. В., Агафонникова Л. П. Діагностика та корекція порушень гемостазу в періопераці-онном періоді в хірургії печінки . Загальна реаніматологія. 2007; 3 (4): 22-27.

    7. Clarke H., Chandy T., Srinivas C., Ladak S., et al. Epidural analgesia provides better pain management after live liver donation: A retrospective study. Liver Transplantation 2011 року; 17: 315-323.

    8. Корольов А. Е., Мазур А. П., Диховічна Н. Ю., Спаський С. М., Шарапов А. В. Анестезія та інтенсивна терапія при спорідненої трансплантації лівої латеральної секції печінки у дітей до 3 років. Трансплантологія. 2013; 2: 13-17.

    інфузії. Важливим, хоча і недостатньо вивченим, фактором підвищення якості хірургічного лікування і, зокрема, підтримки метаболізму і гемодинаміки, є хороше забезпечення нормальної температури ядра тіла пацієнта.

    3. Важливим фактором можливості ранньої ЕКСТІЛ-баціі дітей після ортотопіческого трансплантацій печінки є обсяг інтраопераційної інфузії. Тому необхідно вдосконалювати методики розрахунку темпів і обсягів інфузії.

    4. Більшість факторів ризику інтраопераційних ускладнень передбачуваних і керовані при досить високому рівні моніторингу фізіологічних і біохімічних параметрів пацієнта.

    9. Diaz R., Gouvea G., Auler L., Miecznikowski R. Thoracic Epidural Anesthesia in Pediatric Liver Transplantation Anesthesia & Analgesia. 2005; 101 (6): 1891-1892.

    10. Feltracco P \ Brezzi M. L., Barbieri S., Serra E., Mile-voj M., Ori C. Epidural anesthesia and analgesia in liver resection and living donor hepatectomy. Transplant Proc. 2008 May; 40 (4): 1165-8.

    11. Blaszczyk B., Wronska B., Klukowski M., et al. Factors Affecting Breathing Capacity and Early Tracheal Extubation After Liver Transplantation: Analysis of 506 Cases. Transplant Proc. 2016 року; 48 (5): 1692-6.

    12. Biancofiore G., Bindi M. L., Romanelli A. M., Boldrini A., Bisa M., Esposito M. et al. Fast track in liver transplantation: 5 years 'experience. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22 (8): 584-590.

    13. O'Meara M. E., Whiteley S. M., Sellors J. M., et al. Immediate extubation of children following liver transplantation is safe and may be beneficial Transplantation. 2005; 80 (7): 959-963.

    14. Trzebicki J, Nicinska B, Blaszczyk B, et al. Thoracic epidural analgesia in anaesthesia for liver transplantation: the 10-year experience of a single centre. Ann Transplant. 2010 року; 15 (2): 35-39.

    15. Fazakas J., Toth S., Fule B., Smudla A., et al. Epidural anesthesia? No ofcourse. Transplant Proc. 2008; 40 (4): 1216-1217. doi: 10.1016 / j.transproceed.2008.03.109. PMID: 18555151

    16. Gregory B., Hammer M. D., Elliot J., Krane M. D. Anaesthesia for liver transplantation in children. Paediatr Anaesth. 2001; 11 (1): 3-18.


    Ключові слова: Ортотопіческого трансплантації печінки /севофлюран /ЕПІДУРАЛЬНА аналгезию /гемодинаміка /МЕТАБОЛІЗМ /ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ /ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION /SEVOFLURANE /EPIDURAL ANALGESIA /HEMODYNAMICS /METABOLISM /INFUSION THERA

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити