У даній роботі аналізується інформація про захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень системи травлення учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС (ліквідаторів), накопичена в Російському державному медико-дозиметричному регістрі (РГМДР) в період з 1986 по початок 1998 р В роботі розглядаються дані про ліквідаторів чоловічої статі, зареєстрованих в шести регіональних центрах РГМДР, щорічно поставляють найбільш вивірені медико-дозиметричні дані: Північно-Західному, Волго-Вятському, Центрально-Чорноземному, Поволзькому, Північно-Кавказькому і Уральському. Число таких ліквідаторів 96026 чоловік, що становить 57% від усіх зареєстрованих в РГМДР учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Середня доза в досліджуваної когорти ліквідаторів 108 мГр, середній вік на момент в'їзду в зону робіт 34,3 року, сумарне накопичене число людино-років 1011727. Проведено порівняння рівнів онкологічної захворюваності та смертності пухлинами травної системи ліквідаторів і населення Росії в цілому шляхом розрахунку стандартизованого відносини захворюваності (SIR) і смертності (SMR). Величини SIR і SMR з 95% довірчими інтервалами для злоякісних новоутворень системи травлення склали 0,88 (0,80; 0,97) і 0,72 (0,64; 0,80) відповідно. Для ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт 0,97 (0,85; 1,11) і 0,81 (0,70; 0,94) відповідно. Протягом періоду спостереження з 1991 по 1997 рр., Коли SIR у ліквідаторів став стабільним, величини SIR і SMR з 95% довірчими інтервалами для злоякісних новоутворень системи травлення склали 1,00 (0,90; 1,10) і 0,87 ( 0,78; 0,98) відповідно. Для ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт 1,15 (1,00; 1,33) і 1,02 (0,86; 1,19) відповідно. Оцінка радіаційних ризиків для цього класу захворювань не виявила статистично значимого збільшення онкологічної захворюваності або смертності з підвищенням дози зовнішнього опромінення ліквідаторів.

Анотація наукової статті з наук про здоров'я, автор наукової роботи - Бірюков О. П., Іванова І. Н., Горський А. І., Петров А. В., Матяш В. А.


Analysis of incidence and mortality for malignant neoplasms of the digestive system among the liquidators in 1986-19971

The paper provides analysis of information about incidence and mortality with respect to malignant neoplasms of the digestive system in the Chernobyl liquidators accumulated in the Russian National Medical and Dosimetric Registry (RNMDR) in the period from одна тисяча дев'ятсот вісімдесят шість to the beginning of 1998. The study includes male liquidators registered in six regional centers of the RNMDR providing most reliable medical and dosimetric data on an annual basis, namely Northwest, Volgo-Vyatsky, Central-Chernozemny, Povolzhsky, North-Caucasian and Urals. The number of liquidators under study is 96026 persons, which accounts for 57% of all liquidators registered in the RNMDR. The mean dose in the study cohort is 108 mGy, the mean age at the time of entry in the zone is 34.3 years and the total accumulated number of person-years is 1011727. The incidence and mortality rates for cancers of the digestive system were compared for liquidators and the population of Russia in general through calculation of the standardized incidence ratio (SIR) and the standardized mortality ratio (SMR). The values ​​of SIR and SMR with 95% confidence intervals (CI) for malignant neoplasms of the digestive system were estimated to be 0.88 (0.80; 0.97) and 0.72 (0.64; 0.80), respectively. For liquidators who arrived in the zone in 1986 these are 0.97 (0.85; 1.11) and 0.81 (0.70; 0.94), respectively. During the period of 1991-1997, when SIR in liquidators became stable, the values ​​of SIR and SMR with 95% CI for malignant neoplasms of the digestive system were 1.00 (0.90; 1.10) and 0.87 (0.78; 0.98), respectively. For liquidators who arrived in the zone in 1986 these values ​​were 1.15 (1.00; 1.33) and 1.02 (0.86; 1.19), respectively. Estimation of radiation risks for this class of diseases did not reveal any statistically significant increase in cancer incidence or mortality with increase in external radiation dose in liquidators.


Область наук:

  • Науки про здоров'я

  • Рік видавництва: 2001


    Журнал: Радіація і ризик (Бюлетень Національного радіаційно-епідеміологічного регістру)


    Наукова стаття на тему 'Аналіз захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень травної системи серед ліквідаторів за 1986-1997 роки'

    Текст наукової роботи на тему «Аналіз захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень травної системи серед ліквідаторів за 1986-1997 роки»

    ?ОНКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

    Аналіз захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень травної системи серед ліквідаторів за 1986-1997 роки

    Бірюков А.П., Іванова І.М., Горський А. І, Петров О.В., Матяш В.А.

    Медичний радіологічний науковий центр РАМН, Обнінськ

    У даній роботі аналізується інформація про захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень системи травлення учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС (ліквідаторів), накопичена в Російському державному медико-дозиметричному регістрі (РГМДР) в період з 1986 по початок 1998 р.

    В роботі розглядаються дані про ліквідаторів чоловічої статі, зареєстрованих в шести регіональних центрах РГМДР, щорічно поставляють найбільш вивірені медико-дозиметричні дані: Північно-Західному, Волго-Вятському, Центрально-Чорноземному, Поволзькому, Північно-Кавказькому і Уральському. Число таких ліквідаторів 96026 чоловік, що становить 57% від усіх зареєстрованих в РГМДР учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Середня доза в досліджуваної когорти ліквідаторів - 108 мГр, середній вік на момент в'їзду в зону робіт - 34,3 року, сумарне накопичене число людино-років - 1011727. Проведено порівняння рівнів онкологічної захворюваності та смертності пухлинами травної системи ліквідаторів і населення Росії в цілому шляхом розрахунку стандартизованого відносини захворюваності (SIR) і смертності (SMR). Величини SIR і SMR з 95% довірчими інтервалами для злоякісних новоутворень системи травлення склали 0,88 (0,80; 0,97) і 0,72 (0,64; 0,80) відповідно. Для ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт - 0,97 (0,85; 1,11) і 0,81 (0,70; 0,94) відповідно. Протягом періоду спостереження з 1991 по 1997 рр., Коли SIR у ліквідаторів став стабільним, величини SIR і SMR з 95% довірчими інтервалами для злоякісних новоутворень системи травлення склали 1,00 (0,90; 1,10) і 0,87 ( 0,78; 0,98) відповідно. Для ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт - 1,15 (1,00; 1,33) і 1,02 (0,86; 1,19) відповідно. Оцінка радіаційних ризиків для цього класу захворювань не виявила статистично значимого збільшення онкологічної захворюваності або смертності з підвищенням дози зовнішнього опромінення ліквідаторів.

    Analysis of incidence and mortality for malignant neoplasms of the digestive system among the liquidators in 1986-1997

    Biryukov A.P., Ivanova I.N., Gorsky A.I, Petrov A.V., Matyash V.A.

    Medical Radiological Research Center of RAMS, Obninsk

    The paper provides analysis of information about incidence and mortality with respect to malignant neoplasms of the digestive system in the Chernobyl liquidators accumulated in the Russian National Medical and Dosimetric Registry (RNMDR) in the period from одна тисяча дев'ятсот вісімдесят шість to the beginning of 1998. The study includes male liquidators registered in six regional centers of the RNMDR providing most reliable medical and dosimetric data on an annual basis, namely NorthWest, Volgo-Vyatsky, Central-Chernozemny, Povolzhsky, North-Caucasian and Urals. The number of liquidators under study is 96026 persons, which accounts for 57% of all liquidators registered in the RNMDR. The mean dose in the study cohort is 108 mGy, the mean age at the time of entry in the zone is 34.3 years and the total accumulated number of person-years is 1011727. The incidence and mortality rates for cancers of the digestive system were compared for liquidators and the population of Russia in general through calculation of the standardized incidence ratio (SIR) and the standardized mortality ratio (SMR). The values ​​of SIR and SMR with 95% confidence intervals (CI) for malignant neoplasms of the digestive system were estimated to be 0.88 (0.80; 0.97) and 0.72 (0.64; 0.80), respectively. For liquidators who arrived in the zone in 1986 these are 0.97 (0.85; 1.11) and 0.81 (0.70; 0.94), respectively. During the period of 1991-1997, when SIR in liquidators became stable, the values ​​of SIR and SMR with 95% CI for malignant neoplasms of the digestive system were 1.00 (0.90; 1.10) and 0.87 (0.78;

    0.98), respectively. For liquidators who arrived in the zone in 1986 these values ​​were 1.15 (1.00; 1.33) and 1.02 (0.86; 1.19), respectively. Estimation of radiation risks for this class of diseases did not reveal any statistically significant increase in cancer incidence or mortality with increase in external radiation dose in liquidators.

    Вступ

    В результаті чорнобильської катастрофи великі групи людей, що проживають на території Росії, зазнали впливу опромінення. Серед них особливу групу складають учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, які отримали максимальні дози іонізуючого випромінювання. Тому залишається надзвичайно важливою завдання виявлення можливого впливу малих доз іонізуючого випромінювання на популяційному рівні.

    Численні експериментальні, клінічні і епідеміологічні дослідження свідчать про високу бластомогенних ефективності всіх видів іонізуючих випромінювань [7,

    9, 15, 16]. Існуючі в даний час оцінки ризику негативних наслідків дії низьких рівнів радіації засновані, як відомо, на екстраполяції ефектів з високих доз на низькі. Правомірність такого підходу активно обговорюється зараз серед фахівців, причому наводяться аргументи як за, так і проти можливості такої екстраполяції. На думку деяких авторів [2-4], при екстраполяціонной оцінці не виключена недооцінка біологічної дії низьких рівнів радіації. Це ж підтверджують останні японські дослідження в когорті «Дослідження тривалості життя» (LSS). Коефіцієнти надлишкового відносного ризику смертності від злоякісних новоутворень (ЗН) в дозової групі 0,02-0,05 Зв (близькі до дозам ліквідаторів) приблизно в 2 рази вище, ніж в групі до

    0,5 Зв [20].

    Ступінь впливу зовнішнього опромінення на організм залежить не тільки від величини дози. Як відомо, тканини, що відрізняються активною проліферацією, найбільш чутливі до дії іонізуючої радіації і чутливість обернено пропорційна ступеню дифференциров-ки тканини. Слизова шлунково-кишкового тракту відноситься до тканин, що відрізняється активною проліферацією, і, отже, є високочутливої ​​до впливу іонізуючого випромінювання. Крім того, органи травлення беруть участь у виведенні радіонуклідів, що може бути причиною їх додаткового внутрішнього опромінення. За даними Ritz B., Morgenstern H., Moncau J., опублікованими в 1999 г. [23], згідно з BEIR-5, до радіогенним солідним злоякісним новоутворенням травної системи віднесені рак стравоходу, шлунка та ободової кишки. У додатку до наказу МОЗ України № 248 від 19.08.97 р [12] до переліку захворювань, виникнення або загострення яких може бути поставлено в зв'язок з виконанням робіт по ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, включені солідні злоякісні пухлини, а також виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки.

    В роботі Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al., опублікованій в 1996 р [21], наведені коефіцієнти радіаційних ризиків смертності від ЗН вижили після атомного бомбардування в Японії (когорта LSS) за період спостереження з 1950 по 1990 рр. Надмірна відносний ризик на одиницю дози для органів травлення має

    позитивне значення при раку жовчного міхура (на третьому місці після сечового міхура і мієломи), товстої кишки і печінки. Як відомо, в одному і тому ж органі можуть розвинутися різні за гістологічною структурою пухлини, а від цього залежить прогноз і лікування захворювання. За даними Ito C., Kato M., Yamamoto T. et al., Опублікованими в 1989 р [19], з метою аналізу прогнозу перебігу захворювання і гістологічних форм раку шлунка було вивчено одним морфологом 600 випадків раку шлунка, виявлених у осіб, які пережили атомне бомбардування в Японії. Виявлено переважний розвиток низькодиференційованих гістологічних форм, зниження частки ранніх раків у осіб з дозою опромінення 1 рад і більше, а також скорочення часу дожиття при ранньому раку з гістологічним будовою високодиференційована аденокарцинома.

    Злоякісні новоутворення органів травлення складають значну частку (29,7%) від онкологічної захворюваності населення Росії [5]. Тому аналіз захворюваності ЗН органів травлення серед ліквідаторів відображає основні тенденції захворюваності солідними раками серед цього контингенту.

    Мета і завдання дослідження

    Метою цієї роботи є вивчення захворюваності та смертності від ЗН органів травлення у чоловіків-ліквідаторів.

    Для досягнення цієї мети необхідно вирішення наступних завдань:

    1. Вивчити структуру і рівень захворюваності та смертності від ЗН органів травлення серед учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та виявити основні тенденції динаміки показників період з 1986 по 1997 рр.

    2. Здійснити порівняльний аналіз показників захворюваності та смертності від ЗН органів травлення ліквідаторів і чоловічого населення Російської Федерації.

    3. Оцінити радіаційні ризики захворюваності та смертності від ЗН органів травлення у досліджуваній когорті.

    Система збору та верифікації даних щодо випадків захворювання на ЗН органів травлення серед ліквідаторів

    У Російському державному медико-дозиметричному регістрі (РГМДР) на початок 1998 року зібрана медико-дозиметричну інформація більш ніж на 170 тисяч учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які проживають на території Росії. РГМДР має 20 регіональних центрів, які здійснюють збір інформації з усієї території Росії. З регіональних центрів інформація надходить на державний рівень в Медичний радіологічний науковий центр РАМН (Обнінськ), де проходить остаточний логічний контроль і обробку.

    У 1993 і 1995 роках були видані накази № 281 і № 236 МОЗ і Мінздравмедпром-мом Росії [11, 13], що дозволяють проводити поглиблену верифікацію медичної та дозиметричної інформації на внесених в РГМДР ліквідаторів та осіб, які проживають на забруднених територіях. Вона проводиться в регіональних центрах завдяки оформленню карт причин смерті (КПС) і реєстраційних карт онкологічного захворювання (РКОЗ) для подрегістра смертності та канцер-подрегістра РГМДР. З 1995 р в базі даних по кожному випадку злоякісного новоутворення міститься інформація про гістологічному будові пухлини, клінічної стадії захворювання, стадії за класифікацією критим і ін., Що дозволяє здійснити медичний статистичний аналіз онкологічної захворюваності декретованих контингенту.

    Кожен випадок злоякісного новоутворення був підтверджений наявністю відповідного коду МКБ-9 в кодіровочние талоні ліквідатора, записом в РКОЗ, а в разі смерті - даними КПС, що забезпечило коректність і максимальну достовірність інформації.

    Від якості медичної інформації, що надходить з регіонів, залежить повноцінне функціонування, достовірність даних і правильність статистичної звітності державного рівня РГМДР. Перш, ніж приступити до аналізу захворюваності і смертності ліквідаторів, в регіональні центри були послані запити для уточнення наявної в РГМДР інформації про кожний випадок з проханням надіслати:

    1. Повністю заповнену Реєстраційну картку онкологічного захворювання (додаток 3 до наказу Минздравмедпрома Росії № 236 від

    11.08.95).

    2. Повний текст клінічного діагнозу, дату його встановлення і найменування медичного закладу, в якому діагноз був виставлений.

    3. Повний текст гістологічного висновку, коли і де (найменування установи) проводилося дослідження.

    4. У разі смерті ліквідаторів з діагнозом раку системи органів травлення було необхідно заповнити Карту причин смерті (додаток 7 до наказу Минздравмедпрома Росії № 236 від

    11.08.95) і представити її разом з копіями лікарського свідоцтва про смерть, протоколу патологоанатомічного або судово-медичного розтину.

    Крім того, потрібно уточнити, чи є серед чоловіків-ліквідаторів, зареєстрованих в кожному регіональному центрі, випадки ДТ органів травлення, зараз не занесені в базу даних державного рівня РГМДР. Для цього рекомендовано зробити цільової запит в обласні онкологічні диспансери, гастроентерологічні, хірургічні та терапевтичні відділення обласних лікарень, а також інших

    лікувально-профілактичних установ, що спеціалізуються в наданні медичної допомоги учасникам ліквідації аварії на Чорнобильській АЕС, в яких проходить лікування частина хворих з досліджуваної патологією. Про кожний такий випадок також було прохання вислати всі вищевказані документи.

    У відповідь з медичних установ, де спостерігаються ліквідатори з досліджуваної патологією, були отримані запитані документи, а також укладення хірурга, терапевта або онколога, виписки з історій хвороби або амбулаторних карт, акти смерті ЗАГС. Це дозволило уточнити кількість випадків, кодування по МКБ-9, дату постановки діагнозу і гістологічне заключення щодо випадків ЗН органів травлення у ліквідаторів, а також оцінити ступінь достовірності надходить з різних регіонів Росії медичної інформації.

    Багаторічна практика функціонування регістра показала, що якість медико-демографічної інформації, що поставляється різними регіональними центрами, відрізняється за ступенем достовірності. Для підвищення надійності дослідження в досліджувану когорту були включені ліквідатори, зареєстровані в шести регіональних центрах РГМДР, щорічно поставляють найбільш вивірені медико-дозиметричні дані: Північно-Західному, Волго-Вятському, Центрально-Чорноземному, Поволзькому, Північно-Кавказькому і Уральському. Перш, ніж вибрати ці регіони, було проведено дослідження, що включало вивчення динаміки різних показників, порівняння їх з російськими. Стійкість і стабільність показників в часі стало одним з критеріїв надійності. В обраних регіонах відзначений відносно високий відсоток проходження щорічної спеціалізованої диспансеризації (в середньому 85%) протягом усього періоду спостереження. У Північно-Західному, Волго-Вятському, Центрально-Чорноземному, Поволзькому, Північно-Кавказькому і Уральському регіонах відзначено ретельне заповнення первинних документів РГМДР, зокрема, морфологічне підтвердження діагнозів.

    У нашому дослідженні зроблено оцінку відносини числа захворювань в облученной когорти і референтної неопроміненої групі. Для аналізу використаний когортний метод епідеміологічних досліджень. Для аналізу захворюваності ліквідаторів використаний непрямий метод стандартизації, так як прямий може дати великі похибки показників у зв'язку з невеликим числом випадків у вікових групах. В роботі використовується широко відомий в епідеміологічних дослідженнях показник SIR (standartized incidence ratio) - стандартизоване відношення захворюваності. SIR з 95% довірчими інтервалами визначалося як відношення спостережуваного числа випадків в групі (число випадків захво-

    рювання ДТ органів травлення чоловіків-ліквідувати-орендаря на рік) до відповідного очікуваного числа.

    O - (observed) спостерігається число випадків;

    E - (expected) очікуване число випадків.

    Очікуване число випадків розраховане з використанням повозрастних показників захворюваності ЗН органів травлення чоловічого населення Росії за 1986-1996 рр. (За даними медичної статистики) і вікової структури ліквідаторів в часі.

    Стандартизований показник захворюваності визначається як відношення суми випадків захворювання ліквідаторів протягом певного часу до суми тривалостей перебування під ризиком захворіти для кожної особи в даній групі, яка вимірюється в людино-роках. Час перебування кожної людини під ризиком захворіти хворобою конкретного класу обчислюється як різниця дат Ti і Те, де То - час прибуття його в 30-км зону робіт навколо ЧАЕС і Т1 - мінімальна з наступних дат: дати постановки першого діагнозу для досліджуваного класу захворювань, дати останнього медичного огляду і дати смерті. Використовуваний нами нижче показник захворюваності визначається як відношення суми випадків захворювання до суми часів під ризиком, яка вимірюється в людино-роках.

    Для порівняння частот розподілів, наприклад, на момент в'їзду в зону робіт на ЧАЕС, всієї когорти і тих, хто згодом захворів досліджуваної патологією, використаний критерій X.

    Для оцінки коефіцієнтів ризику використаний метод максимальної правдоподібності в припущенні, що випадки захворювань є незалежними пуассоновским величинами. В аналізі використана індивідуальна інформація про дозу зовнішнього опромінення, кількості людино-років спостереження, показнику спонтанної захворюваності.

    Логарифм функції правдоподібності L для даної вибірки:

    ln L (Л) =? (Ln (Л, | t,) -Л, t,) -? Л, t ,, (1

    / = 1 1 = 1

    де: Л - визначається параметр (в даному випадку показник захворюваності);

    t - період часу спостереження за членом когорти (для випадку захворювання - період часу з початку спостереження до постановки діагнозу, для здорового члена когорти - період часу спостереження за когортою;

    n - число випадків захворювання за період спостереження;

    N - число здорових членів когорти, розглянутих в аналізі за період спостереження.

    Використана лінійна модель відносного ризику, в припущенні, що ризик є константою в часі:

    Л, = Л ° | k (1 + ERR di), (2)

    тут: Л0 - віковий показник спонтанної захворюваності лейкозами відповідає віку / -го члена когорти. Як спонтанної захворюваності використовувалася відносна вікова залежність показника для Росії в цілому;

    d, - доза зовнішнього опромінення для / -го члена когорти;

    ERR - надлишковий відносний ризик на одиницю дози;

    k - коефіцієнт, що враховує відміну спонтанної захворюваності в когорті ліквідаторів від населення Росії відповідних вікових груп. В рамках даної моделі він дорівнює значенню стандартизованого відносини захворюваності (смертності) SIR (SMR) за аналізований період спостереження.

    Основні характеристики когорти

    В когорту, розглянуту в роботі, увійшло 96026 чоловіків-ліквідаторів (таблиця 1), що становить 57% від усіх зареєстрованих в РГМДР учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Вони являють собою підмножина ліквідаторів, зареєстрованих в РГМДР, у яких не було виявлено онкологічних захворювань до аварії на ЧАЕС. З бази даних РГМДР обрана для аналізу наступна інформація: дата народження, дата приїзду в 30-км зону робіт навколо ЧАЕС, тривалість перебування в цій зоні, дані про медичні обстеження і їх результати. Дози зовнішнього опромінення вказані у 74% ліквідаторів.

    За період спостереження (1986-1997 рр.) В когорті накопичено 1011727 людино-років під ризиком (на 31.12.1997 р). Серед ліквідаторів з вказаною дозою зовнішнього опромінення накопичено 743 845 людино-років.

    Динаміка випадків захворювань і смерті ліквідаторів досліджуваної когорти представлена ​​в таблиці 2.

    Динаміка вікового розподілу ліквідаторів приведена на малюнку 1. Основну частину когорти становлять ліквідатори, які в'їхали в зону аварії у віці 30-40 років. Середній вік ліквідаторів на момент в'їзду в зону аварії (1986 рік) 34,3 року, для ліквідаторів з зазначеними дозами - 34,7 року. У 1991 році середній вік відповідно: 39,7 і 40,0 років, а в 1996 -44,7 і 45,1 року.

    Таблиця 1

    Число перебувають на обліку в РГМДР чоловіків-ліквідаторів

    Регіон Перебуває на обліку З них до встановлених дозами

    Північно-Західний 9700 7197 (74,2%)

    Волго-В'ятський 10131 8338 (82,3%)

    Центрально-Чорноземний 8670 5896 (68,0%)

    Поволзький 18789 14148 (75,3%)

    Північно-Кавказький 27064 18674 (69,0%)

    Уральський 21672 16492 (76,1%)

    Всього 96026 70745 (73,7%)

    Таблиця 2

    Динаміка випадків захворювань і смерті

    Число Рік в'їзду в зону аварії 1986-1990 Рік в'їзду в зону аварії 1986

    випадків Захворіло (150-159) || Померло (150-159) Захворіло (150-159) Л померло (150-159)

    1987 5 1 3 1

    1988 12 5 8 4

    1989 22 13 12 9

    1990 22 4 9 1

    Тисяча дев'ятсот дев'яносто один 37 20 20 10 Приміщення

    1992 37 28 25 12

    1993 56 31 31 19

    1994 62 43 31 24

    1995 62 52 43 33

    1996 53 45 26 26

    1997 58 67 21 32

    Всього 426 309 229 171

    Р

    Про

    гз

    &

    8

    Ш

    0 | _ ф ЕЇ

    1 р

    Р

    Ф

    Р

    Про

    про

    про

    до

    §

    ч

    вік

    Мал. 1. Віковий розподіл ліквідаторів.

    На малюнку 2 наведено розподіл ліквідаторів по дозі зовнішнього опромінення. У ньому виділяються піки з дозами близько 50, 100, 200 і 250 мГр. Почасти, це можна пояснити регламентацією граничних дозових навантажень: 250 мГр - 1986 р 100 мГр - 1987 р 50 мГр - наступні роки.

    Більш докладно дозових розподіл проаналізовано в роботі [4]. Для ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт на ЧАЕС середня доза зовнішнього опромінення склала 159 мГр. Ліквідатори, що працювали в 1987 р, отримали в середньому 90 мГр, в 1988 р - 33 мГр, в 1989 р - 32 мГр, в 1990 р - 37 мГр.

    Доза (мГр)

    Мал. 2. Розподіл ліквідаторів по дозі зовнішнього опромінення.

    дочной залози (157.0-157.9), а також тонкого кишечника, жовчного міхура і жовчних проток, заочеревинного простору й очеревини.

    За локалізацією патологічного процесу (рисунок 3, таблиця 3) усі ДТ травної системи, виявлені у ліквідаторів, розподілилися наступним чином: найбільшу кількість випадків припадає на рак шлунка - більше половини всіх випадків. Друге рангове місце належить раку підшлункової залози, третє - ДТ прямої кишки, ректосігмоідного з'єднання і заднього проходу, потім слідують ДТ ободової кишки і стравоходу.

    Структура ДТ органів травлення ліквідаторів близька до російської, за винятком новоутворень печінки (3,6% проти 5,1%), що, мабуть, пов'язано з особливостями спеціалізованої диспансеризації цього контингенту.

    Таблиця 3

    Структура захворюваності ЗН органів травлення

    Населення РФ (%) Ліквідатори (%)

    Стравохід 8,7 7,1

    Шлунок 53,9 50,5

    Ободова кишка 12,5 9,7

    Пряма кишка 9,1 12,0

    Печінка 5,1 3,6

    Жовчний міхур 1,1 0,7

    Підшлункова залоза 9,7 13,0

    Інші - 1,4

    Аналіз захворюваності ЗН органів травлення серед учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС

    1. Структура захворюваності ЗН органів травлення

    У цьому дослідженні розглядається 426 випадків захворювань, що входять в клас ДТ органів травлення і очеревини (код МКБ-9:

    150.0-159.9), виявлені в Північно-Західному, Волго-Вятському, Поволзькому, Центрально-Чорноземному, Північно-Кавказькому і Уральському регіонах. Це ДТ стравоходу (150.0-150.9), шлунка (151.0-151.9), ободової кишки (153.0-153.9), прямої кишки, ректо-сігмоідной з'єднання і заднього проходу (154.0-154.9), печінки і внутріпече-нічних жовчних проток (155.0- 155.9), поджел-

    заочеревинного простору і

    1,2%

    Мал. 3. Структура ДТ органів травлення у ліквідаторів.

    2. Віковий розподіл ліквідаторів

    На малюнку 4 представлено розподіл ліквідаторів, згодом хворих на рак органів травної системи, за віковими групами на момент початку робіт на території ЧАЕС. Максимальне число ліквідаторів - більше третини всієї когорти - перебували у віці від 35 до 39 років, серед тих, хто згодом захворів ДТ органів травлення, - 41%.

    При порівнянні вікового розподілу всіх ліквідаторів когорти і хворих ДТ органів травлення спостерігається помітна різниця: середній вік на момент в'їзду на Чорнобильську АЕС дорівнює відповідно 34,3 і 38,7 року; віку 35 років на момент в'їзду в зону робіт на ЧАЕС досягли, відповідно, 48,4% і 21,6% ліквідаторів (р = 0,0002). Отже, на момент в'їзду на Чорнобильську АЕС ліквідатори, згодом хворі досліджуваної патологією були достовірно старше, ніж умовно «здорові».

    га

    о С?

    5 про \

    ®? | З ?

    Ю га Про Ч

    про І

    про ^ СІ

    45

    40

    35

    30

    25

    20

    15

    10

    5

    ? всі ліквідатори

    ? Ліквідатори, які захворіли на ДТ органів травлення

    І

    Л

    _еІіі = і_

    15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Вікові групи

    Мал. 4. Вік ліквідаторів на момент в'їзду в зону ЧАЕС.

    0

    3. Розподіл ліквідаторів по дозовим групам

    На малюнку 5 представлено розподіл ліквідаторів досліджуваної когорти і тих з них, хто захворів ДТ органів травлення по дозовим групам. Частка ліквідаторів, які отримали дози вище 50 мГр, серед захворілих значно більше, ніж в середньому по когорти (79% проти 65%, р = 0,04). Середня доза, отримана ліквідаторами з встановленим діагнозом ДТ органів травлення, становить 130 мГр. Причому майже у половини з них - в 47% випадків - отримана доза не перевищує 100 мГр.

    Для ліквідаторів когорти зі встановленою дозою опромінення середнє значення становить 108 мГр. Отже, ліквідатори, яким був виставлений діагноз ДТ органів травлення, мають в середньому більш високі дози, ніж всі інші учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

    4. Розподіл випадків ЗН органів травлення за стадіями захворювання

    Чітка орієнтація в класифікації і в клінічних стадіях раку, в тому числі за системою критим необхідна лікаря для правильної оцінки стану пацієнта, ступеня поширеності пухлинного процесу і надання адекватної допомоги. В Реєстраційній карті онкологічного захворювання особливу увагу приділено клінічним класифікацій пухлин за стадіями і по системі критим (вказана в 266 (62,4%) випадків захворювання ДТ органів травлення). На державний рівень РГМДР надходить інформація більш ніж з чотирьох тисяч медичних установ, діагноз ДТ органів травлення не завжди ставить лікар-онколог. У наказі Минздравмедпрома Росії № 236 від 11.08.95 міститься інструкція щодо заповнення Реєстраційної карти онкологічного захворювання, але в ній немає вказівок на те, який саме клінічної класифікації пухлин слід дотримуватися при її заповненні. Це призводить іноді до різних висновків про клінічної стадії одного і того ж процесу. Тому ми вважаємо за доцільне при оцінці стадії ДТ органів травлення у ліквідаторів користуватися класифікацією за стадіями критим.

    Розподіл ліквідаторів з вперше в житті встановленим діагнозом ДТ органів травлення за стадіями пухлинного процесу (таблиця 4) виявило в 172 випадках (55,1%) 4 стадію захворювання.

    На 1-11 стадіях не виявлено жодного випадку при раку підшлункової залози, при раку ободової кишки - 15,3% випадків, прямої кишки -19,6%, шлунка - 25,4%, стравоходу - 28,6%. В середньому по органам травлення на 1-11 стадію припадає 20,2%.

    5. Гістологічні різновиди ДТ у ліквідаторів

    У 244 випадках (57,3%) ДТ органів травлення (коди за МКХ-9: 150-159) у ліквідаторів шести обраних для аналізу регіонів в РКОЗ вказано гістологічне або цитологічне будова пухлини. Частина діагнозів підтверджена на операції, ендоскопічно або при розтині померлих. Найвищий відсоток документально підтверджених діагнозів при раку ободової кишки -71,4%. До 1993 року, коли були введені накази МОЗ України № 171 і 281 [11, 13], відомостей про гістологічному будові пухлини в регістр не надходило.

    Для аналізу гістологічної будови ДТ органів травлення у ліквідаторів ми взяли випадки пухлин шлунка, так як за досліджуваний період з 1986 по 1997 рр. їх накопичено найбільша кількість у порівнянні з іншими локалізаціями. Як відомо [10], серед мікроскопічних типів раку шлунка можна виділити диференційовані (аденокарцинома), малодиференційовані (солідний, або трабекулярной) і недиференційовані (слизовий, фіброзний, недиференційований дрібно- та крупноклеточний). З 211 випадків ЗН шлунка у ліквідаторів в 124 випадках (58,2%) - вдалося отримати дані про гістологічному будові пухлини (таблиця 5). Більше 2/3 від загальної кількості випадків - у 90 осіб - складають аденокарциноми (при цьому більше половини з них - низькодиференційовані). Перстневідноклеточний рак зустрічається в 7,4% випадків, недиференційований рак - в 10,6% і плоскоклітинний рак - в 5,3%. Менша кількість випадків зареєстровано зі скірозний раком, карциноидом і лімфосаркома - відповідно 3, 1 і 1 людина.

    Таблиця 4

    Розподіл випадків ЗН органів травлення за стадіями захворювання

    Нозологія (код МКБ-9) I стадія II стадія III стадія IV стадія Всього

    Рак стравоходу (150) 1 (4,8%) 5 (23,8%) 1 (4,8%) 14 (66,7%) 21

    Рак шлунка (151) 12 (7,1%) 31 (18,3%) 40 (23,7%) 86 (50,9%) 169

    Рак ободової кишки (153) 1 (2,9%) 4 (11,4%) 17 48,6%) 13 (37,1%) 35

    Рак прямої кишки (154) 0 9 (19,6%) 12 (26,1%) 25 (54,3%) 46

    Рак підшлункової залози (157) 0 0 7 (17,1%) 34 (82,9%) 41

    Всі (150, 151, 153, 154, 157) 14 (4,5%) 49 (15,7%) 77 (24,7%) 172 (55,1%) 312

    всі ліквідатори

    більше 250 мГр

    27%

    Ліквідатори, які захворіли на ДТ органів травлення

    більше 250 мГр

    менше 50 мГр

    100-149 мГр 10%

    Мал. 5. Розподіл ліквідаторів по дозовим групам.

    Таблиця 5

    Гістологічні різновиди ДТ шлунка уліквідаторов

    Гістологічні різновиди ДТ шлунка Число випадків ЗН шлунка Частка від загального числа випадків (%)

    Аденокарцинома 90 72,6

    Недиференційований рак 13 10,6

    Перстневідноклеточний рак 9 7,4

    Плоскоклітинний рак 7 5,3

    Скірозний рак 3 2,1

    Карціноід 1 1,1

    Лімфосаркома 1 1,1

    Всього 124 100

    У населення Росії приблизно 85% ДТ шлунка - аденокарциноми, 15% - неходжкінських лімфом і лейоміосаркоми. Карциноїдної пухлини зустрічаються рідко. Вони складають близько 5% від усіх ендокринно-клітинних пухлин шлунково-кишкового тракту. Злоякісні лімфоми становлять 1,5-3,5% усіх злоякісних пухлин шлунка [10, 18].

    Таким чином, у ліквідаторів, хворих ДТ шлунка, спостерігається зниження частки мають відносно сприятливий прогноз, диференційованих гістологічних форм ЗН (аденокарцином), в порівнянні з населенням Росії (р = 0,047).

    6. Динаміка показників захворюваності ЗН органів травлення

    У розподілі числа випадків ЗН травної системи в залежності від дати діагнозу спостерігається зростання її виявлення даної патології з часом (таблиця 2). До теперішнього часу триває реєстрація нових ліквідаторів в РГМДР. З іншого боку, вдосконалюється спеціалізована диспансеризація і медичне обслуговування цього контингенту, що дозволяє краще діагностувати ДТ.

    На малюнку 6 представлена ​​динаміка стандартизованого відносини захворюваності (SIR) ДТ органів травлення у ліквідаторів досліджуваної когорти. Для ліквідаторів SIR зростає протягом перших п'яти років спостереження. зростання поки-

    зателей протягом перших п'яти років спостереження пояснюється тим, що така велика динамічна система, як регістр вимагає певного періоду для стабілізації збору і верифікації даних. З 1991 по 1997 рр. SIR стабілізувався близько контролю зі значеннями у всіх ліквідаторів від 0,86 - в 1996 р до 1,17 - в 1994 р.

    Динаміка SIR ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт на ЧАЕС відповідає аналогічним даним по всій когорті, вони становлять трохи більше половини від усіх учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. Значення SIR в цій вибірці трохи вище, а в 1996 році воно достовірно перевищує контроль зі значенням 1,31 (рис. 7).

    1,6

    1.4 1,2 1,0

    її 0,8

    «Л

    0,6 0,4 0,2 0,0

    86 88 90 92 94 96 98

    календарні роки

    Мал. 6. Стандартизованого відношення захворюваності ЗН органів травлення (МКБ-9: 150-159) серед чоловіків-ліквідаторів.

    2,2 2,0 1,8 1,6

    1.4 1,2

    СС

    00 1>0

    0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

    86 88 90 92 94 96 98

    календарні роки

    I

    Ліквідатори 1986 р робіт на ЧАЕС

    Контроль (Росія)

    Ліквідатори Контроль (Росія)

    У таблиці 6 дані величини SIR з 95% довірчими інтервалами ДТ органів травлення в когорті ліквідаторів для тимчасових інтервалів 1986-1997 рр. і 1991-1997 рр.

    За весь період спостереження для раку шлунка, ободової кишки, печінки, а також для всіх розглянутих нозологій разом узятих, SIR нижче контролю. З другого п'ятиріччя SIR кілька перевищує дані за весь період спостереження і вже одно контрольному по всіх досліджуваних локалізацій, взятим разом (малюнок 8).

    Для ліквідаторів 1986 р робіт на ЧАЕС стандартизоване відношення захворюваності наведено в таблиці 7. Значення SIR перевищують аналогічні дані по всій когорті.

    Для всіх органів травлення разом узятих за період спостереження з 1986 по 1997 рр. SIR відповідає контролю, на другому періоді спостерігається перевищення контролю (рисунок 9). За окремими нозологіями показники SIR узгоджуються з контролем в межах 95% довірчих інтервалів. Зберігається тенденція зростання SIR при злоякісних новоутвореннях прямої кишки і підшлункової залози.

    Таким чином, ліквідаторів 1986 рік робіт в зоні аварії на Чорнобильській АЕС можна віднести до групи підвищеного ризику захворюваності ЗН органів травлення.

    Таблиця 6

    Стандартизоване відношення захворюваності ліквідаторів

    Нозологія (код МКБ-9)

    число

    випадків

    SIR, 95% ДІ

    1986-1997 рр.

    1991-1997 рр.

    Рак стравоходу (150)

    Рак шлунка (151)

    Рак ободової кишки (153)

    Рак прямої кишки (154)

    Рак печінки (155)

    Рак підшлункової залози (157) Все (150-159)

    31

    211

    42

    53

    15

    55

    429

    0,72 0,80

    (0,49; 1,03) (0,52; 1,16)

    0,88 0,96

    (0,74; 0,98) (0,82; 1,11)

    0,71 0,86

    (0,51; 0,95) (0,61; 1,18)

    1,04 1,10

    (0,78; 1,36) (0,80; 1,48)

    0,49 0,58

    (0,27; 0,81) (0,31; 0,97)

    1,04 1,21

    (0,79; 1,36) (0,90; 1,61)

    0,88 1,00

    (0,80; 0,97) (0,90; 1,10)

    шлунок пряма підшлункова все

    харч ° д про одочная кишка печений ь заліза (150-159)

    1 / ММ11 / 9 '•

    Таблиця 7

    Стандартизоване відношення захворюваності ліквідаторів 1986 р в'їзду

    в зону робіт на ЧАЕС

    Нозологія (код МКБ-9)

    число

    випадків

    SIR, 95% ДІ

    1986-1997 рр.

    1991-1997 рр.

    Рак стравоходу (150)

    Рак шлунка (151)

    Рак ободової кишки (153)

    Рак прямої кишки (154)

    Рак печінки (155)

    Рак підшлункової залози (157) Все (150-159)

    16 0,73 0,91

    (0,42; 1,19) (0,51; 1,49)

    114 0,95 1,10

    (0,79; 1,15) (0,89; 1,35)

    24 0,84 1,14

    (0,54; 1,25) (0,73; 1,70)

    32 1,27 1,40

    (0,87; 1,80) (0,91; 2,05)

    8 0,53 0,61

    (0,22; 1,04) (0,25; 1,27)

    25 0,99 1,22

    (0,64; 1,47) (0,78; 1,84)

    229 0,97 1,15

    (0,85; 1,11) (1,00; 1,33)

    шлунок _ пряма підшлункова все

    харч ° д ° е ° дочно кишка печінку заліза (150-159)

    кишка ''

    Мал. 9. Стандартизованого відношення захворюваності ліквідаторів 1986 р в'їзду

    в зону робіт на ЧАЕС.

    7. Динаміка показників смертності від ЗН органів травлення

    В динаміці стандартизованого відносини смертності (БМЯ) спостерігається зростання показників до 1993 р з подальшою стабілізацією їх зі значеннями від 0,70 в 1993 р до 0,90 в 1994 р (рис. 10).

    Динаміка БМЯ ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт на ЧАЕС відповідає аналогічним даним по всій когорті, але значення показників в цій вибірці трохи вище (рис. 1 + 1).

    Деяке зниження SMR в останні 2 роки спостереження, мабуть, пов'язано з затримкою надходження відомостей про випадки смерті в базу даних РГМДР.

    У таблиці 8 дані величини SMR з 95% довірчими інтервалами ДТ органів травлення в когорті ліквідаторів для тимчасових інтервалів 1986-1997 рр. і 1991-1997 рр. За весь період спостереження для всіх розглянутих нозологій разом узятих SIR достовірно нижче контролю (рисунок 12). Стандартизоване відношення смертності для кожної нозології на цьому інтервалі наб-

    люденія також нижче контролю, але в межах 95% довірчих інтервалів.

    Для ліквідаторів 1986 р робіт на ЧАЕС стандартизоване відношення смертності наведено в таблиці 9.

    Значення БМЯ нижче контрольних за весь період спостереження, а на періоді спостереження з 1991 по 1997 рр. - відповідають контролю (рисунок 13).

    Таким чином, смертність від ЗН органів травлення серед учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС нижче, ніж у чоловічого населення Росії тих же вікових груп. Для ліквідаторів 1986 року в'їзду в зону робіт на ЧАЕС стандартизоване відношення смертності узгоджується контролем в межах 95% довірчих інтервалів.

    1,2

    1,0

    0,8

    ОС

    I °, 6

    0,4

    0,2

    0,0

    Ліквідатори Контроль (Росія)

    т

    86 88 90 92 94

    календарні роки

    ~ г

    96

    98

    Мал. 10. Стандартизованого відношення смертності від ЗН органів травлення.

    сл

    2,2

    2,0

    1,8

    1,6

    1,4

    1,2

    1,0

    0,8

    0,6

    0,4

    0,2

    0,0

    • Ліквідатори 1986 р робіт на ЧАЕС

    ----Контроль (Росія)

    86

    88

    90

    92

    календарні роки

    ~ г

    94

    ~ г

    96

    98

    Таблиця 8

    Стандартизоване відношення смертності ліквідаторів

    Нозологія (код МКБ-9) Число БМЯ, 95% ДІ

    випадків 1986-1997 рр. 1991-1997 рр.

    Рак стравоходу (150) Рак шлунка (151) Рак ободової кишки (153) Рак прямої кишки (154) ДТ інших органів (155-159) Все (150-159) 26 158 20 28 73 309 0,61 (0,40; 0,90) 0,75 (0,64; 0,87) 0,58 (0,35; 0,89) 0,81 (0,53; 1,16) 0,72 (0,57; 0, 91) 0,72 (0,64; 0,80) 0,74 (0,48; 1,09) 0,91 (0,77; 1,07) 0,72 (0,43; 1,12) 0,92 (0,54; 1,37) 0,88 (0,69; 1,12) 0,87 (0,78; 0,98)

    1,5 '

    1,0-

    ОС

    г

    сл

    0,5 •

    0,0 '

    1986-1997

    1992-1997

    контроль

    ї]

    Г

    I

    -----1 -------- 1 ------- 1 -------- 1 -------- 1 ------- 1------

    стравохід ободова інші все

    шлунок кишка пряма (155-159) (150-159)

    Мал. 12. Стандартизованого відношення смертності від ЗН органів травлення серед чоловіків-ліквідаторів.

    Таблиця 9

    Стандартизоване відношення смертності ліквідаторів 1986 р в'їзду

    в зону робіт на ЧАЕС

    Число БМЯ, 95% ДІ

    випадків 1986-1997 рр. 1991-1997 рр.

    Рак стравоходу (150) Рак шлунка (151) Рак ободової кишки (153) Рак прямої кишки (154) ДТ інших органів (155-159) Все (150-159) 14 88 13 15 38 171 0,64 (0,35; 1,08) 0,86 (0,69; 1,05) 0,77 (0,41; 1,31) 0,87 (0,49; 1,44) 0,77 (0,55; 1, 06) 0,81 (0,70; 0,94) 0,84 (0,46; 1,41) 1,05 (0,83; 1,31) 1,04 (0,55; 1,78) 0,96 (0,50; 1,68) 1,00 (0,70; 1,38) 1,02 (0,86; 1,19)

    1,5 -

    1,0 -

    0,5 -

    0,0

    1991-1997

    1986-1997

    контроль

    • |і Ї

    стравохід

    -----1 --------- 1 -------- 1 --------- 1 --------- 1------

    ободова інші все

    шлунок кишка пряма (155-159) (150-159)

    Мал. 13. Стандартизованого відношення смертності ліквідаторів 1986 р в'їзду в зону робіт на ЧАЕС.

    8. Основні результати досліджень радіаційних ризиків онкологічних захворювань органів травлення (МКБ-9: 150-159)

    Для аналізу радіаційних ризиків обраний період з 1993 по 1997 роки. Вибір цього інтервалу спостереження зроблений з міркувань стабільності стандартизованих відносин смертності і захворюваності (див. Рис. 6 і 10), яка притаманна стійким популяціям і говорить про стабільність процесів накопичення інформації про ліквідаторів та виявлення захворювань. Крім того, вибір такого інтервалу спостереження в певній мірі враховує латентний період індукції радіогенних раків.

    Ліквідатори, які працювали в зоні опромінення в 1986-1987 році, становлять близько 80% від чисельності даної когорти і отримали максимальні дози зовнішнього опромінення, тому цей контингент осіб розглянуто окремо.

    Динаміка випадків захворювань і смерті представлена ​​в таблицях 10, 11.

    Основні характеристики когорти ліквідаторів з зазначеними дозами зовнішнього опромінення, по якій зроблено розрахунок радіаційних ризиків, представлені в таблиці 12.

    Всього в дослідженні радіаційних ризиків використано 208 випадків захворювань і 167 випадків смерті від зазначеного класу захворювань серед ліквідаторів з документально встановленими дозами зовнішнього опромінення, зафіксованими в період з 1993 по 1997 роки. Коефіцієнт летальності, відношення кількості смертей до кількості захворювань дорівнює 0,79. Стандартизоване відношення смертності до захворюваності в Росії так само 0,89. Спостережуване відміну в коефіцієнті летальності може бути обумовлено як ефектом спеціального спостереження за когортою ліквідаторів, так і можливої ​​неповнотою інформації про смертність ліквідаторів. Стандартизація зроблена з урахуванням вікового розподілу ліквідаторів (досягнутого віку).

    Таблиця 10

    Динаміка випадків захворювань в часі

    Календарний рік 1993 1994 1995 1996 1997

    Рік в'їзду 1986-1990 45 48 35 38 42

    Рік в'їзду 1986-1987 40 39 33 32 38

    Таблиця 11

    Динаміка випадків смерті в часі

    Календарний рік 1993 1994 1995 1996 1997

    Рік в'їзду 1986-1990 38 36 28 33 32

    Рік в'їзду 1986-1987 35 28 28 29 31

    Таблиця 12

    Основні характеристики когорти

    Рік в'їзду Параметр Випадки захворювань Випадки смерті Здорові

    1986-1990 Кількість персон 208 167 71217

    Середня доза (Гр) 0,119 0,119 0,107

    1986-1987 Кількість персон 182 151 51982

    Середня доза (Гр) 0,129 0,125 0,130

    Результати оцінки радіаційних ризиків представлені в таблиці 13. Як видно з таблиці, за аналізований період радіаційні ризики раків органів травлення статистично незначущі. Слід зазначити помітне зменшення ризику при виключенні з аналізу ліквідаторів, які працювали в 1988-1990 році і отримали в середньому менші дози і складових за чисельністю приблизно 20%. Розглянемо функції розподілу ліквідаторів по дозі зовнішнього опромінення. Такий розподіл може бути експертною оцінкою залежності «доза-ефект». Графічна ілюстрація функцій розподілу представлена ​​на малюнках 14, 15. З малюнків слід, що розподілу для випадків захворювань і ліквідаторів, які не мають захворювання, практично однакові для ліквідаторів, які працювали в зоні опромінення в 1986-1987 роках. З іншого боку відповідні розподілу для всіх ліквідаторів (рік в'їзду 1986-1990) відрізняються один від одного, причому доза серед випадків захворювання вище, особливо для ліквідаторів, які працювали в 1989-1990 роках, тобто розподілу випадків захворювань і здорових ліквідато-

    рів по дозі відмінні. Це також підтверджується даними таблиці 3. Причина цього явища вимагає окремого дослідження. Одне з можливих пояснень цього ефекту, можливі невідомі особливості збору інформації для даного контингенту осіб.

    Значення стандартизованих відносин смертності і захворюваності для даної когорти узгоджуються з контролем (Росія). Однак ці показники для ліквідаторів 1986-1987 років в'їзду статистично значимо перевищують контроль.

    Таким чином, для ліквідаторів 1986-1987 років в'їзду медико-дозиметричні дані, для яких представляються найбільш надійними, надлишковий відносний ризик захворюваності і смертності близький до нуля. Цей результат узгоджується з даними світової практики, згідно з якими мінімальний латентний період для солідних раків дорівнює 10 рокам і виявлення на цей момент злоякісні новоутворення органів травлення є спонтанними (не пов'язаними з опроміненням).

    Таблиця 13

    Результати оцінки ризиків захворюваності та смертності

    1986-1990 1986-1987

    Захворюваність Смертність Захворюваність Смертність

    ЕЯЯ / Зу 1,07 (-0,06; 2,21) 1,00 (-0,25; 2,25) -0,14 (-1,06; 0,78) -0,62 (-1 , 54; 0,31)

    БІЯ (БМЯ) 1,06 (0,92; 1,21) 1,01 (0,86; 1,17) 1,30 (1,11; 1,49) 1,35 (1,13; 1, 57)

    Мал. 14. Розподіл ліквідаторів по дозі зовнішнього опромінення (роки в'їзду 1986-1987, період спостереження 1993-1997).

    Доза (Гр)

    Мал. 15. Розподіл ліквідаторів по дозі зовнішнього опромінення (роки в'їзду 1986-1990, період спостереження 1993-1997).

    Обговорення

    Питання віддалених наслідків впливу іонізуючої радіації на здоров'я людини є одним із перших місць серед актуальних проблем медицини та радіобіології.

    Пухлини системи органів травлення займають друге місце після ДТ органів дихання в структурі онкологічної захворюваності та смертності чоловічого населення Росії. З'ясування питань ризику виникнення цієї патології у опроміненого населення дозволить наблизитися до вирішення проблеми радіаційного ризику всіх солідних раків. За даними Ritz B., Morgenstern H., Moncau J., опублікованими в 1999 г. [23], згідно з BEIR-5, до радіогенним солідним злокачествен-

    вим новоутворенням травної системи віднесені рак стравоходу, шлунка та ободової кишки. У додатку до наказу МОЗ України № 248 від 19.08.97 в перелік захворювань, виникнення або загострення яких може бути поставлено в зв'язок з виконанням робіт по ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, включені солідні злоякісні пухлини, а також виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки.

    У розглянутій когорти зареєстровано 426 випадків захворювань, що входять в клас ДТ органів травлення і очеревини (коди за МКХ-9:

    150.0-159.9). За локалізацією процесу найбільшу кількість виявлених випадків доводиться на рак шлунка - більше половини. другий ранг-

    ше місце належить раку підшлункової залози, третє - ДТ прямої кишки, ректосігмоідного з'єднання і заднього проходу, потім слідують ДТ ободової кишки і стравоходу. Структура ДТ органів травлення ліквідаторів близька до російської, за винятком новоутворень печінки. Зниження частки захворювань печінки у ліквідаторів у порівнянні з чоловічим населенням Росії тих же вікових груп може бути пов'язано з більш точної диференціальної діагностикою первинних новоутворень печінки від метастазів в печінку ДТ іншої локалізації у ліквідаторів в спеціалізованих медичних установах. Як відомо, частіше зустрічаються метастатичні (вторинні), рідше - первинні пухлини печінки. Співвідношення первинних і метастатичних пухлин печінки у вперше госпіталізованих хворих становить в розвинених країнах приблизно 1:30 [18]. Тому для аналізу цієї патології, з нашої точки зору, доцільно використовувати внутрішній контроль (ліквідаторів, які отримали дози зовнішнього опромінення до 50 мГр).

    Розподіл ліквідаторів з вперше в житті встановленим діагнозом ДТ органів травлення за стадіями пухлинного процесу по системі критим виявило більш ніж в половині випадків IV стадію захворювання, на I і II стадії припадає трохи більше 20% випадків. За даними В.І.Чіс-сова, В.В.Старінского, Л.В.Ременнік, опублікованими в 1998 р [5], в Російській Федерації на IV стадію ДТ органів травлення припадає трохи більше третини від усіх нововиявлених злоякісних новоутворень . Особливо велика у ліквідаторів частка таких діагнозів при раку підшлункової залози і стравоходу. Можливо, це пов'язано з кращою виявленням ознак віддаленого метастазування в спеціалізованих медичних установах, де проходили обстеження і лікування ліквідатори. З іншого боку, відомо, що прогресування злоякісного процесу відбувається швидше в молодому віці, а когорта ліквідаторів молодше, ніж населення РФ зі встановленими діагнозами ДТ. Не можна виключити і особливостей перебігу злоякісного процесу у потерпілого від наслідків аварії на ЧАЕС контингенту, зокрема, зниження імунітету, описане в літературі [1, 16, 17]. Одним з можливих факторів, що обумовили переважання випадків з М-й стадією захворювання серед ліквідаторів, можливо, була оцінка ступеня стійкої втрати працездатності контингенту, який постраждав в результаті аварії на ЧАЕС. 31 березня 1992 вийшла постанова уряду Російської Федерації № 209 «Про порядок надання компенсацій і пільг особам, які постраждали від радіаційних впливів». З 1993 р відмічено різке зростання інвалідності серед ліквідаторів, при цьому, як відомо, IV стадія злоякісного новоутворення відповідає 1-й групі інвалідності. Частина ліквідаторів (всього 10 випадків, з них до початку 1998 р померло 5 чоловік) з діагнозом ДТ 4 стадії радикально прооперовано і прожили 5 і більше років після операції. Таке можливо, наприклад, при раку щитовидної залози, коли віддалені мета-

    стази успішно лікують за допомогою радіфармпрепа-ратов йоду, але при ЗН органів травлення подібні випадки вкрай рідкісні.

    Оскільки мікроскопічні типи ДТ також відображають ступінь анаплазії пухлинних клітин, вони стають прогностичним критерієм. Післяопераційна виживаність в значній мірі залежить від мікроскопічного типу раку, що відображає ступінь диференціювання пухлини. Матеріали Сєрова В.В., опубліковані в 1997 році, свідчать про те, що при диференційованих гістологічних типах раку шлунка 5-річна післяопераційна виживаність в 5 разів вище в порівнянні з такою при недиференційованих типах; 10-річна виживаність при останніх практично відсутня. Для аналізу гістологічної будови ДТ органів травлення у ліквідаторів ми взяли випадки пухлин шлунка, так як за досліджуваний період з 1986 по 1997 рр. їх накопичено найбільша кількість у порівнянні з іншими локалізаціями -211 випадків. У ліквідаторів, хворих ДТ шлунка, спостерігається зниження частки диференційованих новоутворень, що мають відносно сприятливий прогноз - аденокарцином, в порівнянні з населенням Росії (р = 0,047). Аденокарциноми шлунка мають таку саму будову, що і в інших відділах травної системи [10]. Більше половини аденокарцином виявлено у ліквідаторів, які отримали дози зовнішнього опромінення вище 200 мГр. Це відповідає літературним даними - рак шлунка і кишечника, виявлений у лабораторних тварин у віддалені терміни після опромінення, частіше був представлений саме аденокарцинома. Але, з іншого боку, вони зустрічаються частіше інших форм ЗН і без опромінення, спонтанно, як у тварин, так і у людини.

    Одним з факторів, які вплинули на здоров'я ліквідаторів, є час робіт в зоні Чорнобильської АЕС. Змінювався не тільки характер виконуваних робіт, з плином часу після аварії змінювалися умови праці та проживання учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. У 1986 р працювало в зоні аварії 43% ліквідаторів когорти. Серед захворілих ДТ травної системи - 55% ліквідаторів, близько третини їх працювали протягом перших двох місяців після аварії.

    Як відомо, протягом перших 1,5-2 місяці додатковим компонентом опромінення були короткоживучі радіонукліди, в основному -131 !. Йод легко мігрує по біологічним ланцюжках і при попаданні в організм тварин і людини концентрується головним чином у щитовидній залозі [6]. Встановлено, що, крім ураження щитовидної залози, при інкорпорації радіоактивних ізотопів йоду у тварин розвиваються різноманітні функціональні та морфологічні зміни, які проявляються порушенням функції залоз внутрішньої секреції, обміну речовин, імунобіологічних і інших реакцій. Секреція йоду слинних залоз і шлунком з подальшим зворотнимвсмоктуванням його в тонкій кишці становить значну частку загального пулу цього елемента в організмі. У віддалений-

    ні періоди ураження характерним є розвиток пухлин [7, 8, 14].

    Перш, ніж приступити до аналізу стандартизованих показників захворюваності ліквідаторів, необхідно відзначити можливий вплив спеціалізованої диспансеризації цього контингенту. Як відомо, при виявленні захворювань щитовидної залози у ліквідаторів коефіцієнт скринінгу становить від 2 до 5. При виявленні ДТ органів травлення, на відміну від патології щитовидної залози, використовуються ті ж методи (рентгенівські, ендоскопічні), що і у населення. Тому в збільшенні захворюваності ЗН органів травлення ліквідаторів, обумовленому «ефектом скринінгу» грає роль в основному кратність обстежень. При розрахунку стандартизованих показників захворюваності ЗН органів травлення використання зовнішнього контролю - населення Росії не призведе, з нашої точки зору, до грубої систематичної помилку в результатах дослідження.

    Для аналізу стандартизованого відносини захворюваності та смертності від ЗН органів травлення у ліквідаторів за окремими нозологіями нами розглянуто два періоду спостереження: з 1986 по 1997 рр. і з 1991 по 1997 рр. Відомо, що SIR для стабільної популяції - величина постійна. Для ліквідаторів SIR зростає протягом перших п'яти років спостереження. Цей факт можна пояснити формуванням бази даних РГМДР, реєстрацією ліквідаторів. З 1991 по 1997 рр. стандартизоване відношення захворюваності стабілізувався близько контролю.

    Дані по другому періоду спостереження (1991-1997 рр.) Ми вважаємо більш надійними. До 1991 року остаточно сформувалася система збору та верифікації медико-дозиметричних даних в РГМДР. Це підтверджує стабілізація динаміки SIR у ліквідаторів з 1991 року.

    За весь період спостереження для раку шлунка, ободової кишки, печінки, а також для всіх розглянутих нозологій разом узятих SIR нижче контролю. З другого п'ятиріччя SIR кілька перевищує дані за весь період спостереження і вже одно контрольному по всіх досліджуваних локалізацій, взятим разом. Для ліквідаторів 1986 рік робіт в зоні аварії на Чорнобильській АЕС SIR перевищує аналогічні дані по всій когорті. Для всіх органів травлення разом узятих за період спостереження з 1986 по 1997 рр. SIR відповідає контролю, на другому періоді спостерігається перевищення контролю (рисунок 13). За окремими нозологіями показники SIR узгоджуються з контролем в межах 95% довірчих інтервалів. Зберігається тенденція зростання SIR при ЗН прямої кишки і підшлункової залози.

    Таким чином, ліквідаторів 1986 рік робіт в зоні аварії на Чорнобильській АЕС можна віднести до групи підвищеного ризику захворюваності ЗН органів травлення.

    Практика роботи великомасштабних епідеміологічних регістрів показала, що необхідний як мінімум двох-, трирічний лаг (запізнення), який використовується для верифікації і більш повного

    збору даних, а, отже, коректного аналізу інформації з причин смерті. Причиною такої затримки, на відміну від даних медстатісті-ки, де звітність на державний рівень подається через 6-7 місяців після закінчення звітного року, є збір і верифікація персоніфікованої інформації. Труднощі збору даних по смертності полягають в тому, що відомості про померлих не надходять до бази даних регіонального центру при спеціалізованій диспансеризації, їх потрібно отримувати з РАГСу, органів охорони здоров'я та соціального забезпечення та інших джерел. Це вимагає додаткових матеріальних і тимчасових витрат. Потім випадки смерті повинні пройти персональну верифікацію із заповненням КПС, і тільки після цього вони вводяться в базу даних РГМДР.

    Для травної системи в цілому стандартизоване відношення смертності також нижче контролю на обох періодах спостереження. SMR для кожної нозології окремо на другому періоді спостереження узгоджується з контролем в межах 95% довірчих інтервалів. Для ліквідаторів 1986 року в'їзду в зону робіт на Чорнобильській АЕС SMR нижче контрольних за весь період спостереження, а на періоді спостереження з 1991 по 1997 рр. - відповідають контролю.

    Таким чином, смертність від ЗН органів травлення серед учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС нижче, ніж у чоловічого населення Росії тих же вікових груп. Для ліквідаторів 1986 року в'їзду в зону робіт на ЧАЕС SMR узгоджується контролем в межах 95% довірчих інтервалів.

    Отримані результати не дозволяють зробити висновки про вплив радіаційного фактора на захворюваність і смертність ліквідаторів від ДТ органів травлення. Для аналізу ступеня впливу факторів чорнобильської аварії на здоров'я ліквідаторів необхідний більш тривалий термін спостереження. Результати проведеного дослідження можуть послужити фактичною основою для роботи Міжвідомчих експертних рад по встановленню причинного зв'язку захворювань, інвалідності і смерті осіб, які зазнали радіаційного впливу в результаті аварії на Чорнобильській АЕС.

    висновки

    1. Радіаційні ризики для розглянутого контингенту осіб за період спостереження з 1993 по 1997 роки статистично незначущі.

    2. Для ліквідаторів 1986-1987 років в'їзду в зону робіт на Чорнобильській АЕС, медико-дозиметричні дані, для яких представляються найбільш надійними, надлишковий відносний ризик захворюваності і смертності близький до нуля. Цей результат узгоджується з даними світової практики, згідно з якими мінімальний латентний період для солідних раків дорівнює 10 рокам і виявлення на цей момент ДТ органів травлення є спонтанними (не пов'язаними з опроміненням).

    3. Значення стандартизованих відносин смертності і захворюваності за період спостереження з 1993 по 1997 роки узгоджуються з контролем (Росія). Однак ці показники для ліквідаторів 1986-1987 років в'їзду статистично значимо перевищують контроль.

    4. Аналіз структури гістологічних форм ЗН органів травлення на прикладі раку шлунка серед ліквідаторів у порівнянні з населенням Росії виявив зниження частки диференційованих новоутворень, що мають відносно сприятливий прогноз - аденокарцином (р = 0,047). При цьому на IV стадії виявлено більше половини випадків.

    література

    1. Аклеев А.В., Косенко М.М., Силкіна Л.А., Дегтева

    М.О. Клініко-епідеміологічне обґрунтування принципів формування груп підвищеного онкологічного ризику серед опроміненого населення // Радіація і ризик. - 1995. - Вип. 5. - С. 163-175.

    2. Біологічні ефекти малих доз радіації / Под ред. Ю.І.Москалева. - М., 1983.

    3. Булдаков Л.А. // Чорнобиль вчора, сьогодні, зав-тра ... / Под ред. С.П.Ярмоненко. - М .: Видавництво, 1994. -С. 61-93.

    4. Дози опромінення ліквідаторів // Радіація і ризик. -1995. - Спеціальний випуск № 2.

    5. Злоякісні новоутворення в Росії в 1980-1995 роках / Под ред. В.І.Чіссова, В.В.Ста-ринських, Л.В.Ременнік. - М., 1998. - 61 с.

    6. Матвеенко Є.Г. Дослідження обміну йоду в нормі та патології методом динамічної радіометрії всього тіла і окремих органів: Автореф. дис ... докт. мед. наук. - М., 1972.

    7. Москальов Ю.І. Біологія інкорпорованих радіонуклідів. - М .: Вища школа, 1989.

    8. Москальов Ю.І., Стрельцова В.Н. Променевої канцерогенез в проблемі радіаційного захисту. - М .: Вища школа, 1982.

    9. НКДАР. Радіаційний канцерогенез у людини. -Нью-Йорк, 1977.

    10. Патологоанатомічна діагностика пухлин чоло-

    століття. Керівництво для лікарів / За ред. Н.А.Краевс-кого, А.В.Смольяннікова, Д.С.Саркісова. - М .:

    Медицина, 1993. - Том 2. - С. 11.

    11. Наказ МОЗ України № 281 від 26.11.93 "Про порядок ведення Російського державного медико-дозиметричного регістра осіб, які зазнали впливу радіації внаслідок катастрофи на Чорнобильській АЕС".

    12. Наказ МОЗ України № 248 від 19.08.97 "Про внесення доповнень до наказу Мінздравмед-прома Росії від 16.08.96 № 311".

    13. Наказ МОЗ України № 236 від 11.08.95 "Про внесення доповнень до наказу Мінздравмед-прома Росії від 16.11.93 № 281".

    14. Радіаційний захист. Публікація № 27 МКРЗ / Пер. з англ. - М .: Вища школа, 1981.

    15. Стрельцова В.Н., Москальов Ю.І. Бластомогенних дію іонізуючої радіації. - М .: Медицина, 1964.

    16. Akiyama M. Late effects of radiation on the human immune system: an overview of immune response among the atomic-bomb survivors // Int. J. Radiat. Biol. -1995. - V. 68, N 5. - P. 497-508.

    17. Gentner N.E., Morrison D.P., Myers D.K. Impact on radiogenic cancer risk of persons exhibiting abnormal sensitivity to ionising radiation // Health Phys. - 1988. -V. 55, N 2. - P. 415-425.

    18. Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.. Last modified: February 10, 1999..

    19. Ito C., Kato M., Yamamoto T. et al. Study of stomach cancer in atomic bomb survivors. Report 1. Histological findings and prognosis // J. Radiat. Res. - 1989. - V. 30, N 2. - P. 164-175.

    20. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Maksyutov M.A. et al. Cancer morbidity and mortality among Chernobyl accident emergency workers residing in the Russian Federation // Curr. Oncol. - 1995. - V. 2, N 3. - P. 102-110.

    21. Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, part

    1. Cancer: 1950-1990 / RERF report N 11-95 // J. Radiat. Res. - 1996. - V. 146. - P. 9-17.

    22. Report on a workshop to examine methods to arrive at risk estimates for radiation-induced cancer in the human based on laboratory data. Jointly sponsored by the Office of Health and Energy Research, Department of Energy and Columbia University // Radiat. Res. - 1993. -V. 135, N 3. - P. 434-437.

    23. Ritz B., Morgenstern H., Moncau J. Age at exposure modifies the effects of low-level ionizing radiation on cancer mortality in an occupational cohort // Epidemiology. - 1999. - V. 10, N 2б. - P. 135-140.


    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити