У статті висвітлено стан актуальної проблеми травматології лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків. Аналітичний огляд вітчизняної та зарубіжної літератури дозволив визначити основні проблеми в лікуванні даної групи пацієнтів і виділити перспективні напрямки остеосинтезу навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки на сучасному етапі

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Кауц Олег Андрійович, Барабаш Анатолій Петрович, Русанов Андрій Геннадійович


The article concerns the current status of the topical problem in traumatology treatment of juxta-articular fractures of proximal part of a femur and their effect. Analytical review of domestic and foreign literature has allowed to determine the basic problems in treatment of the particular group of patients and to define long-term trends of osteosynthesis of juxta-articular fractures of proximal part of a femur at the present stage


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2010
    Журнал: Саратовський науково-медичний журнал

    Наукова стаття на тему 'Аналіз методів лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків (огляд літератури)'

    Текст наукової роботи на тему «Аналіз методів лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків (огляд літератури)»

    ?21. Снетков, А.І. Потрійна остеотомія тазу при захворюваннях кульшового суглоба у дітей та підлітків / А.І. Снетков, А.Н. Майоров // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 71-76.

    22. Соколовський, А.М. Патологічний вивих стегна / А.М. Соколовський, О.А. Соколовський. - Мн .: Вишейная школа, 1997. - 207 с.

    23. Тутельян, С.К. Анатомо-функціональна оцінка стану нижніх кінцівок при остеоартрозі колінного і тазостегнового суглобів: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.К. Тутельян. - М., 1992. - 22 с.

    24. Тищенко, Л.А. До питання про лікування диспластичного-го коксартрозу / Л.А. Тищенко // Травматологія і ортопедія Росії. - 1995. - № 2. - С. 40-43.

    25. Угнівенко, В.І. Діагностика і лікування діспластіче-ського коксартрозу в амбулаторних умовах / В.М. Угвенко // Російський медичний сервер: ортопедія. - 2001. - С. 1-5.

    26. Еволюція коксартрозу в світлі експертизи працездатності / С.В. Сергєєв, Е.А. Жмотова, І.М. Кімельфельд і ін. // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова.

    - 1996. - № 2. - С. 3-10.

    27. Bernhard, M. Knochenplatte zur Bilding des Pfannendachrandes bei Huftgelenkoperationen: Патент ФРН № 2410057.

    28. Chaiker, M. Long-term results in treatment of residual hip dysplasia by Salter osteotomy (study of 33 cases) / M. Chaiker, C. Picault, R. Kohler // Acta Orthop. Belg. - 2001. - Vol. 67. - №

    1. - P. 6-18.

    29. Chiari, K. L'osteotomie pelvienne. indications et resultat / K. Chiari, X. Schwagerl // Rev. Chir. Orthop. - 1976. - Vol. 62.

    - № 5. - P. 560-568.

    30. Gillet, C.A. Bernese periacetabular osteotomy for hip dysplasia in young adults / C.A. Gillet // AORN J. - 2002. - 75,

    4. - P. 744-747, 749-751.

    31. Judet, Th. Resultats globaux des butees cotyloidiennes / Th. Judet // Rev. Chir. Orthop. - 1976. - T. 62. - № 5. - P. 529-531.

    32. Periacetabular osteotomy through a modified Ollier transtrochanteric approach for treatment of painful dysplastic hips / J.Y. Ko, C.J. Wang, C.F. Lin, C.H. Shih // J. Bone Jt. Surg.

    - 2002. - 84-A, 9. - P. 1594-1604.

    33. La Coeur, P. Hip joint displasia / P. La Coeur // Rev. Chir. Orthop. - 1965. - Vol. 51. - P. 211-212.

    34. Outcome of hip shelf arthroplasty in adults after a minimum of 15 years of follow-up. Long term result and analyses of failures of 56 dysplastic hips / H. Migaud, A. Spiers, F. Gougeon et al. // Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. - 1995. - 81, 8. - P. 716-723.

    35. The modified Spitcy shelf for patient with dysplasia of the hip. A 24-years follow-up study / H. Nishimatsu, H. Lida, K. Kawanabe et al. // J. Bone Jt. Surg. - 2002. - 83-B, 7. - P. 1091.

    36. Postel, M. Formes anatomiques des malformations de la hanche / M. Postel // Rev. Chir. Orthop. - 1976. - T. 62. - № 5.

    - P. 515-518.

    37. Postel, M. Les echecs precoces des butees cotyloidiennes / M. Postel // Rev. Chir. Orthop. - 1976. - T. 62. - № 5. - P. 548 550.

    38. intraoperative electromyographic monitoring during periacetabular osteotomy / M.E. Pring, R.T. Trousdale, D.J. Berry et al. // Clin. Orthop. - 2002. - 400. - P. 580-587.

    39. Reichel, H. Long-term outcome of Dega acetabulum-plasty / H. Reichel, M. Haunschild, W. Hein // Z. Orthop. Grenzgeb. - 1996. - Vol. 134. - № 2. - P. 131-136.

    40. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: i. Nonarthroplasty options / J. Sanchez-Sotelo, R.T. Trousdale, D.J. Berry, M.E. Cabanela // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2002. - Vol. 10. - № 5. - P. 321-333.

    41. One-stage correction of neglected developmental dysplasia of the hip by open reduction and Pemberton osteotomy / K.S. Shin, J.H. Wang, T.M. Wang, S.C. Huang // J. Formos Med. Assoc. - 2001. - Vol. 100. - № 6. - P. 397-402.

    42. Long term results of rotational acetabular osteotomy in patient with slight narrowing of the joint space on preoperative radiographic findings / Y Takatori, S. Ninomiya, G. Nakamura et al. // J. Orthop. Sci. - 2001. - Vol. 6. - № 2. - P. 137-140.

    43. Tonnis, D. Conservative and surgical early treatment of congenital femoral dysplasia and defect of obtain early normal growth / D. Tonnis // Z. Orthop. Grenzgeb. - 1995. - Bd. 133. -№ 6. - P. 543-550.

    44. The state of the articular cartilage at the time of surgery as an indication for rotational acetabular osteotomy / Y. Yasuna-ga, i. icuta, T. Kanazawa et al. // J. Bone Jt. Surg. - 2001. - Vol. 83-B. - № 7. - P. 1001-1004.

    УДК616.718.43-001.5-089 Огляд

    АНАЛІЗ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ навколосуглобових ПЕРЕЛОМІВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ стегнової кістки та їх НАСЛІДКІВ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

    О.А. Кауц - ФДМ СарНІІТО Росмедтехнологий, стажист-дослідник відділу нових технологій в травматології;

    А.П. Барабаш - ФДМ СарНІІТО Росмедтехнологий, керівник відділу нових технологій в травматології, Заслужений діяч науки і техніки РФ, професор, доктор медичних наук; А.Г. Русанов - ФДМ СарНІІТО Росмедтехнологий, старший науковий співробітник відділу нових технологій в травматології, кандидат медичних наук;

    THE ANALYSIS OF TREATMENT MODES OF JUXTA-ARTICULAR FRACTURES OF PROXIMAL PART OF A FEMUR AND THEIR EFFECT (LITERATURE REVIEW)

    O.A. Kauts - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Department of New Technologies in Traumatology, trainee-recearcher; A.P. Barabash - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Department of New Technologies in Traumatology, the head of the Department, Honoured Science and Technology Worker of Russian Federation, professor, Doctor of Medical Science; A.G. Rusanov - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Department of New Technologies in Traumatology, senior research scientist, Candidate of Medical Science;

    Дата надходження - 15.02.10 р Дата прийняття у пресі -

    О.А. Кауц, А.П. Барабаш, А.Г. Русанов. Аналіз методів лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків (огляд літератури). Саратовський науково-медичний журнал 2010, том 6, № 1, с. 154-159.

    У статті висвітлено стан актуальної проблеми травматології - лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків. Аналітичний огляд вітчизняної та зарубіжної літератури дозволив визначити основні проблеми в лікуванні даної групи пацієнтів і виділити перспективні напрямки остеосинтезу навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки на сучасному етапі.

    Ключові слова: проксимальний відділ стегна, вертельной перелом, остеосинтез.

    O.A. Kauts, A.P. Barabash, A.G. Rusanov. The Analysis of Treatment Modes of Juxta-articular Fractures of Proximal Part of a Femur and their Effect (Literature Review). Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2010 vol. 6, № 1, p. 154-159.

    The article concerns the current status of the topical problem in traumatology - treatment of juxta-articular fractures of proximal part of a femur and their effect. Analytical review of domestic and foreign literature has allowed to determine the basic problems in treatment of the particular group of patients and to define long-term trends of osteosynthesis of juxta-articular fractures of proximal part of a femur at the present stage.

    Key words: proximal part of a femur, trochanteric fracture, osteosynthesis.

    Проблема лікування хворих з навколосуглобових переломами проксимального відділу стегнової кістки в даний час не може вважатися остаточно вирішеною. Всі аспекти цієї проблеми - вибір консервативного або оперативного підходу до ведення хворих, тактика втручання - відкрита або закрита репозиція уламків, перевагу погружного або апаратного остеосинтезу - активно дискутуються у вітчизняній і зарубіжній літературі.

    Великий інтерес до вивчення і лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки обумовлений перш за все тим, що, за даними різних авторів, частота їх в даний час складає від 9% до 45% в структурі всіх пошкоджень опорно-рухового системи у хворих старших вікових груп [1, 2 , 3, 4, 5].

    При цьому навколосуглобових переломи проксимального відділу стегнової кістки становлять від 20 до 53,3% серед усього числа постраждалих з переломами стегна і виникають частіше в старечому віці (60%), ніж в літньому (40%) [6, 7]. В останні роки в зв'язку з «постарінням» населення наростає питома вага осіб похилого та старечого віку і відповідно збільшується число осіб з переломами проксимального відділу стегнової кістки [8].

    У той же час в останні роки деякими дослідниками відзначається чітка тенденція до «омолодження» цієї групи переломів. Первинна інвалідність внаслідок травм і захворювань кістково-м'язової системи за останні 10 років зросла майже на 20% з тенденцією омолодження віку хворих і вийшла на третє місце після хвороб органів кровообігу та злоякісних новоутворень, бо свідчить про зростаючу соціально-економічної значущості проблеми [9].

    Серед основних причин виникнення переломів даної локалізації на частку побутової травми доводиться 48,4%, вулична травма становить 28,1%, дорожньо-транспортна травма - 14,1%, виробничий травматизм - 9,4% [10].

    Лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки є не тільки хірургічної, але і общемедицинской, реабілітаційної, психологічної та соціально-економічною проблемою. За оцінкою фахівців, в світі в 1990 р зареєстровано від 1,3 до 1,7 млн ​​подібних переломів. С.Т. Зацепін (2001) повідомляє про наявність тільки в США 1,66 млн таких переломів. Згідно з прогнозом, в 2025 р їх число на планеті збільшиться до 3,94 млн, а до 2050 р досягне 4,5-6,3 млн в рік [11].

    Збільшується частота цих переломів і в Росії, що підтверджено результатами епідеміологічних досліджень, проведених в популяції осіб старше 50 років Так, в Ярославлі частота переломів шийки стегна збільшилася за період 1990-1994 рр. з

    58.8 до 136,3 на 100 тис. Населення [12]. У популяції Самарської області кількість переломів на 100 тис. Населення зросла за два роки (1995-1997 рр.) Серед чоловіків з 51,5 до 83,1, серед жінок - з

    50.8 до 84,4 [13].

    Встановлено, що число переломів вертлюгової області зростає швидше, ніж переломів шийки стегнової кістки.

    Анатомічні та біомеханічні особливості травм в області тазостегнового суглоба і суміжній зони стегнової кістки в поєднанні зі складністю

    Відповідальний автор - Кауц Олег Андрійович

    Тел .: 89873054505

    E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її..

    післяопераційного ведення даної категорії хворих обумовлюють, навіть при різноманітті сучасних методів лікування постраждалих, велика кількість незадовільних результатів, що склало, за повідомленнями різних авторів, від 16 до 40,1% постраждалих [14].

    Вважається, що вертельние переломи стегна завдяки анатомічним особливостям цієї зони (хороше кровопостачання, великий м'язовий масив, губчаста структура кістки з наявністю окістя, часте використання єдиного уламка в інший, велика площа зламу, а відповідно, і площу зіткнення уламків) є сприятливими для настання зрощення і дозволяють з успіхом лікувати такі переломи консервативно [15, 16, 17].

    До недавнього часу основним методом лікування вертельние переломів був консервативний, що полягав у застосуванні постійного скелетного витягнення. Незважаючи на можливу консолідацію переломів вертлюгової області при консервативному лікуванні, результати лікування таких хворих, що мають в 93% випадків супутню патологію, не могли вважатися задовільними, так як у багатьох випадках спостерігалися загострення захворювань в зв'язку з тривалим перебуванням на постільному режимі і летальний результат - у 20-35,5%. Летальність ж на другому році життя складає більше 50% [18, 19].

    Лікування та реабілітація хворих з навколосуглобових переломами проксимального відділу стегнової кістки є серйозною проблемою, що зумовлено і тим, що дані переломи виникають переважно у осіб старше 60 років. При цьому 93% з них мають одне або кілька супутніх захворювань, що значно ускладнює завдання хірурга у виборі тактики лікування і подовжує реабілітаційний період.

    Багатьма дослідниками встановлено, що після отримання травми або операції у хворих похилого та старечого віку, з наявністю супутніх захворювань, розвиваються негативні зрушення в центральній гемодинаміці, які досягають максимальної виразності на 4-5-й день після травми (операції). Порушення кровообігу у даної групи пацієнтів обумовлені обмеженими компенсаторними можливостями серцево-судинної та респіраторної систем, а також гіподинамією, що розвивається внаслідок вимушеного дотримання постільного режиму, і зміною біохімічного складу крові. У похилому віці зменшуються адаптаційні можливості серцево-судинної системи, знижується обсяг циркулюючої крові, у зв'язку з чим вони більш чутливі до гіповолемії і крововтраті [18, 20].

    Проблеми виникнення та лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки тісно пов'язані з проблемою остеопорозу. Відсоток переломів на фоні остеопорозу, за заявами різних авторів, сягає 70-90% від переломів відповідної локалізації. Переломи виникають при зменшенні мінеральної щільності кісток на 13,723%. У віці ж 60-80 років мінеральна щільність кісток знижена на 20-25%. У осіб з переломами ця величина збільшується ще на 10-15%. При такому значенні мінеральної щільності кістки ризик перелому зростає в 10-20 разів [21, 22].

    Пряма залежність вираженості остеопорозу з кількістю переломів проксимального відділу стегнової кістки в даний час не викликає сумніву, що необхідно враховувати при виборі методу лікування та конструкції для остеосинтезу [23].

    Одна з найбільш обговорюваних проблем - це розвиток нізкотравматічних чрезвертельний переломів стегнової кістки. Дослідники J. Sloan, G. Holloway [24] провели ретроспективний аналіз причин переломів проксимального відділу стегнової кістки у пацієнтів, середній вік яких склав 75 ​​років. Детальний з'ясування анамнезу показало, що тільки у 55% ​​постраждалих причиною перелому можна вважати падіння. Інша ж група пацієнтів пред'являла скарги на поступово наростаючі болі і дискомфорт в області тазостегнового суглоба. Причиною подібних переломів вчені бачать в перевантаженні проксимального відділу стегнової кістки у літніх осіб.

    Тактика лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки протягом двох століть зазнала значних змін. На різних етапах розвитку травматології та ортопедії пропонувалися різні способи лікування. До середини минулого століття в світі переважали консервативні методи лікування, застосування яких важко переносилося, особливо хворими похилого та старечого віку, і приводило до стійкої інвалідизації і надзвичайно високої летальності. На зміну іде консервативному методу лікування навколосуглобових переломів стегнової кістки прийшов оперативний метод, який дозволяє надійно фіксувати фрагменти перелому в правильному положенні, значно зменшувати кількість ускладнень і летальність, проводити ранню активізацію, підвищити якість життя пацієнтів і тим самим досягти більш швидкої соціальної адаптації [4, 25].

    Безумовно, важливим моментом при хірургічному лікуванні переломів проксимального відділу стегнової кістки є малоінвазивні оперативного втручання. Цього принципу відповідає методика поліфасцікулярного остеосинтезу, яка є малотравматичної, а також, на думку ряду авторів, є найбільш виправданою з огляду на наявність у більшості хворих остеопорозу. При введенні первинно напружених спиць в відламки кісткові балки по периметру фіксатора руйнуються менше, ніж при формуванні каналу для великих конструкцій, що в поєднанні з постійною напругою між спицями створює оптимальні умови для загоєння вертельние переломів [26].

    Серед недоліків методики слід зазначити можливість деформації і дислокації спиць з формуванням варусной установки, а також неможливість застосування при нестабільних переломах проксимального відділу стегна.

    Багато авторів вважають високоефективним методом лікування переломів чрескостний остеосинтез довгих трубчастих кісток, вказуючи при цьому на ряд істотних його переваг. Основними перевагами чрескостного остеосінеза вважається малоінвазивної, простота оперативного втручання, а також можливість використання в осіб з важкою супутньою патологією, в тому числі у людей похилого і старечого віку [4, 27].

    Авторами пропонуються різні компонування апаратів зовнішньої фіксації. Так, С.П. Миронов і співавт. [28] розробили пристрій і спосіб оперативного лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки. Автори використовували канюлірованние спонгіозні стрижні, які вводилися в проксимальний уламок після розсвердлювання каналу по спиці; всі стрижні мали завзятий буртик для створення компресії по лінії зламу. База апарату мала рамкову конструкцію, що дозволяє управляти отломками під час репоз-

    ції. Прооперовані 97 хворих, середній вік яких склав 77,5 року. Хороші результати отримані у 84,5%, задовільні - у 15,5%. Дослідниками також виконаний експеримент, який доводить міцність і надійність створюваної фіксації.

    А.П. Барабаш і А.Г Русанов [29, 30] запропонували і активно впровадили в практику спосіб лікування над- і межвертельной переломів стегнової кістки, що полягає в накладенні апарату зовнішньої фіксації стрижневого типу з паралельним проведенням стрижнів в проксимальному фрагменті, з формуванням вузла жорсткості фіксації уламків, який дозволяє управляти ступенем компресії і дистракции уламків як одномоментно, так і в часі, без небезпеки їх зміщення, сідати в ліжку на другу добу і пересуватися з опорою на оперовану кінцівку з 3-4-х діб. Проведення чрескостний елементів в положенні згинання гомілки під кутом 90 ° дозволяє уникнути розгинання-них контрактур, які практично не піддаються розробці. Слід зазначити малотравматичної хірургічного втручання, невелику крово- втрату, можливість виконання під місцевою або провідникової анестезією, а мала травматичність операції і рання активізація скорочують середній термін перебування в стаціонарі на 2 тижні.

    Незадоволеність результатами хірургічного лікування вертельние переломів змушує вчених удосконалювати металоконструкції, використовувані для остеосинтезу. В.М. Іванов і со-авт. [31] розробили спосіб хірургічного лікування вертельние переломів з використанням погружной металоконструкції, що має компрессирующие гвинт і діафізарних накладку, причому остання мала деротаціонние лопаті. У конструкції передбачалося додаткове ребро жорсткості. На думку авторів, дана конструкція забезпечує найбільш стабільний остеосинтез у пацієнтів похилого та старечого віку на тлі остеопорозу і дозволяє здійснити ранню мобілізацію таких хворих.

    Н.В. Загородній, Е.А. Жармухамбет [32] при хірургічному лікуванні вертельние переломів застосовували розроблений ними пристрій, що складається з проксимальної пластини з дугоподібної поверхнею, що з'єднується з диафизарной накладкою під кутом 125-135 ° і притискного гвинта. В ході проведеного біомеханічного експериментального дослідження автори встановили, що міцність остеосинтезу даної конструкцією для вертельние переломів в середньому склала 3,2 кН. Також хороші результати отримані при циклічних дослідженнях. Результати лікування простежені у 24 оперованих пацієнтів у віці від 19 до 75 років. Хворим призначали ранню функціональне навантаження без додаткової зовнішньої іммобілізації. Хороші результати отримали у 21 (87,5%) пацієнта, задовільні

    - у 2 (8,3%), незадовільний результат відзначений у 1 (4,1%) хворого.

    Переваги остеосинтезу вертельние переломів стегнової кістки з динамічного стегнового гвинта (0Н5) виділяють ряд вітчизняних і зарубіжних авторів. Р1г Putz et а1. [33] на великому клінічному матеріалі - 1871 хворий (29,7% чоловіків і 70,3% жінок) - з переломами проксимального відділу стегнової кістки оцінили результати остеосинтезу із застосуванням динамічного компресують гвинта, проведеного через шийку в головку стегнової кістки, з диафизарной накладкою фірми «АТ» (68,6%) або РюЬш ^ -Зттег (27,7%). резуль-

    тати лікування в терміни від 3 до 4,5 місяців вивчені у 54,3% хворих. Стабільність фіксації встановлена ​​у 55,2%, помірне осідання кісткової тканини - у 31,2%, значне - у 13,6%. У 87,7% хворих сам фіксатор не заподіював ніяких незручностей. Застосування даного фіксатора у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки автори розцінюють як прогрес в області травматології.

    Д.А. Сакалов і співавт. [34] опублікували аналіз результатів оперативного лікування нестабільних вертельние переломів проксимального відділу стегна у 287 пацієнтів, середній вік яких становив 76 років. При хірургічному лікуванні використовувався остеосинтез кутовими пластинами, конструкціями 0Н5 і інтрамедулярні штифтами РРМІ. Відзначено, що найменша крововтрата (79 мл) спостерігалася при використанні штифта РРМІ; найменший час операції (48 хв.) - при застосуванні конструкції DНS. Варусна ж деформація проксимального фрагмента перелому при використанні інтрамедулярного штифта РРІ досягала 9,7%, а при застосуванні пластини DНS склала всього 2,8%. Найбільш часті перфорації проксимального уламка перелому, а також переломи конструкцій спостерігали при оперативному лікуванні з використанням углообразних пластин.

    Операціями вибору при чрезвертельний або подвертельной локалізації перелому, на думку багатьох вітчизняних і зарубіжних авторів, незалежно від віку і стану пацієнта, є остеосинтез з використанням фіксатора DНS (динамічний стегновий гвинт) і РРІ (проксимальний стегновий цвях). Показання до них часто диктуються досвідом хірурга, тенденціями в клініці і економічними міркуваннями [27, 35, 36].

    Застосування при навколосуглобових переломах проксимального відділу стегнової кістки інтраме-дуллярних конструкцій також активно обговорюється в сучасній літературі. Так, С.А. Ушаков [19], проаналізував результати хірургічного лікування та реабілітації 122 хворих з переломами вертлюгової області стегна різних вікових груп. Постраждалі працездатного віку склали 54,1%, похилого та старечого - 45,9%. Більшість хворих було з многооскольчатих чрезвертельний-ми і межвертельной переломами (110 випадків, 88,7%). Всім хворим виконувався інтрамедулляр-ний остеосинтез, причому 67 операцій (54%) вироблено проксимальним стегнових цвяхом в короткій (РРМІ) і довгою (РРМ1-1_) версіях, 57 (46%) - гамма-цвяхом в короткій (СІМ) та довгою ( СМ11_) версіях. Загальна кількість ускладнень інтрамедуллярного остеосинтезу склало 30,3% в передопераційному періоді, 22,1% - в интраоперационном періоді і 19,7% - після операцій. Специфічні ускладнення склали 20,4%: при остеосинтезі РРІ - 13,9%, при фіксації СІ - 6,5%. Загальна летальність склала 5,7%. Для остеосинтезу простих вертельние (31А1.1-1.3) і осколкових чрезвертельний (31А2.1-2.2) переломах оптимальними з'явилися короткі версії фіксаторів - як РРМІ, так і СІМ. Довгі версії штифтів рекомендовані для остеосинтезу осколкових чрезвертельний (31А2.3) і межвертель-них (31А3.1-3.3) переломів. У молодих людей рекомендовано застосовувати фіксатор РРМІ, а у пацієнтів похилого та старечого віку - СІ.

    Позитивні сторони остеосинтезу вертельние переломів з використанням конструкції РРІ відзначають також І.С. Ципін та співавт. [37], А.Н. Савін-ців, А.В. Малько [38].

    В.М. Шаповалов і співавт. [14] вивчили анатомічні та функціональні результати лікування 64 біль-

    них з латеральними переломами верхнього кінця стегнової кістки за період з 1999 по 2005 рр. Середній вік хворих склав 54,3 ± 7,2 року. 5 (7,8%) осіб отримали консервативне лікування, 7 (10,9%)

    - остеосинтез фігурної пластиною з використанням спонгіозна гвинтів, 26 (40,6%) - остеосинтез трилопатевим цвяхом з накладної диафизарной пластиною, 8 (12,5%) - остеосинтез углообразной пластиною, 17 (26,6%) - остеосинтез динамічним стегнових гвинтом (DHS ) і 1 (1,5%) пацієнт отримав хірургічне посібник з використанням проксимального стегнового цвяха системи Targon PFN. Кращий результат отриманий при використанні динамічного стегнового гвинта у 16 ​​(94,1%) хворих, що забезпечило зрощення переломів в середні терміни, без деформації. Отримано хороші функціональні результати. Автори прийшли до висновку, що найбільш оптимальним методом є використання динамічного стегнового гвинта (DHS).

    На думку М.Є. Мюллера і співавт. [39], конструкція DHS показана при всіх типах вертельние переломів.

    Дослідження, проведені поруч авторів по оцінці жорсткості фіксації фрагментів, а також аналіз віддалених результатів при хірургічному лікуванні переломів стегнової кістки конструкціями DHS і DCS показали досить високий відсоток хороших результатів при використанні цих конструкцій. Автори відзначають, що використання даних фіксаторів дозволяє активізувати хворих вже на 2-у добу після операції. Стабільний остеосинтез вертельние переломів стегна системою DHS значно знижує інтенсивність больового синдрому в ушкодженому сегменті, дозволяє не тільки мобілізувати хворого в ліжку з 2-х діб після операції, навчати стояти і ходити з допомогою милиць, а також знизити медикаментозне навантаження у геронтологічних хворих. Все це значно підвищує можливості пацієнта в переміщенні в межах лікарняного ліжка, палати, в домашніх умовах і підвищує якість життя [40].

    В літературі активно обговорюється питання про первинному ендопротезуванні чрезвертельний переломів стегнової кістки. І.І. Кузьмін, М.А. Кислицин [41] вважають за доцільне застосовувати тотальне ендопротезування у хворих з осколкових через-і подвертельнимі переломами проксимального відділу стегнової кістки. Автори проаналізували 18 подібних операцій. При ендопротезуванні використовувалися ревізійні ніжки Вагнера з дистальної фіксацією. У 66,7% випадків фрагменти формувалися у вигляді кісткової трубки навколо проксимальної частини ніжки ендопротеза. У віддаленому періоді зустрілося лише одне гнійне ускладнення, у решти пацієнтів отримали хороші й задовільні результати.

    Після ендопротезування голівки стегна немає ускладнень, характерних для остеосинтезу даного типу переломів, а саме, незрощення і розвитку асептичного некрозу. Проте, показання до ендопротезування голівки стегна при свіжих переломах, незважаючи на появу скоєних однополюсних ендопротезів, в останні кілька років значно звузилися, проте число різних ускладнень після ендопротезування досягає, за даними різних авторів, 38-63% [42].

    Конструювання нових систем компрессионно-дистракційних апаратів, конструкцій для стабільного функціонального остеосинтезу, тотального ендопротезування та інших, неминуче має межі, зумовлені біологічними властивостями тих тка-

    158

    травматології та ортопедія

    ній, яким вони покликані забезпечити оптимальну регенерацію. Клінічні спостереження показують, що перспективи поліпшення результатів лікування патології кісток тільки за рахунок вдосконалення з'єднання і утримання відламків в основному вичерпані. На думку більшості дослідників, для досягнення зрощення і підвищення ефективності лікування переломів та їх наслідків, крім забезпечення стабільної фіксації уламків, необхідно вживати заходів для стимуляції порушеного остеогенеза [43, 44]. Аналіз методів лікування несросшихся переломів і хибних суглобів, а також великої кількості існуючих способів стимуляції репаративного процесу, в тому числі із застосуванням імплантаційним-них матеріалів, свідчить про суттєві відмінності в принципах вирішення цієї проблеми [45, 46]. У великому різноманітті запропонованих матеріалів для стимуляції репаративної регенерації більшість авторів виділяють губчасту аутокость як найбільш ефективний стимулятор [3].

    В останні роки, у зв'язку з бурхливим розвитком клітинних технологій, активно досліджуються методи впливу на ланки репаративної кісткової регенерації з використанням стовбурових мезенхімальних клітин і аутологичного кісткового мозку. Однак ці перспективні методи впливу на остеогенез в даний час або перебувають в стадії вивчення, або малодоступні через технічну складність [47, 48].

    Таким чином, аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури показує, що, незважаючи на певні успіхи і прогрес в травматології та ортопедії, проблема лікування навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки продовжує залишатися однією з найбільш складних і ще далека від вирішення.

    До теперішнього часу не вироблено єдиної думки про оптимальні засоби фіксації, показання до окремих видів остеосинтезу, терміни виконання операції, принципи ведення реабілітаційного періоду.

    Невирішеність зазначених питань і незадоволеність лікарів-травматологів результатами хірургічного лікування навколосуглобових переломів стегна представляє актуальну проблему сучасної травматології, що і зумовило необхідність пошуку оптимізованого підходу до реабілітації цієї категорії хворих на основі вибору і вдосконалення найбільш високоефективних способів лікування, що дозволяють повернути пацієнта до повноцінного життя і підвищити її якість.

    висновок.

    1. Проблема лікування хворих з навколосуглобових переломами проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідками є актуальною, що зумовлено як високою частотою і поширеністю даного виду травм, високою кількістю незадовільних результатів лікування, так і складністю хірургічного лікування, а також збереження високої летальністю;

    2. Оперативне лікування даного виду травм в даний час є пріоритетним і дозволяє уникнути гіпостатіческіх ускладнень і значно знизити летальність у даної категорії хворих;

    3. Вибір оптимального методу остеосинтезу навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки та їх наслідків продовжує активно дискутуватися в сучасній вітчизняній і зарубіжній літературі і потребує вирішення. На сьогоднішній день методом вибору вважають чрескостний остеосинтез, остеосинтез динамічної стегнової системою (DНS), а також блокований інтраме-

    дуллярний остеосинтез. Показання до них ще не сформульовані; немає медичної технології, рекомендованої в практику.

    Робота виконана в рамках федеральної цільової програми «Дослідження і розробки за пріоритетними напрямами розвитку науково-технологічної комплексу Росії на 2007-2012 роки» за Державним контрактом Федерального агентства з науки та інновацій від 30 вересня 2009 року 02.514.11.4121.

    бібліографічний список

    1. Анкін, Л.Н. Лікування переломів проксимального відділу стегна / Л.М. Анкін, В.Б. Левицький, В. А. Глодіс // Ортопед. травматолого. - 1990. - № 2. - С.53-54.

    2. Травматологія та ортопедія: Керівництво для лікарів / За ред. Н.В. Корнілова: в 4 томах. - СПб .: Гіппократ, 2004. - Т. 3: Травми і захворювання нижньої кінцівки / Под ред. Н.В. Корнілова і Є.Г. Грязнухіна. - СПб .: Гіппократ, 2006. - 896 с.

    3. Травматологія: національне керівництво / За ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М .: ГЕОТАР-Медіа,

    2008. - 808 с.

    4. Барабаш, А.П. Порівняльна характеристика лінійних переміщень відламків проксимального відділу стегнової кістки при чрескостной фіксації. / А.П. Барабаш,

    A.Г. Русанов, О.А. Кауц // Саратовський науково-медичний журнал 2009.- № 3. - С. 399-403.

    5. Astrand, J. One fracture is enough! Experience with a prospective and consecutive osteoporosis screening program with 239 fracture patients / J. Astrand, K.G. Thorngren, M. Tegil // Acta Orthop. - 2006. - № 77 (1). - С. 3-8.

    6. Азізов, М.Ж. До питання про лікування вертельние переломів стегнової кістки / М.Ж. Азізов, М.М. Алібеков, Е.Ю. Валієв // Вісник травматології та ортопедії. - 2000. - № 3.

    - С. 56-59.

    7. Рафаелян, А.В. Перспективи апаратного лікування переломів проксимального відділу стегна / А.В. Рафаелян // Вісник травматології та ортопедії. - 2006. - № 4. - С. 24-28.

    8. Результати остеосинтезу переломів проксимального відділу стегнової кістки у пацієнтів старшої вікової групи в Хабаровському краї / А.Г. Риков, B.C. Горохівський, Д.Д. Дьяков і ін. // Далекосхідний медичний журнал. -

    2009. - № 1. - С. 32-34.

    9. Чрескостний остеосинтез при переломах вертельной області стегнової кістки / С.П. Миронов. А.І. Городничий-ко., О.Н. Усков, Г.В. Сорокін // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 13-17.

    10. Кривова, А.В. Епідеміологія переломів проксимального відділу стегна в популяції міста Твері / А.В. Кривова, РВ. Тіма, С.С. Родіонова // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2006. - №2. - С. 17-20.

    11. Нурлигаянов, РЗ. Частота переломів проксимального відділу стегнової кістки серед жителів міста Уфи (ретроспективне епідеміологічне дослідження) / РЗ. Нурлигаянов, Н.Х. Хафизов, А.А. Файзуллин // Остеопороз і остеопатії. - 2009. - № 1. - С. 7-9.

    12. Єршова, О.Б. Результати проспективного вивчення результатів переломів проксимального відділу стегна в осіб похилого віку / О.Б. Єршова, О.В. Семенова, А.А. Дегтярьов // Остеопороз і остеопатії. - 2000. - №1. - C. 9-10.

    13. Цейтлін, О.Я. Частота переломів проксимального відділу стегнової кістки у міських жителів Середнього Поволжя / О.Я. Цейтлін // Вісник травматолого. ортопед. - 2003.

    - N 2. - С. 62-64.

    14. Порівняльний аналіз різних методів лікування хворих з переломами вертлюгової області стегнової кістки / В.М. Шаповалов, СВ. Михайлов, В.В. Хомінець та ін. // Травматологія і ортопедія Росії, 100 років з дня заснування. -

    2006. - №2 (40). - С. 326.

    15. Чернавський, В.А. Переломи стегна і їх лікування /

    B.А. Чернавський. - М., 1958. - С. 38-41.

    16. Гіршін, С.Г. Клінічні лекції з невідкладної травматології / С.Г. Гіршін. - М: Азбука, 2004. - 544 с.

    17. Анатомічна обгрунтування чрез'ягодічного доступу до ТБС / S. Nazarian, Ph. Tisserand, Ch. Brunet et al. // Бюлетень Margo Anterior. - 2005. - № 2. - С. 1.

    18. Хірургічне лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки у людей похилого та старечого віз-

    раста / А.П. Барабаш, В.М. Іванов, І. В. Барабаш та ін. - Саратов: Приволж. кн. вид-во, 2006. - 271 с.

    19. Ушаков, С.А. Лікування постраждалих з переломами вертлюгової стегнової кістки методом інтрамедуллярного остеосинтезу в умовах міської лікарні: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.А. Ушаков. - Курган, 2009. - 23 с.

    20. Клюквин, І.Ю. Сучасні аспекти надання допомоги хворим похилого і старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки / І.Ю. Клюквин,

    В.В. Антонов // Медицина критичних станів. - М .: ТОВ «Анахарсіс», 2005. - №2. - С. 13-17.

    21. Войтович, А.В. Екстрене оперативне лікування хворих похилого та старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки / А.В. Войтович, І.І. Шуб-няков, А.Б. Аболін // Травматологія і ортопедія Росії.

    - 1996. - №3. - С. 32-33.

    22. Астапенков, Д.С. Реабілітація хворих з остеопо-ротические переломами проксимального відділу стегна / Д.С. Астапенков, А.А. Свєшніков // Остеопороз і остеоартроз

    - проблема XXi століття. - М., 2009. - С.35-37.

    23. Сучасний підхід до вибору тактики лікування вертельние переломів стегна в осіб похилого віку / Г.М. Кавалерский, З.А. Пшіхопов, С.В. Бровкін та ін. // Медична допомога: Наук.-практ. журн. - 2006. - №3. - С. 19-22.

    24. Sloan, J. Fractured neck of the femur: The cause of the fall? / J. Sloan, G. Holloway // injury. - 1981. - Vol. 13. -№ 3. - P. 230-232.

    25. Стадников, В.В. Застосування гвинтових пристроїв для остеосинтезу переломів проксимального відділу стегнової кістки / В.В. Стадников, А.Г. Русанов // Політравма. - 2009. -№ 2. - С. 22-27.

    26. Лазарєв, А.Ф. Лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки на тлі остеопорозу / А.Ф. Лазарєв // Вісник травматології та ортопедії. - 2004. - № 1. - С. 27-31.

    27. Лікування переломів вертлюгової області стегнової кістки із застосуванням сучасних фіксаторів / А.І. Місто-Ніченко, О.Н. Усков, В.І. Горбатов, А.Н. Мінаєв // Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова. - 2008. - № 6. - С. 67-72.

    28. Чрескостний остеосинтез при переломах вертельной області стегнової кістки / С.П. Миронов, А.І. Городниченко, О.Н. Усков., Г.В. Сорокін // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 13-17.

    29. Пат. 2223702 РФ, МПК А 61 В 17/56. Спосіб лікування над- і межвертельной переломів стегнової кістки. / Барабаш А.П., Русанов А.Г, Іванов В.М., Длясін Н.Г (РФ); Заявник і власник патенту ФДМ «СарНІІТО Росмедтехнологий». - № 2002102479/14; заявл. 28.01.02; опубл. 20.02.04. Бюл. № 3.

    30. Пат. 2248764 РФ, МКІ А 61 В 17/56. Спосіб лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки з відривом малого рожна при коксартрозе / Барабаш А.П., Русанов А.Г (РФ); Заявник і власник патенту «СарНІІТО Росздрава».

    - № 2003125500; заявл. 18.08.03; опубл. 27.03.05. Бюл. № 9.

    31. Іванов, В.М. Новий спосіб хірургічного лікування вертельние переломів стегна на тлі остеопорозу у хворих похилого віку / В.М. Іванов, І.І. Жадё-нів, В.А. Митрофанов // Перший Російський симпозіум з остеопорозу. - Тез. доп. М., 1995. - С. 83.

    32. Загородній, Н.В. Хірургічне лікування вертельние переломів стегнової кістки / Н.В. Загородній, Е.А. ЖАРМ-хамбетов // Російський медичний журнал: Науч.- практ. журн. - 2006. - №2. - С. 18-19.

    33. Osteosynthese des lesions proximales du femur par vis-plaquedynamisee / Ph. Putz, E. Coussaert, D. Delvaux et al. // int. Orthop. - 1990. - Vol. 14. - №3. - P.285-292.

    УДК616.833.58-001.35-08-07-089

    34. Сакалов, Д.А. Лікування вертельние переломів у пацієнтів похилого та старечого віку / Д.А. Сакалов, А.В. Скороглядов // Вісник Російського медичного університету. - 2003. - №5. - С. 24-29.

    35. Proximal fracture of the femur in elderly patients. The influence of surgical care and patient characteristics on post-operative mortality / F. Geiger; K. Schreiner; S. Schneider et al. // Der Orthopede. - 2006. - №35 (6). Р 651-657.

    36. Солдатов, Ю.П. Помилки і ускладнення при лікуванні постраждалих з вертельной переломами стегнової кістки методом інтрамедуллярного остеосинтезу / Ю.П. Солдатов,

    С.А. Ушаков // Бюлетень Сибірського відділення Російської академії медичних наук. - 2009. - № 6. - С.10-14.

    37. Досвід оперативного лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки / І.С. Ципін, А.Ю. Семенистий, І.В. Спесивцев і ін. // Тез. доп. Vii з'їзду травматологів та ортопедів Росії. - Новосибірськ, 2002. - С. 155-156.

    38. Савинці, А.М. Малоінвазивне хірургічне лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки в умовах остеопорозу / А.М. Савинці, А.В. Малько // Людина і його здоров'я: Матеріали XiV Російського національного конгресу: Тез. доп. 2009 - № 3 (37). - С. 56.

    39. Керівництво по внутрішньому остеосинтезу: Пер. з нім. / М.Є. Мюллер, М.А. Алльговер, РС. Шнайдер та ін. - М., 1996 - 750 с.

    40. Стабілізуючі операції на проксимальному відділі стегна в комплексі реабілітації хворих старшої вікової групи / А.І. Швець, І.І. Гаврилов, А.А. Самойленко та ін. // Травма. - 2008. - №1. - Т. 9. - С. 20-29.

    41. Кузьмін, І.І. Ендопротезування кульшового суглоба при осколкових переломах проксимального відділу стегна / І.І. Кузьмін, М.А. Кислицин // Людина і його здоров'я: Матеріали XiV Російського національного конгресу: Тез. доп. - М., 2009. - С. 29.

    42. Пронських, А.А. Помилки і ускладнення в ендопротезуванні кульшових суглобів / А.А. Пронських, В.В. Агаджанян // Сучасні технології в травматології та ортопедії: помилки і ускладнення - профілактика, лікування: Тез. доп. міжнар. конгр. - М., 2004. - С. 135-136.

    43. Уповільнений костеобразование: шляхи вирішення проблеми / А.А. Барабаш, А.П. Барабаш, Ю.А. Барабаш, РА. Алфимов // Оптимізація лікування та реабілітації хворих: Праці суспільства травматологів-ортопедів Ростовської області. - Ростов-на-Дону, 2005. - Вип.11. - С. 50-55.

    44. Дєєв, Р.В. Шляхи розвитку клітинних технологій в кістковій хірургії / РВ. Дєєв, А.А. Ісаєв // Травматологія і ортопедія Росії. - 2008. - № 1 (47). - С.65-74.

    45. Хірургічне лікування псевдоартрозів довгих трубчастих кісток з використанням додаткових вогнищ костеобразования / Ю.А. Барабаш, В.Д. Балаян, Н.В. Тишков,

    О.А. Кауц // Сибірський медичний журнал. - 2009. - № 7.

    - С. 73-76.

    46. ​​Yoshikawa, H. Bone tissue engineering with hydroxyapatite ceramics / H. Yoshikawa, A. Myoui // J. Artif. Organs. - 2005. -№8. - P.131-136.

    47. Остеогенні потенції нативного аутогенного кісткового мозку, індукованого кристалічним химотрипсином, при лікуванні посттравматичних порушень кісткової регенерації. / Е.Д. Склянчук, В.І. Зоря, В.В. Гур'єв, А.П. Васильєв // Травматологія і ортопедія Росії. - 2009. - С.15-21.

    48. Arkudas, A. Axial prevascularization of porous matrices by an arteriovenous loop promotes survival and differentiation of transplanted autologous osteoblasts / A. Arkudas // Tissue Eng. -

    2007. - Vol. 13. - №7. - P 1549-1560.

    Оригінальна стаття

    лікувально-діагностичні алгоритми у хворих з нестабільними переломами тазу

    И.Л. Шликов - директор ФДМ «УНІІТО ім. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий », кандидат медичних наук; Н.Л. Кузнєцова - МУ «ЦМКЛ № 23», Єкатеринбург, заступник головного лікаря з наукової роботи, професор, доктор медичних наук.

    CURATIVE AND DIAGNOSTIC ALGORITHMS IN PATIENTS WITH UNSTABLE PELYIC FRACTURE

    I.L. Shlykov - Uralsk Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics n. a. V.D. Chaklin, Director, Candidate of Medical Science; N.L. Kuznetsova - Ekaterinburg Clinical Hospital №23, Assistant of General Physician, Professor, Doctor of Medical Science.

    Дата надходження - 02.12.09 р Дата прийняття до друку - 15.02.10 р.


    Ключові слова: вертельной перелом / остеосинтез / проксимальний відділ стегна / femoral proximal part / osteosynthesis / trochanteric fracture

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити