Алергічний риніт (АР) це захворювання, яке характеризується IgE-опосередкованим запаленням, що розвиваються в результаті попадання алергенів на слизову оболонку носа, що виявляється свербінням, чханням, закладеністю носа і виділеннями з нього.

Анотація наукової статті з фундаментальної медицини, автор наукової роботи - Сидоренко І. В.


Область наук:
  • фундаментальна медицина
  • Рік видавництва: 2007
    Журнал: Медична рада

    Наукова стаття на тему 'Алергічний риніт'

    Текст наукової роботи на тему «Алергічний риніт»

    ?s s

    OJ

    s

    L

    І.В.СІДОРЕНКО,

    д.м.н., професор, ММА ім. И.М.Сеченова

    Алергічний риніт

    Алергічний риніт (АР) - це захворювання, яке характеризується ^ -опосредованним запаленням, що розвиваються в результаті попадання алергенів на слизову оболонку носа, що виявляється свербінням, чханням, закладеністю носа

    і виділеннями з нього.

    Алергічний риніт (АР) відноситься до широко поширених захворювань. Так, в європейських країнах у дорослому популяції показники поширеності АР коливаються від 5,9% у Франції до 29% у Великобританії. Епідеміологічні дослідження, проведені в Росії, також показали високу поширеність АР. Залежно від регіону, віку і статі хворих, діапазон коливань показників склав від 5 до 24%.

    У хворих АР часто виявляються супутні алергічні захворювання і ускладнення: алергічний кон'юнктивіт, бактеріальні синусити, поліпи навколоносових пазух, гострий і хронічний середній отит, євстахіїт, зниження слуху. АР є фактором ризику розвитку бронхіальної астми. Однак важливість своєчасної діагностики і лікування цього захворювання нерідко недооцінюється як лікарями, так і пацієнтами.

    ІпАТОГЕНЕЗ алергічного РИНІТУ

    Патогенез ранньої фази алергічної реакції. При першому контакті з алергеном утворюються специфічні білки - ^ антитіла, які фіксуються на поверхні тучних клітин в різних органах. Цей стан називається сенсибілізацією. У більшості випадків у одного пацієнта має місце сенсибілізація одночасно до кількох алергенів, що належать до різних груп.

    При повторному контакті сенсибилизированного організму з алергеном відбувається ^ -залежить-травня активація тучних клітин і базофілів і виділення в позаклітинний простір медіаторів алергії: гістаміну, триптази, простагландину D2, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів. Гістаміну належить найважливіша роль в патогенезі основних симптомів алергічних захворювань. Його дія опосередковується через стимуляцію гістамінових рецепторів. В даний час відомо чотири типи рецепторів гістаміну. У розвитку алергічних реакцій в основному беруть участь Н1-рецептори, активація яких призводить до скорочення гладкої мускулатури бронхів, шлунково-кишкового тракту, підвищення прони-

    кливість судин, посилення секреції слизу слизовими залозами носа, подразнення нервових закінчень. Рання фаза алергічної реакції розвивається протягом перших хвилин після впливу алергену.

    У патогенезі пізній стадії алергічної реакції ключову роль грає експресія молекул клітинної адгезії на ендотелії і лейкоцитах, інфільтрація тканин клітинами алергічного запалення (базофілами, еозинофілами, Т-лімфоцитами, огрядними клітинами) і зміна кровотоку. При цьому формується хронічне алергічне запалення, до симптомів якого відносяться неспецифічна гіперреактивність (назальная, бронхіальна, шкірна), обструкція носа, гіпо- та аносмия. Пізня фаза алергічної реакції розвивається через 4-6 год після впливу алергену.

    І КЛАСИФІКАЦІЇ АР

    У 2001 р була запропонована класифікація АР (ARIA, 2001). Відповідно до неї, в залежності від частоти виникнення симптомів і їх тривалості, виділяють інтермітуючий і персистуючий АР, який по важкості перебігу може бути легким і середньотяжким / важким. При интермиттирующем АР симптоми спостерігаються менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів у році. У хворих персистуючим АР симптоми проявляються більше 4 днів на тиждень і більше 4 тижнів на рік. Класифікація АР по важкості перебігу грунтується на суб'єктивній оцінці пацієнтом впливу симптомів риніту на якість життя. При легкому перебігу захворювання симптоми практично не мають негативного впливу на якість життя: у хворого нормальний сон, повноцінна повсякденна активність, нормальна професійна діяльність або навчання. Для среднетяжелого / тяжкого перебігу АР характерні порушення сну, зниження повсякденної і фізичної активності, негативний вплив захворювання на професійну діяльність або навчання в школі, важкі, болісні симптоми.

    У Росії найбільш широко використовується класифікація, згідно з якою АР підрозділяють на

    цілорічний, сезонний (поліноз) і професійний залежно від переважання причинно-значущих алергенів. Добре відомо, що є взаємозв'язок між групами причинних алергенів і особливостями клінічних проявів алергічних захворювань.

    У ДІАГНОСТИКА АР

    Діагноз АР встановлюється на підставі скарг, даних анамнезу, клінічних проявів і специфічної алергологічної діагностики, спрямованої на виявлення причинних алергенів, наявності сімейної схильності до розвитку алергічних захворювань.

    У хворих цілорічним АР основними причинно-значущими алергенами є побутові алергени: кліщі домашнього пилу, епідермальні алергени, алергени тарганів, суперечки цвілевих грибів. В анамнезі у хворих з алергією до побутових алергенів звертає на себе увагу загострення захворювань в холодну пору року, при прибиранні квартири, прояв симптомів у нічний час. Характерною рисою є полегшення симптомів хвороби поза домом.

    У хворих з епідермальній алергією симптоми алергічного риніту, а також інших алергічних захворювань можуть виникати при контакті з тваринами або при носінні хутра та одягу з вовни. Прояви алергії яскраві, виникають при контакті з конкретним видом тварин, тому пацієнти самі активно звертають увагу лікаря на дану взаємозв'язок.

    У хворих з алергією до суперечок цвілевих грибів найбільш характерне ураження органів дихання - бронхіальна астма і алергічний риніт, причому риніт протікає важко, в симптоматиці домінує закладеність носа, порушення нюху аж до повного його відсутності, рецидивуючі поліпи навколоносових пазух. В анамнезі характерні вказівки на погіршення стану в сирих, погано провітрюваних приміщеннях, в сиру погоду, на непереносимість дрожжесодер-службовців продуктів (пива, квасу, кисломолочних продуктів), характерні також реакції на антибіотики пеніцилінового ряду. В ході опитування хворих необхідно звернути увагу на наявність в анамнезі грибкових інфекцій - найбільш часто онихомикозов.

    Сезонний АР (поліноз, пилкова алергія) характеризується чіткою щорічної сезонністю симптомів: вони виникають в період цвітіння конкретних рослин і відсутні поза сезоном їх цвітіння. У середній смузі Росії відзначаються три піки полінозу - весняний, літній та осінній. Весняний період триває з квітня до кінця травня, в цей час цвітуть дерева: береза, оль-

    ха, ліщина. Літній пік захворюваності припадає на червень - кінець липня - період цвітіння злакових трав: тимофіївки, овсяниці, мятлика, і ін. В період з кінця липня і до жовтня настає загострення у людей з алергією на пилок бур'янів: полину, амброзії. Для хворих Поллі-нозом характерна наявність перехресної харчової алергії.

    СПЕЦИФІЧНА Я АЛЕРГОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

    Найбільш широко використовуються шкірні проби з основними групами алергенів - побутовими, епідермальними і пилковими. Даний метод діагностики специфічний, простий в постановці, результати реакції оцінюються через 20 хв. після нанесення проб. У хворого з алергією до конкретного речовини на місці проби через 15-20 хв. з'являється пухир, почервоніння і свербіж шкіри.

    Показанням для проведення шкірних тестів є дані анамнезу, що вказують на роль того чи іншого алергену або групи алергенів у розвитку захворювання.

    Протипоказаннями до такого обстеження є загострення основного захворювання, гострі інфекційні, нервові, психічні та важкі хронічні захворювання, туберкульоз, ВІЛ-інфекція, вагітність і період лактації.

    Перед проведенням шкірного тестування слід обов'язково скасувати антигістамінні препарати (за 3-7 днів) і деякі препарати інших груп, наприклад трициклічніантидепресанти (за 1 міс.), А також припинити нанесення топічних стероїдів на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя - місце постановки тестів.

    Визначення рівнів специфічних імуноглобулінів класу Е в сироватці крові проводиться в разі наявних протипоказань до постановки шкірних тестів, хворим з поширеними захворюваннями шкіри (атопічний дерматит, рецидивна кропив'янка), а також у випадках неможливості скасування препаратів, прийом яких впливає на результати шкірного тестування.

    В ЛІКУВАННЯ АР

    Сучасне лікування хворих на алергічні захворювання включає елімінаційних заходи, спрямовані на зменшення або виключення контакту з причинним алергеном, фармакотерапию і алерген-специфічну імунотерапію.

    Зменшення контакту або усунення причинного алергену є першим і необхідним кроком в лікуванні хворих АР. Всім хворим з алергією слід дотримуватися заходи, спрямовані на зменшення концентрації алергенів в житлових приміщеннях. Необхідно добре провітрювати приміщення, підтримувати низьку вологість, проводити вологе прибирання, не допускати появи тарганів і цвілевих грибів. Слід позбутися важких штор, килимів, старих речей.

    Подушки і ковдри повинні бути зі спеціальних матеріалів. Хворим з алергією до пилку рослин не слід виїжджати на природу в сезон цвітіння причинних рослин. Пацієнтам з алергією на ліки необхідно ретельно вивчати склад всіх лікарських препаратів, що складаються з декількох компонентів, і уважно знайомитися з інструкцією, в якій відображаються можливі перехресні реакції ліків.

    Алерген-специфічна імунотерапія (Асіта) займає особливе місце в лікуванні хворих АР. Метод полягає у введенні в зростаючих дозах в організм хворого алергену, до якого у нього є підвищена чутливість. АСИТ є єдиним методом лікування алергічних захворювань, який впливає на всі патогенетичні ланки алергічного процесу, змінює характер реагування організму на алерген і має тривалим профілактичним ефектом після завершення курсу. В результаті проведення АСИТ істотно зменшуються клінічні симптоми алергічних захворювань, знижується потреба в медикаментах, зберігається тривала ремісія захворювання. Лікування проводиться тільки в спеціалізованих аллер-гологіческіх кабінетах поліклінік і аллерголо-ня відділеннях стаціонарів, воно розрахована-

    але на 3-5 років. Протипоказаннями до проведення АСИТ є важкі іммунопатологичеськіє стану і імунодефіцити, важкі гострі і хронічні захворювання внутрішніх органів, важка бронхіальна астма, неможливість призначення адреналіну та його аналогів, погана переносимість даного методу.

    Іфармакотерапія ар

    Для лікування АР використовуються препарати, що діють на різні етапи патогенезу: антиген-Стаміни кошти, стабілізатори мембрани тучних клітин, глюкокортикоїди, симптоматичні засоби. антигістамінні препарати

    Антигістамінних (АГ) препаратів відводиться важливе місце в лікуванні АР. Основою механізму їх дії є блокада Н1-рецепторів і попередження патологічних ефектів гістаміну, який вивільняється із стовбурових клітин і базо-філів в ранній фазі алергічної реакції. При прийомі АГ препаратів у хворих значно зменшуються такі симптоми, як свербіж слизових носа, носоглотки, очей, чхання, ринорея.

    Антигістамінні засоби поділяють на препарати 1-го і 2-го поколінь.

    В даний час АГ препарати 1-го покоління не включені в міжнародні рекомендації з лікування АР (ARIA) і практично не застосовуються через серйозних небажаних ефектів. До основних їх недоліків відносять:

    | Дію на центральну нервову систему;

    | Низька селективність (зв'язування з М-холино-рецепторами призводить до появи тремору, тахікардії, сухості слизової оболонки рота, підвищення в'язкості мокротиння у хворих на бронхіальну астму);

    | Підвищення апетиту і збільшення маси тіла;

    | Подразнюючу дію на шлунково-кишковий тракт;

    | Короткочасність дії, необхідність прийому кілька разів протягом доби (2-4 рази), досить високі добові дози;

    | Зниження терапевтичної ефективності при тривалому прийомі.

    Виразність побічних ефектів антігіста-мінних препаратів 1-го покоління багато в чому визначається індивідуальною чутливістю пацієнта.

    Препарати кетотифену відносять до антігіста-мінним препаратів подвійного механізму дії, проте їм притаманні всі основні небажані ефекти антигістамінних препаратів першої генерації.

    АГ препарати 2-го покоління - Високовибірково блокатори Н1-рецепторів. Вони позбавлені по-

    бочних ефектів, властивих класичним анти-гістамін препаратів 1-го покоління (табл.).

    Основні переваги антигістамінних препаратів 2-го покоління:

    | Висока специфічність і спорідненість до Н1-рецеп-Торам;

    | Відсутність блокади інших типів рецепторів, що робить можливим призначення препаратів хворим з супутніми захворюваннями (бронхіальна астма, глаукома, гіперплазія простати);

    Таблиця. Антигістамінні препарати 2-го покоління

    МНН Назва Лікарські форми Добова доза для дорослих пацієнтів

    Дезлоратадин еріус таб., Сироп 5 мг

    Лоратадин кларитин таб., Сироп 10 мг

    кларотадін таб., сироп

    кларісенс таб., сироп

    кларідол таб., сироп

    лоратадин таб., сироп

    Ломілан таб.

    лоратадин таб.

    еролін таб., сироп

    Левоцетиризин Ксізал таб. 5 мг

    Цетиризин зиртек таб., Краплі 10 мг

    зодак таб., краплі, сироп

    зінцет таб.

    Летізі таб.

    Парлазін таб., краплі

    цетрин таб.

    Фексофенадин телфаст таб. 30, 120, 180 мг 120, 180

    фексадін таб. 120 і 180 мг

    Ебастін кестин таб.10 і 20 мг, сироп 10-20 мг

    | Відсутність седативного ефекту;

    | Не впливають на апетит і не збільшують масу тіла;

    | Швидкий початок і більш тривалу дію (одноразовий прийом на добу);

    | Абсорбція препаратів в більшості випадків не пов'язана з прийомом їжі;

    | Відсутність звикання до препаратів - клінічна ефективність не знижується при тривалому лікуванні.

    Високий профіль безпеки антигистамин-них препаратів 2-го покоління, а також наявність дитячих форм, зручних для прийому і дотримання точного дозування (сиропи і краплі), дозволяють

    застосовувати дані лікарські засоби для лікування маленьких дітей.

    До топическим антигістамінних препаратів відносяться азеластин (аллергодил) і левокабастин (гистимет). Топічні антигістамінні препарати характеризує швидкий початок дії - через 15-20 хв. Побічні ефекти при лікуванні назальними формами розвиваються рідко, препарати характеризуються високим профілем безпеки.

    Препарати ефективні відносно свербіння, чхання, ринореї, показані хворим з легким перебігом алергічного риніту. Стабілізатори мембран огрядних кліток

    До стабілізаторів мембран огрядних кліток відносять препарати кромогліціевой кислоти (кромоглі-кат натрію). За ефективністю вони значно поступаються іншим групам лікарських засобів, в зв'язку з чим показані для лікування легких форм ін-терміттірующего АР у дітей та застосовуються тільки місцево у вигляді назального спрею і очних крапель. У хворих сезонним алергічним ринітом їх прийом слід починати не пізніше, ніж за 2 тижні до початку цвітіння причинних рослин. У зв'язку з короткочасним ефектом, препарати кромогліціевой кислоти призначають 4 рази на добу. Інтраназальні глюкокортикостероїди (НГКС)

    Глюкокортикостероїди (ГКС) характеризуються найбільш потужну протизапальну і про-

    ДОВІДКА RMBC

    Топ-10 торгових найменувань в групі R06A [Антигістамінні препарати системної дії] у всьому ринку Росії за 2006 р.

    Місце в рейтингу Торговельне найменування Частка (%) в групі

    1 Супрастин 21,5945

    2 Кларитин 11,4462

    3 Еріус 7,9516

    4 Димедрол 7,2705

    5 Зіртек 6,5038

    6 Тавегил 6,4645

    7 Донорміл 5,5045

    8 Пипольфен 4,5817

    9 Диазолин 3,3945

    10 Ломілан 3,2826

    тівоаллергіческім ефектом. До цієї групи препаратів відносять беклометазону дипропіонат (рінокленіл, беконазе, насобек), будесонід (Тафен ® назаль), мометазону фуроат (назонекс), флутіказо-на пропіонат (фліксоназе).

    Сучасні НГКС мають принципово новими фармакокінетичними властивостями, відмінними від ГКС системної дії. Вони характеризуються мінімальною абсорбцією з шлунково-кишкового тракту і майже повної біотрансформацією до неактивних метаболітів при першому проходженні через печінку. Розроблено високоефективні форми доставки препаратів, що дозволяють значно підвищити частку препарату, який фіксується в порожнині носа, надаючи лікувальну дію, і, відповідно, зменшити шлунково-кишкову проковтує фракцію.

    У клінічній практиці результати терапії топическими стероїдами характеризуються зменшенням всіх симптомів алергічного запалення, включаючи закладеність носа у хворих на алергічний риніт і назальний гіперреактивність. НГКС є препаратами вибору при лікуванні хворих АР з переважанням назальной обструкції.

    Вибір топічних стероїдів визначається особливостями перебігу АР, його вагою, наявністю ускладнень і супутніх захворювань. Найбільш високою протизапальною активністю володіють мометазон і флутиказон, у препаратів беклометазону і будесоніду протизапальна активність дещо нижче.

    Системна біодоступність і ймовірність розвитку системних ефектів визначаються рівнем інактивації стероїдів при первинному проходженні через печінку. Найбільш швидкої і повної інактивацією характеризуються препарати мометазона і флутиказону.

    Рекомендуються такі дози назальних кортикостероїдів:

    | Беклометазон. Доза для дорослих і дітей старше 12 років - 200 мкг 2 рази на день в кожну ніздрю або 100 мкг в кожну ніздрю 3-4 рази на день (до 400 мкг на добу). Дітям 6-12 років - по 42-50 мкг (1 дозоване розпорошення) в кожну ніздрю 3-4 рази на добу. Найбільш зручну схему прийому, з усіх назальних бекломет-Зонов, має рінокленіл, він призначається дорослим і дітям старше 6 років по 2 дозованих розпилення (2 х 100 мг) в кожну ніздрю (400 мкг / сут.) 1 раз в день. Після досягнення ефекту дозу слід зменшити до мінімальної, яка дозволяє зберігати хороший контроль симптомів алергічного риніту.

    | Будесонід. Початкова доза для дорослих становить 400 мкг щодня (2 дози по 50 мкг в

    кожну ніздрю 2 рази на день); підтримуюча - 200 мкг щодня (2 дози в кожну ніздрю 1 раз на день або 1 доза - 2 рази на день). Дозволений до застосування у дітей з 6 років.

    | Мометазон. Дітям старше 12 років і дорослим призначають 2 інгаляції по 50 мкг в кожну ніздрю 1 раз на добу; добова доза - 200 мкг. Дітям 3-11 років - 1 доза (50 мкг) в кожну ніздрю 1 раз на добу (загальна добова доза 100 мкг). Підтримуюча терапія: 1 доза (50 мкг) в кожну ніздрю 1 раз на добу.

    | Флутиказон. За 1-2 дози (50-100 мкг) в кожну ніздрю 1 раз на добу. Дітям з 4-х років по 1 дозі (50 мкг) 1 раз на добу.

    Ефект терапії назальними ГКС розвивається поступово протягом 1-3 діб. Хворі, маючи досвід швидкого полегшення симптомів після застосування судинозвужувальних препаратів, можуть відмовитися від назальних кортикостероїдів, вважаючи їх неефективними, просто не дочекавшись розвитку клінічного ефекту. Необхідно інформувати пацієнтів про особливості лікування назальними глюкокортикостероидами. симптоматичні препарати

    До симптоматичним препаратів належать судинозвужувальні (альфа-адреноміметики) краплі та спреї, які швидко і досить еф-

    фективно купируют симптоми алергічних захворювань. Дані препарати не надають лікувальної дії, вони створюють лише видимість поліпшення, тимчасово полегшуючи стан, в той час як алергічне запалення в слизовій носа без протизапальної терапії посилюється, що може привести до розвитку важкого загострення і ускладнення захворювання. Короткочасне застосування (3-5 днів) судинозвужувальних крапель буває необхідно при загостренні алергічного риніту.

    При їх застосуванні часто виникають місцеві побічні ефекти: сухість слизових носа, чхання, відчуття закладеності носа після закінчення дії препарату. При передозуванні можливі аритмія, тахікардія, підвищення артеріального тиску, занепокоєння, безсоння, рідко - сплутаність свідомості. Тривале безконтрольне лікування симптоматичними засобами неприпустимо. Одним з найбільш частих ускладнень тривалої терапії судинозвужувальними краплями / спреями є розвиток медикаментозного риніту.


    Ключові слова: АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити