Вісник акушерської анестезіології
Наукова стаття на тему 'Акушерська кровотеча - нейроаксиальної або загальна анестезія: чи дійсно різниця грає роль?'

Текст наукової роботи на тему «Акушерська кровотеча - нейроаксиальної або загальна анестезія: чи дійсно різниця грає роль?»

?Акушерська кровотеча - нейроаксиальної або загальна анестезія: чи дійсно різниця грає роль?

У 2010 році «Спільна комісія» попередила про те, що матеріальна смертність в Сполучених Штатах Америки майже подвоїлася з 7 на 100 000 пологів до 13,3 на 100 000 пологів всього за 10 років. Одним з факторів, що сприяють збільшенню смертності, є акушерське

кровотеча, і однією з провідних причин акушерських кровотеч - вростання плаценти (ВП), частота якої в 1982-2002 роках становила приблизно 1 на 500 пологів. Така частота в 5 разів більше, ніж за попередні 10 років, коли вона була ближче до 1 на 2500 пологів. Фактори ризику ВП включають вік матері, передлежання плаценти і повторне кесарів розтин. Тому не дивно, що частота ВП зростає з ростом числа операцій кесарів розтин (КС) в США, досягнувши 32,9% в 2009 році, хоча з 2016 року вона знизилася до 31,9%.

Ризик смертності від ВП є значним і може досягати 1%. Причини смертності включають масивна кровотеча, ДВС синдром, електролітні порушення, набряк легенів і ОРДС дорослих, сепсис і венозні тромбоемболічні ускладнення. Сольгейм і його колеги, створили модель для прогнозування майбутньої смертності від ВП на основі поточної і прогнозованої частоті операцій КС. Вони виявили, що рівень смертності, ймовірно, буде рости ще більше, навіть якщо частота КС буде залишатися незмінною, оскільки збільшення смертності запізнюється приблизно на 6 років.

Одним з протиріч, пов'язаних з анестезією у породіль з ВП, є, чи слід використовувати нейроаксиальної анестезію (НА) або загальну анестезію (ОА). У випуску за Жовтень 2018 року журналу «Анестезія та

аналгезія »Маркля і його колеги, роблять висновок, що в більшості випадків НА є безпечною альтернативою ОА. Їх ретроспективне дослідження є найбільшим на сьогоднішній день, яке зачіпає це важливе питання.

А в чому власне суперечка? З одного боку, здорова породілля НА, має багато переваг і зазвичай вважається більш безпечною, ніж ОА. НА дозволяє породіллі бути в свідомості, брати участь в народженні своєї дитини і уникнути інтубації трахеї. Раніше було продемонстровано, що інтубація породіллі в 8-10 разів складніше, ніж у невагітної жінки. Крім того, вона схильна до ризику легеневої аспірації, який, по суті, усувається, якщо використовується НА. У

новонароджених, більш кращі результати по Апгар, якщо використовується НА, а не ОА, а також, високі показники неврологічного та

адаптивного потенціалу і більш короткий час для початку грудного вигодовування. Чому не можна всі ці переваги НА використовувати при виборі анестезії у породіль з ВП?

Можливо, існує ще одна потенційна вигода при операції, яка передбачає підвищену ризик масивної кровотечі при НА з точки зору гемодинамической стабільності і

трансфузійної терапії. У тваринної моделі експериментального кровотечі, собак, у яких була виконана епідуральна анестезія, чи мали значно більшу ймовірність виживання, ніж собаки, яким була виконана тільки ОА. В одному з небагатьох рандомізованих досліджень,

порівнюють НА і ОА у породіль з передлежанням плаценти, покращилася гемодинамическая стабільність і було потрібно менше одиниць крові в групі з НА. Однак в цьому дослідженні брало участь лише 25 породіль, і результати повинні бути підтверджені у більшого числа пацієнтів.

Ризики, пов'язані з НА у породіль з ВП, полягають в тому, що кровотеча може бути швидким і потужним, і може привести до артеріальної гіпотонії, яка може бути важко коррігіруемой в умовах симпатичної блокади, навіть якщо в подальшому відбулася конверсія в ОА. Якщо кровотеча продовжується і потрібно розширення операції або її пролонгування, і прийнято рішення не проводити конверсію в ОА, то седація збільшує ризик легеневої аспірації. Крім того, індукція при ОА в умовах гіповолемії і інтубація трахеї, особливо після того, як була проведена потужна інфузійна терапія, може загрожувати її життю. Наприклад, в установі автора статті, породілля, якій

проводилось КС в умовах НА, отримала зупинку серця по типу асистолії під час індукції ОА з кетаміном при розвитку масивної кровотечі.

Автори попередніх досліджень робили різні висновки з цього питання, деякі пропонували використовувати НА, як метод вибору, а інші, що ОА є найкращим методом. Ці дослідження були ретроспективними і, в цілому, все породіллі, незалежно від того, отримували вони ОА або НУ, в кінцевому підсумку вижили, хоча багато (20% -40%), які отримували на початку НА, потребували конверсії в ОА. Важливо відзначити, що в цих дослідженнях конверсія в ОА зазвичай відбувалася, коли розвивалося кровотеча або потрібно розширення операції.

У випуску за Жовтень 2018 року журналу «Анестезія та аналгезія», Маркля і його колеги, повідомили про одноцентровую, ретроспективному, когортного дослідження породіль з передлежанням плаценти і передбачуваної ВП, яким було виконано планове КС. Було 129 породіль, які відповідали критеріям включення, з яких 122 (95%) отримували НА і 7 (5%) ОА. З тих, хто отримували НА, 5 (4%) зажадали конверсії в ОА до вилучення плоду, через неадекватну НА і 15 (12%) зажадали конверсії в ОА після вилучення плоду. Сімдесят дві породіллі потребували гістеректомії, і саме серед цих випадків, 15 породіль потребували ОА, в основному через інтенсивної терапії (п = 7), інтраопераційної болю (п = 6), обсягу хірургічної операції (п = 1) і невідомої етіології (п = 1). Таким чином, якщо породіллі потрібна була гістеректомія, частота конверсії в ОА становила 15/72 (21%).

При аналізі породіль в групі з НА, потреба в конверсії в ОА була значно пов'язана з необхідністю трансфузии > 4 доз еритроцитів (60% проти 25%), > 3 операцій КС в анамнезі (38% проти 23%), і більш тривалої тривалістю операції (4 проти 2,56 годині). Крім того, у тих, хто потребував конверсії в ОА, спостерігалася велика післяопераційна тяжкість стану (47% проти 4%), що визначається як потреба в госпіталізації в ПІТ протягом 24 годин після операції, релапаротомии або емболізації маткових артерій і > 3 дох еритроцитів після операції. Причина у всіх 5 породіль, які надійшли до відділення інтенсивної терапії серед тих, хто потребував конверсії в ОА, в основному була пов'язана з набряком дихальних

шляхів після великого обсягу інфузійної терапії.

Потужність дослідження Марклея і його колег, полягає в його розмірі. Автори представляють дані про 129 породіль, що робить це дослідження найбільшим на сьогоднішній день. Всі 129 породіль, незалежно від того, отримували вони НА або потрібна конверсія в ОА, в кінцевому підсумку мали хороші результати, демонструючи, що НА є безпечним підходом до породіллі з ВП.

Ретроспективне дослідження Марклея і колег має кілька обмежень, багато з яких визнають самі автори. Сім породіль отримали ОА в якості анестезії вибору. Через ретроспективного характеру дослідження неясно, чому у цих породіль була обрана ОА. Слід зазначити, що всі 7 (тобто 100%) цих породіль потребували гістеректомії, у порівнянні з 62% в групі з НА, що вказує на те, що вони були групою підвищеного ризику. Через ретроспективного характеру дослідження, автори не змогли повідомити про нестабільної гемодинаміки після конверсії в ОА - ще одна серйозна проблема при початку з НА. Лікарня, в якій проводилися процедури, є великим академічним центром, ресурси якого недоступні в багатьох інших центрах. До таких ресурсів відносяться інтервенційна радіологія (ІР), ординатори та резиденти, а також досвідчені акушери-гінекологи, в тому числі спеціалізовані хірурги і ПІТ, розташовані на поверсі з операційними і з можливостями інвазивного моніторингу. ці

додаткові ресурси можуть обмежити можливість застосування результатів проведеного дослідження іншими центрами. У анестезіологів в лікарні існує упередженість, до проведення НА для цих

Concealed hemorrhage Placenta

Complete abruption External hemorrhage

процедур, тому вони краще підготовлені до ведення таких породіль.

Як це не парадоксально, деякі можуть використовувати дані Марклея і його колег, щоб зміцнити їх аргумент на користь того, що ОА є краще. У їх дослідженні було зареєстровано 3 випадки складної інтубації трахеї з 20. Це одна з причин, чому не варто починати операцію з НА. Переважно було б почати операцію з ОА і забезпечити прохідність дихальних шляхів до того, як породілля стане нестабільною і з більш набряклої ротоглотки від інфузійної терапії. Крім того, 86% породіль, яким була проведена конверсія з НА в ОА, через необхідність інтенсивної терапії, відразу ж після індукції ОА потребували вазопресорної підтримки в порівнянні з 46% породіллями, з конверсією в ОА через больового синдрому, демонструючи гемодинамическую нестабільність в умовах кровотечі. Крім того, 21% породіль, що залишилися під НА, вимагали partial placenta previa значну седацию, що

External hemorrhage

могло призвести до

підвищеного ризику

легеневої аспірації, хоча це не мало місце ні в однієї з породіль.

Автори прийшли до висновку, що «... обмеженням до використання спочатку ОА у породіль з найбільшою хірургічної складністю і довгим витяганням плода, і підтвердження ВП, може дозволити успішне використання НА для більшості породіль». Проблема полягає в виявленні породіль, які піддаються найбільшому ризику інтраопераційних особливостей, особливо масивні кровотечі. Райт і його колеги, намагалися визначити передопераційні фактори ризику, які могли б передбачити, які породіллі зі збільшенням плаценти зажадають масованої трансфузии. Оцінювані фактори ризику включали

вік, паритет, число операцій КС і ступінь плацентарної інвазії. Однак, жоден фактор не був предиктором.

Яків Бейлін згоден з Марклеем і його колегами, що вибір анестезії повинен бути індивідуалізована, і ОА слід використовувати, коли ймовірність кровотечі висока. В іншому випадку ми будемо піддавати багатьох породіль ОА, у яких ніколи не розвинеться кровотеча або воно буде мінімальним. Крім того, анестезіолог повинен бути інформований про свої власні можливості, досвід і засобах установи. Як стверджують самі автори, «ці дані з нашого установи третього рівня з 24-годинним доступом до кільком акушерським анестезіологічним службам, не можуть екстраполюватися в центри з більш обмеженими ресурсами».

В даний час література рясніє дослідженнями, що демонструють

безпеку НА, і стає ясно, що в певних обставинах метод анестезії - це всього лише одне міркування. Адекватний внутрішньовенний доступ, протокол масивної трансфузії, доступність препаратів, обладнання та допоміжних методів (наприклад, ІР), ймовірно, більш важливі, ніж вибір самого методу анестезії. В установі Якова Бейліна, більшість таких випадків виконується під НА. Неоціненним вважається: передопераційний міждисциплінарний підхід, спільна зустріч з акушерами, гінекологами, онкологами, лікарями загальної хірургією, урологами, трансфузіології та сестрами у міру необхідності. На зустрічі, анестезіолог фокусується на спробі передбачити, у кого може пустує масивна кровотеча, що дозволить вибрати план підходящої анестезії. Команда обговорює ступінь аномалії плацентації, незалежно від того, чи будуть акушери робити спроби збереження

матки і використовувати ІР, які зазвичай пов'язані з більшим ступенем крововтрати, або ж хірурги негайно виконають гістеректомію в разі збільшення або обертання плаценти, що зазвичай пов'язано з меншою крововтратою. У разі обертання плаценти, акушери можуть віддати перевагу залишити плаценту на місці, що також зазвичай пов'язане з меншою крововтратою, хоча були повідомлення, про відкладений кровотечі, навіть після 49 днів. Нарешті, команда ретельно оцінює дихальні шляхи породіллі, тому що, якщо прогнозується складна інтубація, безпечніше буде інтубувати і забезпечити прохідність дихальних шляхів, до початку операції. Крім того, важливо завжди мати план B, і якщо рішення було прийнято почати з НУ, але виникло масивна кровотеча, відбувається конверсія в ОА на початку кровотечі до того, як породілля буде гіповолемічна, а дихальні шляхи більш набряклі від інфузійної терапії.

Оскільки частота КС зростає, неминуче, що більше породіль з ВП зажадають анестезіологічного

втручання. Дослідження Марклея і його колег, значно збільшує літературні дані, і в поєднанні з іншими дослідженнями, на сьогоднішній день має переконати тих, хто завжди використовував ОА при ВП, по крайней мере, розглядати НА в окремих випадках. Більш докладні дослідження, переважно перспективні і рандомізовані, які краще ідентифікують, які породіллі

схильні до ризику масового кровотечі і продемонструє безпеку НА.

Beilin Y. Maternal Hemorrhage-Regional Versus General Anesthesia: Does It Really Matter? Anesth Analg. 2018 0ct; 127 (4): 805-807. doi: 10.1213 / ANE.0000000000003330

коментар експерта

Рязанова Оксана Володимирівна - к.м.н., доцент, завідувачка відділенням анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії для вагітних, породіль і породіль ГБОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний педіатричний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я РФ (Росія)

Думка експерта проф. Yaakov Beilin з Нью-Йоркського університету на опубліковану на початку цього року статтю John C. Markley з приводу переваг різних методів анестезії, проведених у жінок з потенційно високим ризиком кровотечі при кесаревому розтині, зокрема при патології прикріплення плаценти.

Ця тема широко обговорюється останні 10 років. Вона також актуальна і для нашої країни. Крім статті, обговорюваної проф. Yaakov Beilin, мені хочеться навести кілька прикладів з літератури, що підкреслюють різні погляди на проблему. У статті, опублікованій в міжнародному журналі акушерської анестезіології за 2011 рік «Anesthetic considerations for placenta accreta» Lilker S.J. et al. з Торонто, йдеться про те, що проведення регіонарної анестезії у випадках з передбачуваної масивною крововтратою рекомендовано, незважаючи на те, що в 30% було потрібно перехід на загальну анестезію.

Інша думка відбито Kocaoglu N. et al. з Туреччини в статті «Management of anesthesia for cesarean section in parturients with placenta previa with / without placenta accreta: a retrospective study» (2012), які опублікували, що вони в своїй практиці при аномалії плацентації з високим ризиком кровотечі воліють загальну анестезію. Професор Ioscovich А. et al. в журналі Acta Anaesthesiologica Scandinavica за 2015 р повідомили про те, що в Ізраїлі в 2/3 випадках операції кесарів розтин при передлежанні плаценти без вростання методом вибору була спинномозкова анестезія. А у всіх випадках вростання плаценти, що супроводжуються високим ризиком масивної кровотечі краща, загальна анестезія. Однією з провідних причин вибору загальної анестезії є відсутність симпатичної блокади і викликана їй артеріальна гіпотонія.

Якщо звернутися до статті, що обговорюється професором Y. Beilin, при аномалії плацентації 7 жінкам початково проведена загальна анестезія, 122-м розпочато нейроаксиальної анестезія. Надалі 20-ти пацієнткам потрібен перехід на загальну анестезію. Слід зазначити, що в 7-ми випадках перехід на загальну анестезію проводили в процесі проведення реанімаційних заходів під час зупинки серцевої діяльності. Було зареєстровано 3 випадки важкої інтубації, які могли посилитися розвитком набряку дихальних шляхів при проведенні інфузійної терапії у великому обсязі.

Таким чином, ознайомившись з літературою, я повністю згодна з поглядом проф. Y. Beilin на проблему: потрібно точно знати, якими ресурсами ми володіємо для прийняття рішення питання про вибір методу анестезії. Так лікарня, де проводилося дослідження, є провідною клінікою Бостона з максимальним рівнем забезпечення, де є достатня кількість ординаторів, резидентів, досвідчених акушерів-гінекологів, хірургів різних спеціальностей, також є свій банк крові з необмеженим запасом препаратів крові (еритроцитів, СЗП, тромбоцитів, криопреципитата). На жаль, далеко не всі клініки в нашій країні мають такі ресурси.

На мій погляд, при проведенні кесаревого розтину з високим ризиком масивної кровотечі, вкрай важливо стабільність і контрольованість ситуації. При вихідної загальної анестезії виключається необхідність екстреної інтубації при розвитку критичного стану під час масивної кровотечі та нестабільності пацієнтки. У даній ситуації потенційні переваги регіонарної анестезії втрачають свою значимість. На мою думку, загальна анестезія є варіантом вибору при кесаревому розтині, коли є висока ймовірність масивної кровотечі, що дозволяє виключити розвиток симпатичної блокади, що супроводжується артеріальною гіпотонією і проблем з дихальними шляхами.


Завантажити оригінал статті:

Завантажити