Вступ. антикоагулянти (АК) є лікарськими засобами (ЛЗ) високого ризику заподіяння шкоди пацієнту. Безпека застосування АК багато в чому залежить від дотримання лікарями клінічних настанов та інструкцій для медичного застосування лікарських засобів. Мета. Проаналізувати виконання лікарями стаціонару клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування АК у пацієнтів з ФП (ФП) і тромбозом глибоких вен (ТГВ). Матеріал і методи. У ретроспективне когортне дослідження включено 100 пацієнтів з ФП або ТГВ, пролікованих в 2016-2017 рр в багатопрофільному стаціонарі р Москви. За допомогою системи підтримки прийняття рішення (СППР) лікарські призначення в історіях хвороби зіставлялися з клінічними настановами та інструкціями для медичного застосування АК для виявлення відхилень від рекомендацій по призначенню АК (дотримання показань / протипоказань і режиму дозування АК). Результати. З 50 пацієнтів з ФП антикоагулянтна терапія в стаціонарі була призначена 43 (86%) пацієнтам, включаючи 20 (46,5%) призначень прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК), 17 (39,5%) варфарину і 6 (14%) НМГ (НМГ). Для пацієнтів з ТГВ структура призначень АК в якості основної терапії склала: 39,5% ПОАК, 33,5% НМГ і 27% варфарин. Рівень прихильності лікарів рекомендацій по призначенню АК пацієнтам з ФП і ТГВ (дотримання показань і протипоказань) дорівнював 88%. При недотриманні рекомендацій по призначенню АК частота небажаних лікарських подій була статистично значимо вище, ніж при дотриманні рекомендацій (34% проти 11%, відповідно, відношення шансів (ВШ) 3,9; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,9-15,3; p = 0,045). Лікарі дотримувалися рекомендації по режиму дозування АК в 63,5% випадках. При недотриманні рекомендацій щодо дозування АК прямі витрати в стаціонарі на терапію АК були статистично значимо вище, ніж при дотриманні: 4,04 тис руб (інтерквартільний розмах, interquartile range, IQR = 7,501 тис руб) проти 1,13 тис руб (IQR = 5,911 тис руб), відповідно; p = 0,02. Висновок. Недотримання клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування АК може підвищувати ризик розвитку небажаних лікарських подій і збільшувати вартість антикоагулянтної терапії. СППР є перспективним інструментом як для клінічного аудиту антикоагулянтної терапії, так і для підвищення прихильності лікарів клінічним рекомендаціям при призначенні АК пацієнтам з ФП і ТГВ.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Чернов Антон Олександрович, Клейменова Олена Борисівна, Сичов Дмитро Олексійович, Яшина Любов Петрівна, Нігматкулова Марія Дмитрівна


Physician's Adherence to Clinical Guidelines for in-Hospital Anticoagulant Prescribing

Background. Anticoagulants (AC) are the high-risk drugs. Their safety closely depends on physician's compliance with clinical practice guidelines (CPG) and summary of product characteristics (SmPC). Aim. To analyze the physician's compliance with CPG and SmPC for AC prescribing for patients with atrial fibrillation (AF) and deep vein thrombosis (DVT). Material and methods. The study comprised a retrospective review of electronic medical records (EMR) for 50 patients with AF and 50 patients with DVT admitted to general hospital in Moscow during the 2016-2017 period. Via clinical decision support system (CDSS) actual AC prescriptions in EMR were compared with recommendations from relevant CPG and SmPC to analyze deviations in AC indications / contraindications and dosing. Results. ACs were prescribed for 43 (86%) AF patients, including warfarin (39.5%), direct oral anticoagulants (DOAC) (46.5%) and low-molecular weight heparin (LMWH) (14%). The structure of AC in-hospital therapy for DVT patients (excluding initial therapy) was the following: 39.5% DOAC, 33.5% LMWH and 27% warfarin. The cumulative rate of physician's compliance with AC prescribing recommendations for AF / DVT patients was 88%. The rate of adverse drug events (ADE) in «non-adherent» group was significantly higher than in «adherent» one (34% vs 11%, respectively, OR = 3.9; 95% CI 0.9-15.3; p = 0.045). Cumulative compliance with AC dosing recommendations was 63.5%. In «non-adherent» group direct cost for inpatient AC therapy was significantly higher than in «adherent» group 4041 rubles (interquartile range, IQR = 7501 rubles) vs 1134 rubles (IQR = 591 1 rubles), respectively; p = 0.02. Conclusion. Physician's noncompliance with CPG and SmPC can increase the risk of ADE and direct costs of AC therapy. The CDSS can be a useful tool both for clinical audit and for improving physician's adherence to recommended AC therapy.


Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2018


    Журнал: Раціональна фармакотерапія в кардіології


    Наукова стаття на тему 'Аналіз дотримання клінічних рекомендацій по антикоагулянтної терапії у пацієнтів стаціонару'

    Текст наукової роботи на тему «Аналіз дотримання клінічних рекомендацій по антикоагулянтної терапії у пацієнтів стаціонару»

    ?Аналіз дотримання клінічних рекомендацій по антикоагулянтної терапії у пацієнтів стаціонару

    Антон Олександрович Чернов12 *, Олена Борисівна Клейменова1-2-3, Дмитро Олексійович Сичев2, Любов Петрівна Яшіна13, Марія Дмитрівна Нігматкулова12, Віталій Олександрович Отделенов12, Світлана Олександрівна Пающік1

    1 Багатопрофільний медичний центр Банку Росії Росія, 117593, Москва, Севастопольський ін., 66

    2 Російська медична академія неперервної професійної освіти Росія, 123995, Москва, вул. Барикадна, 2/1

    3 Інститут сучасних інформаційних технологій в медицині Федерального дослідного центру «Інформатика і управління» РАН. Росія, 119333, Москва, вул. Вавилова 44-2

    Вступ. Антикоагулянти (АК) є лікарськими засобами (ЛЗ) високого ризику заподіяння шкоди пацієнту. Безпека застосування АК багато в чому залежить від дотримання лікарями клінічних настанов та інструкцій для медичного застосування лікарських засобів. Мета. Проаналізувати виконання лікарями стаціонару клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування АК у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) і тромбозом глибоких вен (ТГВ).

    Матеріал і методи. У ретроспективне когортне дослідження включено 1 00 пацієнтів з ФП або ТГВ, пролікованих в 201 6-201 7 рр. в багатопрофільному стаціонарі г Москви. За допомогою системи підтримки прийняття рішення (СППР) лікарські призначення в історіях хвороби зіставлялися з клінічними настановами та інструкціями для медичного застосування АК для виявлення відхилень від рекомендацій по призначенню АК (дотримання показань / протипоказань і режиму дозування АК).

    Результати. З 50 пацієнтів з ФП антикоагулянтна терапія в стаціонарі була призначена 43 (86%) пацієнтам, включаючи 20 (46,5%) призначень прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК), 17 (39,5%) варфарину і 6 (14%) - низькомолекулярних гепаринов (НМГ). Для пацієнтів з ТГВ структура призначень АК в якості основної терапії склала: 39,5% ПОАК, 33,5% НМГ і 27% варфарин. Рівень прихильності лікарів рекомендацій по призначенню АК пацієнтам з ФП і ТГВ (дотримання показань і протипоказань) дорівнював 88%. При недотриманні рекомендацій по призначенню АК частота небажаних лікарських подій була статистично значимо вище, ніж при дотриманні рекомендацій (34% проти 11%, відповідно, відношення шансів (ВШ) 3,9; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,9-1 5 , 3; p = 0,045). Лікарі дотримувалися рекомендації по режиму дозування АК в 63,5% випадках. При недотриманні рекомендацій щодо дозування АК прямі витрати в стаціонарі на терапію АК були статистично значимо вище, ніж при дотриманні: 4,04 тис руб (ін-терквартільний розмах, interquartile range, IQR = 7,501 тис руб) проти 1,13 тис руб (IQR = 5,91 1 тис руб), відповідно; p = 0,02. Висновок. Недотримання клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування АК може підвищувати ризик розвитку небажаних лікарських подій і збільшувати вартість антикоагулянтної терапії. СППР є перспективним інструментом як для клінічного аудиту антикоагулянтної терапії, так і для підвищення прихильності лікарів клінічним рекомендаціям при призначенні АК пацієнтам з ФП і ТГВ.

    Ключові слова: антикоагулянти, фібриляція передсердь, тромбоз глибоких вен, небажані лікарські події, прихильність клінічним рекомендаціям.

    Для цитування: Чернов А.А., Клейменова Є.Б., Сичов Д.А., Яшина Л. П., Нігматкулова М.Д., відділення В.А., Пающик С.А. Аналіз дотримання клінічних рекомендацій по антикоагулянтної терапії у пацієнтів стаціонару. Раціональна Фармакотерапія в кардіології 201 8; 14 (4): 501 -508. DOI: 10.20996 / 1819-6446-2018-14-4-501-508

    Physician's Adherence to Clinical Guidelines for in-Hospital Anticoagulant Prescribing

    Anton A. Chernov12, Elena B. Kleymenova123, Dmitry A. Sychev2, Lubov P. Yashina13, Maria D. Nigmatkulova12, Vitalii A. Otdelenov12, Svetlana A. Payushchik12

    1 General Medical Center of the Bank of Russia. Sevastopolsky prospect 66, Moscow, 1 + 1 7593 Russia

    2 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education. Barrikadnaya ul. 2/1, Moscow, 1 23995, Russia

    3 Institute of Modern Information Technologies in Medicine, Federal Research Center "Computer Science and Control" of the Russian Academy of Sciences. Vavilova ul. 44-2, Moscow, 1 + 1 9333, Russia

    Background. Anticoagulants (AC) are the high-risk drugs. Their safety closely depends on physician's compliance with clinical practice guidelines (CPG) and summary of product characteristics (SmPC).

    Aim. To analyze the physician's compliance with CPG and SmPC for AC prescribing for patients with atrial fibrillation (AF) and deep vein thrombosis (DVT).

    Material and methods. The study comprised a retrospective review of electronic medical records (EMR) for 50 patients with AF and 50 patients with DVT admitted to general hospital in Moscow during the 201 6-201 7 period. Via clinical decision support system (CDSS) actual AC prescriptions in EMR were compared with recommendations from relevant CPG and SmPC to analyze deviations in AC indications / contraindications and dosing. Results. ACs were prescribed for 43 (86%) AF patients, including warfarin (39.5%), direct oral anticoagulants (DOAC) (46.5%) and low-molecular weight heparin (LMWH) (1 4%). The structure of AC in-hospital therapy for DVT patients (excluding initial therapy) was the following: 39.5% DOAC, 33.5% LMWH and 27% warfarin. The cumulative rate of physician's compliance with AC prescribing recommendations for AF / DVT patients was 88%. The rate of adverse drug events (ADE) in «non-adherent» group was significantly higher than in «adherent» one (34% vs 11%, respectively, OR = 3.9; 95% CI 0.9-1 5.3; p = 0.045) . Cumulative compliance with AC dosing recommendations was 63.5%. In «non-adherent» group direct cost for inpatient AC therapy was significantly higher than in «adherent» group 4041 rubles (interquartile range, IQR = 7501 rubles) vs 1134 rubles (IQR = 591 1 rubles), respectively; p = 0.02.

    Conclusion. Physician's noncompliance with CPG and SmPC can increase the risk of ADE and direct costs of AC therapy. The CDSS can be a useful tool both for clinical audit and for improving physician's adherence to recommended AC therapy.

    Keywords: anticoagulants, atrial fibrillation, deep vein thrombosis, adverse drug events, clinical guidelines adherence.

    For citation: Chernov A.A., Kleymenova E.B., Sychev D.A., Yashina L.P., Nigmatkulova M.D., Otdelenov V.A., Payushchik S.A. Physician's Adherence to Clinical Guidelines for in-Hospital Anticoagulant Prescribing. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2018; 14 (4): 501-508. (In Russ). DOI: 10.20996 / 1819-6446-2018-14-4-501-508

    Corresponding Author (Автор, відповідальний за листування): sbornayal Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її..

    Received / Надійшла: 07.02.2018 Accepted / Прийнята до друку: 1 9.03.2018

    Антикоагулянти (АК) входять в список лікарських засобів (ЛЗ) високого ризику заподіяння шкоди пацієнту, розроблений фахівцями Institute for Safe Medication Practice [1]. Згідно з даними американського агентства Agency for Healthcare Research and Quality частота виникнення несприятливих лікарських реакцій (НЛР), пов'язаних із застосуванням антикоагулянтів в стаціонарі, дорівнює 6,7 на 10000 виписаних пацієнтів [2]. За даними іспанського Національного реєстру, НЛР, пов'язані із застосуванням АК, призвели до 50000 госпіталізацій за 3 роки (2010-2013 рр.), Склавши 6,4% від усіх НЛР за цей період [3]. При цьому близько половини (40,5%) НЛР, пов'язаних із застосуванням АК, були предотвратимими [4].

    Представлена ​​статистика не розкриває частоту помилок, які не призвели до виникнення НЛР в стаціонарах, хоча за деякими даними 7,2% медичних помилок призначення ЛЗ пов'язані саме із застосуванням АК [4]. Помилки терапії АК виникають при порушенні принципів використання АК, викладених в клінічних рекомендаціях та інструкціях для медичного застосування ЛЗ. Рівень прихильності до рекомендацій впливає на ризик лікарських помилок і частоту НЛР Наприклад, Martinez K. і співавт. [8] продемонстрували статистично значимий зв'язок між недотриманням рекомендацій у пацієнтів з венозними тромбозами при призначенні АК і кількістю геморагічних ускладнень.

    Аналізу прихильності лікарів рекомендацій по антитромботичної терапії присвячено чимало публікацій. У 3-х дослідженнях [5-7] дотримання лікарями рекомендацій по антитромботичної терапії у онкологічних пацієнтів з тромбозом глибоких вен (ТГВ) склало близько 50%. Martinez K. і співавт. [8] аналізували дози і терміни призначення НМГ (НМГ) для початкової терапії ТГВ з подальшим переходом на варфарин. Коректність класичної схеми лікування ТГВ ви-

    явлена ​​в 95% випадків. В аналогічному дослідженні у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) прихильність лікарів рекомендацій по профілактиці інсульту склала 38,6% [9].

    У літературі описано використання систем підтримки прийняття рішень (СППР) як для підвищення прихильності до рекомендацій по призначенню АК, так і для аналізу відхилень від рекомендованого лікування. Наприклад, за допомогою СППР "Atrial Fibrillation Decision Support Tool", призначеної для оцінки ризику тромбозу та кровотечі у пацієнтів з ФП, виявлені відхилення від рекомендацій по призначенню АК у 45% жінок і 39% чоловіків; у 35% пацієнтів 85 років і старше і у 43% пацієнтів молодше 85 років [10].

    Karlsson L.O. і співавт. [11] продемонстрували підвищення прихильності лікарів рекомендацій по призначенню АК амбулаторним пацієнтам з ФП з 70% до 80% (p<0,05) після впровадження СППР. У дослідженні Maynard G. і співавт. [1 2] СППР сприяла підвищенню прихильності лікарів протоколу призначення варфарину у пацієнтів з ТГВ з 70% до 96% (p<0,05). Збільшення до 90,6% охоплення профілактикою внутрішньогоспітальних венозних тромбоемболіче-ських ускладнень (ВГ-ВТЕО) описано при впровадженні СППР "Advanced electronic alerts" (eAlerts) [13], яка автоматично формує нагадування про необхідність тромбопрофілактики після внесення даних в електронну історію хвороби. Описана вітчизняна СППР щодо профілактики ВГ-ВТЕО, впровадження якої в сукупності з організаційними заходами призвело до збільшення охоплення пацієнтів тромбопрофілактики з 15% до 80% (p<0,0001) і статистично значимому скорочення частоти ВГ-ВТЕО [14].

    Мета цього дослідження полягала в аналізі дотримання лікарями клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування АК у госпіталізованих пацієнтів з ФП і ТГВ.

    Table 1. Characteristics of patients with atrial fibrillation or deep vein thrombosis Таблиця 1. Характеристика пацієнтів з ФП і ТГВ

    Параметр Пацієнти з ТГВ (n = 50) Пацієнти з ФП (n = 50) Р

    Вік, медіана (інтерквартільний розмах) 65,5 (12,25) 75,5 (17) 0,001

    Жіноча стать, п ​​(%) 28 (56) 25 (50) 0,36

    Індекс маси тіла, медіана (інтерквартільний розмах) 29 (5,5) 30 (6,25) 0,1

    Індекс коморбидности йагЬп [15], медіана (інтерквартільний розмах) 9 (9) 11 (6) 0,032

    Епізоди кровотеч на АК в анамнезі, п (%) 6 (12) 9 (18) 0,58

    Загострення ЯБЖ в поточну госпіталізацію, п (%) 12 (24) 7 (14) 0,31

    Активне онкологічне захворювання, п (%) а 17 (34) 9 (18) 0,11

    Порушення функції нирок п (%) ь 2 (4) 0 0,5

    Порушення функції печінки, п (%) з 4 (8) 1 (2) 0,36

    ГПМК в анамнезі, п (%) 2 (4) 10 (20) 0,028

    Цукровий діабет 2-го типу, п (%) 15 (30) 14 (28) 0,1

    Прийом антиагрегантів, п (%) 14 (28) 17 (34) 0,53

    Прийом НПЗЗ, п (%) 13 (26) 7 (14) 0,211

    НЛС в анамнезі, п (%) 8 (16) 20 (40) 0014

    'Метастази, поточна хіміо- або променева терапія, відсутність ремісії в останні 6 місяців; 'Хронічний діаліз / трансплантація нирки, креатинін сироватки>200 мкмоль / л (>2,26 мг / дл);

    підвищення білірубіну>2 раз від верхньої межі норми + підвищення АЛТ / АСТ / лужноїфосфатази>3 раз від верхньої межі норми

    ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу, НЛС - небажані лікарські події; НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби,

    ЯБЖ - виразкова хвороба шлунка

    Матеріал і методи

    пацієнти

    У ретроспективне когортне дослідження було включено 100 пацієнтів з ФП і ТГВ, пролікованих в стаціонарі Багатопрофільного медичного центру Банку Росії (ММЦ, г Москва). З медичної інформаційної системи Інтерін були відібрані електронні історії хвороби пацієнтів з ФП (п = 50) за період з 01.06.201 7 по 01.09.201 7, пацієнтів з ТГВ (п = 50) - за період з 01.09.2016 по 01.09.2017 (різні періоди обумовлені розходженням в частоті випадків).

    Критерії включення: наявність в заключному діагнозі наступних кодів МКБ-10: фібриляція і тріпотіння передсердь (148), флебіт і тромбофлебіт стегнової вени (180.1), флебіт і тромбофлебіт інших глибоких судин нижніх кінцівок (180.2), флебіт і тромбофлебіт стегнової вени, посуду іншого нижніх кінцівок (180.1, 180.2) в поєднанні з легеневою емболією (126).

    Критерії невключення склали: наявність в заключному діагнозі поєднання тромбозу глибоких вен і фібриляції передсердь (148 + 180.1 / 180.2) або наступних кодів МКБ-10: постфлебітичний синдром (187.0), флебіт і тромбофлебіт поверхневих судин нижніх кінцівок (180.0), венозні тромбози (181 -182), легенева емболія (126) при відсутності флебіту і тромбофлебіту стегнової вени, інших судин нижніх кінцівок (180.1, 180.2).

    Загальні характеристики пацієнтів з ФП і ТГВ представлені в табл. 1. До групи пацієнтів з ФП увійшли 25 чоловіків і 25 жінок. Середній бал за шкалою ризику тромбоемболічних ускладнень СНА ^ Б2 ^ АБС склав 4 бали (інтерквартільний розмах, interquartile range, IQR = 3 бали), за шкалою ризику кровотеч HAS BLED - 1 бал (IQR = 1 бал).

    Серед пацієнтів з ТГВ в 30 випадках (60%) виявлено тромбоз дистальних глибоких вен нижніх кінцівок, в 20 випадках (40%) - тромбоз проксимальних глибоких вен нижніх кінцівок. У 18 пацієнтів (36%) діагностована легенева емболія як ускладнення ТГВ; 9 (19%) пацієнтів надходили з повторними ТГВ.

    Система підтримки прийняття рішень

    Для аудиту призначень АК була використана система автоматизації клінічних настанов і аудиту лікування (Сакрал), розроблена раніше в ММЦ. Принципи її роботи описані в попередніх публікаціях [14, 16]. Модуль «Антикоагулянтная терапія у пацієнтів з венозними тромбоемболіями і фібриляцією передсердь» був розроблений на основі клінічних рекомендацій Російського кардіологічного товариства [17], Європейського кардіологічного товариства [18], Асоціації флебологов Росії

    [19] і Американського коледжу торакальних лікарів

    [20]. Крім того, були використані інструкції для медичного застосування зареєстрованих в

    Росії АК, представлені на сайті Державного реєстру лікарських засобів (http://www.grls.ros-minzdrav.ru).

    Для аудиту антикоагулянтної терапії (АКТ) у пацієнтів з ФП і ТГВ клінічні рекомендації були розділені на 3 розділу: 1) показання / протипоказання до призначення АК; 2) вибір АК і 3) режим дозування АК (доза і тривалість прийому АК).

    На кожного пацієнта в СППР була заповнена форма призначення АК, що включає загальні розділи:

    1) показання до призначення АК;

    2) протипоказання до призначення АК;

    3) оцінка ризику кровотечі та тромбоемболіче-ських ускладнень;

    4) додаткові питання за клінічним станом пацієнта: поточна АКТ, проведені або плановані втручання, кліренс креатиніну тощо.

    Для оцінки ризику розвитку ішемічного інсульту у пацієнтів з ФП в СППР використана шкала СНА2ОБ2 ^ АБС [21], для оцінки ризику кровотечі на АК у пацієнтів з ФП - шкала HAS BLED [22], а у пацієнтів з ТГВ - шкала ризику кровотеч Американської колегії торакальних лікарів [20].

    Після введення даних пацієнта в СППР автоматично формується персоналізований протокол призначення АК, що містить витяги з клінічних настанов та інструкцій із застосування ЛЗ із зазначенням класу рекомендацій, рівня наукової обгрунтованості і джерела даних. Цей протокол зіставляли з електронними лікарськими призначеннями (ЕЛН) в історіях хвороби для виявлення відхилень, аналізуючи призначення АК в поточну госпіталізацію і рекомендації на амбулаторний етап при виписці.

    Аналіз структури призначень АК і відхилень від рекомендацій

    Структуру призначень АК, а також відхилень від клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування лікарських засобів аналізували для пацієнтів з ФП і ТГВ окремо і сумарно, в залежності від етапу лікування (стаціонарний, амбулаторний) і характеру дефекту (розділ показань / протипоказань і розділ режиму дозування АК ).

    Крім того, було проаналізовано вплив відхилень на частоту виникнення внутрібольніч-них небажаних лікарських подій (НЛС), а також на вартість і тривалість лікування в стаціонарі.

    До НЛС відносили події, що відображають безпеку і ефективність застосування АК: кровотеча на тлі АК в поточну госпіталізацію (що призвели до анемії середнього або важкого ступеня) і тромбоем-боліческіе ускладнення (в т.ч. кардіоемболічний

    інсульт, венозний повторний тромбоз, емболіческій тромбоз периферичних артерій), відповідно.

    Вартість АКТ оцінювали за прямими витратами ММЦ на закупівлю АК з урахуванням добової дози і тривалості лікування.

    Статистична обробка даних

    Статистична обробка даних проведена непараметричних методами за допомогою прикладної програми «IBM SPSS STATISTICS V-22». Для порівняння кількісних показників використовували U-тест Манна-Уїтні, якісних характеристик - критерій X2 Фішера. При ненормальному розподілі використовували непараметричні методи описової статистики: медіана, інтерквартільний розмах (interquartile range - IQR). Для порівняння частотних характеристик використовували показник відношення шансів (ВШ), що розраховується по таблиці спряженості (2x2), з розрахунком 95% -ного довірчого інтервалу (95% ДІ). Відмінності вважали статистично значущими при p<0,05.

    результати

    Структура призначень антикоагулянтів пацієнтам з ФП і ТГВ

    Пацієнти з ФП і ТГВ статистично значимо розрізнялися за середнім віком, індексом коморбід-ності Charlson, кількості НЛС і частоті гострого порушення мозкового кровообігу в анамнезі (табл. 1).

    З 50 пацієнтів з ФП в стаціонарі АКТ була призначена в 43 (86%) випадках, включаючи 20 (46,5%) призначень прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК), 17 (39,5%) - варфарину і 6 (14%) - НМГ У 12 из 1 7 випадків призначення варфарину (70,5%) протоколом СППР були рекомендовані ПОАК (пацієнти без протипоказань до ПОАК, яким вперше призначений варфарин, або продовжували прийом варфарину з лабільним міжнародним нормалізованим відношенням (МНО) або не контролювати МНО на амбулаторному етапі). При виписці зі стаціонару ПОАК призначені 59,5% пацієнтам, варфарин - 38% (табл. 2). З 6 пацієнтів, які отримували НМГ в стаціонарі в якості основної АКТ (понад 70% часу госпіталізації), в 2 випадках були протипоказання до оральним АК.

    З 50 пацієнтів з ТГВ початкова АКТ в стаціонарі була призначена в 48 випадках (96%), з них 47 призначень (98%) склали НМГ (табл. 3). При цьому для 55% призначень НМГ протоколом СППР було рекомендовано розглянути застосування ПОАК (АПіК-сабан, ривароксабан) без початкової терапії НМГ У структурі основної АКТ в стаціонарі на частку ПОАК довелося 39,5% (19 призначень), на частку Варф-

    Table 2. Structure of anticoagulant prescriptions for patients with atrial fibrillation Таблиця 2. Структура призначення АК пацієнтам з ФП

    Терапія АК в стаціонарі (43 призначення) АК не призначено

    НМГ 6 (14%) призначень ПОАК 20 (46,5%) призначень Варфарин 17 (39,5%) призначень n = 1

    Рекомендації СППР: • Протипоказання до ОАК (n = 2) • Немає протипоказань до ОАК (n = 4) Рекомендації СППР: • Перевага ПОАК (п = 18) • Перевага варфарину (п = 2) Рекомендації СППР: • Перевага ПОАК (n = 12) • Перевага варфарину (n = 5) Рекомендації СППР: • АК не показані (n = 1)

    Призначення АК на амбулаторному етапі

    • Варфарин (n = 2) • АК не призначено (n = 2) • НМГ (n = 1) • ПОАК (n = 1) • Варфарин (n = 1) • ПОАК (n = 19) • Варфарин (n = 13 ) • ПОАК (n = 4) • ПОАК (n = 1)

    Виписка (42 призначення)

    НМГ 1 (2,5%) призначень ПОАК 25 (59,5%) призначень Варфарин 16 (38%) призначень

    АК - антикоагулянти, НМГ - низькомолекулярні гепарини, ПОАК - прямі оральні антикоагулянти, СППР - система підтримки прийняття рішень, ОАК - оральні антикоагулянти

    Table 3. Structure of anticoagulant prescriptions for patients with deep vein thrombosis Таблиця 3. Структура призначення АК пацієнтам з ТГВ

    Початкова терапія АК в стаціонарі (48 призначень) АК не призначено

    НМГ 47 (98%) призначень ПОАК 1 (2%) призначення n = 1

    Рекомендації СППР: • 26 (55%) - можливість призначення ОАК • 21 (45%) - рекомендовані парентеральні АК

    Початкова терапія АК в стаціонарі (48 призначень) АК не призначено

    НМГ 16 (33,5%) ПОАК 18 (37,5%) Варфарин 13 (27%) ПОАК 1 (2%) n = 1

    Призначення АК на амбулаторному етапі

    • Варфарин (n = 2) • АК не призначено (n = 4) • НМГ (n = 2) • ПОАК (n = 8) • ПОАК (n = 18) • Варфарин (n = 10) • ПОАК (n = 3 ) • ПОАК (n = 2)

    Виписка (45 призначень)

    НМГ 2 (4%) призначень ПОАК 31 (69%) призначень Варфарин 12 (27%) призначень

    АК - антикоагулянти, НМГ - низькомолекулярні гепарини, ПОАК - прямі оральні антикоагулянти, СППР система підтримки прийняття рішень, ОАК - оральні антикоагулянти

    рина - 27% (13), а 16 пацієнтів (33,5%) продовжували отримувати НМГ При виписці зі стаціонару пацієнтам з ТГВ в 31 випадку (69%) призначали ПОАК, в 2 випадках (4%) НМГ, і в 12 ( 27%) - варфарин. У 7 из 1 2 призначень (58%) варфарину для амбулаторного етапу протокол СППР рекомендував розглянути ПОАК як препарат вибору (табл. 3).

    Аналіз відхилень від рекомендацій

    Лікарі дотримувалися рекомендації за показаннями і протипоказаннями до призначення АК, в середньому, в 88% випадків; відмінності між групами пацієнтів з ФП і ТГВ були статистично незначущими (табл. 4). Из 1 2 зареєстровані відхилень 11 полягали в непризначення АК при наявності показань до АКТ.

    Аналіз дотримання рекомендацій по дозам і тривалості застосування АК проводився по 93 пацієнтам, яким були призначені АК на етапі лікування в стаціонарі і / або при виписці. Рівень дотримання лікарями рекомендацій по дозам і тривалості застосування АК в середньому був значно нижче, ніж по розділу показань, і склав 63,5%; при цьому частота відхилень у режимі дозування АК була статистично значимо вище у пацієнтів з ТГВ, ніж з ФП - 56% і 21%, відповідно (р<0,01; табл. 5) .

    Всього в 100 проаналізованих історіях хвороби виявлено 9 геморагічних і 5 тромбоембо-вих внутрішньолікарняних НЛС, з них 9 - у пацієнтів з ФП і 5 - у пацієнтів з ТГВ. При наявності відхилень в показаннях до призначення АК ризик НЛС був статистично значимо вище, ніж при відсутності

    Table 4. Structure of deviations of electronic medicinal prescriptions from recommendations on indications and

    contraindications to the prescription of anticoagulants Таблиця 4. Структура відхилень електронних лікарських призначень від рекомендацій за показаннями і протипоказаннями до призначення АК

    Параметр АК показані і призначені АК показані і не призначені АК протипоказані і призначені

    Пацієнти з ФП, n (%) 43 (86) 7 (14) 0

    Пацієнти з ТГВ, n (%) 45 (90) 4 (8) 1 (2)

    Всього, n (%) 88 (88) 11 (11) 1 (1)

    АК - антикоагулянти, ФП фібриляція передсердь, ТГВ - тромбоз глибоких вен

    Table 5. Structure of deviations of electronic medicinal prescriptions from recommendations on the regimen of dosing of anticoagulants

    Таблиця 5. Структура відхилень електронних лікарських призначень від рекомендацій по режиму дозування АК

    Пацієнтів на АК * Відхилення по дозі АК (п = 26) Відхилення за термінами лікування (п = 16) Всього

    Пацієнти з ФП (n = 44) - доза ПОАК занижена (п = 5) - доза ПОАК завищена (п = 2) - необгрунтовано пізніше призначення АК після ішемічного інсульту (п = 2) 9 відхилень у 9 пацієнтів

    Пацієнти з ТГВ (n = 49) - немає корекції дози НМГ за вагою пацієнта і кліренсу креатиніну (п = 13) - доза ПОАК занижена (п = 5) - доза ПОАК завищена (п = 1) - необґрунтована пролонгація переходу з НМГ на оральні АК (п = 5) - некоректна схема лікування ривароксабаном (п = 5) - подовження терміну лікування АК на амбулаторному етапі (п = 2) - вкорочення терміну лікування АК на амбулаторному етапі (п = 2) 33 відхилення у 25 пацієнтів

    'Призначення АК в стаціонарі і на амбулаторному етапі АК - антикоагулянти, ПОАК - прямі оральні антикоагулянти

    відхилень: 34% і 11%, відповідно (ОШ = 3,9; 95% ДІ: 0,9-15,3; р = 0,045).

    Порівняльний аналіз підгруп з відхиленнями від рекомендацій і без таких не виявив взаємозв'язку з демографічними та клінічними факторами пацієнтів, а також впливу відхилень на терміни госпіталізації. Разом з тим відхилення від рекомендованих доз і термінів лікування АК в стаціонарі статистично значимо підвищували прямі витрати на АКТ, які склали 4,04 тис руб (^ = 7,501 тис руб) в підгрупі з відхиленнями проти 1,13 тис руб (^ = 5,911 тис руб) у пацієнтів з дотриманням рекомендацій (р = 0,02). Оскільки в підгрупі з відхиленнями в режимі дозування АК було більше пацієнтів з ТГВ, окремо було проведено порівняння прямих витрат на АКТ у пацієнтів з ТГВ при наявності і за відсутності відхилень в режимі дозування АК, яка склала 7,3 тис руб (IQR = 6,879 тис руб) і 6 тис руб (^ = 5,193 тис руб), відповідно, (р = 0,7), була тенденція підвищення витрат на 18% при наявності відхилень від рекомендованого режиму дозування АК. Вартість АКТ у пацієнтів з ФП, що мали і не мали відхилення від рекомендацій в режимі дозування АК, склала 0,82 тис

    руб (IQR = 1,417 тис руб) і 0,572 тис руб (IQR = 1,024 тис руб), відповідно (p = 1,00).

    Обговорення

    У нашій роботі прихильність до рекомендацій по призначенню АК пацієнтам з ФП склала 86%, пацієнтам з ТГВ - 90%, що в цілому відповідає літературним даним. У дослідженні Kim H. і співавт. лікарі дотримувалися рекомендації по призначенню АК амбулаторним пацієнтам з ФП в 81% випадків [23], а в публікації Spyropoulos A.C. і співавт прихильність до рекомендацій по АКТ пацієнтам з ТГВ в стаціонарі склала 74% [24].

    Відхилення від рекомендацій по режиму дозування АК виявлені у 36,5% пацієнтів. Найчастіше вони полягали у неправильній / відсутньої корекції дози АК на індивідуальні фактори ризику (вік, кліренс креатиніну, ризик кровотечі і тромбозу). Хоча ці відхилення статистично значимо не вплинули на результати лікування, вони привели до підвищення прямих витрат на АКТ - 4,04 тис руб (IQR = 7,501 тис руб) проти 1,13 тис руб (IQR = 5,91 1 тис руб); p = 0,02. До підвищення прямих витрат також могло призвести переважання пацієнтів з ТГВ в під-

    групі з відхиленнями в АКТ по ​​режиму дозування. При порівнянні прямих витрат на АКТ у пацієнтів з ТГВ є тенденція до підвищення витрат на 18% при недотриманні рекомендованого режиму дозування АК.

    Для пацієнтів з ФП частка призначень варфарину в стаціонарі склала 39,5%, ПОАК 46,5%, на амбулаторному етапі - 38% і 59,5% випадків, відповідно. Це узгоджується з даними регістра по ФП Обласної клінічної лікарні Твері, в якому частка призначення ПОАК склала 55,6% [25]. У міжнародному регістрі по ФП «Gloria AF» антагоністи вітаміну К отримували 32,3% пацієнтів, ПОАК -47,7% [26].

    Пацієнтам з ТГВ для початкової терапії в 98% випадків призначалися НМГ, хоча для половини випадків можна було призначити ПОАК. Для порівняння, в регістрі «RIETE» описано 1635 випадків призначення ПОАК для початкової терапії ТГВ, які не поступалися ге-Парин в безпеці і ефективності [27]. В аналогічному вітчизняному дослідженні [28] ПОАК не розглядалися в якості терапії ТГВ (в тому числі початкової) через те, що дане показання з'явилося в інструкціях для медичного застосування ПОАК зовсім недавно.

    Звертає на себе увагу низький рівень призначення НМГ для пролонгованої терапії онкологічних пацієнтів з ТГВ (2 випадки з 17 або 12%), не дивлячись на наявність відповідних рекомендацій American College of Chest Physicians. У регістрі «RIETE» серед 4378 онкологічних пацієнтів з ТГВ для тривалої АКТ в 66% випадків призначали НМГ [29]. Низький рівень призначення НМГ на амбулаторному етапі

    може бути пов'язаний з високою вартістю цієї групи ЛЗ, а також з незручністю їх застосування.

    Нами виявлено статистично незначна зв'язок між дотриманням рекомендацій за показаннями до АКТ і ризиком НЛС. Ймовірно, збільшення обсягу вибірки дозволить виявити і інші клінічні показники, на які впливає прихильність лікарів рекомендацій по призначенню АК.

    висновок

    Таким чином, в цьому дослідженні показано, що недотримання клінічних рекомендацій та інструкцій для медичного застосування лікарських засобів може підвищувати ризик розвитку НЛС, пов'язаних із застосуванням АК, а також збільшувати вартість терапії АК.

    СППР є перспективним допоміжним інструментом, який може підвищити прихильність лікарів клінічним рекомендаціям та інструкціям для медичного застосування ЛЗ при призначенні АК пацієнтам з ФП і ТГВ. Надалі планується впровадити СППР «Антикоагулянтная терапія у пацієнтів з венозними тромбоемболіями і фібриляцією передсердь» в клінічну практику стаціонару, оцінити її вплив на безпеку і ефективність медичної допомоги пацієнтам з ФП і ТГВ.

    Конфлікт інтересів. Всі автори заявляють про відсутність потенційного конфлікту інтересів, що вимагає розкриття в даній статті.

    Disclosures. All authors have not disclosed potential conflicts of interest regarding the content of this paper.

    References / ^ MTepaTypa

    1. Institute for Safe Medication Practice (ISMP). List of high-alert medications in acute care Settings. [Cited by August 23, 2018]. Available from: http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf/.

    2. Weiss A.J., Elixhauser A. Characteristics of adverse drug events originating during the hospital stay, 2011. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006-2013 Oct.

    3. Carrasco-Garrido P., Hernandez-Barrera V., Esteban-Hernandez J. et al. Adverse drug reactions to anticoagulants in Spain: analysis of the Spanish National Hospital Discharge Data (2010-201 3). BMJ Open. 2017; 7 (1): e013224. doi: 10.1136 / bmjopen-2016-013224.

    4. Fanikos J., Stapinski C., Koo S. et al. Errors Associated with Anticoagulant Therapy in the Hospital. Am J Cardiol. 2004; 4 (4): 532-5. doi: 10.1016 / j.amjcard.2004.04.075.

    5. Cajfinger F, Debourdeau P., Lamblin A. et al. Low-molecular-weight heparins for cancer-associated thrombosis: Adherence to clinical practice guidelines and patient perception in TROPIQUE, a 409-patient prospective observational study. Thromb Res. 2016 року; 1 44: 85-92. doi: 10.1016 / j.throm-res.201 6.06.005.

    6. Mahe I., Chidiac J., Helfer H., Noble S. Factors influencing adherence to clinical guidelines in the management of cancer-associated thrombosis. J Thromb Haemost. 2016 року; 14 (11): 2107-13. doi: 10.1111 /jth.1 3483.

    7. Sevestre M.A., Belizna C., Durant C. et al. Compliance with recommendations of clinical practice in the management of venous thromboembolism in cancer: the CARMEN study. J Mal Vasc. 2014; 39 (3): 161 -8. doi: 10.1016 / j.jmv.2014.03.001.

    8. Martinez K., Kosirog E., Billups S.J. et al. Clinical outcomes and adherence to guideline recommendations during the initial treatment of acute venous thromboembolism. Ann Pharmacother. 201 5; 49 (8): 869-75. doi: 1 0.1 177/106002801 5583892.

    9. Navarro-Juan M., Carbonell-Torregrosa M.A., Palazon-Bru A. Nonadherence to guidelines for prescribing antiplatelet / anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Fam Pract. 2016 року; 33 (3): 290-5. doi: 10.1093 / fampra / cmw017.

    10. Eckman M.H., Lip G.Y, Wise R.E. et al. Using an Atrial Fibrillation Decision Support Tool (AFDST) for Thromboprophylaxis in Atrial Fibrillation: Impact of Gender and Age. J Am Geriatr Soc. 2016 року; 64 (5): 1054-60. doi: 10.1111 /jgs.14099.

    11. Karlsson L.O., Nilsson S., Charitakis E. et al. Clinical decision support for stroke prevention in atrial fibrillation (CDS-AF): Rationale and design of a cluster randomized trial in the primary care setting. Am Heart J. 2017; 187: 45-52. doi: 10.1016 / j.ahj.2017.02.009.

    12. Maynard G., Humber D., Jenkins I. Multidisciplinary initiative to improve inpatient anticoagulation and management of venous thromboembolism. Am J Health Syst Pharm. 2014; 71 (4): 305-10. doi: 10.2146 / ajhp130108.

    13. Beeler P.E., Kucher N., Blaser J. et al. Sustained impact of electronic alerts on rate of prophylaxis against venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2011 року; 1 06 (4): 734-8. doi: 10.1160 / TH11-04-0220.

    14. Nazarenko G.I., Payushik S.A., Otdelenov V.A. et. al. Optimal prevention of hospital venous thromboembolism with the information technologies. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2014; 10 (4): 425-1. (In Russ.) [Назаренко [І., Пающик С.А., відділений В.А., та ін. Оптимізація профілактики венозних тромбозів і емболій в стаціонарі з використанням інформаційних технологій. Раціональна Фармакотерапія в кардіології. 2014; 1 0 (4): 42 5-1]. doi: 10.3233 / JRS-1 50709.

    15. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987; 40 (5): 373-83.

    16. Nazarenko G.I., Kleymenova E.B., Zhujkov M.Yu., et al. System of computer-interpretable clinical guidelines and treatment audit. Vrach I Informatsionnye Technoligii. 2014, (2): 23-31. (In Russ.) [Назаренко [І., Клейменова Є.Б., Жуйков М.Ю. та ін. Система автоматизації клінічних настанов і лікування. Лікар і Інформаційні Технології. 2014, (2): 23-31].

    17. Revishvili A.Sh., Shlyakhto E.V., Sulimov V.A. et al. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Clinical guidelines for conducting electrophysiological studies, catheter ablation and the use of implantable antiarrhythmic devices (2017). [Cited by August 23, 201 8]. Available from: http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf/ (In Russ.) [Ревішвілі А.Ш., Шляхто Є.В., Сулимів В.А. та ін. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Клінічні рекомендації з проведення електрофізіологічних досліджень, катетерной абляції і застосування імплантованих антиаритмічних пристроїв (2017). [Цитовано 23.08.2018]. Доступно на: http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf/].

    18. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7; 37 (38): 2893-2962. doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210.

    19. Bokeria L.A., Zatevakhin I.I., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Phlebology Association of Russia. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Phlebology. 2015; (4): 4-52. (In Russ.) [Бокерія Л.А. Затевахин І.І., Кирієнко А.І., Анд-ріяшкін В.В. Асоціація флебологов Росії. Російські клінічні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень. Флебология. 201 5; (4): 4-52].

    20. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 року; 149 (2): 31 5-52. doi: 10.1016 / j .chest.201 5.1 1.026.

    21. Olesen J.B., Lip G.Y, Hansen M.L. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 року; 342: d124. doi: 10.1136 / bmj.d124.

    22. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1 -year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 року; 138: 1093-100. doi: 10.1378 / chest.10-0134.

    23. Kim H., Kim T.H., Cha M.J. et al. A prospective survey of atrial fibrillation management for real-world guideline adherence: Comparison study of Drugs for symptom control and complication prEvention of Atrial Fibrillation (CODE-AF) Registry. Korean Circ J. 2017; 47 (6): 877-87. doi: 10.4070 / kcj.2017.0146.

    24. Spyropoulos A.C., Preblick R., Kwong W.J. Is adherence to the American College of Chest Physicians recommended anticoagulation treatment duration associated with different outcomes among patients with venous thromboembolism? Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 23 (6): 532-41. doi: 10.1 177/1076029616680475.

    25. Mazur E.S., Mazur V.V., Savinkova E.A., et al. Anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation in real clinical practice. Verkhnevolshsky Meditsinsky Zhurnal. 2015; 14 (4): 4-7. (In Russ.) [Мазур Е.С., Мазур В.В., Ковсарі А.В., та ін. Антикоагулянтная терапія при персистуючої фібриляції передсердь в реальній клінічній практиці. Верхневолжскій Медичний Журнал. 201 5; 14 (4): 4-7].

    26. Huisman M.V., Ma C.S., Diener H.C. et.al. Antithrombotic therapy use in patients with atrial fibrillation before the era of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: the Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) Phase I cohort. Eu-ropace. 2016 року; 18 (9): 1308-18. doi: 10.1093 / europace / euw073.

    27. Trujillo-Santos J., Di Micco P., Dentali F, et al. Real-life treatment of venous thromboembolism with direct oral anticoagulants: The influence of recommended dosing and regimens. Thromb Haemost. 2017, 1 17 (2): 382-9. doi: 10.1160 / TH16-07-0494.

    28. Petrov V.I., Shatalova O.V., Maslakov A.S., et al. The analysis of pharmacotherapy of deep venous thrombosis in the lower extremities (a pharmacoepidemiological study). Phlebologia. 2014; 8 (3): 32-7. (In Russ.) [Петров В. І., Шаталова О.В., Маслаков А.С. та ін. Аналіз фармакотерапії тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (фармакоепідеміологічне дослідження). Флебология. 2014; 8 (3): 32-7].

    29. Mahe I., Sterpu R., Bertoletti L. et al. Long-term anticoagulant therapy of patients with venous thromboembolism. What are the practices? PLoS One. 2015; 10 (6): e0128741. doi: 10.1371 /journal.pone.01 28741.

    Відомості про авторів:

    Чернов Антон Олександрович - лікар, відділ управління якістю медичної допомоги, Багатопрофільний медичний центр Банку Росії; м.н.с, науково-дослідний центр РМАНПО Клейменова Олена Борисівна - д.м.н., зав. відділом управління якістю медичної допомоги, Багатопрофільний медичний центр Банку Росії; зам. директора Інституту сучасних інформаційних технологій в медицині Фіц ІУ РАН; професор, кафедра клінічної фармакології і терапії, РМАНПО

    Сичов Дмитро Олексійович - д.м.н., професор, член-кор. РАН, зав. кафедрою клінічної фармакології та терапії, проректор з розвитку та інновацій, РМАНПО Яшина Любов Петрівна - к.б.н., консультант відділу управління якістю медичної допомоги, Багатопрофільний медичний центр Банку Росії; зав. відділом, Інститут сучасних інформаційних технологій в медицині Фіц ІУРАН

    Нігматкулова Марія Дмитрівна - аспірант, кафедра клінічної фармакології і терапії, РМАНПО; лікар-клінічний фармаколог, Багатопрофільний медичний центр Банку Росії відділення Віталій Олександрович - к. м. н, доцент, кафедра клінічної фармакології і терапії, РМАНПО; лікар-клінічний фармаколог, Багатопрофільний медичний центр Банку Росії

    Пающик Світлана Олександрівна - к.м.н., заст. зав. відділом управління якістю медичної допомоги, Багатопрофільний медичний центр Банку Росії

    About the Authors:

    Anton A. Chernov - MD, Doctor, Department of Quality Management of Medical Care, General Medical Center of the Bank of Russia; Junior Researcher, Research Center, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education Elena B. Kleymenova - MD, PhD, Head of Department of Quality Management of Medical Care, General Medical Center of the Bank of Russia; Deputy Director, Institute of Modern Information Technologies in Medicine, Federal Research Center "Computer Science and Control" of the Russian Academy of Sciences; Professor, Chair of Clinical Pharmacology and Therapy, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

    Dmitry A. Sychev - MD, PhD, Professor, Corresponding Member of Russian Academy of Sciences, Head of Chair of Clinical Pharmacology and Therapy, Vice-Rector for Development and Innovation, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

    Lubov P. Yashina - MD, PhD in Biology, Consultant, Department of Quality Management of Medical Care, General Medical Center of the Bank of Russia; Head of Department, Institute of Modern Information Technologies in Medicine, Federal Research Center "Computer Science and Control" of the Russian Academy of Sciences Maria D. Nigmatkulova - MD, Post-Graduate Student, Chair of Clinical Pharmacology and Therapy, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education; Clinical Pharmacologist, General Medical Center of the Bank of Russia

    Vitalii A. Otdelenov - MD, PhD, Associate Professor, Chair of Clinical Pharmacology and Therapy, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education; Clinical Pharmacologist, General Medical Center of the Bank of Russia

    Svetlana A. Payushchik - MD, PhD, Deputy Head of Department of Quality Management of Medical Care, General Medical Center of the Bank of Russia


    Ключові слова: АНТИКОАГУЛЯНТИ /фібриляція передсердь /ТРОМБОЗ ГЛИБОКИХ ВЕН /НЕБАЖАНИЙ ЛІКАРСЬКІ ПОДІЇ /ВІДДАНІСТЬ клінічних рекомендацій /ANTICOAGULANTS /ATRIAL FIBRILLATION /DEEP VEIN THROMBOSIS /ADVERSE DRUG EVENTS /CLINICAL GUIDELINES ADHERENCE

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити