Область наук:

  • клінічна медицина

  • Рік видавництва: 2006


    Журнал: Казанський медичний журнал


    Наукова стаття на тему 'Алгоритм дій хірурга при пошкодженні селезінки'

    Текст наукової роботи на тему «Алгоритм дій хірурга при пошкодженні селезінки»

    ?ЛІТЕРАТУРА

    1. Алексєєв А.А., Ларіонова І.С., Дудіна Н.А. Системна медицина (від чого загине людство). -М., 2000. - С. 12-16.

    2. Головський Б.В., Усольцева Л.В., Орлова Н.С. // Росс. сімейний лікар. - 2000. - № 4. - С. 52-55.

    3. ГофманО.М. Диференційно-діагностичне значення малих аномалій розвитку в оцінці стану здоров'я дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987.

    4. Земцовський Е.В. Сполучнотканинні дис-плаза серця. - СПБ, 1988.

    5. КолбВ.Г., Камишніков B.C. Клінічна біохімія. - Мінськ, 1976. - С. 145-146.

    6. Логінов АС., Приваленко М.Н., Скобелєва Т.В. // Лабораторна справа. - 1980. - С. 93-96.

    7. ШараевП.Н., ПіщіковВ.Н., Зубарєв О.М. Біохімічні методи аналізу показників обміну біополімерів. - Іжевськ, 1990..

    8. Яковлєв М, Нечаєва Г.І. Кардіореспіратор-ні синдроми при дисплазії сполучної тканини. - Омськ, 1994.

    надійшла 14.09.05.

    THE ROLE OF CONNECTIVE TISSUE

    SYSTEMIC DISORDERS IN THE GENESIS OF VARICOSE DILATION OF SMALL PELVIS 'VEINS IN ADOLESCENTS V.G. Mozes

    S u m m a г y

    The study was carried out on 150 adolescents. In girls with varicose dilation of small pelvis veins the signs of connective tissue dysplasia were clinically determined. The increase in excretion of connective tissue metabolites (oxyproline and glycose-aminoglicans) with urine and the increase of cialic acids 'serum levels were determined as a consequences of systemic disorder of connective tissue. It was established that varicose dilation of small pelvis 'veins in adolescents is the evidence of connective tissue dysplasia. The results are important for development of new approaches of prophylaxis and treatment of this disorder.

    УДК 616. 411 - 001 - 089. 87

    алгоритм дії хірурга при пошкодженні селезінки

    Р.А. Ібрагімов, В.Ф. Чіка, Ю.В. Бондарєв, С.В. Курочкін

    Кафедра травматології, ортопедії та хірургії екстремальних станів (зав. - проф. І.Ф. Ахтямов) Казанського державного медичного університету

    У разі нещасного випадку живота пошкодження селезінки зустрічаються в 18-30% випадків [7, 10]. У 1911 р Теодор Кохер стверджував, що «пошкоджена селезінка повинна бути видалена, оскільки немає побічних ефектів цієї операції, при цьому загроза кровотечі надійно запобігає». І в даний час при її травмі частіше виконується спленектомія (СЕ), яка проводиться в 90% випадків [3, 4, 7, 15]. Аналіз літератури свідчить про вкрай рідкісний виконанні органозберігаючих операцій (ВЗГ) при пошкодженні селезінки - всього лише в 5,3-8,4% випадків [3, 7]. Накопичений клінічний досвід переконує в тому, що абсолютні показання до ВЗГ на селезінці мають місце у 39,4% оперованих, відносні ж - у 31,8%, до СЕ з аутот-рансплантаціей селезінкової тканини - у 19,7%, до спленектомії - у 9,1% [2]. Хірургічна тактика при пошкодженнях селезінки залежить від ступеня анатомічної руйнування. Найбільш поширені два види ВЗГ - резекція і спленорафія. Методика резекції залежить від особливостей кровопостачання органу після видалення ушкодженої його частини [1, 16, 17] і способу гемостазу кукси.

    Інший напрямок - збереження функцій видаляється селезінки за рахунок аутотран-сплантаціі її тканини, засноване на феномені спонтанної регенерації [5, 6, 11]. Однак такого роду аутрансплантація так і не стала загальновизнаною в зв'язку з діскута-бельной ефективністю [9]. В по-останню роки з'являється все більше повідомлень, присвячених консервативному веденню пацієнтів з ушкодженнями селезінки [8, 13, 14]. На жаль, дана тактика не виключає розвиток небезпечних для життя геморагічних ускладнень [12].

    Метою нашого дослідження були впровадження та розробка ВЗГ на селезінці.

    У період з 1997 по 2005 р ми провели аналіз результатів лікування 105 постраждалих з травмами селезінки в ЛШМД м Казані. При цьому 83,3% становили закриті ушкодження, 16,7% - відкриті (колото-різані - 15,5%, вогнепальні - 1,2%). Серед постраждалих переважали чоловіки (77,3%). За віком основний відсоток (57,6%) становили особи від 21 до 40 років, 21,2% - до 20 років, 21,2% - старше 40 років.

    У 50% постраждалих крововтрата досягала понад 1000 мл, що могло призвести до серйозних гемодинамічним порушень, у 21,2% була менше 1000 мл і у 28,8% -500 мл і менше. Звідси випливає, що у 50%

    Мал. 1. Алгоритм дій хірурга при пошкодженні селезінки: 1-й клас - субкапсулярна ненарастаю-щая гематома < 10% площі поверхні органу; розрив капсули, некровоточащій, менше 1 см глибиною; 2-й клас - субкапсулярна ненарастающая гематома від 10 до 50% поверхні, інтрапаренхіматозних ненарастающая <2 см в діаметрі; розрив капсули глибиною від 1 до 3 см, активна кровотеча без пошкодження трабекулярних судин; 3-й клас - субкапсулярна гематома >50% поверхні або наростаюча, прорив субкапсулярной гематоми з активним кровотечею, інтрапаренхіматозних гематома >2 см в діаметрі або наростаюча; розрив> 3 см глибиною або залучає трабекулярние судини; 4-й клас - прорив інтрапа-ренхіматозной гематоми з активним кровотечею; розрив, який втягує сегментарні судини або судини воріт селезінки з масивної деваскулярізаціей (>25%); 5-й клас - повністю розтрощених селезінка; пошкодження судин з деваскулярізаціей селезінки.

    постраждалих, за нашими даними, серйозних гемодинамічних порушень, пов'язаних з кровотечею, не було. Пошкодження зустрічалися в області «воріт» селезінки (у 53%), на нижніх і верхніх полюсах (у 19,7%), а також було розтрощено кількома-ня тканини органу (у 7,6%). Ізольовані ушкодження селезінки були виявлені у 62,1%, в поєднанні з іншими органами -у 37,9%. Загальна летальність склала 15,3%, з них в 10,6% випадків - при одночасному-ної травми, в 4,7% - при ізольованій.

    З 2002 по 2005 р в клініці розроблена і впроваджена методика ВЗГ на селезінці. За цей період надійшли 29 постраждалих. В алгоритм діагностики закритої травми живота і пошкодження селезінки включали як неінвазивні, так і інва-зівной методи. З неінвазивних методів

    найбільш часто застосовували ультразвукове дослідження (у 14). При цьому було характерно наявність вільної рідини в черевній порожнині. У 3 постраждалих з тяжкою ЧМТ проводили комп'ютерну томографію головного мозку і черевної порожнини. У одного пацієнта виявлено подкап-Сульна розрив селезінки. При сумнівах для верифікації діагнозу було проведено дві лапароскопії, які дозволили визначити наявність невеликої кількості крові в черевній порожнині і розрив селезінки, прикритий згустком крові. У постраждалих з нестабільною гемодинамікою і важкої поєднаної травмою в 10 випадках було виконано лапароцентез в приймальному відділенні. Всіх хворих екстрено прооперували: здійснювалася серединна лапаротомія з корекцією опе-

    РСК-10. Оптимальним є установка трьох ретракторов - двох зліва і одного праворуч. Кріпильну стійку для ведучого ретрактора встановлювали на рівні лівої реберної дуги. За допомогою Г-образної насадки провідний ретрактор мали перпендикулярно по відношенню до селезінці, другий - на рівні крила клубової кістки, третій - для створення протівонатя-вання і формування «вікна» доступу справа. При цьому кут операційного дії дорівнював 65 ° ± 3 °, а кут нахилу осі операційного дії - 58 ° ± 3 °. Для поліпшення дій хірурга операційний стіл повертали направо. При повороті операційного столу на 23 ° ± 5 ° кути нахилу збільшувалися і були рівні відповідно 72 ° ± 3 ° і 65 ° ± 3 °. При виведенні селезінки в область операційного дії кути становили 80 ° ± 4 ° і 75 ° ± 2 °. Ступінь ушкоджень селезінки оцінювали відповідно до шкали органних ушкоджень Комітету Американської Асоціації хірургів-травматологів [15]. З урахуванням аналізу літературних даних і результатів власних досліджень нами розроблений алгоритм дій хірурга при пошкодженні селезінки (рис. 1). При пошкодженнях селезінки 1-го класу для зупинки кровотечі використовувалися аплікація гемостатической губкою, комплексним препаратом «Тахокомба», а також тампонада рукавиць-марлевим дренажем. При пошкодженнях 2-4-го класів при стабільній гемодинаміці і відсутності протипоказань проводили ВЗГ з урахуванням кровопостачання селезінки: в 8 випадках - резекцію селезінки за розробленою в клініці методикою, в 10 - спленорафію.

    Мал. 2.

    Мал. 3.

    При пошкодженнях 5-го класу виконували спленектомію.

    Після перев'язки судин, кровоснабжая-чих пошкоджену частину селезінки, визначали зону ішемії, на кордоні якої накладали здавлюючу кетгутовой лігатуру. резецированной пошкоджену

    Мал. 4. КТ черевної порожнини на 8-у добу після резекції нижнього полюса селезінки.

    Мал. 5. КТ черевної порожнини на 7-у добу після резекції верхнього полюса селезінки.

    частина органу відступивши на 1 см від лігатури. Гемостаз резецированного полюса здійснювали за рахунок наскрізного прошивання селезінки, попередньо оповитою сальником, безперервним кетгутовим швом, розробленим нами способом. Новизна шва наступна: відступивши від лінії резекції на 0,8 см прямий голкою зі здвоєним ниткою робимо перший наскрізний прокол, і голку знімаємо з нитки. Один кінець нитки проводимо навколо резецированного краю селезінки і через утворену петлю, інший кінець - в голку і на відстані 2 см від першого проколу робимо другий (рис. 2). Знову знімаємо голку і через петлю проводимо початковий кінець нитки і також послідовно накладаємо інші два шва. Кінці ниток зав'язуємо на протилежному краї селезінки (рис. 3). Здавлюючу лігатуру прибираємо перед ушиванням черевної порожнини (патент РФ на винахід № 2267298 від 18.01.2005).

    |

    | 'Jt j, .. Jк. "Ь, л-

    Мал. 6. резецированной селезінка (резекція нижнього полюса) через рік після операції (1 - резецированной селезінка; 2 - сальник).

    В післяопераційному періоді оцінювали стан збереженого органу по соног-рафіческіе параметрам: форма, розміри, структура паренхіми, контури, ехоген-ність структури, локалізація патологічного процесу і його поширеність на навколишні органи і тканини. При ультразвуковому скануванні в режимі доп-плеровского дослідження визначали кровотік в культі селезінки. З метою контролю та уточнення стану додатково виконували КТ органів черевної порожнини (рис. 4, 5). У наших спостереженнях збережений орган був життєздатним, і тільки в одному випадку після резекції селезінки був виявлений каламутний серозно-геморагії-ний випіт в поддиафрагмальном просторі зліва, який був евакуйований за допомогою пункцій під контролем УЗД з наступним введенням антибіотиків. У віддаленому післяопераційному періоді через один рік патології селезінки при УЗД скануванні, не знайдено (рис. 6).

    ВИСНОВКИ

    1. Резекція селезінки за розробленою методикою дозволяє зберегти важливий імунологічний орган.

    2. Застосування ультразвукового дослідження та комп'ютерної томографії є ​​об'єктивним методом діагностики пошкоджень селезінки і післяопераційних ускладнень.

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Григор'єв О.Г., Апарцін К.А., Матінян Н.С. та ін. Органозберігаюча хірургія селезінки. - Новосибірськ, 2001.

    2. Єфименко Н.А. Військово-польова хірургія -М., 2002.

    3. Зубарєв П. Н, Єременко В. П. // Укр. хір. -1990. - № 7. - С. 55 - 58.

    4. Зулкарнєєв Р. А., Зулкарнєєв Р. Р. Пошкодження і захворювання селезінки і роль хірургічного леченія.- Казань, 1995.

    5. Колесников В. В. Аутотрансплантація селезінкової тканини після спленектомії: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 1993.

    6. Мироненко О.М. Клініко-експериментальне обгрунтування аутотрансплантации тканини селезінки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ворошиловград, 1986.

    7. Орлянская В. Ф. Експериментальна оцінка органозберігаючих операцій на селезінці при її пошкодженнях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Мінськ, 1981.

    8. Розін В.М ,, Савельєв С.Б., Бєляєва О.А. та ін. // Анн. хір. гепатол. - 2000. - Т. 5. - №2. - С. 286-287.

    9. ЧуклінС.Н. // Анн. хір. гепатол. - 2000. - Т. 5. -№ 2. - С. 292 - 293.

    10. Шапошников Ю. Г., Решетніков Є. А, Міхо-пулос Т. А. Пошкодження живота. - М., 1986.

    11. Buchbinder J.H., Lipkoff C.J. // Surgery. - 1939. -Vol. 6. - P. 927 - 940.

    12. Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N. et al. // Arch. Surg. - 1998. - Vol.133. - P. 619 - 624.

    13. Collin G.R., Bianchi J.D. // Amer. Surg. - 1997. -Vol. 63. - P. 478 - 480.

    14. Hawkins M.L., Wynn J.J., Schmacht D.C. et al. // Amer. Surg. - 1998. - Vol. 64. - P. 552 - 557.

    15. Moore F.A., Moore E.E, Abernathy C.M. et al. Eds. Trauma, 2-nd ed. - San Mateo, California: Appleton and Lange, 1991. - P. 465- 483.

    16. Petroianu A.// Int Surg. - 1996. - Vol. 81. -P. 177 - 179.

    17. Romero-Torres R. // Hepatogastroenterology. -1998. - Vol. 45. - P. 885 - 888.

    надійшла 04.05.05.

    ALGORITHM OF SURGEON'S ACTIONS IN PATINETS WITH SPLEEN DAMAGE

    R.A. Ibragimov, V.F. Chikaev, Yu.V. Bondarev, S.V. Kurochkin

    S u m m a r y

    Algorithm of surgeon's actions in patients with spleen damage has been developed and the method of spleen resection has been introduced in practice. The spleen viability in post-surgery period was confirmed with ultrasound and CT- investigation of peritoneal organs using the following parameters: shape, size, parenchymal structure, outline contour, echo-density of structure and circulation volume. Ultrasound investigation and computer tomography represent objective methodology of diagnostics of spleen damage and post-surgery complications.


    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити