Вісник акушерської анестезіології
Наукова стаття на тему 'Акушерський анестезіолог - ключ до успішної конверсії епідуральної аналгезії пологів в анестезію для операції кесаревого розтину'

Текст наукової роботи на тему «Акушерський анестезіолог - ключ до успішної конверсії епідуральної аналгезії пологів в анестезію для операції кесаревого розтину»

?Акушерський анестезіолог -епідуральной аналгезії операції кесаревого розтину

Повертаючись до статті про конверсії епідуральної аналгезії пологів в анестезію для кесаревого розтину, опублікованій у вересневому номері «Вісника акушерської анестезіології» №9 (23), ми продовжуємо обговорення цієї цікавої і важливої ​​теми.

У березні 2019 року в Acta Anaesthesiological Scandinavica

(Анестезіологічного журнал

Скандинавії) Jennifer L. Wagner et al. опублікували вельми цікаву статтю. Її автори припустили, що неакушерскіе анестезіологи в порівнянні з акушерськими

анестезіологами використовують найбільш часто загальну анестезію при екстреному кесаревому розтині у породіль з епідуральної анальгезией пологів.

Щоб визначити, чи є профіль анестезіолога фактором ризику загальної анестезії, автори

ретроспективно оцінили частоту використання загальної анестезії у породіль з епідуральної анальгезией пологів, яким згодом було потрібно екстрена операція кесаревого розтину. щоб

стандартизувати практику, автори розглянули тільки ті випадки, які сталися під час нічних чергувань, у вихідні та святкові дні.

Було відібрано 1820 випадків, коли породіллям з епідуральної анальгезией

ключ до успішної конверсії пологів в анестезію для

пологів вимагали проведення екстреного кесаревого розтину. Анестезію в 912 випадках проводив акушерський анестезіолог, а в 908 випадків - неакушерскій анестезіолог. Загальна анестезія була використана тільки в 16 з цих випадків. Загальна анестезія з більшою ймовірністю буде проводитися анестезіологами загального профілю (1,54% або 14/908 в порівнянні з 0,22% або 2/912; P = 0,002).

Це дослідження показує, що акушерський анестезіолог може бути предиктором зниження частоти використання загальної анестезії у породіль з епідуральної анальгезией пологів, яким потрібна екстрена операція кесаревого розтину.

У жовтні 2019 року Elin eb Bjornestad і Michael F. Haney в Acta Anaesthesiological Scandinavica

публікують авторську статтю «Акушерський анестезіолог - ключ до успішної конверсії епідуральної аналгезії пологів в анестезію для операції кесаревого розтину», з якою ми і хочемо вас познайомити.

Тактика анестезії у породіль при екстреної операції кесаревого розтину (КС) є складним аспектом практики акушерської анестезіології. Терміновість розродження впливає на метод анестезії через обмеження

часу після прийняття рішення про пологах до вилучення плоду. З огляду на загальновідомі ризики, пов'язані із загальною анестезією і екстреним КС, в яких випадках ми можемо використовувати нейроаксиальної техніку безпечно для породіллі і плоду? Чи є це результатом спеціалізованої підготовки

анестезіологів, що працюють в пологових установах, до більш частого застосування нейроаксиальної анестезії в даних умовах? У той час, як спінальна анестезія набула широкого поширення, навіть в обмежених часових рамках від прийняття рішення до вилучення плоду, епідуральна анестезія повинна використовуватися, якщо було встановлено епідуральний катетер для аналгезії пологів. Частота використання загальної анестезії може бути скорочена, якщо анестезіолог, який бере участь в екстреній операції КС, є фахівцем в області акушерської анестезіології, а не загального профілю.

Передбачається, що відмова від загальної анестезії або застосування

нейроаксиальної анестезії при екстреному КС під час пологів знижує ризик інтранаркозного пробудження,

гіпоксії, пов'язаної із загальною анестезією, а також невдалої інтубації або аспірації вмістом шлунку. Використання нейроаксиальної

анестезії також широко визнано сприятливим щодо зниження больового синдрому після операції. Проведення конверсії епідуральної

аналгезії в анестезію може забезпечити адекватну хірургічну анестезію незважаючи на те, що вона вимагає більше часу, яке і так може бути обмежена, з огляду на невеликий проміжок часу від ухвалення рішення до вилучення плоду. З іншого боку, породіллі зазвичай вважають за краще знаходитися в свідомості під час пологів, природних або кесаревого розтину, і, як анестезіологи, ми повинні намагатися забезпечити їм це навіть в екстреній ситуації, оскільки негативний досвід вагітності та пологів в найбільшою мірою сприяє страху майбутніх пологів у жінок.

деякі анестезіологи

рішуче виступають проти конверсії і вважають за необхідне проведення спінальної анестезії, навіть якщо епідуральна аналгезія пологів цілком адекватна. Причина, як правило, полягає в тому, що якісна епідуральна анестезія не може бути досягнута екстрено в такій ситуації, і загальна анестезія має набагато більш швидке і надійне початок, хоча в літературі мало або взагалі немає доказів на підтримку цих тверджень. Ця заява суперечить опублікованим

посібникам Королівського коледжу анестезіологів для забезпечення кращої практики анестезії при екстрених операціях кесаревого розтину. Вони припускають, що прийнятний рівень загальної анестезії у породіль, які отримують епідуральну анальгезию пологів, повинен становити не більше 3%.

У відповідності з керівними принципами Національного інституту охорони здоров'я і охорони здоров'я в Великобританії загальна анестезія повинна використовуватися менш ніж в 1% при планових операціях кесаревого розтину і менш ніж 5% - при екстрених.

Щоб досягти рекомендованої частоти нейроаксиальної анестезії при КС, конверсія епідуральної аналгезії в анестезію повинна бути методом вибору. Якість епідуральної аналгезії пологів може мати важливе значення для успішної конверсії в анестезію для КС. Проте, фактори ризику невдалої конверсії не визначені в літературі одноманітно, але все ж добре вивчені. Найчастіше повідомляється про тривалу епідуральної аналгезії, кількості раптово виниклих гострих болів і додаткових введениях місцевого анестетика, традиційної епідуральної техніці в порівнянні з комбінованою спінальної-

епідуральної (КСЕА), високого зросту породіллі, установкою катетера неакушерскім анестезіологом,

терміновістю кесаревого розтину і ожирінням породіллі. У статті Jennifer L. Wagner et al. не було інформації про тривалість або як аналгезії пологів до екстреного кесаревого розтину.

Ці дослідження, що описують невдалу конверсію, носили наглядова і ретроспективний характер і схильні до упередженості і

помилок, які впливають на їх інтерпретацію. Незважаючи на те, що КСЕА довела свою високу надійність при знеболюванні пологів, поки немає переконливих доказів того, що епідуральний катетер, встановлений як частина КСЕА, забезпечують більш високий рівень успіху при конверсії аналгезії в анестезію. У систематичному огляді і мета-аналізі Bauer et al. визначили тільки три фактори ризику, пов'язаних з невдалою конверсією: кількість додаткових болюсов місцевого анестетика, неакушерскій анестезіолог і терміновість кесаревого розтину. Ці результати були підтверджені в більш пізніх дослідженнях, що показують, що епідуральний катетер найімовірніше буде використовувати фахівець в акушерській анестезіології в порівнянні з фахівцем загального профілю. Riley et al. показали, що епідуральна аналгезія у породіль, розпочата неакушерскімі

анестезіологами, була пов'язана з більш низькою частотою адекватної конверсії в анестезію при КС. У цьому огляді епідуральна аналгезія пологів, виконана акушерськими

анестезіологами, мала частоту невдалої конверсії 2,9% в порівнянні з 11,8% в групі фахівців загального профілю. У дослідженні, проведеному Campbell et al., Повідомлялося про серію випадків загальної анестезії в цих умовах - 5,5% для групи фахівців загального профілю і 1,2%, коли працював акушерський

анестезіолог. Результати Wagner et al. формально не перевіряли, чи був анестезіолог загального профілю фактором більш високого ризику проведення загальної анестезії, так як не було ніякого передбачуваного контролю над тим, який анестезіолог вів пацієнтку, чи була рандомизация з навчання акушерської анестезіологи чи ні. Проте, обсерваційний аналіз показав, що наявність досвідченого акушерського анестезіолога було пов'язано зі зниженням частоти використання загальної анестезії у породіль при конверсії, коли потрібне екстрене кесарів розтин, по крайней мере, в цій групі.

Не існує простого пояснення, чому загальна частота невдалих конверсій здається набагато нижче, а частота успішних конверсій набагато вище, якщо їх проводять анестезіологи працюють в акушерстві. Передбачається, що більш ефективна епідуральна техніка в досвідчених і умілих руках знизить ризик невдалої конверсії в цілому. Успіх також пов'язаний з дозуванням місцевого анестетика і оцінкою клінічного ефекту, а також з оптимальною підготовкою пацієнтки. Більш високі показники успіху можуть бути пояснені лише деякими відмінностями в техніці або навичках. Акушерський анестезіолог, знайомий з ходом пологів, раніше зверне увагу, якщо епідуральна аналгезія буде неадекватна і потребує оптимізації. Акушерський анестезіолог буде

уважно спостерігати за породіллею, відстежувати кількість

додаткових болюсов або причину раптово виниклої гострого болю і вирішувати ці проблеми. При необхідності можливе буде проведена повторна установка епідурального катетера, якщо катетер і введення анестетика НЕ ​​будуть оптимально функціонувати, щоб підготуватися до забезпечення безпечної конверсії з аналгезії в анестезію, якщо це необхідно.

добре функціонуючий

епідуральний катетер необхідний для того, щоб уникнути загальної анестезії, коли є обмеження по часу. Palanisamy et г! показали в своєму ретроспективному огляді низький рівень КС, які потребують загальної анестезії, на основі агресивної заміни

субоптимальних функціонуючих епідуральних катетерів. Акушерський анестезіолог може також до проведення анестезії підтягнути епідуральний катетер на 1 см, збільшуючи таким чином відсоток успішних перетворень

епідуральної аналгезії в анестезію. Тісне спілкування з акушерської бригадою, що виявляє тих породіль, які, швидше за все, потребують операції кесаревого розтину, може знизити ризик невдалих конверсій.

Терміновість операції кесаревого розтину також може бути фактором ризику невдалої конверсії в анестезію, через те, що анестезіолог дозволяє почати операцію до

настання адекватного сенсорного блоку. Проте, породіллям при термінове пологах слід проводити нейроаксиальної анестезію, щоб знизити ризик неонатальних та / або материнських ускладнень. Ідеальний інтервал між рішенням про операцію кесаревого розтину і розрізом (DDI) або інтервал між рішенням про операцію кесаревого розтину і витяганням (DDD) залишається спірним (примітка редактора: а ще є інтервал від моменту надходження в операційну до вилучення). Незважаючи на те, що багатьом установам не вдається досягти універсального 30-хвилинного інтервалу в екстреній ситуації, ніяких переконливих доказів підвищення частоти ускладнень новонароджених не виявлено. Анестезіологи часто стверджують, що використання ОА набагато швидше, ніж епідуральна конверсія, і, по крайней мере, в найбільш екстрених випадках слід віддавати перевагу ОА, хоча в літературі немає доказів, що підтверджують це твердження. Однак, якщо використовується конверсія вже встановленого епідурального катетера, необхідно розглянути деякі додаткові аспекти. Час, необхідний для підготовки до екстреного кесаревого розтину, може залежати від обраного розчину для епідуральної анестезії. Ідеальне анестезіологічне рішення повинно забезпечувати швидку, передбачувану і надійну конверсію епідуральної аналгезії пологів в анестезію для

кесаревого розтину. У мета-аналізі Hillyard et al, який оцінює ефективність різних місцевих анестетиків для конверсії, лідокаїн 20 мг / мл з адреналіном і фентанилом був найшвидшим препаратом для початку кесаревого розтину. Додавання бікарбонату натрію в розчин лідокаїну може ще більше скоротити час початку анестезії. Hillyard прийшов до висновку, що лідокаїн був найшвидшим, а бупивакаин і левобупівакаін (5 мг / мл) були найменш ефективними. Кращу якість анестезії спостерігалося при використанні ропівакаіна 7,5 мг / мл. Використання 30 мг / мл 2-хлорпрокаїн не відповідало критеріям включення в цей огляд. Однак було показано, що 2-хлорпрокаїн викликає швидке і надійне початок анестезії і може бути використаний при його наявності.

Іншою важливою проблемою проведення конверсії може бути компроміс між профілактикою системної токсичності місцевого анестетика або надмірно високим блоком з одного боку, і зниженням часу початку операції - з іншого. Транспортування з пологового відділення в операційний зал часто є основною причиною затримки часу від ухвалення рішення до розрізу. Щоб скоротити інтервал DDI, введення місцевого анестетика може початися в пологовому залі (примітка редактора: важливий момент введення анестетика в пологовому залі - це

наявність необхідного обладнання та препаратів для забезпечення допомоги при виникненні високого спинального блоку, системної токсичності або зупинки серця. В іншому випадку введення анестетика має бути відкладено до операційної). Введення невеликих болюсов місцевого анестетика перед транспортуванням породіллі (наприклад, 5 мл) з наступним введенням ще одного болюса по прибуттю в операційний зал безпечно в контексті спеціально виділеного персоналу, включаючи акушерського анестезіолога. Високий або тотальний спинальний блок, що вимагає інтубації і вентиляції, малоймовірний, якщо доза вводиться в адекватно працює епідуральний катетер. раннє виявлення

встановленого епідурального катетера субдурально, можливо завдяки ретельним наглядом за породіллею і постійним спілкуванням з акушерами.

Таким чином, акушерський анестезіолог може знизити ризик затримки кесаревого розтину першої категорії терміновості, постійно і ретельно оцінюючи породіль з епідуральної анальгезией пологів і тісно спілкуючись з акушером. Виявлення породіль з неадекватною анальгезией і

високим ризиком кесаревого розтину може забезпечити в майбутнім адекватну конверсію при ранній і агресивній тактиці і достатній досвід в акушерській анестезіології. Коли відбуваються екстрені ситуації, транспортування часто займає більшу частину часу DDI. Спеціаліст може почати введення анестетика для епідуральної анестезії в родовий і до прибуття в операційний зал, що скорочує час до початку анестезії. Знання місцевих протоколів і логістики мають основоположне значення для ведення екстрених ситуацій. Хоча досягти 5% рівень невдалої конверсії може бути важко. Це може бути хорошим стимулом для майбутніх проспективних досліджень. Зосередження уваги на стандартизації наших методів може бути важливим фактором для збільшення успіху перетворення епідуральної анестезії пологів в анестезію при екстрених операціях.

Bjornestad E. and Haney M. An obstetric anaesthetist - A key to successful conversion of epidural analgesia to surgical anaesthesia for caesarean delivery? Acta Anaesthesiol Scand, 2019


Завантажити оригінал статті:

Завантажити