Мета роботи аналіз актуальних проблем, пов'язаних з наданням медичної допомоги особам з розладами аутистичного спектру (РАС). Матеріал і методи. Матеріалом для статті з'явилися публікації (Pubmed), статистичні звіти психіатричної служби за 2014-2018 рр. по Оренбурзькій області, клінічний приклад. Проведено аналіз літератури, використані клініко-катамнестичний, статистичний методи. Результати. Коморбідні психічні розлади, включаючи шизофренію, депресивні, тривожні і обсесивно-компульсивні розлади, мають до 70% осіб з РАС. Ці розлади надають більший вплив на результати і функціонування, ніж власне симптоми РАС. За даними статистичних звітів по Оренбурзькій області про психіатричну захворюваності за 5 років, на кінець 2018 р особи у віці 18 років з діагнозом РАС відсутні. Клінічний випадок ілюструє багатоаспектність проблеми діагностики РАС: пізня діагностика РАС і розумової відсталості, некоректна діагностика психічного розладу у пацієнта з РАС та розумовою відсталістю в дорослому віці. Висновок. Дані літератури і власні дані підтверджують необхідність підвищення професійної кваліфікації психіатрів, психологів, педагогів і фахівців із соціальної роботи, поліпшення інформування населення з питання РАС. Особливої ​​актуальності набуває спадкоємність між дитячим і дорослим ланкою психіатричної допомоги особам з РАС, коректна діагностика психічних розладів у осіб з РАС, в тому числі асоційованої з розумовою відсталістю, в дорослому віці.

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Петрова М.М., Прянікова Е.В.


Topical issues of autistic spectrum disorders: theory and clinical practice

The objective is to analyze the topical issues associated with the provision of medical care to persons with autism spectrum disorders (ASD). Material and methods. The material for the research is publications (Pubmed), statistical reports of the psychiatric service for 20142018 in the Orenburg region, and a clinical example. Literature analysis was carried out; clinical and statistical methods were used. Results. Comorbid mental disorders, including schizophrenia, depressive, anxiety, and obsessive-compulsive disorders, occur in up to 70% of individuals with ASD. These disorders have a greater impact on outcomes and functioning than the actual symptoms of ASD. According to the statistical reports of the Orenburg region on psychiatric morbidity for 5 years, there were no 18 y. o. persons ASD by the end of 2018. The clinical case illustrates the multi-aspect nature of the problem of diagnosis of ASD: late diagnosis of ASD and mental retardation, incorrect diagnosis of mental disorder in a patient with ASD and mental retardation in adulthood. Conclusion. The literature data and the authors 'observations confirm the need to improve professional skills of psychiatrists, psychologists, teachers and social workers, to improve public awareness on the issue of ASD. Of particular relevance is the continuity between child and adult mental health care for persons with ASD and correct diagnosis of mental disorders in persons with ASD, including those associated with mental retardation in adulthood.


Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2019
    Журнал: практична медицина

    Наукова стаття на тему «Актуальні питання розладів аутистичного спектру: теорія і клінічна практика '

    Текст наукової роботи на тему «Актуальні питання розладів аутистичного спектру: теорія і клінічна практика»

    ?УДК 616-009.8

    М.М. ПЕТРОВА1, Е.В. ПРЯНІКОВА2

    1 Санкт-Петербурзький державний університет, м Санкт-Петербург

    2 Оренбурзька обласна клінічна психіатрична лікарня № 2, м Оренбург

    Актуальні питання розладів аутистичного спектру: теорія і клінічна практика

    Контактна інформація:

    Петрова Наталія Миколаївна - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри психіатрії та наркології Адреса: 199034, м.Санкт-Петербург, Університетська наб., 7/9, тел .: + 7-911-211-26-07, e-mail : Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    Мета роботи - аналіз актуальних проблем, пов'язаних з наданням медичної допомоги особам з розладами аутистичного спектру (РАС).

    Матеріал і методи. Матеріалом для статті з'явилися публікації (Pubmed), статистичні звіти психіатричної служби за 2014-2018 рр. по Оренбурзькій області, клінічний приклад. Проведено аналіз літератури, використані клініко-катамнестичний, статистичний методи.

    Результати. Коморбідні психічні розлади, включаючи шизофренію, депресивні, тривожні і обсессии-но-компульсивні розлади, мають до 70% осіб з РАС. Ці розлади надають більший вплив на результати і функціонування, ніж власне симптоми РАС. За даними статистичних звітів по Оренбурзькій області про психіатричну захворюваності за 5 років, на кінець 2018 р особи у віці 18 років з діагнозом РАС відсутні. Клінічний випадок ілюструє багатоаспектність проблеми діагностики РАС: пізня діагностика РАС і розумової відсталості, некоректна діагностика психічного розладу у пацієнта з РАС і розумовою відсталістю в дорослому віці.

    Висновок. Дані літератури і власні дані підтверджують необхідність підвищення професійної кваліфікації психіатрів, психологів, педагогів і фахівців із соціальної роботи, поліпшення інформування населення з питання РАС. Особливої ​​актуальності набуває спадкоємність між дитячим і дорослим ланкою психіатричної допомоги особам з РАС, коректна діагностика психічних розладів у осіб з РАС, в тому числі асоційованої з розумовою відсталістю, в дорослому віці.

    Ключові слова: розлади аутистичного спектру, РАС, психічні розлади в дорослому віці при РАС, діагностика.

    (Для цитування: Петрова М.М., Прянікова Е.В. Актуальні питання розладів аутистичного спектру: теорія і клінічна практика. Практична медицина. 2019. Том 17, № 3, С. 65-72)

    DOI: 10.32000 / 2072-1757-2019-3-65-72

    N.N. PETROVA1, E.V. PRYANIKOVA2

    1 Saint Petersburg State University, Saint Petersburg

    2 Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital № 2, Orenburg

    Topical issues of autistic spectrum disorders: theory and clinical practice

    Contact details:

    Petrova N.N. - D. Sc. (Medicine), Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology

    Address: 7/9 Universitetskaya Naberezhnaya, St. Petersburg, 199034, tel .: + 7-911-211-26-07, e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

    The objective is to analyze the topical issues associated with the provision of medical care to persons with autism spectrum disorders (ASD).

    Material and methods. The material for the research is publications (Pubmed), statistical reports of the psychiatric service for 20142018 in the Orenburg region, and a clinical example. Literature analysis was carried out; clinical and statistical methods were used.

    Results. Comorbid mental disorders, including schizophrenia, depressive, anxiety, and obsessive-compulsive disorders, occur in up to 70% of individuals with ASD. These disorders have a greater impact on outcomes and functioning than the actual symptoms of ASD. According to the statistical reports of the Orenburg region on psychiatric morbidity for 5 years, there were no 18 y. o. persons ASD

    by the end of 2018. The clinical case illustrates the multi-aspect nature of the problem of diagnosis of ASD: late diagnosis of ASD and mental retardation, incorrect diagnosis of mental disorder in a patient with ASD and mental retardation in adulthood. Conclusion. The literature data and the authors 'observations confirm the need to improve professional skills of psychiatrists, psychologists, teachers and social workers, to improve public awareness on the issue of ASD. Of particular relevance is the continuity between child and adult mental health care for persons with ASD and correct diagnosis of mental disorders in persons with ASD, including those associated with mental retardation in adulthood.

    Key words: autism spectrum disorders, ASD, mental disorders in ASD in adulthood, diagnosis.

    (For citation: Petrova N.N., Pryanikova E.V. Topical issues of autistic spectrum disorders: theory and clinical practice. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 3, P. 65-72)

    Фінські дослідники M.L. Matilla з співавт. [1] встановили, що поширеність розладів аутистичного спектру (РАС) відповідно до критеріїв DSM-5 склала 8,4 / 1000. У зв'язку з високим поширенням рас в даний час потрібні зміни політики в галузі охорони здоров'я. Планування і надання відповідних послуг зажадає серйозних зусиль. У вдосконаленні медико-соціальної допомоги особам з РАС можна виділити ряд актуальних питань.

    РАС - це група захворювань, пов'язаних з патологією розвитку нервової системи, різної етіології, що характеризується дефіцитом соціальної адаптації, комунікації і розладом поведінки (повторювані стереотипні форми поведінки). Порушення на молекулярному і клітинному рівні в ранньому періоді розвитку мозку, що включає освіту нейрональних зв'язків, дисбаланс між певними популяціями нейронів і процесами дозрівання / диференціювання ровки, окислювальний стрес, що відбувається на ембріональних стадіях - всі ці фактори можуть виступати в якості причин розвитку рас. В даний час РАС розглядається як комплекс психічних розладів зі схожими генетичними і середовищні етіологічними факторами. Недавні дослідження припустили пренатальний і ранній постнатальний генез РАС. Ідентифікація специфічних факторів ризику важлива для профілактики РАС. Крім того, це перший крок у визначенні засад механізму взаємодії ген-середовище, знання яких має дозволити розробити індивідуальний терапевтичний підхід для цієї групи розладів. Встановлено взаємозв'язок деяких пренатальних і перинатальних факторів з розвитком РАС: число ліків під час вагітності та наявність ранніх постнатальних ускладнень є предикторами розвитку РАС [2].

    Когортне дослідження в Оденсе оцінювало розвиток аутистических розладів у дітей у віці близько 2,7 років в залежності від рівня 25OH-вітаміну D у матерів. У групі з відносно високим рівнем 25OH-D в пуповинної крові було виявлено достовірне зміна показників аутистических розладів: 0,02 симптому РАС за шкалою розладів психічного розвитку (PDP) на кожні 10 нмоль / л 25OH-D. Таким чином, дефіцит кальцидіолу в пренатальному і ранньому пісна-Тальному періодах розвитку збільшує ризик виникнення РАС [3].

    Систематичний збір даних про рівень обізнаності в області аутизму серед населення може допомогти в розробці заходів допомоги цим особам. Дослідження в Бразилії на прикладі опитування 4282 учасників з 5 регіонів показало, що хоча більшість респондентів відповіли, що знали, що

    таке аутизм, ці знання базувалися на обивательських переконаннях, а не на науково-обґрунтованої інформації. Цю реальність необхідно врахувати при складанні корекційних програм допомоги особам з РАС [4]. Пильна увага приділяється пошуку ефективних методів ранньої діагностики РАС, розробці нових опитувальників [5].

    В останні роки в літературі пожвавилася дискусія про діагностику дитячого аутизму. Цьому сприяли дослідження, що проводяться в Єльському університеті, спрямовані на звуження його критеріїв в DSM-V [6]. І хоча нові критерії ще не прийняті, побоювання майбутнього виключення з системи соціальної підтримки аутистів з високими пізнавальними здібностями викликало заклопотаність. Догляд за дитиною з аутизмом є стресом для батьків. Щоденний стрес робить значний вплив і викликає у батьків ряд негативних психологічних реакцій. Наявність дитини-аутиста викликає глибокі зміни в сім'ях і може бути джерелом напруги і стресу. Дитина з аутизмом часто стає причиною тривожних розладів (23%) і депресії (48%) у батьків, особливо у матерів. Розробляючи комплекс заходів підтримки дітям з аутизмом, психіатр обов'язково повинен включати в неї заходи допомоги та їх батькам [7].

    РАС і шизофренія були виділені в окремі діагностичні категорії тільки в кінці 1970-х рр., А раніше вважалися пов'язаними станами. З тих пір з'явилося кілька досліджень, достовірно вказують на те, що ці розлади мають клінічні подібності, а також деякі загальні нейробиологические і когнітивні характеристики. Крім того, існує група пацієнтів з РАС і психотичними переживаннями, ці пацієнти потребують особливого підходу до діагностики, корекції, вони представляють собою підгрупу РАС, що межує з психозом. Підставою для першої емпірично виведеної класифікації дітей з РАС, пов'язаним з психозом, були тривалість стану, занепокоєння, соціальний дефіцит і сплутаність думок. Подальші феноменологічні, генетичні та нейровізуалізаційні дослідження клінічних кордонів і перетинів патофізіології РАС і психозу повинні привести до вдосконалення діагностики, диференціальної діагностики та лікування. Розуміння взаємини цих розладів будуть служити основою для роботи з пацієнтами зі змішаними клінічними проявами [8].

    Симптоми, схожі з симптомокомплексом, характерним для РАС, можна спостерігати в рамках апатичного варіанту психоорганічного синдрому, психопатоподобного синдрому при церебрально-органічному ураженні головного мозку, розумової відсталості, шизоїднепсихопатії.

    Таблиця 1. Дані за річними статистичними формами про чисельність осіб з розладами аустіческого спектора по Оренбурзькій області за період 2014-2018 рр.

    Table 1. Data of yearly statistical forms about the number of patients with autistic spectrum disorders in Orenburg oblast in 2014-2018

    Рік Зареєстровано пацієнтів протягом року Із загальної кількості пацієнтів отримують консультативно-лікувальну допомогу за станом на кінець року

    всього з них жінок в тому числі у віці (з гр. 4)

    0-14 15-17 18-19 20-39 40-59 >60 років Диспансер. Консульт-тив.

    1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

    2014 132 26 132 98 32

    2015 199 39 199 142 47

    2016 285 77 274 10 203 43

    2017 300 97 289 10 1 257 41

    2018 282 90 260 20 2 207 42

    Багато діагностичні критерії і ознаки перехресно укладаються в картину РАС і шизофренії. Диференціальна діагностика надзвичайно складна і індивідуальна. Для того щоб виключити шизофренію, необхідно довго стежити дитини з РАС, ретельно збирати анамнез. Вважається, що найбільші труднощі представляє диференціальна діагностика шизофренії і синдрому Аспергера [9, 10].

    Актуальним завданням сучасної психіатрії є психіатрична вразливість дорослих з РАС і розумовою відсталістю, які сильніше схильні до розладів психічного здоров'я, ніж основне населення. Найбільш поширеними є психотичні, тривожні і обсесивно-компульсивні розлади. Різниця в частоті психічних розладів між дорослими з розумовою відсталістю + РАС і дорослими тільки з розумовою відсталістю статистично незначна, крім випадків прояву неадекватних форм поведінки у страждаючих розумовою відсталістю та РАС. Розбіжність в результатах обумовлено низкою факторів, в числі яких гіпердіагностика, нестача коректних інструментів оцінки, труднощі комунікації з пацієнтами, неповнота медичних відомостей і ненадійність об'єктивних джерел інформації [11].

    Метою дослідження став аналіз особливостей діагностики РАС і психічних розладів, коморбідних РАС.

    результати

    У вітчизняній практиці до 2014 р в федеральних статистичних формах чисельність осіб з РАС не виділялася окремим рядком. За формою № 36 шифр РАС включався в загальну рядок «Психози і (або) стану недоумства», а за формою № 10 діагноз РАС враховувався в рядку «Хронічні неорганічні психози, дитячі неуточ-ненние психічні розлади». На прикладі психіатричної служби Оренбурзької області продемонстровано, що синдром Аспергера за

    період 2014-2018 рр. не було зареєстровано жодного в одному випадку. При аналізі звітних даних за 5 років встановлено, що діагноз РАС у дитини змінювався після обстеження в дитячому цілодобовому або денному психіатричному стаціонарі на діагнози F70 і F80.8 до досягнення нею 18 років. Відповідно до даних, наведених в табл. 1, з числа осіб, зареєстрованих з діагнозом F84.0-84.5, тільки в 3-х випадках по досягненню ними 18 років діагноз був змінений. У віці 18 років в 2017 р одному пацієнтові змінений діагноз в цілодобовому стаціонарі на F20.3 і в 2018 р двом пацієнтам переглянутий діагноз на F70.0.

    Таким чином, за даними статистичних звітів по Оренбурзькій області на кінець 2018 р особи у віці 18 років з діагнозом РАС відсутні.

    Для ілюстрації однієї з можливих причин подібної ситуації розглянемо клінічний приклад.

    Клінічний випадок. Пацієнт А., 1998 г. р. (Вік 21 рік). Народився від першої вагітності, що протікала з токсикозом 2-ї половини (сильні набряки), на терміні 32 тижнів, із застосуванням медикаментозної стимуляції. Вага при народженні 2880 г, закричав відразу, до грудей прикладена на 2-у добу. Виписаний з пологового будинку на 8-у добу. На грудному вигодовуванні до 10 міс. У віці 3 міс., Можливо, отримав ЧМТ: бабуся впала з дитиною на руках, але, зі слів бабусі, «дитина не вдарився». За медичною допомогою не зверталися. Відомості про ранній розвиток: голову тримає з 2,5 міс., Сидить з 6 міс., Ходить з 1 рік 4 міс., Перші слова вимовив на 2 роки.

    Звернув на себе увагу в зв'язку з неправильною поведінкою у віці 2,5 років, коли пішов в дитячий сад. Тримався осторонь, не грав з іншими дітьми, не говорив про себе «я», були відсутні зв'язкові пропозиції, викрикував окремі слова, спостерігалися «луна-симптоми», сидів один, малював або грав в кубики. Говорив про себе в 3-м особі. Зі слів матері, «за характером був ласкавим, добрим». В 3,5 року перестав ходити в

    туалет в дитячому саду, терпів до приходу бабусі, така поведінка тривало близько 3-х міс. Навички самообслуговування й охайності сформувалися.

    У віці 4 років протягом 2 тижнів зазначалося моргання, був оглянутий в МЦдКб, встановлений діагноз: РЕП. ЗПР. Гіперкінетичний синдром, локальні тики.

    Улюбленим заняттям дитини було малювання, міг малювати весь день, тягнувся до батьків, будинки поводився спокійно, слухав музику, по телевізору дивився тільки рекламу. На похвалу реагував усмішкою. У віці 5 років (2003 рік) звернулися до невролога, встановлений діагноз: ПРОПГМ, ЗПР. Отримував лікування: ноотропи, дегідратація. Дитячими інфекціями не хворів, щеплений за віком.

    Вперше спрямований в психіатричний стаціонар в червні 2004 р з метою обстеження, уточнення діагнозу, лікування. При надходженні періодично починав кричати, контакт поверхневий, був непосидючим, з дітьми у відділенні не спілкувався, не користувався промовою для спілкування, спостерігалися ехолалії при відповідях на питання. Довільна увага короткочасне. Гра на рівні маніпуляцій, не виявляв інтерес до яскравих іграшок, відзначалися стереотипні руху, спонтанні крики, стереотипний біг. Виявлявся низький рівень знань, порушення афективної сфери (страхи), грубі розлади довільного уваги, справжнє недорозвинення мови (ехолалія, неологізми, автономна мова, штампи). Проводилось лікування: апо-тиоридазин 30 мг / с, Цинаризин 25 мг / с, вітамін В6 0,01, дегідратація, полівітаміни. Став активнішим, але промовою в якості комунікативної функції не користувався, говорив про себе в 3-м особі, тримався поблизу медичного персоналу, був ласкавим, малював. Проводилось обстеження. На ЕЕГ значні зміни біоактивності головного мозку резидуально органічної природи ОППА в тім'яно-потиличних відведеннях. При виписці з дитячого відділення психіатричного стаціонару в серпні 2004 р встановлено діагноз: (МКБ-10) дитячий аутизм, обумовлений органічним захворюванням головного мозку. Оформлено допомогу по інвалідності на 2 роки, рекомендовано відвідування спеціального дитячого саду, заняття з логопедом, дефектологом, прийом курсами полівітамінів, натрапив, дегідратації, судинних препаратів, прийому тиоридазина 20мг в якості коректора поведінки. Після виписки зі стаціонару проживав в родині, проводилося лікування ноотропами, гомеопатичними засобами, игло-рефлексотерапія. Відзначалася позитивна динаміка: одягався самостійно, став спокійнішим, зменшилися страхи, але залишався виборчим в контактах, періодично був примхливим, впертим.

    Через 2 роки (11.08.2006) надійшов в психіатричну лікарню, в денний стаціонар у зв'язку з черговим умови наступного періодичного огляду. Спокійно залишався в відділенні. Перебував серед дітей, але не спілкувався, в гри не залучався, малював, сюжет малюнків стереотипен (магнітофони), виконував малюнки ручкою. На обличчі гримаски, стереотипно тряс кистями. Мова бідна, ехолалічная, зазначалося мімоговореніе. Емоційні прояви збіднена. Проводилось лікування: пантогам 0,5 мг на добу, сонапакс 20 мг на добу. Проводилось експериментально-психологічне дослідження,

    яке виявило уповільнені, інертні психічні процеси. Мова бідна, аграмматична. Продуктивний контакт утруднений, відволікаємо, луна-лалічно повторює питання. Всі види пам'яті знижені. Через порушення мислення і його конкретності не виконував логічні операції. Виписаний через місяць з рекомендаціями: сезонні курси натрапив, дегідратації, при порушеннях поведінки - сонапакс 20-30 мг на добу, пробне навчання за допоміжною програмою, диспансерне спостереження лікарем-психіатром. Подовжено інвалідність на рік.

    Дитина поступила в загальноосвітню школу у віці 7 років, навчався за допоміжною програмою. Зі шкільної характеристики: «До вступу до школи дитина відвідувала гурток« Дід Буквоїд »для підготовки до навчання, тому період адаптації пройшов для нього безболісно. У хлопчика добре розвинена пам'ять, дуже швидко запам'ятовує вірші, физминутки. При перевірці техніки читання читав 25 слів за хвилину, але не може відразу відповісти на питання прочитане. В області математики він працює методом заучування, виникали труднощі при вирішенні окремих прикладів при побудові геометричних фігур, не завжди було присутнє логічне мислення. При листі присутні стійкість почерку, акуратність, при листі під диктовку допускав помилки, при списуванні помилок не допускав. На уроках був дисциплінований, але неуважний, швидко втомлювався, дуже любив уроки малювання і праці. З однокласниками склалися хороші відносини, хлопці залучали його в ігри, не кривдили, хлопчик доброзичливий, добрий ».

    Знову госпіталізований в денний стаціонар психіатричного стаціонару з метою обстеження в зв'язку з закінченням терміну інвалідності. Безцільно блукав по відділенню, періодично був збудженим, викрикував уривки з реклам, сміявся, з дітьми не спілкувався. Відзначалися ехолалії, відповіді мимо, стереотипії в ігровій, образотворчої діяльності, тики. Отримував лікування: сонапакс до 30 мг в / с; діакарб 0,25 за схемою, пірацетам 0,8 мг в / с, фенібут до 750 мг в / с. Став спокійнішим, але залишався відгородженим, ау-тичних, емоційно збідненим. Виявив цікавість до вивчення німецької мови. Був настирливий з випискою. Виписаний з діагнозом «Дитячий аутизм, обумовлений органічним ураженням головного мозку з розумовою відсталістю». Рекомендований прийом сезонних курсів натрапив, дегідратація, продовжена інвалідність.

    Надалі відвідував дільничного психіатра 1 раз в рік з метою обстеження при закінченні терміну інвалідності, нейролептики не приймав.

    Продовжив навчання в школі з корекційно-ної програмою, справлявся непогано. Проживав в родині, виховувався матір'ю, бабусею, багато часу проводив за комп'ютером, грав в ігри. Після закінчення 9 класів за програмою 7 виду вступив до технікуму за фахом озеленювач. У поведінці був упорядкований, допомагав по дому матері, під наглядом. Основне заняття - гра на комп'ютері. Друзів в училище немає. Періодично ставав дратівливим, але заспокоювався самостійно.

    У зв'язку із закінченням терміну інвалідності, знову був направлений в психіатричний стаціонар з метою обстеження. Був госпіталізований 17.10.2016, під час вступу був правильно орі-

    ентірован в місці, часу, власної особистості. Контакт малопродуктивний, на запитання відповідав або короткими фразами, або залишав без відповіді, контакт очима не підтримував. Емоційно маловиразітелен, часом неадекватно посміхався. Мислення непослідовне, при расспросе повідомляв, що «багато думок в голові, не вміщаються», про комп'ютерну гру розповідав, що грав в «стрілялки» та «нікого не вбивав, пішов від цього». Настрій рівне. Божевільних ідей, обманів сприйняття не виявляється. Чи не заперечував проти обстеження і лікування в стаціонарі. Отримував ноотропи, вітаміни, проводилася дегідратація, нейролептики не призначалися. Був упорядкований у відділенні, спілкувався з особами молодшого віку, цікавився термінами обстеження і лікування.

    Проводилось обстеження: електроенцефалографія виявила легкі загальномозкові зміни БПГМ функціонального характеру у вигляді дізріт-ми Академії по зонам коркового ритму частотою 8-10 Гц, амплітудою до 55 мкВ з тенденцією до поширення в лобно-тім'яні відведення, що говорить про дисфункції РФ по типу гіпоактіваціі. Зональні особливості згладжені. Міжпівкульна асиметрія основних ритмів не виражена. ОПА і типових епікомплексов не з'являлися. Висновок експериментально-психологічного дослідження: порушення аттентівно-мнестичної діяльності у вигляді виражених порушень концентрації довільної уваги, з достатнім його обсягом, вираженого порушення смислового запам'ятовування, при збереженій механічної пам'яті. При дослідженні мислення виявляється його нерівномірність, з порушенням мотиваційного компонента, своєрідність, химерність і безглуздість суджень, що призводить до малопродуктивних розумової діяльності. Виявлялися порушення емоційно-вольової сфери у вигляді слабкості вольових зусиль, нестійкою мотивації в діяльності, неадекватності емоційного реагування. Характерні противопостановления установок оточуючим, суб'єктивізм в оцінці людей і явищ, що посилюються при протидії оточення, що може привести до агресивних реакцій, неадаптивне поводження. Характерні соціальна відгородженість, замкнутість, слабкість вольових зусиль, з втратою життєво важливих потреб та інтересів.

    Після закінчення місяця був виписаний додому в супроводі матері з діагнозом: «Дитячий аутизм з проявом шизоїдні розладів». Оформлена 3 група інвалідності.

    Продовжив навчання в гуманітарно-технічному коледжі за спеціальністю «Озеленювач». Проживав з матір'ю, допомагав по господарству при спонуканні з боку дорослих. Велику частину часу проводив у своїй кімнаті, перестав малювати.

    Восени 2017 року став тривожним, порушився нічний сон, став чути "голоси" з боку, «десь далеко». У супроводі матері звернувся до районного психіатра, був направлений на стаціонарне лікування в цілодобовий психіатричний стаціонар, куди вступив 1.10.2017 р Перший час у відділенні був вірно орієнтований в місці, часу, власної особистості. Доступний контакту, відповідав на питання, періодично озирався, прислухався до невидимому співрозмовнику. Емоційні прояви неадекватні, періодично безглуздо посміхається. Повідомляв, що вдома

    нічим не хотів займатися, «тільки якщо попросять». Мислення непродуктивне, амбівалентне. Критично своїх хворобливих переживань не оцінював. До вечора ставав тривожним, неспокійним, погано засинав. Отримував лікування: ен-корат-хроно 600 мг / с; інвега 6 мг / с. Слухові галюцинації швидко купірувати, був спокійний, пасивний, не прагнув до спілкування з оточуючими, в тому числі і з лікуючим лікарем, обтяжувався обстановкою. Госпіталізація тривала 31 день. Проведено обстеження: електроенцефалографія виявила легкі загальномозкові зміни бПгм функціонального характеру у вигляді дизритмии по зонам коркового ритму частотою 8-10Гц, амплітудою до 55 мкВ з тенденцією до поширення в лобно-тім'яні відведення, що говорить про дисфункції РФ по типу гіпоактіваціі. Зональні особливості згладжені. Міжпівкульна асиметрія основних ритмів не виражена. Реакція активації збережена. Гіпервентиляція істотно не змінює характер вихідної записи. На засвоєння ритмічної фотостимуляції реакція ослаблена. ОПА і типових епікомплексов не з'являлися. Невролог грубої патології не виявив. При проведенні експериментально-психологічного дослідження виявлено стійкі виражені порушення мислення у вигляді нерівномірності, з порушенням мотиваційного компонента, своєрідності, амбвівалентності і безглуздості суджень, що призводило до малопродуктивних розумової діяльності і до дезадаптації в соціально-побутових питаннях. Виявлялися стійкі виражені порушення емоційно-вольової сфери у вигляді слабкості вольових зусиль, низьку мотивацію в діяльності, неадекватності і сплощення емоційного реагування. В особистісному профілі провідними є шизоїдні риси, характерні низька контактність у спілкуванні, соціальна відгородженість, замкнутість, своєрідність суджень і вчинків, відсутність життєвої цілеспрямованості, бездіяльність. Відзначалася неадекватно завищена самооцінка, при зниженому критичному ставленні до своїх хворобливих проявів і подальшим перспективам.

    Після консультації професора кафедри отримано висновок: психічний стан пацієнта, особливості контакту з ним і його взаємодію з оточуючими в цілому відповідає тому стану, який спостерігався при попередній госпіталізації. У процесі спілкування з хворим звертає на себе увагу більше вираженість у нього проявів пасивності, відгородженості, замкнутості, мовної розірваності. Фактично не проявляються інтереси до навчання, немає орієнтованості ні в навчальних справах, ні в особливостях майбутньої спеціальності. Настрій пацієнта благодушний, відсутні нервозність і агресивність, що відзначалися в минуле надходження. Він стає все менш активним і все рідше бере участь у допомозі батькам або в спілкуванні з кимось із близьких. Все вище перераховане підтверджує припущення про можливість проявів шизофренічного процесу. Особливо слід звернути увагу на раптово утворений епізод вербальних галюцинацій ( «голосів») з імперативним змістом, появою мовної розірваності і відсутністю до всього цього критичного ставлення. При уточненні психіатричного діагнозу у даного пацієнта А. слід враховувати можливість дуже складною етіологічної струк-

    тури синдрому аутизму. На тлі безперервного перебігу аутистических розладів в поєднанні з множинною неврологічною симптоматикою виявилися ознаки психотичного регістру, в поєднанні з ознаками наростаючого психічного дефекту. Тому основне завдання в наданні допомоги даному хворому - сприяти адаптації і попереджати прогресування психічного дефекту. Встановлено діагноз: «Недиференційована шизофренія, безперервний тип перебігу середньої прогредиентности, поточний епізод з переважанням вербальних галюцинацій; з наростанням емоційно-вольової, особистісного та інтелектуального дефекту ». Рекомендовано лікування атиповим антипсихотиков Інвега 6 мг на добу.

    Після виписки зі стаціонару проживає в батьківській родині, закінчив технікум. Спроб до працевлаштування не робив. Отримує допомогу по інвалідності 2 групи, приймає рекомендовану підтримуючу терапію, агресії не проявляє, при спонуканні допомагає по дому, самостійно до будь-яких занять не прагне. Немає друзів для показу, спілкування обмежена сім'єю. Спостерігається психіатром ПНД (диспансерная група).

    Обговорення

    У наведеному клінічному випадку слід зазначити наявність перинатальної патології. Звертає на себе увагу відставання в психомоторному розвитку. Характерно, що порушення поведінки вперше були відзначені у віці 2,5 років, на етапі соціалізації. Протягом декількох років психічний стан дитини розцінювалося як наслідок органічного ураження головного мозку з затримкою психічного розвитку. У віці 4 років був діагностований гиперкинетический синдром. Слід зазначити, що в проекті МКБ-11 діагноз «Гіперкінетичні розлади» перейменовано в «Синдром дефіциту уваги і гіперактивності» (СДУГ). Як і в DSM-V, в новій класифікації не вказано вік, починаючи з якого можна діагностувати це розлад. У МКБ-11 Не буде діагнозу «Гіперкінетичний розлад поведінки», що об'єднує СДУГ і порушення поведінки [12].

    Діагноз «Дитячий аутизм, обумовлений органічним захворюванням головного мозку» був встановлений тільки в 6 років, що відображає актуальність вдосконалення ранньої діагностики РАС. Це особливо важливо з урахуванням наявності кореляції між віком початку лікувально-коррек-ційних впливів і клініко-соціальних прогнозом для хворих з РАС. Для запобігання формування важких особистісних і олігофрен-ноподобних дефектів необхідні ранні та адекватні профілактичні заходи [13].

    У цей період діагноз розумової відсталості, не дивлячись на виявлений «низький рівень знань», поставлений не був. Важливо відзначити, що в проекті МКБ-11 з метою дестигматизації термін «розумова відсталість» замінений на «розлади інтелектуального розвитку». В якості критеріїв діагностики пропонується оцінювати не тільки рівень розумових здібностей, а й ступінь реабілітаційного потенціалу пацієнта. Даний діагноз, відповідно до критеріїв МКБ-11, до 4-річного віку є попередніми.

    Реабілітаційні і терапевтичні заходи мали позитивний ефект у вигляді деякого упорядкування поведінки зі зменшенням тривоги і страхів, проте батьки не були включені в систему Псіхообразованіе.

    При повторній госпіталізації в 2006 р з метою переогляду зберігалися стереотипии, «зниження всіх видів пам'яті», комунікативні порушення, виражене недорозвинення мови, незважаючи на проведену терапію. Діагноз залишився без змін, інвалідність, встановлена ​​в 2004 році, була продовжена.

    В загальноосвітній школі навчався за допоміжною програмою. Звертає на себе увагу шкільна характеристика, яка не відповідає описаної психіатрами на всіх етапах клінічної картині, включаючи «У хлопчика добре розвинена пам'ять», «З однокласниками склалися хороші відносини». Ця невідповідність представляється можливим зв'язати з поверхневою оцінкою педагогами даного випадку, можливо, зумовленої, в тому числі відсутністю достатніх знань про РАС, обивательським підходом.

    У віці 9 років до діагнозу «Дитячий аутизм, обумовлений органічним ураженням головного мозку» був приєднаний діагноз розумової відсталості. У віці 18 років діагноз знову був змінений на «Дитячий аутизм з проявом шизоїдні розладів», що не відповідає сучасним класифікаціям. Через рік у пацієнта розвинувся гострий психотичний приступ з тривогою і істинними вербальними галюцинаціями, швидко купейний монотерапией антипсихотиков другої генерації. Діагноз був змінений на «Недиференційована шизофренія, безперервний тип перебігу середньої прогредиентности, поточний епізод з переважанням вербальних галюцинацій; з наростанням емоційно-вольової, особистісного та інтелектуального дефекту ». Таким чином, в результаті перегляду діагнозу була констатована шизофренія, що почалася в дитячому віці, з відмовою від діагнозу РАС. З 2017 р психотичних станів зазнавав. За словами, приймає підтримуючу антипсихотическую терапію. Психічні розлади проявляються симптоми-комплексом, який може спостерігатися в рамках РАС, зі збереженням порушення комунікації.

    Аналізуючи наведений клінічний випадок слід підкреслити, що для хворих ранньої на шизофренію типові випадки шизофренії в роду. У групі хворих зі злоякісним перебігом дитячої шизофренії часто відзначається виражена патологія вагітності - токсикоз і явища нефропатії у матері, під час пологів - застосування стимуляції, накладення щипців, асфіксія плода різного ступеня вираженості. Однак при ранній шизофренії спостерігається більш-менш тривалий період нормального психічного розвитку, що передує виникненню аутизму. Різка затримка, а також ознаки регресії з розпадом вже придбаних навичок виявляються тільки після психотичного епізоду. Структура дефекту при шизофренії складна і мозаїчна. Основними симптомами відставання в цьому випадку є його Диссоціативна і диспропорційність у поєднанні з грубо вираженим найшизофренічнішим дефектом. У пацієнтів з ранньої на шизофренію, на відміну від дітей з РАС, часто виявляють божевільну симптоматику або галюцинації, але до моменту їх появи анамнез зазвичай без

    особливостей. При шизофренії є ознаки прогресування захворювання у вигляді наростання психічного дефекту: поглиблення млявості, АСПОН-танность, прогресуючий розпад мови, регрес поведінки з втратою набутих навичок. К.С. Лебединська підкреслювала прогресуючий перебіг ранньої шизофренії у вигляді наростання психічного дефекту (поглиблення млявості, розпад мови, регрес поведінки з втратою набутих навичок) [14].

    В даному клінічному випадку отяго-щенность спадковості на шизофренію відсутня. Перинатальна патологія мала місце, але пацієнт не виявляв періоду нормального розвитку, пізно почав говорити, мова не виконує комунікативну функцію (ехолалії), погано розвинена. З анамнезу слід, що перші ознаки де-зінтегратівного дизонтогенеза були вже в ранньому віці (недолік соціальної взаємодії, комунікації та наявність стереотипних регресивних форм поведінки). Перше звернення до психіатра збіглося з періодом вікової кризи. За результатами обстежень зазначалося відставання в більшості показників основних психічних функцій від вікових норм. Переконливою про-гредіентності розладів з наростаючим емоційно-вольовим дефектом особистості не спостерігається. Швидше, клінічна картина відрізняється стаціонарним характером. Є вроджене порушення емоційних контактів ( «первинний дефіцит аффективности»), когнітивний дефіцит, порушена соціальна сприйняття. Недолік комунікації з дитинства проявлявся у відсутності гри-імітації, творчої гри з однолітками. При РАС когнітивні порушення відзначаються з періоду дитинства, до пубертатного віку інтелект в 75% випадків знижений, що і простежується в даному випадку. При цьому наявність РАС не виключає певної динаміки психопатологічної картини в процесі розвитку. Наприклад, страх перед змінами виникає вперше у віці близько 2 років, коли встановлюються зв'язки з предметним світом. Можлива невелика позитивна динаміка в розвитку мовлення, дрібної моторики, послаблення аутистической симптоматики у другому (6-8 років) відставленого критичному віковому періоді.

    З критеріїв МКБ-10, необхідних для діагностики аутистичного розладу, представляється можливим виділити наступні симптоми, що спостерігаються в даному клінічному випадку: якісні порушення соціальної взаємодії і комунікації (порушення розвитку розмовної мови, неможливість вступити в продуктивне спілкування, стереотипії в мові, відсутність в ранньому віці ігр соціального змісту), обмежені і повторювані стереотипні шаблони в поведінці, інтересах, діяльності, неспецифічні проблеми - фобії, порушення, маніфестація симптомів до 3-річного віку.

    Таким чином, наведений клінічний випадок ілюструє багатоаспектність проблеми діагностики РАС: пізня діагностика РАС і розумової відсталості, некоректна діагностика психічного розладу у пацієнта з РАС і розумовою відсталістю в дорослому віці.

    Диференціальна діагностика РАС складна, так як аутистические прояви можуть спостерігатися також при ранньої дитячої шизофренії, розумової відсталості, затримки психічного

    розвитку та інших варіантах психічного дизонтогенеза. Диференціальна діагностика повинна бути заснована на знанні ядерних проявів РАС як спотвореного психічного розвитку, на знанні етапів нормального психічного розвитку дитини. Діагностика повинна проводитися дуже обережно і ретельно, а симптоматика не повинна затуляти від дослідника особистість дитини. Що стосується труднощі в постановці діагнозу дитина має бути визначений в групу ризику і перебувати під динамічним наглядом лікаря-психоневролога і спеціального психолога.

    висновки

    Наведені дані літератури та власні дані підтверджують необхідність підвищення професійної кваліфікації психіатрів, психологів, педагогів і фахівців із соціальної роботи, поліпшення інформування населення з питання РАС. Особливої ​​актуальності набуває спадкоємність між дитячим і дорослим ланкою психіатричної допомоги особам з РАС, коректна діагностика психічних розладів у осіб з РАС, в тому числі асоційованої з розумовою відсталістю, в дорослому віці, абілітація пацієнтів з РАС. Коморбід-ні розлади мають до 70% осіб з РАС. Вони надають більший вплив на результати і функціонування, ніж власне симптоми РАС. Медична коморбидность при РАС представлена ​​широким колом психічних розладів, включаючи шизофренію, депресивні і тривожні, і обсесивно-компульсивні розлади [15-17].

    ЛІТЕРАТУРА

    1. Mattila M.L., Kielinen M., Linna S.L., et al. Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and comparison with DSM-5 draft criteria: an epidemiological study // J. Am. Acad Child Adolesc. Psychiatry. - 2011. - Vol. 50. - № 6. - P. 583-592.

    2. Mandic-Maravic V., Pejovic-Milovancevic M., Mitkovic-Voncina M., Lecic-Tosevski D. Prenatal and perinatal factors in autism spectrum disorders-a case control study of a Serbian sample // Europ. Psychiatry. - 2017. -Vol. 41, Supplement. -P. S216. DOI: https: // doi. org / 10.1016 / j.eurpsy.2017.01.2195

    3. Clausen S.S.B., Christesen H.T., Dalgard C. et al. Pregnancy and cord vitamin D status and symptoms of autism spectrum disorders in toddlers: An Odense child cohort study // Europ. Psychiatry. - 2017. -Vol. 41, Supplement. - P. S128. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. eurpsy.2017.01.1937

    4. Amato C., Varanda C., Fernandes F., Molini-Avejonas D. Information to improve awareness, contribution to evidence-based practice - What does the Brazilian population knows about autism // Europ. Psychiatry. - 2017. - Vol. 41, Supplement. - P. S122. DOI: http://dx.doi.org/10.1016Zj.eurpsy.2017.01.1918

    5. Kamuk C., Cantio C., Bilenberg N. Early screening for autism spectrum disorder // Europ. Psychiatryio. - 2017. - Vol. 41, Supplement. - P. S131-S132. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. eurpsy.2017.01.1948

    6. McPartland J.C., Reichow B., Volkmar F.R. Sensitivity and specificity of proposed DSM-5 diagnostic criteria for autism spectrum disorder // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 2012. - Vol. 51. -P. 368-383.

    7. Soussia R. B., Bouallagui A., Khouadja S., Marrag I., Nasr M. Psychoaffectives repercussions of autism on parents // Europ. Psychiatry. - 2017. - Vol. 41, Supplement. - P. S123. DOI: http: // dx.doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.01.1922

    8. Kyriakopoulos M. Psychosis and autism spectrum disorders // European Psychiatry. - 2017. - Vol. 41, Supplement. - P. S41-S45.

    9. Driver D.I., Gogtay N., Rapoport J.L. Childhood onset schizophrenia and early onset schizophrenia spectrum disorders // Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. - 2013. - Vol. 22. - P. 539.

    10. Rapoport J., Chavez A., Greenstein D., et al. Autism spectrum disorders and childhood-onset schizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. - 2009. - Vol. 48. - P. 10.

    11. Coli S., Scuticchio D., Bertelli M. Psychiatric vulnerability in adults with intellectual disability and autism: A literature review // Europ. Psychiatry. - 2017. - Vol. 41, Supplement. - P. S133. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.01.1952

    12. Gaebel W., Zielasek J., Reed G.M. Mental and behavioural disorders in the ICD-11: concepts, methodologies, and current status // Psychiatr. Pol. - 2017. - Vol. 51 (2). - P. 169-195.

    13. Сімашкова Н.В., Макушкин Є.В. Розлади аутістіче-ського спектру: діагностика, лікування, спостереження. Клінічні рекомендації (протокол лікування) // Російське суспільство психіатрів. - 2015. - 50 с.

    14. Лебединська К.С., Лукашова І.Д., Немирівська С.В. Клінічна характеристика синдрому дитячого аутизму // Ранній дитячий аутизм / під ред. Т.А. Власової, В.В. Лебединського, К.С. Лебединської. - М .: НІІД АПН СРСР, 1981. - С. 4-24.

    15. Hofvander, B., et al. Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders // BMC Psychiatry. - 2009. - № 9. - 35 p.

    16. Joshi G., Wozniak J., Petty C., et al. Psychiatric comorbidity and functioning in a clinically referred population of adults with autism spectrum disorders: a comparative study // Journal of Autism and Developmental Disorders. - 2013. - № 43. - P. 1314-1325.

    17. Russell A., Murphy C.M., Wilson C.E., et al. The mental health of individuals referred for assessment of autism spectrum disorder (ASD) in adulthood: a clinic report // Autism. - 2016. - № 20 (5). -P. 623-627. DOI: 10.1177 / 1362361315604271

    www.pmarchive.org.ua

    САЙТ ЖУРНАЛУ «ПРАКТИЧНА МЕДИЦИНА»


    Ключові слова: Розлади аутистичного спектру / РАС / ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ У дорослому віці ПРИ РАС / ДІАГНОСТИКА / AUTISM SPECTRUM DISORDERS / ASD / MENTAL DISORDERS IN ASD IN ADULTHOOD / DIAGNOSIS

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити