Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2010
    Журнал: Сибірський онкологічний журнал
    Наукова стаття на тему 'Аналіз прогностичної їх чинників і вибір тактики лікування при раку слизової оболонки порожнини рота'

    Текст наукової роботи на тему «Аналіз прогностичної їх чинників і вибір тактики лікування при раку слизової оболонки порожнини рота»

    ?жавної лікарської стійкості пухлин при дії протипухлинних препаратів. Для дослідження цих механізмів створені експериментальні моделі. Лікарська стійкість може виникати швидко - протягом одного клітинного ділення - і зберігатися в потомство пухлинних клітин. Механізм становлення стійкості обумовлений активацією гена, що кодує трансмембранний білок Р-глікопротеїн (Pgp), функція якого полягає у виведенні з клітки токсинів. Клітини набувають лікарську стійкість після однократного впливу практично будь-якого протипухлинного препарату. Таким чином, лікарська стійкість виникає як відповідь клітини на токсичний стрес. Для такого захисту у клітини є набір сигнальних систем, які активуються у відповідь на

    лікувальну дію. Ці системи взаємозамінні, забезпечуючи виживання клітини. Більш того, придбання клітиною лікарської стійкості передбачає не один, а кілька механізмів її захисту. В процесі генезу пухлини і протягом курсів лікування клітини можуть втрачати механізми загибелі це дає залишилися клітинам перевага у виживанні. Тому рецидивна пухлина «озброєна» проти багатьох видів лікування. Розглядаються підходи до подолання багатофакторної лікарської стійкості пухлинних клітин. Основна стратегія - пошук механізмів загибелі, збережених в пухлини після лікування. Саме ці механізми слід використовувати для підбору схем терапії і створення нових препаратів.

    аналіз прогностичних факторів і вибір тактики лікування при раку слизової оболонки порожнини рота

    л.п. Яковлєва, М.А. Кропотов, Є.Г матякін, д.б. Удінцов, О.А. Жарков, В.З. Доброхотова, А.М. мудунов, І.Д. Еіміна, В. Ж. Бржезовскій, І.С. романів, А.І. Павловська

    РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН, відділ пухлин голови та шиї, м.Москва

    Проблема лікування раку слизової оболонки порожнини рота є однією з найбільш актуальних в онкології. Прогностичні фактори, що впливають на перебіг і розвиток пухлинного процесу в порожнині рота, з одного боку, досить різноманітні, з іншого боку, не можуть розглядатися ізольовано від вибору лікувальної тактики. Саме з цієї позиції ми і спробували проаналізувати фактори прогнозу на підставі огляду досліджень, проведених в нашій клініці, і зарубіжних даних. Прогностичні фактори, пов'язані з пухлиною:

    - товщина і розміри первинної пухлини: при товщині пухлини менше 2 мм частота ураження регіонарних лімфовузлів складає 13%, а частка померлих 5%. При товщині пухлини від 2 мм до 9 мм ці показники зростають до 46% і 17% відповідно. При товщині пухлини більш

    9 мм ці цифри вже досягають 65% і 35%. В

    щодо розмірів первинної пухлини встановлено, що пухлини менше 2 см корелюють зі сприятливим прогнозом захворювання і відсутністю в подальшому регіонарних метастазів. Розміри пухлини більше 2 см - з поганим прогнозом і високим ризиком розвитку регіонарних метастазів;

    - локалізація первинної пухлини: ураження центральної або задній частині порожнини рота має більш несприятливий прогноз, ніж ураження периферичних і передніх відділів. При ураженні рухомої частини мови і передніх відділів слизової оболонки дна порожнини рота частота регіонарних метастазів-вання становить 46,9%. При ураженні задньої третини - 68%, при ураженні кореня мови - 71,9%. При цьому загальна 2- і 5-річна виживаність при локалізації пухлини в передніх і периферичних відділах мови становить 69% і 67,4% відповідно, при

    задньої третини - 54,9% і 41%, при локалізації пухлини в корені мови - 56,1% і 50,2%;

    - форма росту пухлини: 3-річна виживаність при екзофітної формі зростання склала 83%, при виразковій - 54,6%, при виразково-інфільтративний - 41,4%;

    - наявність метастазів на момент початку лікування: у пацієнтів без регіонарних метастазів загальна 5-річна виживаність - 54%, при наявності метастазів -27,2%;

    - стать і вік пацієнтів: у осіб 20-39 років поява регіонарних метастазів відзначено в 13,8%, у пацієнтів старше 60 років - в 44,7%. Частота регіонарних метастазів на момент початку лікування у чоловіків - 28,9%, у жінок -

    47,2%. Дво- і 5-річна виживаність у чоловіків - 67,5% і 63%, у жінок - 61,4% і 59,1% відповідно. Вікові відмінності по виживаності статистично не достовірні;

    - ступінь диференціювання пухлини корелює з показниками виживаності при застосуванні будь-якого варіанту лікування: 2-річна виживаність знижується від 100% при високодиференційованих до 25% при низькодиференційованих пухлинах;

    - екстранодулярний поширення пухлини в метастатичних лімфатичних вузлах, особливо в поєднанні з инфильтративной формою росту і товщиною первинної пухлини більше

    10 мм, збільшує частоту виникнення нових метастазів до 75%;

    - залучення в пухлинний процес нижньої щелепи: за даними різних авторів, це спостерігається від 13 до 83% випадків. Інвазія в кістку в 35% супроводжується періневральним ростом пухлини і значно збільшує ризик виникнення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.

    Фактори прогнозу, не пов'язані безпосередньо з первинною пухлиною:

    - наявність пухлини в краї резекції: відзначено, що при наявності пухлинних клітин по краю резекції через 2 роки виживають лише 57% пацієнтів, у той час як чистий край резекції визначає 82% бар'єр 2-річної виживаності;

    - відсутність лікувального патоморфозу у відповідь на проведене консервативне лікування також

    є несприятливим прогностичним фактором. 2-річна виживаність у пацієнтів, які отримували передопераційну ПХТ і не мали лікувального патоморфозу, за даними гістологічного дослідження склала лише 41,5 ± 4,3%, при застосуванні променевої терапії в передопераційному режимі без клінічного та патоморфологічного ефекту цей показник склав 12,5 ± 11,6%;

    - ступінь клінічної регресії пухлини після 1-го етапу лікування є достовірним критерієм прогнозу захворювання і впливає на тривалість життя. При досягненні повного клінічного ефекту на фоні застосування ХПТ загальна 5-річна виживаність склала 67,7 ± 12,8%, в той час як при частковому ефекті - 25,1 ± 12,2%. Виразність клінічної відповіді після неоад'ювантної хіміотерапії є важливим прогностичним фактором поліпшення показників виживання і безрецидивного перебігу. При повній / частковій регресії частота розвитку місцевих рецидивів протягом 20 міс склала 14,3%, а при стабілізації / прогресуванні - 16,7%. Частота появи регіонарних метастазів при наявності повної або часткової регресії -13,3%, а при стабілізації / прогресуванні -35,7%. При наявності ефекту від хіміотерапії частота розвитку віддалених метастазів -

    2,4%, при стабілізації / прогресуванні -5,6%;

    - частота післяопераційних ускладнень також є прогностично несприятливим фактором у розвитку і перебігу захворювання. При порівнянні віддалених результатів лікування з даними по післяопераційних ускладнень виявлено, що виживаність хворих пов'язана зі ступенем бактеріальних ускладнень в післяопераційному періоді. Так, при відсутності бактеріальних ускладнень медіана життя склала 55,4 ± 5,1 міс, при легкому ступені - 50,4 ± 5,7 міс, при середньому ступені -37,9 ± 11,1 міс, при важкому ступені -

    14,2 ± 9,4 міс. При бактеріальних ускладненнях вкрай важкого ступеня медіана тривалості життя склала 4,1 ± 2,9 міс.

    Лікування раку слизової оболонки порожнини рота грунтується на застосуванні променевої терапії, лікування ліками і хірурги-

    чеського втручання, а також на різних комбінаціях цих методів. Протягом багатьох років ми дотримувалися тактики проведення передопераційного химиолучевого лікування, спираючись на всі позитивні аргументи на адресу подібного лікувального підходу. Останнім часом чітко намітилися тенденції до міжнародного об'єднання фахівців в області лікування пухлин голови та шиї з метою вироблення міжнародних критеріїв і стандартів лікування даної категорії пацієнтів. При цьому стандартом терапії на даний момент безапеляційно є комбіноване лікування із застосуванням операції на першому етапі. Подібний підхід ґрунтується на тому, що такий порядок застосування специфічних методів впливу на пухлину дозволяє детально визначати характеристики пухлини і адекватно планувати післяопераційне лікування пацієнтів.

    У зв'язку з цим нами було зроблено дослідження, метою якого є оцінка результатів комплексного та комбінованого лікування у пацієнтів з пухлинами слизової оболонки порожнини рота, яким на 1-му етапі виконувалося хірургічне лікування з подальшою детальною оцінкою операційного матеріалу і проведенням в післяопераційному періоді або променевої терапії за радикальною програмою (при відсутності несприятливих прогностичних факторів), або конкурентної химиолучевой терапії.

    До несприятливих факторів прогнозу за даними морфологічного дослідження від-

    носяться: екстракапсулярно поширення пухлини в регіонарних метастазах, наявність пухлинних клітин по краю резекції, інвазія по лімфатичних щілинах і кровоносних судинах, товщина пухлини >1 см, періневральная інвазія і множинне ураження лімфатичних вузлів.

    Проведення конкурентного химиолучевой терапії виконується з додаванням в режим післяопераційної променевої терапії тричі поспіль цисплатину по 100 мг / м2 або щотижневого введення карбоплатину АІС 1,5. За попередніми даними, при оцінці результатів лікування в групі пацієнтів з ураженням мови було встановлено, що такий варіант лікування забезпечує максимальні цифри загальної та безрецидивної п'ятирічної виживаності пацієнтів.

    Загальна 5-річна виживаність при застосуванні ПХТ + ЛТ склала 41,1%, ЛТ + операція -51%, операція + ЛТ - 58%, ПХТ + операція -

    52,4%, ПХТ + ЛТ + операція - 40,7%. Без-рецидивна 5-річна виживаність в цих групах склала 35,7, 47,8, 57,5, 52 і 41% відповідно.

    На підставі отриманих статистично достовірних даних можна зробити попередні висновки про перевагу використання хірургічного методу на першому етапі комплексного лікування пацієнтів з раком мови. Ефективність даної тактики лікування щодо інших локалізацій продовжує вивчатися.


    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити