Область наук:
  • клінічна медицина
  • Рік видавництва: 2020
    Журнал: Російський кардіологічний журнал

    Наукова стаття на тему '2019 РЕКОМЕНДАЦІЇ ЕSC З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ'

    Текст наукової роботи на тему «2019 РЕКОМЕНДАЦІЇ ЕSC З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ»

    ?2019 Рекомендації ESC з діагностики та лікування хронічного коронарного синдрому

    Робоча група Європейського кардіологічного товариства з діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів

    Автори / члени Робочої групи: Juhani Knuuti * (Фінляндія) (Голова), William Wijns * (Ірландія) (Голова), Antti Saraste (Фінляндія), Davide Capodanno (Італія), Emanuele Barbato (Італія), Christian Funck-Brentano (Франція ), Eva Prescott (Данія), Robert F. Storey (Великобританія), Christi Deaton (Великобританія), Thomas Cuisset (Франція), Stefan Agewall (Норвегія), Kenneth Dickstein (Норвегія), Thor Edvardsen (Норвегія), Javier Escaned (Іспанія ), Bernard J. Gersh (США), Pavel Svitil (Чеська Республіка), Martine Gilard (Франція), David Hasdai (Ізраїль), Robert Hatala (Словацька Республіка), Felix Mahfoud (Німеччина), Josep Masip (Іспанія), Claudio Muneretto (Італія), Marco Valgimigli (Швейцарія), Stephan Achenbach (Німеччина), Jeroen J. Bax (Нідерданди)

    Рецензенти: Franz-Josef Neumann (Німеччина) (координатор КПР), Udo Sechtem (Німеччина) (координатор КПР), Adrian Paul Banning (Великобританія), Nikolaos Bonaros (Австрія), Hector Bueno (Іспанія), Raffaele Bugiardini (Італія), Alaide Chieffo (Італія), Filippo Crea (Італія), Martin Czerny (Німеччина), Victoria Delgado (Нідерданди), Paul Dendale (Бельгія), Frank Arnold Flachskampf (Швеція), Helmut Gohlke (Німеччина), Erik Lerkevang Grove (Данія), Stefan James (Швеція), Demosthenes Katritsis (Греція), Ulf Landmesser (Німеччина), Maddalena Lettino (Італія), Christian M. Matter (Швейцарія), Hendrik Nathoe (Нідерданди), Alexander Niessner (Австрія), Carlo Patrono (Італія), Anna Sonia Petronio (Італія), Steffen E. Pettersen (Великобританія), Raffaele Piccolo (Італія), Massimo Francesco Piepoli (Італія), Bogdan A. Popescu (Румунія), Lorenz Raber (Швейцарія), Dimitrios J. Richter (Греція), Marco Roffi (Швейцарія), Franz X. Roithinger (Австрія), Evgeny Shlyakhto (Російська Федерація), Dirk Sibbing (Г Ерманов), Sigmund Silber (Німеччина), Iain A. Simpson (Великобританія), Miguel Sousa-Uva (Португалія!), Panos Vardas (Греція), Adam Witkowski (Польща), Jose Luis Zamorano (Іспанія)

    Форми конфлікту інтересів всіх експертів, які брали участь в розробці цих Рекомендацій, доступні на сайті ESC www.escardio.org/ guidelines

    Для отримання Додаткових даних, включаючи довідкову інформацію та докладне обговорення даних, які послужили основою для Рекомендацій, см. Https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehz425#supplementary-data

    * Адреса для листування: Juhani Knuuti, Department of Clinical Physiology, Nuclear Medicine and PET and Turku PET Centre, Turku University Hospital, Kiinamyllynkatu 4-8, FI- 20520 Turku, Finland. Tel: +358 500 592 998 Email: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.. William Wijns, The Lambe Institute for Translational Medicine and Curam, National University of Ireland, Galway, University Road, Galway, H91 TK33, Ireland. Tel: +353 91 524411, Email: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її..

    Автори / члени Робочої групи: перераховані в Додатку. Комітет ESC по практичних керівництв і рецензенти з Національних кардіологічних товариств: перераховані в Додатку.

    Підрозділи ESC, що брали участь в розробці цього документа:

    Асоціації: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).

    Поради: Council for Cardiology Practice.

    Робочі групи: Atherosclerosis and Vascular Biology, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Thrombosis.

    Зміст даних Рекомендацій ESC було опубліковано тільки для особистого і освітнього використання. Комерційне використання не дозволено. Жодна частина Рекомендацій не може бути переведена або відтворена в будь-якій формі без письмового дозволу ESC. Дозвіл можна отримати після подання письмового запиту до видавництва Oxford University Press, видавцеві European Heart Journal як стороні, уповноваженої видавати такі дозволи від імені ESC (Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.).

    Відмова від відповідальності. Рекомендації ESC відображають точку зору ESC і були підготовлені після ретельного вивчення наукових і медичних даних, що мають доказову базу на момент публікації. ESC не несе відповідальності в разі будь-яких протиріч, розбіжностей і / або двозначностей між Рекомендаціями ESC і будь-якими іншими официаль-

    ними рекомендаціями або інструкціями, виданими відповідними органами охорони здоров'я, зокрема, щодо правильного використання медичних або терапевтичних стратегій. Медичні працівники в повній мірі можуть застосовувати Рекомендації ESC в клінічній практиці при прийнятті рішень, а також при визначенні та здійсненні профілактичних, діагностичних або терапевтичних медичних стратегій; тим не менш, Рекомендації ESC жодним чином не скасовують особисту відповідальність медичних працівників в плані прийняття відповідних рішень з урахуванням стану здоров'я кожного пацієнта і при безпосередній взаємодії з ним і / або в разі необхідності з попечителем пацієнта. Рекомендації ESC не звільняють медичних працівників від повного і ретельного вивчення відповідних офіційних оновлених рекомендацій або інструкцій, випущених компетентними органами охорони здоров'я, необхідних щоб вести кожного пацієнта з урахуванням науково обґрунтованих даних у відповідності зі своїми етичними та професійними зобов'язаннями. В обов'язки медичного працівника також входить перевірка діючих правил і положень, що стосуються ліків і медичних виробів, на момент їх призначення.

    © Європейське товариство кардіологів 2019. Всі права захищені. Заявки на переклад і відтворення змісту рекомендацій слід надсилати електронною поштою: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її..

    Російський кардіологічний журнал. 2020; 25 (2): 3757 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2020-2-3757

    Ключові слова: рекомендації, хронічний коронарний синдром, стенокардія напруги, ішемія міокарда, захворювання коронарних артерій, діагностичні тести, візуалізація, оцінка ризику, зміна способу життя, протиішемічні препарати, антитромботична терапія, гіпо- ліпідеміческого препарати, реваскуляризація міокарда, мікросудинна стенокардія, вазоспастична стенокардія , скринінг.

    Оригінальна публікація: European Heart Journal. 2020; 41: 407-477. doi: сто одна тисяча дев'яносто три / eurheartj / ehz425.

    Адаптований переклад на російську мову: Російське кардіологічне товариство.

    2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes

    The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)

    screening.

    Key words: guidelines, chronic coronary syndromes, angina pectoris, myocardial ischaemia, coronary artery disease, diagnostic testing, imaging, risk assessment,

    Зміст

    Список скорочень і умовних позначень ............................................. .................................................. .................................................. 122

    1. Передмова ............................................... .................................................. .................................................. ................................................ 123

    2. Введення ............................................... .................................................. .................................................. .................................................. .... 125

    2.1. Що нового в Рекомендаціях 2019 роки? ........................................... .................................................. .................................................. 125

    3. Пацієнти зі стенокардією і / або задишкою і підозрою на коронарну хворобу серця ................................... ............................... 127

    3.1. Основні визначення, діагностика та оцінка ризику ........................................... .................................................. ........................... 127

    3.1.1. Етап 1: Симптоми і ознаки ............................................ .................................................. .................................................. .... 128

    3.1.1.1. Стабільна і нестабільна стенокардія .............................................. .................................................. ........................... 129

    3.1.1.2. Відмінності між симптомами, викликаними стенозом ендокардіальних артерій

    або мікроваскулярного / вазоспастичну стенокардію ............................................. .................................................. ..130

    3.1.2. Етап 2: Супутні захворювання та інші причини симптомів стенокардії ........................................ .......................... 130

    3.1.3. Етап 3: Базове обстеження ............................................. .................................................. .................................................. .... 130

    3.1.3.1. Біохімічні аналізи крові ............................................... .................................................. ......................................... 130

    3.1.3.2. ЕКГ в спокої і амбулаторне моніторування ЕКГ ........................................... .................................................. ......... 131

    3.1.3.3. ЕхоКГ і магнітно-резонансна томографія серця в спокої ......................................... ................................................. 132

    3.1.3.4. Рентгенографія органів грудної клітини .............................................. .................................................. .......................... 132

    3.1.4. Етап 4: Оцінка передтестової і клінічної ймовірності КБС ......................................... .................................................. ... 133

    3.1.5. Етап 5: Вибір відповідного методу діагностики ........................................... .................................................. .......................... 134

    3.1.5.1. Неінвазивні функціональні методи обстеження .............................................. .................................................. ... 135

    3.1.5.2. Неінвазивні методи оцінки анатомії КА ............................................. .................................................. .................... 135

    3.1.5.3. Роль навантажувальної ЕКГ ............................................... .................................................. .................................................. .... 136

    3.1.5.4. Вибір діагностичних тестів ............................................... .................................................. ......................................... 136

    3.1.5.5. Вплив клінічної ймовірності КБС на вибір діагностичного тесту .......................................... ........................ 136

    3.1.5.6. Інвазивні методи дослідження ............................................... .................................................. ................................... 138

    3.1.6. Етап 6: Оцінка ризику подій ............................................ .................................................. .................................................. .... 140

    3.1.6.1. Визначення рівнів ризику ............................................... .................................................. .............................................. 141

    3.2. Спосіб життя................................................ .................................................. .................................................. ...................................... 141

    3.2.1. Загальні принципи ведення пацієнтів з КБС ............................................ .................................................. ............................... 141

    3.2.2. Модифікація способу життя і контроль ФР ............................................ .................................................. ............................... 142

    3.2.2.1. Куріння ................................................. .................................................. .................................................. .......................... 142

    3.2.2.2. Дієта і алкоголь ............................................... .................................................. .................................................. .............. 143

    3.2.2.3. Зміна ваги ................................................ .................................................. .................................................. .............. 143

    3.2.2.4. Фізична активність................................................ .................................................. .................................................. ..143

    3.2.2.5. Кардіологічна реабілітація ................................................ .................................................. ................................... 144

    3.2.2.6. Психосоціальні фактори ................................................ .................................................. ............................................ 144

    3.2.2.7. Фактори навколишнього середовища ............................................... .................................................. ........................................... 144

    3.2.2.8. Сексуальна активність ................................................ .................................................. .................................................. 144

    3.2.2.9. Прихильність і стійкість ............................................... .................................................. ...................................... 145

    3.2.2.10. Вакцинація проти грипу ............................................... .................................................. ............................................. 145

    3.3. Лікарське лікування ................................................ .................................................. .................................................. .................... 145

    3.3.1. Антиішемічні препарати ................................................ .................................................. .................................................. .146

    3.3.1.1. Загальна стратегія ................................................ .................................................. .................................................. .............. 146

    3.3.1.2. Доступні ліки ................................................ .................................................. .................................................. ...... 146

    3.3.1.2.1. Нітрати ................................................. .................................................. .................................................. ................. 146

    3.3.1.2.2. Бета-блокатори ............................................... .................................................. .................................................. ....... 147

    3.3.1.2.3. Блокатори кальцієвих каналів ............................................... .................................................. .............................. 147

    3.3.1.2.4. Івабрадін ................................................. .................................................. .................................................. ............. 148

    3.3.1.2.5. Нікорандил ................................................. .................................................. .................................................. .......... 148

    3.3.1.2.6. Ранолазин ................................................. .................................................. .................................................. ............. 148

    3.3.1.2.7. Триметазидин ................................................. .................................................. .................................................. ....... 149

    3.3.1.2.8. Алопуринол ................................................. .................................................. .................................................. ......... 150

    3.3.1.3. Пацієнти з низьким артеріальним тиском .............................................. .................................................. .................................................. ... 150

    3.3.1.4. Пацієнти з низькою ЧСС .............................................. .................................................. .................................................. ..150

    3.3.2. Профілактика подій ................................................ .................................................. .................................................. .......... 151

    3.3.2.1. Антиагрегаційні препарати ................................................ .................................................. ............................................ 151

    3.3.2.1.1. Низькі дози аспірину ............................................... .................................................. ............................................. 151

    3.3.2.1.2. Пероральні інгібітори Р2У12 ............................................... .................................................. ............................. 151

    3.3.2.1.3. Тривалість ДАТТ ................................................ .................................................. ...................................... 152

    3.3.2.2. Антикоагулянтні препарати при синусовому ритмі ............................................. .................................................. ....... 152

    3.3.2.2.1. Низькі дози ривароксабану ............................................... .................................................. .................................... 152

    3.3.2.3. Антикоагулянтні препарати при ФП .............................................. .................................................. ............................. 152

    3.3.2.3.1. Комбінована антикоагулянтная і антиагрегантная терапія після ЧКВ у пацієнтів

    з ФП або іншим показанням для ПОАК ........................................... .................................................. ................... 153

    3.3.2.3.2. Довгострокова комбінована терапія у пацієнтів з ФП або іншим показанням

    до призначення антикоагулянтів ............................................... .................................................. ............................... 153

    3.3.2.4. Інгібітори протонної помпи ............................................... .................................................. ....................................... 153

    3.3.2.5. Кардіохірургія та антитромботична терапія .............................................. .................................................. ............. 153

    3.3.2.6. Хірургічні операції нема на серце і антитромботична терапія .......................................... ............................... 154

    3.3.3. Статини і інші гіполіпідемічні препарати ............................................. .................................................. ................... 155

    3.3.4. Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи ........................................... .................................................. ......... 156

    3.3.5. Замісна гормональна терапія ............................................... .................................................. ..................................... 157

    3.4. Реваскуляризація ................................................. .................................................. .................................................. ............................ 157

    4. Пацієнти з нещодавно виникла серцевою недостатністю або зниженням функції лівого шлуночка ..................................... .... 159

    5. Пацієнти, які мають тривалий діагноз "хронічний коронарний синдром" ...................................... .............................................. 160

    5.1. Пацієнти зі стабільними симптомами <1 року після гострого коронарного синдрому або пацієнти

    з недавньої реваскуляризацією ............................................... .................................................. .................................................. ......... 162

    5.2. пацієнти >1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації ........................................... ......................................... 162

    6. Стенокардія без обструкції коронарних артерій ........................................... .................................................. ......................................... 163

    6.1. Мікросудинна стенокардія ................................................ .................................................. .................................................. ........ 164

    6.1.1. Стратифікація ризику ................................................ .................................................. .................................................. ............. 164

    6.1.2. Діагностика ................................................. .................................................. .................................................. ........................... 164

    6.1.3. Лікування ................................................. .................................................. .................................................. .................................... 165

    6.2. Вазоспастична стенокардія ................................................ .................................................. .................................................. ........ 165

    6.2.1. Діагностика ................................................. .................................................. .................................................. ............................ 165

    6.2.2. Лікування ................................................. .................................................. .................................................. ................................... 166

    7. Скринінг коронарної хвороби серця у безсимптомних пацієнтів ......................................... .................................................. ............. 166

    8. Хронічні коронарні синдроми в різних станах .......................................... .................................................. ....................... 167

    8.1. Супутні серцево-судинні захворювання ............................................. .................................................. ............................. 167

    8.1.1. Артеріальна гіпертонія ................................................ .................................................. .................................................. ........ 167

    8.1.2. КБС (включаючи заплановану транскатетерне імплантацію аортального клапана) ......................................... ............. 168

    8.1.3. Після пересадки серця ............................................... .................................................. .................................................. ............ 168

    8.2. Некардіальной супутні захворювання ............................................... .................................................. .................................... 168

    8.2.1. Злоякісні новоутворення ................................................ .................................................. .......................................... 168

    8.2.2. Цукровий діабет................................................ .................................................. .................................................. ...................... 169

    8.2.3. Хронічна хвороба нирок ............................................... .................................................. .................................................. ..... 169

    8.2.4. Пацієнти похилого віку ............................................... .................................................. .................................................. ..170

    8.3. Стать................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..170

    8.4. Пацієнти з рефрактерною до лікування стенокардією ............................................ .................................................. ............................ 171

    9. Ключові положення .............................................. .................................................. .................................................. ................................. 172

    10. Прогалини в доказовій базі ............................................ .................................................. .................................................. ..................... 173

    10.1. Діагностика ................................................. .................................................. .................................................. .................................... 173

    10.2. Оцінка ризику................................................ .................................................. .................................................. .................................. 173

    10.3. Модифікація спосіб життя ............................................... .................................................. .................................................. ............. 173

    10.4. Медикаментозна терапія ................................................ .................................................. .................................................. ............. 173

    10.5. Реваскуляризація ................................................. .................................................. .................................................. ........................... 174

    10.6. Серцева недостатність і дисфункція лівого шлуночка ............................................ .................................................. ............ 174

    10.7. Пацієнти з давно встановленим діагнозом хронічного коронарного синдрому .......................................... .......................... 174

    10.8. Стенокардія без обструктивного ураження коронарних судин ............................................ .................................................. ... 174

    10.9. Скринінг у безсимптомних пацієнтів .............................................. .................................................. ............................................. 174

    10.10. Супутня патологія ................................................ .................................................. .................................................. ........... 174

    10.11. Пацієнти з рефрактерною стенокардією .............................................. .................................................. ......................................... 174

    11. Основні положення Рекомендацій "що робити" і "що не робити" ................................... .................................................. .................. 175

    12. Додаткові дані .............................................. .................................................. .................................................. ............................ 179

    13. Додаток ............................................... .................................................. .................................................. ............................................... 179

    Список скорочень і умовних позначень

    АВК - антагоніст вітаміну К АГ - артеріальна гіпертонія АТ - артеріальний тиск

    АМКР - антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів

    АПА - атеросклероз периферичних артерій

    ББ - бета-блокатори

    БКК - блокатор кальцієвих каналів

    БЛНПГ - блокада лівої ніжки пучка Гіса

    БРА2 - блокатор рецепторів ангіотензину 2 типу

    ДАТТ - подвійна антитромбоцитарна терапія

    ДІ - довірчий інтервал

    іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

    ІКД - імплантований імплантованого дефібрилятора серця

    ІМ - інфаркт міокарда

    ІМТ - індекс маси тіла

    КА - коронарна артерія

    КАГ - коронароангіографія

    КБС - коронарна хвороба серця

    ЯЖ - якість життя

    КПР - комітет з практичним рекомендаціям

    КРК - коронарний резерв кровотоку

    КШ - коронарне шунтування

    ЛШ - лівий шлуночок

    ЛНП - ліпопротеїди низької щільності

    МНО - міжнародне нормалізоване відношення

    МРК - моментальний резерв кровотоку

    МРТ - магнітно-резонансна томографія

    МСКТ-коронарографія - мультиспіральна комп'ютерна

    томографія - коронарографія

    НПД - нітрати пролонгованої дії

    НВАК - НЕ вітамін К-залежні пероральніантикоагулянти

    ОКС - гострий коронарний синдром

    ОФЕКТ - однофотонная емісійна комп'ютерна

    томографія

    ПОАК - пероральніантикоагулянти

    ПТВ - передтестова ймовірність

    ПЕТ - позитронно-емісійної томографія

    РАС - ренін-ангіотензинової системи

    РСІ - рандомізоване клінічне дослідження

    рСКФ - розрахункова швидкість клубочкової фільтрації

    СД - цукровий діабет

    СКФ - швидкість клубочкової фільтрації

    СН - серцева недостатність

    РСР - серцево-судинний ризик

    ССС - серцево-судинне подія

    СРТ - серцева ресинхронізує терапія

    ССЗ - серцево-судинні захворювання

    УЗД - ультразвукове дослідження

    ФВ - фракція викиду

    ФП - фібриляція передсердь

    ФР - фактор (и) ризику

    ФРК - фракційний резерв кровотоку

    ХХН - хронічна хвороба нирок

    ХС-ЛНП - холестерин ліпопротеїдів низької щільності ХКС - хронічний коронарний синдром ХСН - хронічна серцева недостатність

    ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання

    ЧСС - частота серцевих скорочень

    ЕКГ - електрокардіографія (електрокардіограма)

    ЕхоКГ - ехокардіографія (ехокардіограма)

    CHA2DS2-VASc - ХСН, ГБ, вік >75 [2 бали], СД, Інсульт

    [2 бали] - Судинні захворювання, вік 65-74 і підлогу [дружин]

    DES - стенти з лікарським покриттям

    ESC - Європейське кардіологічне товариство

    HbAjc - глікірованний гемоглобін

    PCSK9 - пропротеін конвертаза субтілізін-кексін типу 9 SCORE - систематична оцінка коронарного ризику (шкала) - ризик 10-річної серцево-судинної смертності

    ACTION - A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system - Дослідження гастроинтестинальной терапевтичної системи ніфедипіну при коронарної хвороби)

    AUGUSTUS - An Open-label, 2 * 2 Factorial, Randomized Controlled, Clinical Trial to Evaluate the Safety of Apixaban vs. Vitamin K Antagonist and Aspirin vs. Aspirin Placebo in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention

    BEAUTIFUL - If Inhibitor Ivabradine in Patients with Coronary

    Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction

    CAPRIE - Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic

    Events

    COMPASS - Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies

    COURAGE - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

    FAME 2 - Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2

    GEMINI-ACS - A Study to Compare the Safety of Rivaroxaban Versus Acetylsalicylic Acid in Addition to Either Clopidogrel or Ticagrelor Therapy in Participants With Acute Coronary Syndrome GOSPEL - Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction - Глобальні стратегії вторинної профілактики для обмеження повторних подій після ІМ

    IONA - Impact Of Nicorandil in Angina

    ORBITA - Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina PEGASUS - TIMI 54 - Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin - Thrombolysis in Myocardial Infarction 54

    PROMISE - Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain

    REACH - Reduction of Atherothrombosis for Continued Health - Зменшення атеротромбоза для збереження здоров'я RIVER-PCI - Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization Post-Percutaneous Coronary Intervention SCOT-HEART - Scottish Computed Tomography of the HEART SIGNIFY - Study Assessing the Morbidity Mortality Benefits of the If Inhibitor Ivabradine in Patients with Coronary Artery Disease

    1. Передмова

    У Рекомендаціях узагальнюються і оцінюються всі отримані до моменту їх написання дані з певного питання для того, щоб допомогти лікарям у виборі найкращих стратегій ведення конкретного пацієнта з певним станом. Вказівки та рекомендації щодо покликані допомогти лікарям у прийнятті рішень у своїй повсякденній практиці, однак остаточні рішення, що стосуються окремого пацієнта, повинні прийматися відповідальними лікарями при взаємодії з пацієнтом і його опікуном при необхідності.

    За останні роки Європейським кардіологічним товариством (ESC), а також іншими товариствами і організаціями було видано велику кількість посібників. У зв'язку з їх впливом на клінічну практику були встановлені критерії якості, що застосовуються при розробці клінічних рекомендацій для того, щоб зробити всі рішення прозорими для користувача. З рекомендаціями щодо формулювання і випуску посібників ESC можна ознайомитися на веб-сайті ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education / Clinical-Practice-Guidelines / Guidelines-development / Writing-ESC-Guidelines). Рекомендації ESC є офіційну позицію ESC з даної проблеми і регулярно оновлюються.

    ESC проводить ряд регістрів, які необхідні для оцінки доступності діагностичних / терапевтичних процедур, використання ресурсів і дотримання Рекомендацій. Метою цих регістрів є краще розуміння медичної практики в Європі і в усьому світі, засноване на даних реальної клінічної практики.

    Рекомендації розроблені спільно з освітніми матеріалами, культурними і професійним потребам кардіологів і суміжних фахівців. Збір якісних даних спостережень в відповідний проміжок часу після випуску Рекомендацій ESC допоможе оцінити рівень виконання даних Рекомендацій, перевіряючи при цьому в пріоритетному порядку ключові кінцеві точки, виділені в Рекомендаціях ESC і Комітетів по утворенню і членами Робочої групи.

    Члени цієї Робочої групи були відібрані ESC таким чином, щоб вони представляли фахівців, що беруть участь в наданні медичної допомоги пацієнтам з даною патологією. Окремі експерти в цій галузі провели всебічний огляд опублікованих доказів з діагностики, лікування та / або профілактики даного стану відповідно до вимог Комітету з розробки практичних рекомендацій (КПР). Була проведена критична оцінка діагностичних і лікувальних процедур, в т.ч. оцінка відносини ризику і користі. Рівень доведеності і силі рекомендації конкретних варіантів лікування були зважені і диференціюються залежно від визначених масштабів, як зазначено в таблицях 1 і 2.

    Експерти і рецензенти надали форми декларації інтересів, які можуть бути сприйняті як реальні або потенційні джерела конфлікту інтересів. Ці форми були зібрані в один файл і доступні на веб-сайті ESC (http: // www.escardio.org/guidelines). Про будь-які зміни в деклараціях інтересів, що виникають у період написання рекомендацій, повідомляється в ESC, і вони

    Таблиця 1

    класи рекомендацій

    Класи рекомендацій Визначення Пропонована формулювання

    Клас I Доведено, що даний вид лікування або діагностики корисний і ефективний. Рекомендується / показаний

    Клас II Існують суперечливі докази і / або думки про користь / ефективність даного виду лікування

    або діагностики.

    клас IIa

    Переважають докази / думки, що свідчать про користь / ефективність.

    доцільно застосовувати

    Клас IIb Існуючі докази / думки в меншій мірі підтверджують користь / ефективність даного виду лікування. можна застосовувати

    Клас III Доведено або досягнуто згоди, що даний вид лікування або діагностики не корисний / не ефективний, а в деяких випадках може бути шкідливий. Не рекомендується

    Рівні доказовості Таблиця 2

    Рівень доказовості А Дані численних рандомізованих клінічних досліджень або мета-аналізів.

    Рівень доказовості В Дані одного рандомізованого клінічного дослідження або великих нерандомізованих досліджень.

    Рівень доказовості С Узгоджене думку експертів і / або невеликі дослідження, ретроспективні дослідження, регістри.

    оновлюються. Робоча група отримала всю фінансову підтримку від ESC без будь-якої участі з боку системи охорони здоров'я.

    Комітет з практичним рекомендаціям ESC контролює і координує підготовку нових рекомендацій. Комітет також несе відповідальність за процес схвалення рекомендацій. Рекомендації ESC проходять ретельний аналіз з боку комітету і зовнішніх експертів. Після відповідного перегляду Рекомендації затверджуються всіма експертами Робочої групи. Доопрацьований документ схвалюється комітетом для публікації в Європейському кардіологічному журналі. Рекомендації були розроблені після ретельного вивчення наукових і медичних даних, що мають доказову базу на момент публікації.

    Завдання розробки Рекомендацій ESC також включає в себе створення освітніх інструментів і програм впровадження рекомендацій, в т.ч. версій посібників в кишеньковому варіанті, резюмують слайдів, буклетів з основними ідеями, узагальнюючих карток для неспеціалістів і електронної версії для цифрового використання (на смартфонах і т.д.). Ці версії є скороченими, і, таким чином, для отримання більш під-

    робном інформації користувач повинен завжди мати доступ до повнотекстової версії Рекомендацій, яка знаходиться у вільному доступі на веб-сайті ESC і розміщена на веб-сайті European Heart Journal. ESC рекомендує національним товариствам схвалити, перевести і впровадити всі Рекомендації ESC. Програми впровадження необхідні, тому що було показано, що застосування клінічних рекомендацій здатне сприятливо вплинути на результат захворювання.

    Медичним працівникам рекомендується в повній мірі враховувати Рекомендації ESC в своїй клінічній практиці, а також при виборі і реалізації профілактичних, діагностичних або терапевтичних медичних стратегій. Проте, Рекомендації ESC жодним чином не скасовують індивідуальну відповідальність медичних працівників за прийняття належних та точних рішень з урахуванням стану здоров'я кожного конкретного пацієнта і у взаємодії з цим пацієнтом і / або його опікуном при необхідності в цьому. Відповідальністю медичних працівників також є перевірка правил і норм, що застосовуються в кожній країні по відношенню до ліків і медичних пристроїв при їх призначенні.

    субклінічна фаза

    Встановлений діагноз або

    реваскуляризация (<12 міс.)

    Давно встановлений діагноз

    шт

    ОКС "

    12 міс. після ОКС

    реваскуляризація

    yWU 12 міс. після ОКС

    реваскуляризація

    Більшевисоку ризик при недостатньо контрольованих факторах ризику, неоптимальною модифікації способу життя і / або медикаментозної терапії, більший ризик ішемії міокарда

    Сніженіеріска завдяки оптимально контрольованим чинникам ризику, модифікації способу життя, адекватної терапії для вторинної профілактики (в т.ч .: аспірин, статини, іАПФ) і відповідної реваскуляризацією

    час

    Мал. 1. Схематичне зображення розвитку ХКС.

    Скорочення: іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, ІМ - інфаркт міокарда, ОКС - гострий коронарний синдром.

    2. Введення

    Коронарна хвороба серця (КБС) являє собою патологічний процес, який характеризується наявністю атеросклеротичних бляшок в епікарді-альних артеріях, при цьому процес може бути як обструктивний, так необструктивний. Цей процес може бути змінений шляхом модифікації способу життя, фармакологічної терапії та інвазивних втручанням і спрямований на досягнення стабілізації або регресу захворювання. Захворювання може мати тривалий стабільний протягом, але в будь-який момент може стати нестабільним, як правило, через гострий атеротромботического події, викликаного розривом бляшки або її ерозією. Проте, захворювання є хронічним, найчастіше прогресуючим і, отже, серйозним, навіть в періоди відсутності клінічних проявів. З огляду на динамічний характер розвитку, КБС має різні клінічні прояви, які зручно класифікувати як гострий коронарний синдром (ГКС) або хронічні коронарні синдроми (ХКС). Дані Рекомендації відносяться до ведення пацієнтів з ХКС. Розвиток ХКС представлено на малюнку 1.

    Найбільш часто зустрічаються клінічними варіантами у пацієнтів з підозрою або встановленим ХКС є: (1) пацієнти зі стенокардією і / або задишкою і підозрою на КБС (див. Розділ 3); (11) пацієнти з нещодавно виникла серцевою недостатністю (СН) або зниженням функції лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на КБС (див. Розділ 4); (111) безсимптомні пацієнти або зі стабільними симптомами <1 року після ОКС або пацієнти

    2.1. Що нового в Рекомендаціях 2019 року?

    з недавньої реваскуляризацією (див. розділ 5.1), (iv) безсимптомні пацієнти і пацієнти з симптомами >1 року після установки діагнозу або реваскулярі-зації (див. Розділ 5.2); (V) пацієнти з підозрою на вазоспастичну або Мікроваскулярна стенокардію (див. Розділ 6); і (vi) безсимптомні пацієнти, у яких КБС виявлена ​​під час скринінгу (див. розділ 7).

    Всі ці варіанти класифікуються як ХКС, але всі вони мають різні ризики серцево-судинних подій (ССС) (таких як смерть або інфаркт міокарда (ІМ)), і цей ризик може з часом змінюватися. Розвиток ОКС може різко дестабілізувати кожен з перелічених клінічних варіантів. Ризик може також збільшитися внаслідок недостатнього контролю факторів серцево-судинних ризику (РСР), неадекватною модифікації способу життя і / або медикаментозної терапії або невдалої Ревас-кулярізаціі. І навпаки, ризик може знизитися при відповідній вторинній профілактиці і успішної реваскуляризації. Отже, ХКС може бути представлений різними варіантами розвитку, виключаючи ситуації, при яких гострий тромбоз коронарної артерії (КА) виходить на перший план в клінічній картині (тобто ОКС).

    У даних Рекомендаціях кожен розділ присвячений основним клінічним варіантам ХКС. Така структура спрямована на спрощення використання Рекомендацій в клінічній практиці. Доповни -тельная інформація, таблиці, малюнки та посилання доступні в Додаткових даних на веб-сайті ESC (www.escardio.org), а також в Навчальному посібнику по серцево-судинним захворюванням (ССЗ) ESC.

    Нові / переглянуті концепції в 2019 р

    Рекомендації були переглянуті, щоб зосередитися на ХКС замість стабільної КБС.

    Ця зміна підкреслює той факт, що клінічні прояви КБС можуть бути класифіковані як ОКС або ХКС. КБС - це динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, які можуть бути змінені за допомогою способу життя, лікарської терапії і реваскуляризації, які в свою чергу призводить до стабілізації або регресу захворювання. У поточних Рекомендаціях з ХКС визначено шість клінічних варіантів, найбільш часто зустрічаються у пацієнтів: (I) пацієнти зі стенокардією і / або задишкою і підозрою на КБС; (II) пацієнти з нещодавно виникла СН або зниженням функції ЛШ і підозрою на КБС; (III) безсимптомні пацієнти або зі стабільними симптомами <1 року після ОКС або пацієнти з недавньої реваскуляризацією; (IV) безсимптомні пацієнти і пацієнти з симптомами >1 року після установки діагнозу або реваскуляризації; (V) пацієнти з підозрою на вазоспастичну або Мікроваскулярна стенокардію; і (VI) безсимптомні пацієнти, у яких КБС виявлена ​​під час скринінгу.

    Розрахунок ПТВ КБС на підставі віку, статі та симптомів зазнав серйозних змін. Крім того, ми ввели новий термін "Клінічна ймовірність КБС ', який об'єднує також інші ФР КБС в якості модифікаторів ПТВ. Оновлені можливості застосування різних діагностичних тестів у різних груп пацієнтів для діагностики або виключення КБС.

    У Рекомендаціях підкреслюється вирішальна роль здорового способу життя та інших профілактичних заходів в зниженні ризику серцево-судинної системи і смертності.

    Скорочення: КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, ОКС - гострий коронарний синдром, ПТВ - передтестова ймовірність, СН - серцева недостатність, серцево-судинної системи - серцево-судинні події, ФР - фактори ризику, ХКС - хронічний коронарний синдром.

    | Нові основні рекомендації в 2019 р |

    I Базове обстеження, діагностика і оцінка ризику 1 Класс8

    Неінвазивний метод візуалізації для підтвердження ішемії або МСКТ-коронарографія рекомендуються в якості початкового обстеження для діагностики КБС у пацієнтів з симптомами стенокардії, коли не можна виключити КБС, грунтуючись тільки на клінічній оцінці.

    Вибір вихідного неінвазивного діагностичного тесту повинен грунтуватися на клінічній ймовірності КБС і характеристиках пацієнта, які впливають на проведення тесту, локальний досвід застосування і доступність методів.

    Для підтвердження ішемії міокарда рекомендується застосовувати неінвазивні методи візуалізації, якщо за даними МСКТ-коронарографії є ​​невизначені дані або результати дослідження не підтверджує КБС. I

    КАГ рекомендується в якості альтернативного методу діагностики КБС у пацієнтів з високою клінічною вірогідністю і важкими симптомами, рефрактерними до медикаментозної терапії, або при наявності симптомів стенокардії напруги високого функціонального класу, що вказує на високий ризик серцево-судинної системи. Інвазивна функціональна оцінка кровотоку повинна бути доступна і повинна служити для оцінки стенозов до реваскуляризації (якщо стеноз більше 90%). I

    КАГ з доступністю інвазивної функціональної оцінки повинна бути розглянута для підтвердження діагнозу КБС у пацієнтів з неясними даними за результатами неінвазивного обстеження. IIa

    МСКТ-коронарографія повинна бути розглянута як альтернатива КАГ, якщо інший неінвазивний тест не дав однозначних результатів. IIa

    МСКТ-коронарографія не рекомендується при поширеною кальцифікації коронарних судин, аритміях, значному ожирінні, неможливості затримки дихання пацієнтом або будь-яких інших умовах, що погіршують якість зображення. III

    Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і синусовим ритмом

    Додавання другого антитромботичного препарату до аспірину на довгостроковий прийом для вторинної профілактики слід розглянути у пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій і без високого ризику кровотечі (див. Можливі варіанти в розділі 3.3.2) IIa

    Додавання другого антитромботичного препарату до аспірину на довгостроковий прийом для вторинної профілактики може бути розглянуто у пацієнтів з помірно підвищеним ризиком ішемічних подій і без високого ризику кровотеч (див. Можливі варіанти в розділі 3.3.2). IIb

    Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і ФП

    Пацієнтам з ФП, яким показана антикоагуляція, як ПОАК краще призначення НВАК, ніж АВК. I

    Тривала пероральна антикоагулянтна терапія (НВАК або АВК згодом знаходження в терапевтичному діапазоні >70%) рекомендована пацієнтам з ФП і балами за шкалою CHA2DS2-VASc >2 у чоловіків і >3 у жінок. I

    Тривала пероральна антикоагулянтна терапія (НВАК або АВК згодом знаходження в терапевтичному діапазоні >70%) повинна бути розглянута у пацієнтів з ФП і балами за шкалою CHA2DS2-VASc 1 у чоловіків і 2 у жінок. IIa

    Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншими показаннями до ПОАК

    Пацієнтам, яким можливе призначення НВАК, переважно призначати саме НВАК (апіксабан 5 мг 2 рази / добу., Дабігатран 150 мг 2 рази / добу., Едоксабан 60 мг 1 раз / сут. Або ривароксабан 20 мг 1 раз / сут.) В порівнянні з АВК в поєднанні з антіагрегантной терапією. I

    При використанні ривароксабана, коли ризик кровотеч переважає над ризиком тромбозу стента або ішемічного інсульту, має бути розглянуто призначення ривароксабану в дозуванні 15 мг 1 раз / сут. замість 20 мг 1 раз / сут. на час проведення одиночної або ДАТТ. IIa

    При використанні дабігатрану, коли ризик кровотеч переважає над ризиком тромбозу стента або ішемічного інсульту, має бути розглянуто призначення дабігатрану в дозуванні 110 мг 2 рази / добу. замість 150 мг 2 рази / добу. на час проведення одиночної або ДАТТ. IIa

    Після неускладненого ЧКВ слід розглянути можливість раннього припинення прийому (<1 тиж.) Аспірину і продовження подвійний терапії за допомогою ПОАК і клопідогрелю, якщо ризик тромбозу стента низький або якщо ризик кровотечі переважає над ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використовуваного стента. IIa

    Потрійна терапія аспірином, клопідогрелем і ПОАК протягом >1 міс. повинна бути розглянута, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі, із загальною тривалістю (<6 міс.), Визначеної відповідно до оцінки цих ризиків і чітким рішенням на час виписки з клініки. IIa

    У пацієнтів, яким показано призначення АВК в поєднанні з аспірином і / або клопідогрелем, дозування АВК повинна бути ретельно відрегульована відповідно до цільового МНО, яке повинно знаходитися в діапазоні 2,0-2,5 згодом знаходження в терапевтичному діапазоні >70%. IIa

    Подвійна терапія із застосуванням ПОАК і тікагрелора або прасугрела може розглядатися як альтернатива потрійної терапії з ПОАК, аспірином і клопідогрелем у пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента незалежно від типу використовуваного стента. IIb

    Інша лікарська терапія

    Одночасний прийом інгібітору протонного насоса рекомендується пацієнтам, які отримують монотерапію аспірином, ДАТТ або монотерапію ОАК, які мають високий ризик шлунково-кишкових кровотеч. I

    Ліпідсніжающей препарати: якщо цільові рівні не досягаються на максимально переносимої дози статинів, рекомендується їх комбінація з езетіміба. I

    Ліпідсніжающей препарати: для пацієнтів з дуже високим ризиком, які не досягають цільових значень при максимально переносимої дози статинів і езетіміба, рекомендується їх комбінація з інгібітором PCSK9. I

    Призначення іАПФ слід розглянути у пацієнтів з ХКС з дуже високим ризиком серцево-судинної системи. IIa

    Інгібітори натрій-глюкозного ко-транспортера 2 типу (емпагліфлозін, канагліфлозін або дапагліфлозін) рекомендуються пацієнтам з ЦД і ССЗ.

    Агоніст рецептора глюкагонподобного пептиду-1 (ліраглутид або семаглутід) рекомендується пацієнтам з ЦД і ССЗ.

    Скринінг на КБС безсимптомних пацієнтів

    Не рекомендується визначення ТКІМ за даними УЗД сонних артерій для оцінки серцево-судинного ризику. III

    Рекомендації за варіантами лікування рефрактерної стенокардії

    Можна розглянути використання пристрою для звуження коронарного синуса для поліпшення симптомів стенокардії та зменшення рефрактерності до оптимальної медикаментозної терапії і реваскуляризації. IIb

    Примітка: а - клас рекомендацій.

    Скорочення: АВК - антагоніст вітаміну К, ДАТТ - подвійна антитромбоцитарна терапія, іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, КАГ - коронароангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, МНО - міжнародне нормалізоване відношення, МСКТ-коронарографія - мультіспі-ральная комп'ютерна томографія-коронарографія, НВАК - НЕ вітамін К-залежний пероральний антикоагулянт, ОАК - оральні антикоагулянти, ПОАК - пероральний антикоагулянт, СД - цукровий діабет, ССЗ - серцево-судинні захворювання, серцево-судинної системи - серцево-судинні події, ТКІМ - товщина комплексу інтима-медіа, УЗД - ультразвукове дослідження, ФП - фібриляція передсердь, ХКС - хронічний коронарний синдром, ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання, CHA2DS2-VASc - хронічна серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, вік >75 [2 бали], СД, інсульт [2 бали], судинні захворювання, вік 65-74 і підлогу [дружин], PCSK9 - пропротеін-конвертаза, субтілісін-кексін типу 9.

    Зміни в основних рекомендаціях

    2013 Класс8? 2019 Класс8

    Стрес-ЕКГ з фізичним навантаженням рекомендується в якості початкового методу для встановлення діагнозу стабільної КБС у пацієнтів з симптомами стенокардії і проміжної ПТВ виявлення КБС (15-65%), які не беруть антиішемічні препарати, крім випадків, коли пацієнт не може виконати фізичне навантаження, або , якщо зміни на ЕКГ роблять її оцінку неможливою. I Стрес-ЕКГ з фізичним навантаженням рекомендується для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів, аритмій, зміни артеріального тиску і оцінки ризику ССС в окремих групах пацієнтів. I

    Стрес-ЕКГ з фізичним навантаженням може бути розглянута як альтернативний тест для виключення або підтвердження діагнозу КБС, якщо інші неінвазивні або інвазивні методи візуалізації недоступні. IIb

    Проведення стрес-ЕКГ з фізичним навантаженням має бути розглянуто до проведення у пацієнтів, які отримують лікування, для оцінки контролю симптомів і ішемії. IIa Стрес-ЕКГ з фізичним навантаженням може бути розглянута у пацієнтів, які отримують лікування, для оцінки контролю симптомів і ішемії. IIb

    Для терапії 2-й лінії рекомендується додати НПД або івабрадін або нікорандил або ранолазин, в залежності від частоти серцевих скорочень, артеріальний тиск і переносимості. IIa НПД повинні бути розглянуті як препарати 2-й лінії терапії, коли терапія ББ і / або недігідропірідіновие БКК протипоказана, погано переноситься або недостатня для контролю симптомів стенокардії. IIa

    Для терапії 2-й лінії можна розглянути призначення триметазидину. IIb Нікоранділ, ранолазин, івабрадін або триметазидин повинні бути розглянуті в якості препаратів 2-й лінії для зменшення нападів стенокардії і підвищення переносимості фізичного навантаження у пацієнтів, які не переносять, мають протипоказання або симптоми недостатньо контролюються на тлі прийому ББ, БКК і НПД. IIa

    У деяких пацієнтів комбінація бета-блокатора або БКК з препаратами другої лінії (ранолазин, нікорандил, івабрадін і триметазидин) може бути розглянута як терапія першої лінії, відповідно до числа серцевих скорочень, артеріальний тиск і толерантності до фізичних навантажень. IIb

    Для оцінки ендотелій-залежного і ендотелій-незалежної резерву коронарного кровотоку і виявлення спазму епікардіальних артерій під час КАГ може бути проведено внутрішньокоронарне введення ацетилхоліну і аденозину в поєднанні з допплерівського вимірами, якщо візуально на ній відсутні зміни. IIb Вимірювання КРК та / або мікроциркуляторного опору за допомогою провідникових катетерів повинна бути розглянута у пацієнтів з наявністю симптомів, але при відсутності змін або наявності помірних стенозів КА за даними КАГ зі збереженим ФРК / МРК. IIa

    Для виявлення микрососудистого спазму внутрішньокоронарне введення ацетилхоліну з моніторингом ЕКГ може бути розглянуто під час КАГ, якщо на ангиограммах відсутні або є помірні стенози зі збереженим ФРК / МРК кровотоку. IIb

    У пацієнтів з підозрою на Мікроваскулярна стенокардію: трансторакальная допплер-ЕхоКГ ПНА з вимірюванням діастолічного коронарного кровотоку після внутрішньовенного введення аденозину і в спокої може бути розглянута в якості неінвазивного вимірювання КРК. IIb Трансторакальна допплер ПНА, МРТ і ПЕТ можуть бути розглянуті для неінвазивної оцінки КРК. IIb

    Примітка: а - клас рекомендацій.

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск, БКК - блокатор кальцієвих каналів, КА - коронарні артерії, КБС - коронарна хвороба серця, КАГ - коро-нароангіографія, КРК - коронарний резерв кровотоку, МРК - моментальний резерв кровотоку, МРТ - магнітно-резонансна томографія, НПД - нітрати пролонгованої дії, ПНА - передня низхідна артерія, ПТВ - передтестова ймовірність, ПЕТ - позитронно-емісійна томографія, ССС - серцево-судинні події, ФРК - фракційний резерв кровотоку, ЕКГ - електрокардіограма, ЕхоКГ - ехокардіографія.

    3. Пацієнти зі стенокардією і / або задишкою і підозрою на коронарну хворобу серця 3.1. Основні визначення, діагностика та оцінка ризику

    Загальний підхід для початкового діагностичного обстеження пацієнтів зі стенокардією і підозрою на КБС представлений на малюнку 2. Діагностика включає шість етапів. Першим етапом є оцінка симптомів і ознак, виявлення пацієнтів з можливою нестабільною стенокардією або іншими формами ГКС (етап 1). Якщо немає нестабільної стенокардії або інших форм ОКС наступним етапом є оцінка загального стану і якості життя

    (ЯЖ) пацієнта (етап 2). Оцінюються супутні захворювання, які можуть вплинути на вибір лікувальних (терапевтичних) призначень, і розглядаються всі можливі причини виникнення симптомів захворювання. Етап 3 включає в себе проведення основних досліджень і оцінку функції ЛШ. Після цього оцінюється клінічна ймовірність наявності КБС (етап 4) і відібраним на цій основі пацієнтам проводяться діагностичні тести для встановлення діагнозу КБС (етап 5). Після підтвердження діагнозу КБС визначається ССС у пацієнта (етап 6), оскільки в подальшому це робить істотний вплив на прийняття терапевтичних рішень.

    Етап 1 Оцінити симптоми і провести клінічні дослідження Нестабільна стенокардія? Дотримуйтесь рекомендацій по ОКС

    *

    Етап 2 Врахувати супутні захворювання і якість життя Реваскуляризація марна |. Медикаментозна терапія "

    *

    Етап 3 ЕКГ в спокої, біохімія, рентгенографія грудної клітки у окремої групи пацієнтів, ЕхоКГ у спокої ФВ ЛШ <50% |. Див. Крок 4

    т

    Етап 4 Оцінити ПТВ і клінічну вірогідність КБСС

    "," Відповідна терапія

    Причин ° і болеі в купах або обстеження

    клітці є не КБС?

    для виявлення причини

    Запропонувати діагностичне обстеження

    етап 5

    МСКТ-коронарографіяf

    Чи не ^ 'Вибір тесту на основі ПТВ,

    потрібні особливостей і переваг (з

    тести пацієнта, доступності методу, | - Тести на ішемію

    локальні протоколи11 (переважно візуалізація)

    дуже низька

    КАГ визначення МРК / ФРК) е

    ПТВ КБС

    Дуже висока

    Етап 6 Виберіть відповідну терапію на основі симптомів і ризику розвитку серцево-судинних подій '

    Мал. 2. Загальний підхід для початкової діагностики пацієнтів зі стенокардією і підозрою на КБС.

    Примітка: а - якщо діагноз КБС не підтверджений, до початку лікування може бути розумно використання неінвазивної візуалізації ішемії міокарда для постановки діагнозу; ь - можна не проводити у дуже молодих і здорових пацієнтів з високою ймовірністю Екстракардіальні причини болю в грудній клітці, а також у коморбідних пацієнтів, у яких результат ЕхоКГ не вплине на подальше ведення пацієнта; з - стрес-ЕКГ використовується для оцінки симптомів, аритмій, толерантності до фізичного навантаження, реакції артеріального тиску і ризику подій у окремої групи пацієнтів; с1 - переносимість пацієнтом фізичних навантажень, ризики, пов'язані з індивідуальною непереносимістю різних тестів, і ймовірність отримання відчутного результату діагностичного тесту; 8 - висока ПТВ і симптоми, що зберігаються на медикаментозному лікуванні, високий ризик розвитку подій, заснований на клінічній оцінці (наприклад, депресія сегмента БТ в поєднанні з симптомами при низькому навантаженні або систолічною дисфункцією, що вказує на КБС), або невизначений діагноз при неінвазивному обстеженні; '- функціональна візуалізація ішемії міокарда, якщо МСКТ-коронарографія не доведена однозначно наявність КБС; 0 - включаючи також стенокардію за відсутності обструкції коронарних артеріях (див. Розділ 6).

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск, КАГ - коронарна ангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, МРК - моментальний резерв кровотоку, МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ОКС - гострий коронарний синдром, ПТВ - передтестова ймовірність, ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка , ФРК - фракційний резерв кровотоку, ЕКГ - електрокардіограма, ЕхоКГ - ехокардіографія.

    Після виконання цих етапів необхідно почати терапію, яка включає в себе модифікацію способу життя (див. Розділ 3.2), лікарську терапію (див. Розділ 3.3) і проведення реваскуляризації (див. Розділ 3.4) міокарда при наявності показань.

    3.1.1. Етап 1: Симптоми і ознаки

    Ретельний збір анамнезу - це наріжний камінь діагностики стенокардії. У більшості випадків діагноз можна з упевненістю поставити на підставі тільки анамнестичних даних, хоча фізичне обстеження і об'єктивні методи часто потрібні для підтвердження діагнозу, а також виключення альтернативних діагнозів і оцінки тяжкості основного захворювання. При зборі анамнезу необхідно виявляти ознаки ССЗ, оцінку наявності факторів ризику (ФР) (сімейний анамнез ССЗ, дисл-підем, цукровий діабет (ЦД), артеріальна гіпертонія (АГ), куріння та інші ФР).

    Характеристики дискомфорту в зв'язку з ішемією міокарда (стенокардією) можна розділити на 4 категорії: локалізація, характер, тривалість і зв'язок з навантаженням і іншими збільшують або полегшують факторами. Дискомфорт, пов'язаний з ішемією міокарда, зазвичай локалізується в грудній клітці, за грудиною, але може відчуватися в будь-якій області від епігастрію до нижньої щелепи або зубів, між лопатками або в будь-який з рук до зап'ястя і пальців. Такий дискомфорт зазвичай описують як тиск, стиснення або тяжкість; іноді як тиск, стягування або печіння. Може виявитися корисним прямо запитати пацієнта про наявність "дискомфорту", оскільки багато хто не відчувають "болю" або "тиску" в грудній клітці. Стенокардія може супроводжуватися задишкою. Дискомфорт у грудній клітці також може супроводжуватися менш специфічними симптомами такими, як стомлюваність, переднепритомний стан, нудота, печія, рухове занепокоєння або почуття

    насувається смерті. Задишка може бути єдиним симптомом КБС і може виявитися важко диференціювати її від задишки, пов'язаних з брон-холегочним захворюванням.

    Тривалість дискомфорту невелика, <10 хв в більшості випадків, зазвичай кілька хвилин або менше, проте біль в грудній клітці тривалістю кілька секунд навряд чи пов'язана зі стенокардією. Однією з важливих характеристик є зв'язок з навантаженням, конкретним видом діяльності або емоційним стресом. Класичні симптоми виникають або стають важчими при збільшенні рівня навантаження - наприклад, при ходьбі в гору або проти вітру, або в холодну погоду - і швидко припиняються протягом декількох хвилин після усунення цих провокуючих чинників. Також класичними рисами стенокардії є погіршення симптомів після рясної їжі або вранці після пробудження. Стенокардія може зменшитися при продовженні навантаження (феномен "подолання" або при другому підході (феномен "розминки"). Прийом нітратів сублінгвально швидко усуває стенокардію. Симптоми стенокардії не пов'язані з диханням або положенням тіла. Поріг розвитку стенокардії і, отже, поява симптомів може значно варіювати з кожним днем, а також протягом одного і того ж дня.

    Традиційна клінічна класифікація болю в грудній клітці представлена ​​в таблиці 3. Клас-

    Таблиця 3

    Традиційна клінічна класифікація болю в грудній клітці

    Типова стенокардія Відповідає всім трьом наступним характеристикам: (1) дискомфорт за грудиною або в шиї, щелепи, плечі або руці; (І) провокується фізичним навантаженням; (Ш) проходить в спокої або після прийому нітратів протягом 5 хв.

    Атипова стенокардія Відповідає двом з цих характеристик.

    Неангінальная біль Відповідає тільки однієї з цих характеристик або не відповідає їм взагалі.

    фикация, хоч і є суб'єктивною, довела свою ефективність в якості оцінки ймовірності наявності КБС [2, 3]. Дослідження, проведені в період з 2015р показують, що більшість пацієнтів з КБС скаржаться на атиповий больовий синдром [4-6], тоді як типову стенокардію описують всього 10-15% пацієнтів з КБС [3, 7, 8]. Класифікація Канадського серцево-судинного товариства досі використовується в якості системи градації стабільної стенокардії [9] для кількісного визначення порогу, при якому виникають симптоми у зв'язку з фізичною активністю (табл. 4).

    Фізикальне обстеження пацієнта з передбачуваної КБС відіграє велику роль у виявленні таких порушень, як анемія, АГ, порок клапанів серця, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія і аритмія. Лікарям також рекомендується визначати індекс маси тіла (ІМТ) і виявляти ознаки можливого некоронарного ураження судин, яке може протікати безсимптомно (обстеження включає пальпацію пульсу на периферичних артеріях, аускультацію сонних і стегнових артерій, а також вимір лодижечно-плечового індексу) та інші ознаки супутньої патології , в т.ч. СД, захворювання щитовидної залози і нирок. Дана інформація повинна використовуватися разом ознаками, що дозволяє виключити КБС. Наприклад, при наявності кашлю або пекучого болю ймовірність КБС мінімальна. Слід спробувати відтворити симптоми шляхом пальпації [10] (позитивний результат робить діагноз менш імовірним) або використовувати сублінгвальний прийом нітрогліцерину для уточнення характеру симптомів (табл. 3).

    3.1.1.1. Стабільна і нестабільна стенокардія

    Нестабільна стенокардія може проявлятися одним з трьох варіантів: 1. Стенокардія спокою, тобто біль характерного якості і локалізації, що виникає в спокої, тривала (>20 хвилин); 2. вперше виникла стенокардія - недавнє (протягом 2 міс.) Початок стенокардії напруги II або III функціонального класу (за класифікацією Канад-

    Таблиця 4

    Класифікація ступеня тяжкості стенокардії, запропонована Канадським серцево-судинним суспільством

    ФК Опис ступеня тяжкості стенокардії

    I Стенокардія при Приступ стенокардії розвивається в результаті інтенсивної, або швидкої, або тривалої навантаження вираженою навантаженні (ходьба або підйом по сходах).

    II Стенокардія при помірній Невелике обмеження повсякденної активності, напади стенокардії виникають при швидкій ходьбі навантаженні або підйомі по сходах, ходьбі або підйомі по сходах після їжі, або в холодну або вітряну погоду,

    або при емоційному стресі, або тільки протягом декількох годин після пробудження, а також і при підйомі в гору, підйомі більш ніж на один сходовий проліт в середньому темпі і в нормальних умовах.

    III Стенокардія при Напади стенокардії виникають при ходьбі в нормальному темпі по рівному місцю на відстань одного-двох мінімальному навантаженні кварталів або підйомі на один сходовий проліт.

    IV Стенокардія спокою Приступ стенокардії може виникнути в спокої.

    ського серцево-судинного товариства); або 3. прогресуюча стенокардія, тобто протягом короткого періоду часу прогресування раніше стабільної стенокардії зі збільшенням тяжкості і інтенсивності нападів стенокардії, виникнення їх при меншому порозі фізичного навантаження. Ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією представлено в клінічних рекомендаціях щодо ведення пацієнтів з ГКС [11, 12]. Вперше виникла стенокардія зазвичай розглядається як нестабільна стенокардія, однак якщо стенокардія виникає вперше при інтенсивних фізичних навантаженнях і швидко купірується в спокої, її можна віднести до ХКС. Діагностика і лікування пацієнтів з нестабільною стенокардією і низьким ризиком ускладнень можливо згідно з даними клінічних Рекомендацій по ХКС, при стабілізації стану пацієнта [11]. Пацієнти з нестабільною стенокардією і низьким ризиком ускладнень характеризуються відсутністю рецидиву стенокардії, відсутністю ознак СН, відсутністю змін на електрокардіограмі (ЕКГ) в динаміці, а також відсутністю підвищення рівня тропонінів [11]. У цієї групи пацієнтів краща неінвазивна діагностика до вирішення питання про інвазивної стратегії. Стабільна стенокардія може прогресувати до нестабільної стенокардії. З огляду на представлений вище, стабільна і нестабільна стенокардія можуть переходити один в одного, і багато пацієнтів з ХКС проходять фазу нестабільної стенокардії.

    3.1.1.2. Відмінності між симптомами, викликаними стенозом ендокардіальних артерій або мікроваскулярного / вазоспастичну стенокардію

    Неможливо чітко диференціювати симптоми, викликані стенозом епікардіальних артерій, мікросудинної або на вазоспастичну стенокардію. У деяких клінічних випадках необхідне використання методів, що дозволяють виявити ішемію або описати анатомію коронарних судин для виключення діагнозу обструктивної КБС [13, 14], особливо у пацієнтів з симптомами стенокардії. Діагностика мікроваскулярного і вазоспастической стенокардії детально обговорюється в розділі 6 даних Рекомендацій.

    3.1.2. Етап 2: Супутні захворювання та інші причини симптомів стенокардії

    Перш ніж використовувати будь-які діагностичні методи обстеження, слід оцінити загальний стан пацієнта, наявність коморбідов, оцінити ЯЖ. Якщо реваскуляризація міокарда не припускав, то подальша діагностика може бути зведена до клінічно необхідного мінімуму і можливо пробне призначення антиангінальної терапії, навіть якщо діагноз КБС ще не підтверджений

    остаточно. При необхідності підтвердження діагнозу КБС можуть бути використані неінвазів-ні функціональні методи візуалізації міокарда (рис. 2).

    Якщо біль явно не ангінальних, можуть бути проведені інші діагностичні дослідження, що дозволяють виявити захворювання шлунково-кишкового тракту, легенів або опорно-рухового апарату (як причину болю в грудній клітці). Проте, ці пацієнти повинні отримати вказівки щодо модифікації ФР згідно зазвичай застосовуваним картками ризику, такий як шкала SCORE (www.heartscore.org) [15].

    3.1.3. Етап 3: Базове обстеження

    Базова (першої лінії) діагностика пацієнтів з підозрою на КБС включає стандартні лабораторні біохімічні дослідження, реєстрацію ЕКГ в стані спокою, по можливості проведення амбулаторного моніторування ЕКГ, ехокардіогра-фію (ЕхоКГ) в спокої і у деяких пацієнтів проведення рентгенографії органів грудної клітини. Даний етап діагностики може проводитися амбулаторно.

    3.1.3.1. Біохімічні аналізи крові

    Лабораторні дослідження використовуються для виявлення можливих причин ішемії, факторів РСР і оцінки прогнозу пацієнта. Необхідно визначення рівня гемоглобіну як частина загального аналізу крові, а при підозрі на захворювання щитовидної залози рекомендовано визначення рівня гормонів, тому що вищевказані стану можуть бути причинами ішемії. Рівень глюкози плазми натще і гликированного гемоглобіну (HbA1c) слід визначати у кожного пацієнта з підозрою на КБС. При неінформативних результатах аналізу обох показників рекомендується проведення перо-рального тесту толерантності до глюкози [16]. Метаболізм глюкози - важливий параметр, тому що загальноприйнятим фактом є зв'язок між підвищеним рівнем глюкози плазми і серцево-судинної захворюваністю. Лікування пацієнтів з СД має здійснюватися згідно з відповідними Рекомендаціями [15, 16]. Визначення ліпідного профілю, в т.ч. загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої щільності, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛНП) і тригліцеридів має бути виконано у кожного пацієнта з підозрою на КБС для стратифікації ризику пацієнта і прийнятті рішення про необхідність призначення медикаментозного лікування [15, 17]. Для виявлення вираженої дисліпідемії або для динамічного спостереження за високого рівня тригліцеридів крові необхідно визначення показників липид-ного обміну натще [17].

    Атеросклероз периферичних артерій і ниркова дисфункція збільшують ймовірність виник-

    новения КБС і чинять негативний вплив на прогноз [18-20]. Отже, завжди повинна оцінюватися функція нирок з підрахунком швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). Також може бути визначений рівень сечової кислоти, т. К. Гіперурі-кемія є частим супутнім станом, яке може впливати на функцію нирок.

    При клінічному підозрі на нестабільну КБС слід визначити рівень біохімічних маркерів пошкодження міокарда, таких як тропонін Т або тропонин I, при цьому перевагу слід віддавати високочутливим методам. Ведення пацієнтів даної групи має ґрунтуватися на Рекомендаціях ESC по ОКС без підйому сегмента ST [11]. При використанні високочутливих методів визначення тропонінів, у багатьох пацієнтів зі стабільним перебігом КБС, може бути виявлено їх невелике підвищення рівня. Підвищений рівень тропоніну пов'язаний з несприятливим результатом [21-25] і невеликі дослідження показали можливу цінність визначення тропонінів в діагностиці КБС [26, 27], але для перевірки даної гіпотези необхідно проведення великих досліджень. Визначення рівня багатьох біомаркерів в крові може мати прогностичну цінність (див. Розділ 5), але в діагностиці обструктивної КБС вирішальної ролі вони не грають.

    Базові біохімічні дослідження початкового діагностичного етапу у пацієнтів з підозрою на КБС

    Рекомендації Клас "Рівень"

    При клінічному підозрі на нестабільність або припущенні ОКС рекомендовані повторні вимірювання рівня тропоніну (перевага віддається високо- і надчутливих методів вимірювання) для виключення пошкодження міокарда, пов'язаного з ОКС [28, 29]. I A

    Всім пацієнтам рекомендовано проведення наступних аналізів крові:

    • ОАК (включаючи гемоглобін) [30]; I B

    • Креатинін і оцінку функції нирок [31, 32]; I A

    • Ліпідограма (включаючи ХС-ЛНП) [33, 34]. I A

    Рекомендований скринінг для виявлення ЦД 2 типу у пацієнтів з підозрою і встановленим ХКС за допомогою визначення HbA1c і глюкози в плазмі крові натще, а також за допомогою перорального тесту толерантності до глюкози, якщо рівні HbA1c і глюкози в плазмі натще виявилися недостатніми [16, 35 ]. I B

    Оцінка функції щитовидної залози рекомендується при клінічному підозрі на порушення функції щитовидної залози. I C

    3.1.3.2. ЕКГ в спокої і амбулаторне моніторування ЕКГ

    Парадигма діагностики ішемії міокарда має майже вікову історію. В основному вона грунтувалася на виявленні порушень реполяризації, найчастіше виражається у вигляді депресії сегмента ST. Таким чином, ЕКГ спокою у 12 відведеннях залишається обов'язковим компонентом первісної оцінки пацієнта з болем у грудній клітці без явної кардіо-альної причини. Існують два клінічних сценарію: (1) пацієнт без болю в грудній клітці або дискомфорту, і (І) пацієнт з симптомами стенокардії.

    Перша ситуація зустрічається частіше і нерідко в стані спокою реєструється нормальна ЕКГ. Однак навіть при відсутності ознак порушення реполяризації на ЕКГ можуть виявлятися непрямі прояви КБС, такі як ознаки перенесеного в минулому ІМ (у вигляді патологічних зубців О) або порушення провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) або уповільнення атріовентріку-лярной провідності). Фібриляція передсердь (ФП) є частою знахідкою у пацієнтів з болем у грудній клітці (зазвичай з нетиповою клінічною симптоматикою). Депресія сегмента ST при супра-вентрикулярної тахиаритмии не є предиктором обструктивної КБС [36-39].

    Реєстрація ЕКГ може мати вирішальне значення для діагностики ішемії міокарда, якщо динамічні зміни сегмента ST реєструються під час нападу стенокардії. Діагноз стенокардії Принцметала або вазоспастической стенокардії заснований на виявленні типового минущого підйому або депресії сегмента ST при нападі стенокардії (зазвичай в спокої).

    Тривале амбулаторне моніторування ЕКГ не замінює навантажувальні проби. Проте моніторів-рірованіі ЕКГ в 12 відведеннях може бути рекомендовано для виявлення епізодів ішемії, не пов'язаних з фізичними навантаженнями. Амбулаторне монітори-вання ЕКГ може виявити ознаки безбольової ішемії міокарда у пацієнтів з ХКС, але рідко має велику прогностичну та діагностичну цінність, ніж навантажувальні проби [40]. Епізоди ішемії, виявлені за допомогою амбулаторного моніторіро-вання ЕКГ, дуже часто зустрічаються у жінок, але кореляції з результатами навантажувальних тестів виявлено не було [41]. Терапевтичні стратегії, спрямовані на лікування безбольової ішемії міокарда, виявленої за допомогою амбулаторного моніторування ЕКГ, не продемонстрували чіткого зв'язку з кращою виживанням пацієнтів [42, 43].

    ЕКГ спокою в первинній діагностиці пацієнтів з підозрою на КБС

    Примітка: - клас рекомендацій, - рівень доказовості. Скорочення: ОАК - загальний аналіз крові, ОКС - гострі коронарні синдроми, СД - цукровий діабет, ХКС - хронічний коронарний синдром, ХС-ЛНП - холестерин ліпопротеїдів низької щільності, HbAlc - глікірованний-ний гемоглобін.

    Рекомендації Клас "Рівень"

    ЕКГ спокою у 12 відведеннях рекомендується всім пацієнтам з болем в грудній клітці без явної НЕ серцевої причиною. I C

    з

    III C

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості. Скорочення: КБС - коронарна хвороба серця, ЕКГ - електрокардіограма.

    Амбулаторний моніторинг ЕКГ на початковому діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Амбулаторне моніторування ЕКГ рекомендується пацієнтам з болем в грудній клітці і передбачуваної аритмією. I з

    Амбулаторне моніторування ЕКГ, переважно в 12 відведеннях, має бути Розглянуто у пацієнтів з підозрою на вазоспастичну стенокардію. IIa з

    Амбулаторне моніторування ЕКГ не повинно використовуватися в якості рутинного обстеження у пацієнтів з підозрою на ХКС. з

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості. Скорочення: ХКС - хронічний коронарний синдром, ЕКГ - електрокардіограма.

    31.3.3. ЕхоКГ і магнітно-резонансна томографія серця в спокої

    ЕхоКГ-дослідження надає важливу інформацію про функції та анатомії серця. Фракція викиду (ФВ) ЛШ у пацієнтів з ХКС найчастіше не знижена [44]. Виявлені зниження ФВ ЛШ і / або локальні порушення скоротливості міокарда ЛШ можуть посилити підозри на наявність ішеміче-ського пошкодження міокарда [45]. Наявність зон порушеною скорочувальної здатності в відповідних басейну кровопостачання КА, характерно для пацієнтів з перенесеним ІМ [46, 47]. Порушення регіональної скоротливості ЛШ може бути визначено візуально і характеризуватися як раннє систолічний подовження, зменшення систолічного укорочення, або постсистолический вкорочення можна виявити при ЕхоКГ і вони можуть бути корисні в діагностиці у пацієнтів з нормальною функцією ЛШ, але з клінічним підозрою на наявність ХКС [48- 50]. Зниження діастолічної функції ЛШ може свідчити про ранні ознаки ішемічної дисфункції міокарда, а також про можливу наявність мікроваскулярного дисфункції [51, 52].

    ЕхоКГ є важливим клінічним інструментом для виключення альтернативних причин болю в грудній клітці, а також допомагає в диагно-

    стике супутньої серцевої патології, такої як пороки серця, СН і більшість кардіоміопа-тий [53], однак слід пам'ятати, що дані захворювання часто співіснують з обструктивної КБС. ЕхоКГ-дослідження з введенням контрастної речовини може бути корисним у пацієнтів з поганим акустичним вікном [54].

    Проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця може бути застосовано при отриманні неінформативних результатів при ЕхоКГ-дослід-вання (в т.ч. з введенням контрасту) [55]. За допомогою МРТ можна отримати корисну інформацію про анатомію і систолічної функції серця аналогічно ЕхоКГ-дослідження у пацієнтів без протипоказань для МРТ. МРТ може оцінити глобальну і регіональну функції ЛШ [56]. Пізніше контрастне посилення з гадолинием може виявити руб-цовие зміни в міокарді ЛШ у пацієнта з перенесеним ІМ [57].

    Оцінка функції ЛШ необхідна у всіх пацієнтів для стратифікації ризику (див. Додаткові дані, розділ 3.2) і, отже, повинна бути оцінена у всіх пацієнтів з симптомами, підозрілими на КБС.

    Докладне керівництво по веденню пацієнтів зі стенокардією або симптомами СН, і зниженою ФВ ЛШ <40% або з проміжної ФВ ЛШ 40-49%, описано в розділі 4 даних Рекомендацій.

    ЕхоКГ спокою і МРТ серця на початковому діагностичному етапі у пацієнтів з підозрою на КБС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Трансторакальна ЕхоКГ в стані спокою рекомендується всім пацієнтам для: (1) виключення альтернативних причин стенокардії; (2) виявлення регіональних порушень руху стінок, наводять на думку про наявність КБС; (3) вимірювання ФВ ЛШ для стратифікації ризику; а також (4) оцінки діастолічної функції [44, 45, 52, 58]. I B

    УЗД сонних артерій з метою виявлення бляшок має бути розглянуто і проведено добре підготовленими фахівцями у пацієнтів при підозрі на ХКС, при відсутністю явних атеросклеротичних захворювань. IIa з

    МРТ серця може бути розглянуто до проведення у пацієнтів з неоднозначними результатами ЕхоКГ IIb з

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості.

    Скорочення: КБС - коронарна хвороба серця, МРТ - магнітно-резонансна томографія серця, УЗД - ультразвукове дослідження, ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка, ХКС - хронічний коронарний синдром, ЕхоКГ - ехокардіограма.

    3.1.3.4. Рентгенографія органів грудної клітини

    Рентгенографія органів грудної клітини часто використовується в ході діагностичного пошуку у пацієнтів з болем за грудиною. Однак при КБС рентген-

    ЕКГ спокою у 12 відведеннях рекомендується всім пацієнтам під час або відразу після епізоду стенокардії, імовірно вказує на клінічно нестабільну КБС. Зміни сегмента БТ, зареєстровані під час наджелудочковой тахиаритмии, не можуть використовуватися як доказ наявності КБС.

    нографіческое дослідження не має діагностичної та прогностичної цінності. Проведення даного дослідження може бути корисно у пацієнтів з підозрою на хронічну СН (ХСН). Рентгенографія органів грудної клітини може бути корисна у пацієнтів із захворюваннями легенів, які часто супроводжують КБС, або для того, щоб виключити іншу причину болю в грудній клітці при атипової клінічної симптоматикою.

    Рентгенографія органів грудної клітини на початковому діагностичному етапі у пацієнтів з підозрою на КБС

    рекомендації

    Рентгенографія органів грудної клітини рекомендується всім пацієнтам з атиповими проявами, ознаками і симптомами ХСН або підозрі на захворювання легенів.

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості. Скорочення: ХСН - хронічна серцева недостатність.

    3.1.4. Етап 4: Оцінка передтестової і клінічної ймовірності КБС

    Ефективність доступних методів діагностики обструктивної КБС (т. Е. Ймовірність того, що у пацієнта є захворювання, якщо тест є ненормальним, і ймовірність того, що пацієнт не має захворювання, якщо тест нормальний) залежить від поширеності захворювання в популяції, що вивчається. Проведення діагностичного обстеження пацієнтів найбільш інформативно і виправдано при наявності проміжної передтестової ймовірності (ПТО). При наявність високої ПТВ КБС проведення діагностичного тестування не інформативно, тому що необхідно обстежити велику кількість пацієнтів, щоб виявити декількох, у яких діагноз КБС виключається, і навіть негативний результат не може повністю виключити обструктивну КБС (тобто має низький негативне прогностичне значення). Коли ПТВ низька, негативний результат тестування може виключити захворювання, але чим нижче ПТВ, тим вище ймовірність помилково-позитивного результату (тобто позитивний тест при відсутності КБС). Тому у пацієнтів з вкрай низькою ПТВ слід утриматися від діагностичного обстеження і виключати діагноз КБС тільки на основі клінічних даних.

    На ймовірність наявності обструктивної КБС впливає поширеність захворювання в популяції, що вивчається, а також клінічні ознаки у конкретного пацієнта. Проста прогностична модель може бути використана для оцінки ПTВ обструктивної КБС на основі віку, статі та характеристики симптомів [59]. У попередній версії даних

    Рекомендацій [60] оцінка ПТВ була заснована на зібраних даних Genders et al. [61] які оновили попередні дані, зібрані групами Diamond і Forrester [59]. Примітно, що поширеність захворювань для певних сукупностей за віком, статтю та характером симптомів була нижчою, ніж за даними, отриманим групами Даймонда і Форрестера. Після виходу попередньої версії Рекомендацій були опубліковані результати декількох досліджень, які показали, що поширеність обструктивного ураження артерій серця у пацієнтів з підозрою на КБС нижче, ніж в попередньому оновленні [7, 8, 62, 63].

    Об'єднаний аналіз [64] трьох сучасних когортних досліджень, в які були включені пацієнти з підозрою на КБС [7, 8, 62], показав, що модель розрахунку ПТВ, заснована на зв'язку з віком, статтю та характером симптомів, виявляє приблизно одну третину пацієнтів , передбачених моделлю розрахунку, використаної в попередній версії Рекомендацій [57, 62]. Переоцінка ПТВ є важливим фактором, що сприяє низькій діагностичної цінності неінвазивного або інва-зівной дослідження. Новий набір характеристик, з допомогою яких проводиться розрахунок ПТВ, представлений в таблиці 5, може істотно скоротити необхідність проведення неінвазивних і інвазивних досліджень у пацієнтів з підозрою на стабільну КБС. В даний час в таблицю включені пацієнти, які мають в якості основного симптому задишку. Однак слід зазначити, що оцінка ПТВ, представлена ​​в таблиці 5 (а також таблиця ПТВ з попередньої версії Рекомендацій) заснована головним чином на даних про пацієнтів з країн з низьким ризиком ССЗ і може варіювати в залежності від регіону і країни.

    Застосування нових параметрів оцінки ПТВ (табл. 5) має важливе значення для направлення пацієнтів на діагностичне обстеження. Якщо згідно з новим розрахунком ПТВ становить <15%, це призводить до значного збільшення частки пацієнтів кому діагностичне обстеження не рекомендовано, тому що велика частина пацієнтів має низьку ПТВ <15%. У даних, отриманих з проспективного багатоцентрового дослідження PROMISE, 50% пацієнтів, раніше класифікованих як такі, що проміжну ПТВ, були рекласифіковано в групу з низькою ПТВ <15% відповідно до нових параметрів оцінки ПТВ [62]. Згідно з даними, отриманими з об'єднаного аналізу [64] (табл. 5), 57% всіх пацієнтів були класифіковані як пацієнти з низькою ПТВ <15%.

    Дослідження показали, що пацієнти, що класифіковані згідно з оновленими критеріями розрахунку ПТВ <15%, мають низький річний ризик сер-

    Класс8 Рівень

    I C

    Таблиця 5

    ПТВ обструктивної КБС у 15815 симптомних пацієнтів в залежності від віку, статі та характеру симптомів в об'єднаному аналізі [64] сучасних даних [7, 8, 62]

    Типові Атипові Неангінальние Одишка9

    Вік Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки

    30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%

    40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3%

    50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9%

    60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14%

    70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12%

    Примітка: а - на додаток до класичних класів Diamond і Forrester [59] включені пацієнти з ізольованою задишкою або задишкою в якості основного симптому. Області, заштриховані темно-зеленим кольором, позначають групи, в яких неинвазивное обстеження є найбільш корисним (ПТО >15%). Заштриховані світло-зеленим області позначають групи з ПТВ КБС від 5 до 15%, в яких діагностичне обстеження може бути розглянуто після оцінки загальної клінічної ймовірності на основі модифікують ПТВ факторів, представлених на малюнку 3. Скорочення: КБС - коронарна хвороба серця, ПТВ - передтестова ймовірність.

    дечно-судинної смерті або ІМ <1% [7, 62]. Отже, у пацієнтів з ПТВ <15% можна безпечно відкласти рутинне діагностичне обстеження, при цьому скоротиться число і вартість проведення даних процедур.

    Недавні дослідження показали, що при проведенні тестування кількість пацієнтів з підтвердженою обструктивної КБС <5% в групі з низькою ПТВ <15% (розрахованої згідно з версією Рекомендацій 2013р) [7, 63]. Тому в даний час Робоча група вважає, що виконання діагностичного тестування пацієнтам, які належать до групи з ПТВ в діапазоні 5-15% (згідно з новими критеріями розрахунку), більш точно відображає поточну клінічну практику і може бути проведено у пацієнтів з обмеженими проявами і симптомами, які вимагають уточнення [7, 63]. При ПТВ 5-15% і при високій ймовірності ложнополо-тивних результату, рішення про проведення неїн-вазівного діагностичного тестування приймається з урахуванням переваг пацієнта, місцевих можливостей і доступності певних видів досліджень, клінічного досвіду і характеристик конкретного пацієнта. Також можна припустити, що у пацієнтів з низькою ПТВ ймовірність наявності КБС настільки низька, що діагностичне обстеження повинні бути виконано тільки при наявності переконливих аргументів. Використання нових критеріїв оцінки ПТВ переконливо показує, що застосування інвазивних методів діагностики рутинно не виправдано і їх необхідно застосовувати, якщо є висока ймовірність наявності КБС.

    Клінічні моделі, які враховують інформацію про ФР ССЗ, зміни на ЕКГ спокою або підрахунок коронарного кальцію, забезпечують кращу Виявлення пацієнтів з КБС в порівнянні з моделями, які враховують тільки вік, стать і симптоми [3, 7, 60, 65-68]. Таким чином, наявність ФР

    розвитку ССЗ (таких як сімейний анамнез ССЗ, дисліпідемія, СД, АГ, куріння та інші ФР в способі життя пацієнта), які збільшують ймовірність наявності КБС, можна використовувати в якості модифікаторів оцінки ПТВ. Зміни на ЕКГ, такі як наявність зубця Р, зміни сегмента або зубця Т; дисфункція ЛШ, яка вказує на ішемію міокарда; результати, отримані за допомогою стрес-ЕКГ, а також результати підрахунку коронарного кальцію, отримані за допомогою мульти-спи-ральной комп'ютерної томографії (МСКТ) -коро-нарографіі, можуть бути використані для уточнення оцінки ПТВ обструктивної КБС [3, 69]. Зокрема, відсутність коронарного кальцію (за шкалою Агатстона = 0) асоціюється з низькою поширеністю КБС (<5%) і низьким ризиком смерті або виникнення нефатального ІМ (річний ризик <1%) [69, 70]. Однак слід зазначити, що метод візуалізації коронарного кальцію не може виключити коронарний стеноз, викликаний некальциновані атеро-склеротичних ураженням [70]. Важливо також, що наявність кальцинозу КА є слабким предиктором наявності обструктивної КБС [69]. В даний час оптимального алгоритму обліку даних критеріїв не існує, вони повинні бути розглянуті в якості доповнення до стандартних критеріям розрахунку ПТВ (статі, віку і характеру симптомів) для того, щоб визначити загальну клінічну ймовірність наявності КБС, як показано на малюнку 3. Це особливо важливо при уточненні діагнозу КБС у пацієнтів з ПТВ 5-15%.

    3.1.5. Етап 5: Вибір відповідного методу діагностики

    У пацієнтів, для яких реваскуляризация не є кращою стратегією через супутніх захворювань і ЯЖ, діагноз КБС може бути поставлений клінічно і потрібно призначення тільки медикаментозної терапія. якщо діа-

    гноз КБС ставиться під сумнів, необхідно проведення функціональних методів діагностики перед призначенням медикаментозної терапії (рис. 2).

    Пацієнтам з високою клінічною вірогідністю КБС, резистентними до медикаментозної терапії симптомами, з типовою стенокардією при малих фізичних навантаженнях, а також пацієнтам, чия первинна клінічна оцінка (включаючи ЕхоКГ і у деяких пацієнтів ЕКГ на навантаженні) вказує на високий ризик розвитку подій, необхідно провести коронароангіографію (КАГ) без подальшого проведення діагностичних тестів. У таких випадках рішення про необхідність реваскуляризації має ґрунтуватися на даних коронарної ангіографії, яка підтверджує наявність гемодинамічнозначущої стенозу [71, 72].

    У інших пацієнтів, у яких неможливо виключити КБС за допомогою клінічної оцінки симптомів, проведення неінвазивних діагностичних методів рекомендовано для постановки діагнозу і оцінки ризику фатальних подій в майбутньому. Згідно з цими Рекомендаціями, слід використовувати неінвазивні функціональні методи візуалізації ішемії міокарда або візуалізацію коронарного русла з використанням коронарної МСКТ-коронарографії в якості початкового методу діагностики КБС.

    3.1.5.1. Неінвазивні функціональні методи обстеження

    Функціональні неінвазивні проби для діагностики обструктивної КБС, спрямовані на виявлення ішемії міокарда на підставі змін на ЕКГ, порушень руху стінок ЛШ при стрес-ЕхоКГ або МРТ, або наявності перфузійних змін, які виявляються за допомогою емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ), позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), ЕхоКГ з контрастуванням або МРТ з введенням контрасту. Ішемія може бути спровокована фізичним навантаженням або фармакологічними пробами, або підвищеної роботою міокарда і високою потребою міокарда в кисні, або неоднорідністю перфузії міокарда внаслідок вазодилатації. Неінвазивні функціональні проби в порівнянні з інвазивними функціональними тестами (вимір функціонального резерву кровотоку (ФРК)) в більшому відсотку випадків виявляють коронарні стенози, що впливають на кровотік [73]. Однак виявлення гемодинамічно незначущих стенозів КА, що не викликають ішемію міокарда, є важким завданням для функціональних проб. При негативному результаті функціональної проби пацієнти повинні отримати рекомендації по модифікації ФР відповідно до сучасних шкалами по оцінці ризику і сучасними рекомендаціями.

    (^

    зменшують імовірність

    • Нормальна ЕКГ при нагрузке3

    • Відсутність коронарного кальцію за даними комп'ютерної томографії (оцінка по Агатстон = 0) а

    ч_

    г

    збільшують ймовірність

    • Фактори ризику ССЗ (дисліпідемія, СД, АГ, куріння, сімейний анамнез ССЗ)

    • Зміни ЕКГ спокою (зміни зубця Q або сегмента ST / зубця Т)

    • Дисфункція ЛШ, що припускає КБС

    • Зміни на ЕКГ при навантаженні "

    • Підрахунок коронарного кальцію по МСКТ-коронарографіяа

    ПТВ в залежності від статі, віку і характеру симптомів (табл. 5)

    Клінічна ймовірність КБС

    Мал. 3. Детермінанти клінічної ймовірності обструктивного захворювання коронарних артерій. Примітка: а - якщо є.

    Скорочення: АГ - артеріальна гіпертонія, КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ПТВ - предтестов а ймовірність, ССЗ - серцево-судинні захворювання, СД - цукровий діабет, ЕКГ - електрокардіограма.

    3.1.5.2. Неінвазивні методи оцінки анатомії КА

    Неінвазивна оцінка анатомії КА на підставі оцінки просвіту судини і стану судинної стінки з використанням внутрішньовенного введення контрастної речовини, може бути виконана за допомогою коронарної МСКТ-коронарографії, яка має високу точність виявлення стенозів КА, виявлених при проведенні КАГ [73]. Проте, стенози в межах 50-90% не обов'язково є функціонально значущими, т. Е. Вони не завжди викликають ішемію міокарда [73, 74]. Неїн-вазівная або інвазивна функціональна діагностика рекомендується для подальшої оцінки стенозу, виявленого за допомогою коронарної МСКТ-коронарографії або КАГ; виключаючи стенози >90% в діаметрі, виявлені при КАГ. Наявність або відсутність необструктивного коронарного атеросклерозу, визначеного за допомогою комп'ютерної томографії-ангіографії, надає важливу прогностичну інформацію, яка може використовуватися при призначенні профілактичної терапії [75]. У дослідженні SCOT-HEART була виявлена ​​значно менша частота досягнення комбінованої кінцевої точки серцево-судинної смерті або нефатального ІМ (2,3 vs. 3,9% протягом 5 років спостереження) у пацієнтів з КБС, яким була виконана МСКТ-коронарографія

    КА на додаток до рутинної діагностики, яка складалася в основному з стрес-ЕКГ [6]. Інші проспективні рандомізовані клінічні дослідження (РСІ) показали, що діагностичне обстеження з використанням МСКТ-коронарографії асоційоване з подібними клінічними результатами при функціональних методах візуалізації у пацієнтів з підозрою на КБС [4, 6, 76]. У пацієнтів з поширеною КБС обидва методи діагностики: МСКТ-коронарографія з визначенням ФРК і КАГ з визначенням ФРК рівнозначні при прийнятті терапевтичних рішень і визначення показань для реваскуляризації [77].

    3.1.5.3. Роль навантажувальної ЕКГ

    Стрес-ЕКГ (ЕКГ при навантаженні) має низьку діагностичну ефективність у порівнянні з діагностичними методами візуалізації і обмежену можливість для виключення або підтвердження обструктивної КБС [73]. Після виходу попередньої версії даних Рекомендацій були проведені РСІ, в яких порівнювалися ефекти клінічних результатів різних діагностичних стратегій, заснованих на стрес-ЕКГ і на методах візуалізації [6, 78, 79]. Ці дослідження показали, що додавання в діагностичну стратегію МСКТ-коронарографії [5, 6, 78, 80] або методу функціональної візуалізації міокарда [79] дозволяє уточнити діагноз, визначити профілактичну стратегію і подальші втручання, і потенційно знижує ризик виникнення ІМ у порівнянні з проведенням тільки стрес-ЕКГ. Деякі, хоча і не всі, регістри також показали аналогічні переваги щодо використання візуалізуючих методик у пацієнтів в реальній клінічній практиці [81, 82]. Тому в цих Рекомендаціях в якості початкового методу для діагностики обструктивної КБС рекомендовано використання функціональних візуалізуючих методик замість стрес-ЕКГ.

    При недоступності методів візуалізації для діагностики обструктивної КБС в якості альтернативи може використовуватися тільки стрес-ЕКГ, з урахуванням ризику помилково негативні і ложнополо-тивних результатів тесту [73, 83]. Стрес-ЕКГ не має діагностичної цінності у пацієнтів із змінами на ЕКГ, які перешкоджають інтерпретації змін сегмента під час навантаження (тобто БЛНПГ, ритм екстрасистолії, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, депресія сегмента >0,1 мВ на ЕКГ спокою або у пацієнтів, які приймають препарати наперстянки). Стрес-ЕКГ крім виявлених змін на ЕКГ і прогнозу, надає додаткову клінічно корисну інформацію. Тому, проведення стрес-ЕКГ може бути розглянуто у окремих пацієнтів, в якості

    доповнення до клінічній оцінці симптомів, змін сегмента 8Т, толерантності до фізичного навантаження, аритмії, реакції артеріального тиску (АТ) і ризику події.

    3.1.5.4. Вибір діагностичних тестів

    Для встановлення діагнозу обструктивної КБС можна використовувати функціональні або анатомічні методи дослідження. Короткий виклад основних діагностичних стратегій показано на малюнку 4. Для прийняття рішення про реваскулярі-зації необхідна інформація як про анатомію, так і про ступінь ішемії.

    3.1.5.5. Вплив клінічної ймовірності КБС на вибір діагностичного тесту

    Кожен неінвазивний діагностичний тест має певний діапазон клінічної ймовірності обструктивної КБС, в якому користь від його застосування максимальна. Коефіцієнти ймовірності тестів є корисні параметри, що дозволяють правильно класифікувати пацієнтів і які можуть використовуватися для полегшення вибору найбільш правильного тесту у будь-якого конкретного пацієнта [73, 84]. З огляду на клінічну ймовірність обструктивної КБС і коефіцієнт ймовірності конкретного тесту, можна оцінити посттестовую ймовірність обструктивної КБС після проведення даного тесту. Використовуючи цей підхід, можна оцінити оптимальні діапазони клінічної ймовірності для кожного тесту, при яких вони можуть рекласифікувати пацієнтів з проміжною ймовірністю КБС до низької або високої постестовой ймовірності КБС (рис. 5) [73].

    МСКТ-коронарографія є найкращим методом діагностики у пацієнтів з більш низьким діапазоном клінічної ймовірності КБС, відсутністю попереднього анамнезу по КБС і характеристиками, що забезпечують високу ймовірністю гарної якості зображення. Вона виявляє субклинический коронарний атеросклероз, але також може точно виключити як анатомічно, так і функціонально значущу КБС (рис. 5). Вона має більш високу точність, коли обстеження піддаються пацієнти з популяції з низькою клінічною вірогідністю КБС [85]. До теперішнього часу дослідження, що оцінюють результати після коронарної МСКТ-коронарографії, в основному включали в себе пацієнтів з низькою клінічною вірогідністю КБС [4, 5].

    Неінвазивні функціональні тести для виявлення ішемії, як правило, мають більшу підтверджує силою. У дослідженнях тести функціональної візуалізації були пов'язані з меншою кількістю напрямків для подальшої КАГ в порівнянні з діагностичною стратегією, осно-

    ванною на анатомічної візуалізації [55, 76, 86]. У більшості пацієнтів, перш ніж приймати рішення про реваскуляризації, проводиться функціональна оцінка значущості ступеня ішемії (неїн-вазівная або інвазивна). Отже, неінва-зівной методи функціональної оцінки можуть бути кращими у пацієнтів, що знаходяться в діапазоні високої клінічної ймовірності КБС, якщо реваскуляризация можлива або у пацієнта вже раніше була діагностована КБС.

    У пацієнтів, у яких підозрюється КБС, але які мають дуже низьку клінічну ймовірність (<5%) КБС, слід виключити інші серцеві причини болю в грудній клітці скорегувати їх чинники РСР, грунтуючись на шкалах за оцінкою ризику. У пацієнтів з повторюваними, неспровокована фізичними навантаженнями ангінальних нападами, що виникають в основному в спокої, повинна підозрюватимуться, діагностуватися і належним чином лікуватися вазоспасті-чна стенокардія (див. Розділ 6).

    Вибір неінвазивного методу діагностики крім клінічної ймовірності і точності методу повинен грунтуватися на характеристиках пацієнта, досвіду застосування і доступності тестів. Деякі діагностичні тести можуть бути кращими у певних груп пацієнтів. Наприклад, якість зображень при МСКТ-коронарогра-фія буде діагностично незначним на тлі аритмії навіть при наявності великої кальціфіка-ції КА; таким чином, це дослідження не рекомендується для даної категорії пацієнтів [85]. Стрес-ЕхоКГ або візуалізація перфузії при ОФЕКТ можуть проводитися з фізичним навантаженням, що може бути кращим, якщо при цьому є можливість отримати важливу додаткову інформацію (толерантність до фізичного навантаження або реакцію серцевого ритму на фізичне навантаження). ЕКГ з навантаженням (стрес-ЕКГ) не використовується для діагностичних цілей при наявності змін на ЕКГ, які перешкоджають виявленню. При виборі діагностичного тесту для даного

    реваскуляризація

    Мал. 4. Основні діагностичні стратегії у сіптомних пацієнтів з підозрою на обструктивну КБС.

    Примітки: в залежності від клінічної ситуації і стану системи охорони здоров'я обстеження пацієнта може починатися з одного з трьох варіантів: неінвазивні методи діагностики, МСКТ-коронарографія або КАГ. В результаті кожного з варіантів збирається інформація, як функціонального, так і анатомічного характеру, необхідна для визначення відповідних діагностичних і терапевтичних стратегій. Модифікація факторів ризику повинна бути зроблена у всіх пацієнтів. а - включаючи мікросудинну стенокардію, ь - антиангінальні препарати і / або модифікація факторів ризику. Скорочення: КАГ - коронароангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ЕКГ - електрокардіограма.

    A

    Клінічна ймовірність виявлення g значущою КБС на КАГ

    результат

    0%

    50%

    100%

    Стрес-ЕКГ

    МСКТ-коронарографія

    ПЕТ

    Стрес-МРТ

    Стрес-ЕхоКГ

    Клінічна ймовірність виявлення значимого показника ФРК при обструктивної КБС

    результат

    0% 50%. 100%

    КАГ

    МСКТ-коронарографія

    ПЕТ

    Стрес-МРТ +

    ОФЕКТ

    ОФЕКТ , , ,

    Діапазон клінічної ймовірності, де тест може підтвердити КБС (посттестовая ймовірність перевищить 85%)

    Діапазон клінічної ймовірності, де тест може виключити КБС (посттестовая ймовірність буде нижче 15%)

    Мал. 5. Діапазони клінічної ймовірності, при яких даний тест може підтверджувати (червоне) або виключати (зелене) обструктивне захворювання коронарної артерії. (A) Еталонний стандарт - анатомічна оцінка з використанням коронарної ангіографії. (B) Еталонний стандарт - функціональна оцінка з використанням визначення фракційного резерву кровотоку. Зверніть увагу на (B), що дані, отримані за допомогою стрес-ЕхоКГ і ОФЕКТ більш обмежені, ніж при використанні інших методів [73]. Вертикальними короткими лініями відзначені середні значення та їх 95% довірчі інтервали. Малюнок адаптований з Knuuti et al. [73].

    Скорочення: КАГ - коронарна ангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, МРТ - магнітно-резонансна томографія серця, МСКТ - мультіспіраль-ва комп'ютерна томографія-коронарографія, ОФЕКТ - однофотонная емісійна комп'ютерна томографія, ПЕТ - позитронно-емісійна томографія, ФРК - фракційний резерв кровотоку , ЕКГ - електрокардіограма, ЕхоКГ - ехокардіографія.

    конкретного пацієнта необхідно оцінити співвідношення переваг даної методики з можливими ризиками [87]. Наприклад, необхідно брати до уваги вплив іонізуючого випромінювання при проведенні коронарної МСКТ-коронарогра-фії і перфузійних методів досліджень, особливо у молодих людей [87]. Безумовно, слід пам'ятати про протипоказання до фармакологічних препаратів, що використовуються при проведенні стрес-тестів і контрастним речовинам (йод-содер-жащие контрастні речовини і хелати на основі гадолінію). За умови належного застосування методів дослідження, клінічна вигода від отриманого в результаті його проведення точного діагнозу і подальшого терапії перевищить прогнозовані ризики самого дослідження [87].

    3.1.5.6. Інвазивні методи дослідження

    У діагностичних цілях КАГ застосовується тільки у пацієнтів з підозрою на КБС і в випадках, коли неінвазивні методи не дали підстав для точного діагнозу, а також у виняткових випад-

    ях у пацієнтів певних професій [88]. Проте, КАГ може бути показана, якщо при неїн-вазівних методах дослідження з високою ймовірністю можливе виявлення показань для Ревас-кулярізаціі [88].

    У пацієнтів з високою клінічною вірогідністю КБС і при наявності симптомів, які не зменшуються на тлі медикаментозної терапії або з типовою стенокардією високого функціонального класу, а також коли первісна клінічна оцінка вказує на високий ризик виникнення серцево-судинної системи, може бути розглянуто проведення КАГ без попередніх неінвазивних досліджень для виявлення поразок артерій, потенційно придатних для реваскуляризації (рис. 4). Інвазії-ва функціональна оцінка ступеня стенозу повинна доповнювати КАГ, особливо у пацієнтів із стенозом 50-90% або многососудістим поразкою, враховуючи часте невідповідність між ангіографічної і гемодинамічної ступенем тяжкості коронарних стенозів [89-91]. Показано, що систематична інтеграція КАГ і визначення ФРК призводить

    до зміни в стратегіях ведення 30-50% пацієнтів, яким проводиться планова КАГ [92, 93]. Методики проведення КАГ значно покращилися, що призвело до зниження частоти ускладнень і швидкої виписки пацієнтів, особливо при застосуванні променевого доступу [94]. Загальна частота серйозних ускладнень, що виникають при рутинній діагностичної катетеризації стегнової артерії (головним чином це кровотечі, що вимагають переливання крові), все ще становить 0,5-2% [95]. Загальна частота смерті, ІМ або інсульту складає 0,1-0,2% [96]. КАГ

    не слід проводити пацієнтам зі стенокардією, які відмовляються від інвазивних процедур, не налаштовані на реваскуляризацію, яким не передбачається проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або коронарного шунтування (КШ) в майбутньому, або ж у яких передбачається, що реваскуляризація не поліпшить функціональний стан або ЯЖ. Внутрікоронарного методики діагностичної оцінки коронарної анатомії коротко розглядаються в Додаткових даних.

    Використання візуалізуючих методів при первісної діагностиці симптомних пацієнтів з підозрою на КБС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Неінвазивна функціональна візуалізація миокардиальной ішеміі0 або МСКТ-коронарографія рекомендується в якості початкового методу діагностики КБС у симптомних пацієнтів, у яких обструктивна КБС не може бути виключена на підставі клінічної оцінки [4, 5, 55, 73, 78-80]. I В

    Рекомендується, щоб вибір вихідного неінвазивного діагностичного тесту був зроблений на основі клінічної ймовірності КБС і інших характеристик пацієнта, які впливають на возможность8 проведення тесту; а також локальний досвід застосування і доступність тесту. I З

    Рекомендуються методи функціональної візуалізації ішемії міокарда, якщо МСКТ-коронарографія не підтвердила наявність КБС з певною точністю [4, 55, 73]. I В

    КАГ рекомендується в якості альтернативного методу для діагностики КБС у пацієнтів з високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії або типовою стенокардією високого функціонального класу і клінічної оцінкою, яка вказує на високий ризик розвитку серцево-судинної системи. Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і використовуватися для оцінки ступеня стенозов до реваскуляризації (виняток - високий ступінь стенозу >90% в діаметрі) [71, 72, 74]. I В

    КАГ з можливістю інвазивної функціональної оцінки кровотоку повинна бути розглянута для підтвердження КБС у пацієнтів з невизначеним діагнозом при неінвазивному дослідженні [71, 72]. 11а У

    МСКТ-коронарографія повинна бути розглянута як альтернатива КАГ, якщо результати другого неінвазивного тесту є двозначними або не уявляють діагностичної цінності. на З

    МСКТ-коронарографія не рекомендується при значній коронарної кальцифікації, нерегулярному серцевому ритмі, вираженому ожирінні, неможливості виконувати команди по затримці дихання або будь-яких інших умовах, які роблять отримання зображення хорошої якості малоймовірним. З

    Підрахунок коронарного кальцію за допомогою комп'ютерної томографії не рекомендується для виявлення осіб з обструктивної КБС. З

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості, з - стрес-ЕхоКГ, стрес-МРТ, ОФЕКТ або ПЕТ, 8 - характеристики, що визначають здатність виконувати вправи, ймовірність гарної якості зображення, очікуване опромінення та ризики або протипоказання.

    Скорочення: КАГ - коронароангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, МСКТ-коронарографія - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ССС - серцево-судинні події.

    Використання стрес-ЕКГ на початковому діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Стрес-ЕКГ рекомендується для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів, аритмії, реакції АТ і ризиків ССС у окремих груп паціентов0. I З

    Стрес-ЕКГ може бути розглянута як альтернативний метод для підтвердження або виключення КБС, коли неінвазивні методи візуалізації не доступні [73, 83]. нь В

    Стрес-ЕКГ можна бути розглянута для оцінки контролю симптомів і ішемії у пацієнтів, які отримують терапію. нь З

    Стрес-ЕКГ не рекомендується для діагностичних цілей у пацієнтів з депресією сегмента БТ >0,1 мВ на ЕКГ спокою або у пацієнтів, які отримують препарати наперстянки. З

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості, з - коли ця інформація вплине на діагностичну стратегію або ведення пацієнта.

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск, серцево-судинної системи - серцево-судинні події, ЕКГ - електрокардіограма.

    3.1.6. Етап 6: Оцінка ризику подій

    Оцінка ризику подій рекомендована кожного пацієнта з підозрою на КБС або з нещодавно діагностованим КБС, оскільки це істотно впливає на прийняття терапевтичних рішень. Здійснення стратифікації ризику допомагає виявити пацієнтів з високим ризиком подій, які можуть отримати користь від реваскулярі-зації міокарда поряд зі зменшенням симптомів. Стратифікація ризику подій зазвичай заснована на показниках, що використовуються для постановки діагнозу КБС. Всім пацієнтам слід проводити оцінку ризику ССС, використовуючи при цьому клінічні показники, визначення функції ЛШ за допомогою ЕхоКГ у спокої і, в більшості випадків, застосовуючи

    неінвазивні методи оцінки ішемії міокарда або визначення анатомії КА. Хоча діагностична цінність ЕКГ при фізичному навантаженні обмежена [73], поява на ЕКГ депресії сегмента при невеликому фізичному навантаженні в поєднанні з симптомами стенокардії або задишкою, виявлення низької толерантності до фізичного навантаження, шлуночкової екстрасистолії або аритмії, а також аномальна реакція АТ є маркерами високого ризику серцевої смертності [97-100]. Пацієнти з типовою стенокардією напруги і систолічною дисфункцією ЛШ, що є ознакою КБС, також мають високий ризик серцевої смертності [101]. КАГ для стратифікації ризику може бути використана тільки у обмеженої групи пацієнтів, а при

    Таблиця 6

    Визначення високого рівня подій при різних методах дослідження у пацієнтів з встановленим ХКСа [102-104]

    ЕКГ з навантаженням Смертність від серцево-судинних захворювань >3% в рік за шкалою Duke Treadmill

    ОФЕКТ або ПЕТ перфузионная томографія Площа ішемії >10% міокарда лівого шлуночка

    Стрес-ЕхоКГ гіпокінез або акінез >3 з 16 сегментів при стрес-індукованому тесті

    МРТ серця Дефект перфузії >2 з 16 сегментів при стресі-тесті або >3 дисфункціональних сегментів при пробі з добутаміном

    МСКТ-коронарографія або КАГ трехсосудістом поразку з проксимальним стенозом, ураження стовбура ЛКА або проксимальное поразки передньої низхідної артерії

    Інвазивне функціональне тестування ФРК <0,8, МРК <0,89

    Примітка: - докладні пояснення см. В розділі Додаткові дані.

    Скорочення: КАГ - коронарна ангіографія, ЛКА - ліва коронарна артерія, МРК - моментальний резерв кровотоку, МРТ - магнітно-резонансна томографія серця, МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ОФЕКТ - однофотонная емісійна комп'ютерна томографія, ПЕТ - позитронно-емісійна томографія, ФРК - фракційний резерв кровотоку, ЕКГ - електрокардіограма, ЕхоКГ - ехокардіографія.

    Симптомних пацієнти з підтвердженим ХКС

    Щорічний ризик серцевої смертності

    4 п

    3,5-

    3% і вище = - Високий ризик ш

    1% -2,9% - Середній ризик

    0% -0,9% - Низький ризик

    «

    Н

    Про р

    S ч X

    п р

    про ф

    І н S

    І

    Мал. 6. Порівняння оцінок ризику у безсимптомних здорових осіб (первинна профілактика) та пацієнтів з підтвердженим ХКС (вторинна профілактика). Примітка: зверніть увагу, що у пацієнтів без симптомів (ліва панель) SCORE оцінює 10-річну серцево-судинну смертність, а у пацієнтів з симптомами (права панель) оцінюється серцева смертність за рік.

    Скорочення: ХКС - хронічні коронарні синдроми, SCORE - систематична оцінка коронарного ризику.

    3

    необхідності може знадобитися додаткова оцінка ФРК (рис. 4). Оцінка ризику у пацієнтів з СН і дисфункцією ЛШ, а також у безсимптомних пацієнтів з діагностованою КБС і пацієнтів з рецидивуючими симптомами після попереднього коронарного втручання обговорюється в розділах 4 і 5.

    3.1.6.1. Визначення рівнів ризику

    У пацієнтів з встановленим ХКС ризик щорічної серцевої смертності використовується для опису ризику подій. Як і в попередній версії Рекомендацій [60], високим рівнем ризику серцевої смертності вважається >3% в рік, а низьким рівнем - <1% в рік. Визначення високого рівня ризику подій, засноване на результатах диагно-

    стических тестів пацієнтів з симптомами або пацієнтів з встановленим ХКС, приведено в таблиці 6.

    Слід зазначити, що дана оцінка рівня ризику відрізняється від оцінки ризику за шкалою SCORE, яка застосовується для безсимптомних пацієнтів без ЦД (див. Розділ 7). Шкала SCORE визначає 10-річну смертність від ССЗ у безсимптомних пацієнтів. Відмінності в цих показниках оцінки ризику і шкалах представлені на малюнку 6. Дані різних методів оцінки, результати яких відповідають високому ризику подій, представлені в таблиці 6 і більш докладно обговорюються в Додаткових даних (розділи 1.1 і 1.2) [102-104]. Для всіх неінвазивних тестів, представлених в таблиці 6, нормальний результат тесту відповідає низькому рівню ризику подій [105].

    Рекомендації з оцінки ризику

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Рекомендується стратифікація ризику на підставі клінічних даних і результатів діагностичних тестів, спочатку використаних для діагностики КБС [6, 75, 102, 103]. I B

    ЕхоКГ в стані спокою рекомендується для оцінки функції ЛШ у всіх пацієнтів з підозрою на КБС. I C

    Стратифікація ризику, переважно з використанням методів стрес-візуалізації або МСКТ-коронарографії (якщо ці методи дозволені локально і доступні), або в якості альтернативи - ЕКГ з навантаженням (якщо можуть бути виконані і на ЕКГ можна виявити ішемічні зміни), рекомендується пацієнтам з підозрою або недавно встановленим діагнозом КБС [6, 75, 102, 106]. I B

    Пацієнтам з високим рівнем ризику за клінічними проявами рекомендується застосування КАГ в поєднанні з інвазивним фізіологічним дослідженням (ФРК) для стратифікації серцево-судинного ризику, особливо якщо немає адекватної відповіді на медикаментозне лікування і для поліпшення прогнозу розглядається реваскуляризація міокарда [104, 107]. I A

    Пацієнтам з мінімальними симптомами або без симптомів, які приймають медикаментозну терапію, рекомендується проведення КАГ з інвазивним фізіологічним дослідженням (ФРК / МРК), коли неінвазивна стратифікація ризику вказує на високий рівень ризику і для поліпшення прогнозу розглядається реваскуляризація міокарда [104, 107]. I A

    КАГ з інвазивним фізіологічним дослідженням (ФРК) повинна бути розглянута як метод для стратифікації ризику у пацієнтів з непереконливими або суперечливими результатами неінвазивного тестування [74]. IIa B

    Якщо МСКТ-коронарографія доступна для стратифікації ризику, то додаткова стрес-візуалізація повинна бути виконана до направлення пацієнта з невеликими симптомами / без симптомів на КАГ [108, 109]. IIa B

    ЕхоКГ-оцінка глобальної поздовжньої деформації дає додаткову інформацію про ФВ ЛШ і може використовуватися для оцінки рівня ризику при ФВ ЛШ >35% [110, 114]. IIb B

    Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження може бути розглянуто для стратифікації ризику у пацієнтів із стенозом середнього ступеня стовбура ЛКА [115, 116]. IIb B

    КАГ не рекомендується як єдиний метод оцінки стратифікації ризику. C

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості.

    Скорочення: КАГ - коронароангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, ЛКА - ліва коронарна артерія, МСКТ-коронарографія - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ФВ ЛШ - фракція викиду ЛШ, ФРК - фракційний резерв кровотоку, ЕКГ - електрокардіограма, ЕхоКГ - ехокардіографія, МРК - моментальний резерв кровотоку.

    3.2. Спосіб життя

    3.2.1. Загальні принципи ведення пацієнтів з КБС

    Ведення пацієнтів з ХКС направлено на зменшення симптомів і поліпшення прогнозу за допомогою відповідних ліків і втручань, а також для контролю ФР, включаючи спосіб життя. Оптимальна медикаментозна терапія в дослідженні COURAGE включала пропаганду прихильності до лікування, консультування медсестрами щодо зміни способу життя і управління ФР [117]. Досягнення оптимального ведення пацієнтів може бути

    досягнуто за допомогою мультидисциплінарного командного підходу, що може забезпечити індивідуальну і гнучку підтримку пацієнтів.

    Дані, що подаються пацієнтами, можуть містити відповідну систематизовану інформацію про симптоми, функціональний стан і проблеми пацієнтів. Все частіше в охороні здоров'я враховується інформація, що надається самими пацієнтами (самоконтроль). Було показано, що її використання покращує клінічну допомогу, налагодження контакту з пацієнтом (включаючи чув-

    ствительность людей), економить час на консультаціях і підвищує задоволеність пацієнтів [118].

    3.2.2. Модифікація способу життя і контроль ФР

    Впровадження здорового способу життя знижує ризик повторних ССС і смертності і є доповненням до відповідної терапії при вторинній профілактиці. Рекомендації з ведення здорового способу життя і впливах більш детально описані в Рекомендаціях ESC 2016 з профілактики ССЗ в клінічній практиці [15]. Спосіб життя важливий і впровадження здорових факторів способу життя (включаючи відмову від куріння, рекомендації з фізичної активності, здорової дієти і підтримка нормальної ваги; див. Табл. 7) значно знижує ризик подальших ССС і смерті, в т.ч. при проведенні вторинної профілактики і після інвазивних втручань [119-122]. Переваги очевидні вже через 6 міс. після індексного події [119].

    Первинне медична ланка відіграє важливу роль в профілактиці. У кластерному РСІ EUROACTION було продемонстровано, що програма первинної медичної допомоги за участю координації з боку медсестер була більш ефективною в досягненні цілей щодо здорового способу життя і зниження ФВ, ніж звичайна медична допомога [123]. В іншому РСІ в Нідерландах було показано, що робота медсестри щодо зниження РСР так само ефективна, як робота лікаря загальної практики [123].

    3.2.2.1. куріння

    Відмова від куріння покращує прогноз у пацієнтів з ХКС, в т.ч. призводить до зниження смертності на 36% для тих, хто кинув палити [124]. Заходи, що сприяють припиненню куріння, включають короткі поради, консультації та корекцію поведінки, а також фармакологічну терапію, включаючи замінники нікотину. Пацієнтам також слід уникати пасивного куріння.

    Коротка консультація при відсутності активного лікування подвоює ймовірність припинення курці-

    ня в короткостроковій перспективі, але більш інтенсивне консультування і підтримка (консультація по корекції поведінки, телефонна підтримка або заходи самодопомоги) більш ефективні, ніж короткий консультування, особливо якщо продовжувати їх >1 міс. [125, 126]. Всі форми нікотин-замісної терапії (бупропіон і вареніклін) більш ефективні для прискорення припинення куріння і поєднання поведінкових і фармакологічних підходів є більш ефективним і настійно рекомендується [125]. Мета-аналіз 63 клінічних досліджень (включаючи вісім досліджень з пацієнтами з ССЗ) не виявив збільшення великих несприятливих ССС, пов'язаних з нікотин-замісної терапією бупропіоном або варенікліна [127]. Призначення нікотин-замісної терапії було пов'язано з невеликими ССС, такими як аритмії і стенокардія, і бупропіон, мабуть, надавав захисну дію відносно великих несприятливих ССС [127]. Використання електронних сигарет вважається менш шкідливою альтернативою звичайним сигаретам, але вони не нешкідливі. Більш нові пристрої можуть містити більшу кількість нікотину, але електронні сигарети виділяють і інші компоненти, такі як карбоніли, дрібні і ультрадисперсні частинки [128]. Попередні систематичні огляди виявили дуже обмежені і неповні докази того, що електронні сигарети (в першу чергу пристрої першого покоління) корисні для припинення куріння в порівнянні з плацебо або нікотин-замісної терапією. Нещодавня велика клінічне дослідження показало, що електронні сигарети більш ефективні, ніж нікотин-замісна терапія для припинення куріння [129-133]. У цьому РСІ брало участь 886 курців, 1 рік повної відмови від куріння звичайних сигарет був досягнутий у 18% обстежуваних, які використовували електронні сигарети, в порівнянні з 9,9% перебували на нікотин-замісної терапії (відносний ризик 1,83; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,302,58; Р<0,001) [133].

    Таблиця 7

    Рекомендації зі зміни способу життя для пацієнтів з ХКС

    Фактор способу життя

    Відмова від куріння Використовуйте фармакологічні і поведінкові стратегії, щоб допомогти пацієнтам кинути палити. Слід уникати пасивного куріння.

    Здорова дієта Дієта з високим вмістом овочів, фруктів і цільнозернових продуктів. Обмежте кількість насичених жирів до <10% від загального споживання. Обмежте споживання алкоголю до <100 г / тиждень. або 15 г / день.

    Фізична активність 30-60 хв помірної фізичної активності більшість днів, але навіть нерегулярне активність корисна.

    Здоровий вага Досягнення і підтримання здорового ваги (<25 кг / м2) або зниження ваги за рахунок рекомендованого споживання калорій і збільшення фізичної активності.

    Інша Прийом прописаних ліків. Сексуальна активність є низьким ризиком для стабільних пацієнтів, які не мають симптомів при низьких або помірних рівнях фізичної активності.

    "Arrange"

    організувати контроль

    5 кроків

    5 «А»

    Рис 7. "5 A" (5 кроків) для припинення куріння.

    Таблиця 8

    Характеристики здорового харчування [134, 137, 141, 142]

    Характеристики

    Збільшення споживання фруктів і овочів (>200 г кожен день). 35-45 г клітковини в день, бажано з цілісного зерна. Помірне споживання горіхів (30 г в день, без солі). 1-2 порції риби в тиждень (одна порція з жирної риби). Пісне м'ясо, нежирні молочні продукти і рідкі рослинні олії.

    Насичені жири повинні складати менше 10% від загального споживання енергії; замінити їх на поліненасичені жири. Як можна менше вживати транс-ненасичені жири, переважно не вживати їх з оброблених харчових продуктів і їх споживання повинне бути <1% від загального споживання енергії. <5-6 г солі в день.

    Якщо вживаєте алкоголь, рекомендується обмежити споживання до <100 г / тиждень. або <15 г / день.

    Уникайте енергетично насичених продуктів, таких як солодкі безалкогольні напої.

    При клінічних бесідах з курцями лікарі повинні дотримуватися принципу "Five As" (5 кроків): питати про куріння, радити кинути палити, оцінювати готовність кинути палити, допомагати з припиненням куріння (фармакологічна підтримка і напрямок на поведінковий консультування) і організовувати подальше спостереження (рис . 7).

    3.2.2.2. Дієта і алкоголь

    Нездорова дієта вносить основний вклад в розвиток КБС і її прогресування. Було показано, що зміни в структурі харчування у пацієнтів з ХКС призводить до зниження смертності і зменшення ССС [134] (рекомендовані характеристики дієти докладно описані в таблиці 8).

    Рекомендується середземноморська дієта з високим вмістом фруктів, овочів, бобових, клітковини, поліненасичених жирів, горіхів і риби, уникаючи або обмежуючи рафіновані вуглеводи, червоне м'ясо, молочні продукти і насичені жири [135-138]. Хоча невелике або помірне вживання алкоголю (1-2 дринка в день) не збільшує ризик виникнення ІМ, споживання >100 г в тиждень асоційоване з високою смертністю від усіх причин і серцево-судинної смертністю, що продемонстровано в великому метааналізу [139]. Аналіз The Global Burden of Disease 1990-2016 показав, що нульове споживання алкоголю зводить до мінімуму ризик смерті та інвалідності [140].

    3.2.2.3. зміна ваги

    У популяційному дослідженні ризик виникнення серцево-судинної захворюваності та смерт-

    ності протягом усього життя були вище у осіб з надмірною вагою або ожирінням, в порівнянні з чи-

    2

    цами з нормальним ІМТ (20-25 кг / м). Ожиріння впливає на тривалість життя, скорочуючи її, а надмірна вага пов'язаний з розвитком ССЗ в більш ранньому віці [143]. Окружність талії є маркером центрального ожиріння і тісно пов'язана з розвитком ССЗ і СД. Рекомендована окружність талії: <94 см для чоловіків (<90 см для чоловіків з Південної Азії і Азії) і <80 см для жінок.

    У пацієнтів з КБС навмисне зниження ваги значно сприяє зниженню ризику несприятливих клінічних результатів [144]. Хоча було багато суперечок щодо переваги дієт з низьким вмістом жирів або вуглеводів, Gardner і et al. [145] в своїх дослідженнях підтвердили однакове зниження ваги і рівні переваги для пацієнтів, які перебувають як на здоровій дієті з низьким вмістом жирів, так і на низьковуглеводній дієті. Дане дослідження проводилося без урахування генотипу пацієнтів і базової секреції інсуліну. Для контролю та підтримання здорового ваги (ІМТ <25 кг / м) рекомендуються здорова дієта і збільшення фізичної активності.

    3.2.2.4. Фізична активність

    Фізичні вправи були названі "поліпілюлямі" через їх численних корисних ефектів і позитивного впливу на фактори РСР і фізіологію серцево-судинної системи [146, 147]. Фізичні вправи зменшують симптоми стенокардії за рахунок поліпшення доставки кисню до міокарда. Збільшення фізичної активності

    є незалежним предиктором збільшення виживання серед чоловіків і жінок з ХКС, навіть серед тих, хто суворо дотримується науково-обгрунтованої терапії [122, 147, 148].

    Збільшення пікового споживання кисню на кожен 1 мл / кг / хв асоціювалося зі зниженням ризику серцево-судинної смертності і смерті від всіх причин у жінок і чоловіків на 14-17% [122].

    Рекомендації з фізичної активності для пацієнтів з ХКС: 30-60 хв аеробних навантажень середньої інтенсивності >5 днів на тиждень. [147]. Навіть нерегулярне фізична активність, яка здійснюється у вільний час, знижує ризик смертності у пацієнтів, які раніше вели сидячий спосіб життя [149] і збільшення фізичної активності [150] пов'язано зі зниженням серцево-судинної смертності. Пацієнти, які вели малорухливий спосіб життя потребують підтримки, щоб виконувати вправи до 30-60 хв в день. Необхідно завіряти їх у тому, що вправи корисні, і навчати того, як чинити, якщо під час фізичної активності виникають симптоми стенокардії. Вправи з обтяженнями підтримують м'язову масу і силу, а аеробні вправи надають сприятливий ефект у відношенні чутливості до інсуліну, контролю рівня ліпідів і рівнем артеріального тиску.

    3.2.2.5. кардіологічна реабілітація

    Кардіологічна реабілітація на основі вправ послідовно демонструє свою ефективність в зниженні серцево-судинної смертності і госпіталізацій в порівнянні з відсутністю контролю фізичної активності у пацієнтів з КБС, і це перевага зберігається і в сучасну епоху [151-153]. У більшості випадків реабілітаційні заходи проводяться з пацієнтами після гострого ІМ або після реваскуляризації, при цьому від 0 до 24% пацієнтів у 12 європейських країнах направляються на реабілітацію з діагнозом ХКС [154]. Важливо, що переваги кардіологічної реабілітації проявляються у всіх категорій пацієнтів [151-153].

    3.2.2.6. психосоціальні фактори

    У пацієнтів із захворюваннями серця ризик погіршення настрою і появи тривожності в 2 рази частіше в порівнянні з людьми без захворювань серця [155, 156]. Психосоціальний стрес, депресія і тривожність асоційовані з несприятливими наслідками і ускладнюють можливість позитивних змін у способі життя пацієнтів або зменшують прихильність до терапії. Згідно з Рекомендаціями ESC з профілактики рекомендується проводити оцінку факторів психосоціального ризику [15]. Клінічні дослідження показали, що психологічна допомога (наприклад, консультування та / або

    когнітивно-поведінкова терапія) і фармакологічні втручання роблять благотворний вплив на депресію, тривогу і стрес, і сприяють зниженню серцевої смертності і ССС в порівнянні з плацебо [157-159].

    3.2.2.7. Фактори навколишнього середовища

    Поллютанти повітря є одним з 10 провідних ФР загальної смертності. Вплив поллютан-тов повітря підвищує ризик виникнення ІМ, а також госпіталізацій і смерті від СН, інсульту і аритмій [160]. Пацієнтам з ХКС слід уникати місць з інтенсивним рухом транспорту. Очищувачі повітря з високоефективними фільтрами твердих частинок (HEPA) знижують забруднення в приміщенні, а захисні маски для респіраторів N95 показали свою ефективність в сильно забруднених зонах [160]. Зовнішній шум також збільшує ризик ССЗ [161]. Слід інформувати пацієнтів про ризики, пов'язані з забрудненням повітря і шумом, і підтримувати політику щодо їх зниження.

    3.2.2.8. сексуальна активність

    Пацієнти з ХКС часто турбуються про РСР, пов'язаних із сексуальною активністю і / або відчувають сексуальну дисфункцію [162]. Ризик раптової смерті або гострого ІМ дуже низький, особливо коли сексуальні відносини з постійним партнером відбуваються в звичній обстановці без стресу або надмірного споживання їжі або алкоголю перед цим [163, 164]. Хоча сексуальна активність тимчасово підвищує ризик виникнення ІМ, вона є причиною <1% гострих ІМ і <1-1,7% раптових смертей, що відбуваються під час сексуальної активності [164]. Витрата енергії під час статевого акту, як правило, від низького до помірного (3-5 метаболічних еквівалентів). Як еквівалентної навантаження з точки зору витраченої енергії часто можна розглядати підйом на 2 сходових прольоту [163, 164]. Регулярна фізична активність знижує ризик небажаних явищ під час статевого акту [165]. Сексуальна дисфункція у пацієнтів з ХКС проявляється у вигляді зниження лібідо і сексуальної активності, а також еректильної дисфункції (яка високо поширена). Сексуальна дисфункція може бути викликана основним судинним захворюванням, психосоциальнимі факторами, специфічними ліками, кількістю прийнятих ліків і змінами в їх взаємодіях [166]. Діуретики та бета-блокатори (ББ) (крім небівололу) можуть негативно впливати на еректильну функцію, але дослідження, опубліковані з 2011р, що не виявили стійкого зв'язку між більшістю сучасних серцево-судинних препаратів і еректильною дисфункцією [162, 164, 165]. Інгібітори фосфодіестерази-5,

    застосовувані для лікування еректильної дисфункції, як правило, безпечні для пацієнтів з ХКС, але не повинні використовуватися у тих, хто приймає нітрати [164]. Медичні працівники повинні питати пацієнтів про їх сексуальної активності і пропонувати поради і консультації.

    3.2.2.9. Прихильність і стійкість

    Прихильність до зміни способу життя та медикаментозної терапії є складним завданням. Систематичний огляд епідеміологічних досліджень показав, що значна частина пацієнтів не дотримується прийом серцево-судинних препаратів і що 9% ССС в Європі були пов'язані з поганою прихильністю до терапії [167]. Мабуть, для літніх чоловіків з КБС велика прихильність до рекомендованої медикаментозної терапії пов'язана з кращими клінічними результатами, незалежно від інших станів [168]. Полипрагмазия грає негативну роль в прихильності до лікування [169], і складність схем прийому ліків є причиною недотримання режиму лікування і більш високої частоти госпіталізації [170]. Виписуючи ліки, слід віддавати пріоритет медикаментів, які довели свою ефективність з найвищим рівнем доведеності, і тим, у яких користь максимальна. Спрощення схем прийому ліків може допомогти в підвищенні прихильності до лікування. Є дані, що говорять про перевагу когнітивних освітніх стратегій, зворотного зв'язку з пацієнтом за допомогою електронних пристроїв, підтримки з боку медсестер. Для пацієнтів з супутніми захворюваннями контроль медичними працівниками прийнятих медикаментів може бути корисний для зведення до мінімуму ризику несприятливих взаємодій і спрощення схем прийому ліків [117, 171-173].

    Сприяння зміни способу життя і збільшення прихильності до прийому ліків повинно бути частиною кожного клінічного прийому в рамках первинної медичної допомоги і подальшого спостереження фахівців. Повинна підкреслено важливість цих заходів, забезпечуватися можливість звертатися за підтримкою у разі потреби, так само важливо вітати пацієнтів з їх досягненнями. Довгострокова підтримка пацієнтів (інтенсивна в перші 6 міс., Потім кожні 6 міс. Протягом 3 років) в дослідженні GOSPEL привела до значного зниження ФР і зменшення показників по декількох кінцевим клінічним точках смертності і захворюваності [121]. Результати багатоцентрового проекту по демонстрації змін в образі життя (The Multicenter Lifestyle Demonstration Project) показали, що пацієнти з ХКС можуть вносити значні зміни в свій спосіб життя і зменшувати свої ФР, покращувати фізичну

    форму, зберігаючи при цьому зміни протягом 12 міс. [174].

    3.2.2.10. Вакцинація проти грипу

    Щорічна вакцинація проти грипу може знизити ризик розвитку гострого ІМ у пацієнтів з ХКС [175, 176], змінити прогноз у пацієнтів з СН [177] і знизити серцево-судинну смертність у пацієнтів >65 років [178, 180]. Тому пацієнтам з КБС, особливо літнім, рекомендується щорічна вакцинація проти грипу.

    Рекомендації щодо зміни способу життя

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Рекомендується зміна способу життя на додаток до відповідної медикаментозної терапії [119, 122, 124, 148, 153].

    Рекомендуються когнітивно-поведінкові I A

    консультування, щоб допомогти людям досягти здорового способу життя [181-183]. Кардіологічна реабілітація з застосуванням фізичних вправ рекомендується як ефективний засіб для пацієнтів з ХКС для підтримки здорового способу життя та контролю над ФР [151-153].

    Рекомендується залучення мультидисциплінарних спеціалістів (наприклад, кардіологів, лікарів загальної практики, медсестер, дієтологів, фізіотерапевтів, психологів, фармацевтів) [121,123, 181, 184].

    Рекомендується психологічне консультування для зменшення симптомів депресії у пацієнтів з ХКС [126, 157].

    Рекомендується щорічна вакцинація проти грипу пацієнтів з ХКС, особливо похилого віку [175, 176, 178, 179, 185-187].

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості. Скорочення: ФР - фактори ризику, ХКС - хронічний коронарний синдром.

    3.3. лікарське лікування

    Цілями лікарського лікування пацієнтів з ХКС є зменшення симптомів стенокардії і стрес-індукованої ішемії, а також запобігання ССС.

    Швидке позбавлення від симптомів стенокардії або попередження причин виникнення нападу стенокардії зазвичай досягається за допомогою швидкодіючого нітрогліцерину. Антіішемі-етичні препарати, а також зміна способу життя, регулярні фізичні вправи, навчання пацієнтів і реваскуляризация - все це грає роль в зменшенні або усуненні симптомів на довгострокову перспективу (довгострокова профілактика).

    Профілактика серцево-судинної системи, включаючи ІМ і смертність від КБС, спрямована, в першу чергу, на зниження частоти гострих тромботичних подій і розвиток

    I A

    I A

    I B

    I B

    дисфункції ЛШ. Стратегії ведення пацієнтів включають медикаментозне лікування і заходи щодо зміни способу життя, що докладно описано в Європейських рекомендаціях з профілактики ССЗ в клінічній практиці 2016р [15].

    3.3.1. антиішемічні препарати

    з.3.1.1. Загальна стратегія

    Оптимальне лікування може бути позначено як лікування, яке контролює симптоми і запобігає пов'язані з ХКС серцеві події при максимальній прихильності пацієнта і мінімальних небажаних явищах [188-191]. Однак немає універсального визначення оптимального лікування для пацієнтів з ХКС. Лікарські препарати повинні підбиратися індивідуально для кожного пацієнта і відповідно до його перевагам [192]. Початкова медикаментозна терапія зазвичай складається з одного або двох антиангінальних препаратів, при необхідності додаються ліки для вторинної профілактики ССЗ [193]. Початковий вибір антиангинального (-их) препарату (ів) залежить від очікуваної толерантності, пов'язаної з профілем і супутніми захворюваннями кожного конкретного пацієнта, потенційними межлекарственних взаємодіями, уподобаннями пацієнта після отримання інформації про можливі побічні ефекти і доступності препарату. Залишається неясним - чи має комбінована терапія двома антиангінальними препаратами (наприклад, ББ і блокатором кальцієвих каналів (БКК)) перевага в зменшенні клінічних подій перед монотерапією кожним із класів антиангінальних препаратів [194-197].

    ББ або ББК рекомендуються як препаратів першої лінії терапії, хоча до теперішнього часу жодна РСІ не порівнював цю стратегію з альтернативної стратегією, що використовує початкове призначення інших антиішемічних препаратів або комбінацію ББ і БКК [191, 195]. Результати мета-аналізу 46 досліджень і 71 порівняльного аналізу підтвердили в якості першої лінії терапії призначення комбінації ББ і БКК [198]. Той же мета-аналіз показав, що кілька антиішемічних препаратів другого ряду (нітрати пролонгованої дії (НПД), ранолазин, триметазидин

    і, в меншій мірі, івабрадін) можуть виявитися корисними в поєднанні з ББ або БКК як терапія першої лінії, в той час як про нікоранділе таких даних немає. Проте, слід зазначити, що РСІ дозволили виявити взаємозв'язок між використанням нітратів і частотою виникнення стенокардії, часом до появи симптомів стенокардії або депресії сегмента і загальним часом фізичного навантаження. Жодне дослідження або мета-аналіз ще достовірно не підтвердили вплив кому-

    бинации ББ або БКК з антиишемическим препаратом другого ряду на захворюваність або смертність [198]. Незалежно від початкової стратегії, відповідь на початкову антиангінальну терапію повинен бути оцінений через 2-4 тижні. після початку лікування.

    3.3.1.2. доступні ліки

    Антиішемічні препарати довели свою ефективність щодо симптомів, пов'язаних з ішемією міокарда, але вони не запобігають серцево-судинної системи у більшості пацієнтів з ХКС.

    У таблиці 3 Додаткових даних наведені основні побічні ефекти, протипоказання, лікарські взаємодії та запобіжні заходи, що стосуються антиішемічних препаратів.

    У таблиці 2 Додаткових даних представлені основні механізми дії антіішеміче-ських препаратів.

    3.3.1.2.1. нітрати

    Нітрати короткої дії при нападі стенокардії

    Сублінгвальниє і аерозольні препарати нітрогліцерину забезпечують негайне полегшення симптомів стенокардії напруги. Спрей нітрогліцерину діє швидше, ніж сублінгвальний нітрогліцерин [199]. При появі симптомів стенокардії пацієнт повинен прийняти сидяче положення (в положенні стоячи можлива непритомність, а лежачи - посилюється венозний повернення і переднавантаження), приймати нітрогліцерин кожні 5 хв (0,3-0,6 мг в таблетках сублінгвально, не ковтати, або 0, 4 мг спрею під язик, не ковтати і не вдихати), поки біль не зникне (або максимум 1,2 мг протягом 15 хв). Протягом цього періоду часу, якщо стенокардія зберігається, потрібна негайна медична допомога. Нітрогліцерин може призначатися для профілактики перед фізичними навантаженнями, що провокують стенокардію. Ізосорбіду динітрат (5 мг сублінгвально) має більш повільний початок дії, ніж нітрогліцерин, через свою трансформації в печінці в мононитрат. Ефект ізосорбіду динітрату може тривати <1 ч, якщо препарат приймається сублінгвально, або зберігається протягом декількох годин, якщо препарат приймається перо-рально.

    НПД для профілактики стенокардії

    НПД (наприклад, нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат та ізосорбіду мононітрат) слід розглядати як терапію другої лінії для зменшення стенокардії, коли терапія ББ або недігідропірі-диновая БКК для хворих з ХКС протипоказана, погано переноситься або недостатня для контролю симптомів. Насправді, існує мало даних, які порівнюють нітрати з ББ або БКК, з яких можна зробити чіткі висновки про їхню відносну

    ефективності [200]. При тривалому прийомі НПД до них виникає толерантність з втратою ефективності, що вимагає перерви в прийомі нітратів ~ 10-14 год [201]. Нітрогліцерин можна вводити перорально або трансдермально через пластир з повільним вивільненням. Біодоступність изосорбида дини-трата залежить від індивідуальної варіабельності при його перетворенні в печінці і, як правило, нижче, ніж біодоступність ізосорбіду мононітрату (його активного метаболіту), чия біодоступність дорівнює 100%. Титрування дози необхідно для всіх форм нітратів, щоб отримати максимальний контроль над симптомами при яку переносять дозі. Припинення прийому нітратів має бути поступовим і не різким, щоб уникнути повернення симптомів стенокардії [202]. Найбільш поширеними побічними ефектами нітратів є гіпотензія, головний біль і тахікардія. Протипоказання включають гипертрофическую обструктів-ву кардиомиопатию, тяжкий аортальний стеноз і одночасне застосування інгібіторів фосфо-діестерази (наприклад, силденафілу, тадалафілу або варденафілу) або ріоцігуата.

    3.3.1.2.2. Бета-блокатори

    Доза ББ повинна бути підібрана так, щоб знизити частоту серцевих скорочень (ЧСС) до 55-60 уд. / Хв у спокої [203, 204]. Припинення прийому ББ повинно бути поступовим, а не різким. ББ можна поєднувати з дигідропіридиновими БКК для зниження викликаної дигідропіридиновими БКК тахікардії, але клінічна цінність цього однозначно не визначена [205-208]. Слід дотримуватися обережності при поєднанні ББ з верапамілом або дилтіаземом через можливість декомпенсації СН, розвитку надмірної брадикардії і / або атріовентрікуляр-ної блокади. Комбінація ББ з нітратом зменшує рефлекторну тахікардію. Основними побічними ефектами ББ є втома, депресія, бра-дікардія, атріовентрикулярна блокада, бронхо-спазм, периферична вазоконстрикція, постураль-ва гіпотензія, імпотенція і маскування симптомів гіпоглікемії.

    У деяких пацієнтів з недавно перенесеним ІМ і з ХСН зі зниженою ФВ, прийом ББ асоціюється зі значним зниженням смертності і / або ССС [209-215], проте таке захисна дія недостатньо доведено для пацієнтів з КБС без попереднього ІМ або СН і немає плацебо контрольоване-мих досліджень [216]. Ретроспективний аналіз 21860 пацієнтів з реєстру REACH, що приймають ББ, не виявив зниження серцево-судинної смертності ні у пацієнтів з КБС, ні в осіб тільки з ФР, ні у пацієнтів з раніше перенесеним ІМ, або з раніше відомої КБС без ІМ [217]. У ретроспективному національному реєстрі з 755215 пацієнтів

    старше 65 років з КБС в анамнезі без попереднього ІМ або ХСН зі зниженою ФВ, які зазнали ЧКВ, використання ББ після виписки не було пов'язано з яким-небудь зниженням серцево-судинної захворюваності або смертності при спостереженні протягом 30 днів і 3 років [218]. Однак у пацієнтів з або без попереднього ІМ, які перенесли КШ, прийом ББ був пов'язаний з більш низьким ризиком смертності і несприятливих ССС в довгостроковій перспективі [219]. Інші обсерваційні дослідження і мета-аналізи ставлять під сумнів користь довгострокової (>1 року) терапії ББ у пацієнтів з перенесеним ІМ [216, 220-224]. Це все ще залишається предметом дискусій [225] і зберігається невизначеність щодо порівняльної ролі ББ і інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ).

    3.3.1.2.3. Блокатори кальцієвих каналів

    У той час як БКК зменшують симптоми і ішемію міокарда, не було доведено, що вони впливають на захворюваність або смертність у пацієнтів з ХКС [192, 226-228].

    Недігідропірідіновие БКК (БКК, що знижують ЧСС)

    верапаміл

    Верапаміл має широкий спектр затверджених показань, включаючи всі види стенокардії (напруження, вазоспастична і нестабільна), суправент-рікулярную тахікардію і АГ. Непрямі дані свідчать про добру переносимість, але є ризик розвитку побічних ефектів, таких як антріовентрікулярная блокада, брадикардія і СН. Антиангінальну активність верапамілу схожа з метопрололом [229]. У порівнянні з атенонолом при АГ з КБС верапаміл асоціюється з меншою кількістю випадків СД, меншою кількістю нападів стенокардії [230], і меншою частотою розвитку психогенної депресії [231]. Не рекомендується застосовувати ББ в поєднанні з верапамілом (через ризик блокади).

    дилтіазем

    Дилтіазем при меншій кількості побічних ефектів має переваги в порівнянні з віра-памілом при лікуванні стенокардії напруги. Як і верапаміл, він діє шляхом розширення периферичних судин, розслаблення викликаного фізичними навантаженнями коронарного спазму, помірного негативного інотропного ефекту і пригнічення синусового вузла. Не було ніяких досліджень, які порівнюють дилтіазем і верапаміл.

    У деяких пацієнтів недігідропірідіновие БКК можуть використовуватися в поєднанні з ББ в лікуванні стенокардії. У таких випадках вони повинні використовуватися при ретельному контролі через схильність до виникнення брадикардії або ХСН. Іс-

    користування недігідропірідінових БКК у пацієнтів з ХКС з дисфункцією ЛШ не рекомендується.

    дигідропіридинові БКК

    Ніфедипін пролонгованої дії

    Цей БКК є потужним артеріальним дила-татором з декількома серйозними побічними ефектами. Ніфедипін пролонгованої дії в основному був досліджений у пацієнтів з АГ і стенокардією в комбінації з ББ [232]. У великому плацебо-контрольованому дослідженні ACTION додавання ніфедипіну пролонгованої дії (60 мг 1 раз / сут.) До стандартного лікування стенокардії не впливало на виживання, вільну від ССС. У той же час ніфедипін пролонгованої дії довів свою безпеку і зменшення потреби в проведенні коронарної ангіографії і серцево-судинних втручань [232]. Відносних протипоказань до ніфедипіну трохи (тяжкий аортальний стеноз, обструктивна гіпертрофічна кардіо-міопатія або ХСН). Можлива і краща його комбінація з ББ. До його вазодилатирующим побічних ефектів належать головний біль і набряки щиколоток.

    амлодипін

    Тривалий період напіврозпаду амлодипіну і його добра переносимість роблять його ефективним антиангінальним і гіпотензивну засобом. Приймається 1 раз / сут., Що виділяє його з когорти препаратів, які приймаються або два, або 3 рази / добу. Побічних ефектів мало, в основному це набряки щиколоток. У пацієнтів з ХКС і нормальним артеріальним тиском (~ 75% з них отримували ББ), амлодипін в дозі 10 мг / сут. зменшував частоту коронарної реваскуляріза-ції і госпіталізацій з приводу стенокардії при 24-місячному спостереженні [233]. Амлодипін в дозі 5 мг, з титрацією дози до 10 мг / сут., Більш ефективно усуває ішемію, викликану фізичним навантаженням, ніж ББ атенолол в дозуванні 50 мг / сут., Проте їх комбінація дає ще більш значний ефект [234]. Однак комбінацію БКК і ББ використовують не так часто незважаючи на те, що деякі дослідження показують, що вона є оптимальною для лікування стабільної стенокардії напруги.

    3.3.1.2.4. івабрадін

    Івабрадін не поступається атенололу або амлодипіну при лікуванні стенокардії та ішемії у пацієнтів з ХКС [235, 236]. Додавання 7,5 мг івабрадину 2 рази / добу. до терапії атенололом дає кращий контроль частоти серцевого ритму і симптомів стенокардії [237]. У 10917 пацієнтів з симптомной стенокардією, включених в дослідження BEAUTIFUL, івабрадін не знижував первинну комбіновану

    кінцеву точку, що включає серцево-судинну смертність, госпіталізацію з приводу ІМ або ХСН [238]. Крім того, в дослідженні SIGNIFY, що включає 19102 пацієнтів з КБС без клінічно вираженою СН і ЧСС >70 уд. / Хв, не було суттєвої різниці між групою пацієнтів, що приймали івабрадін і групою плацебо в досягненні первинної комбінованої кінцевої точки у вигляді серцево-судинної смертності або нефатального ІМ [239]. Застосування івабрадину асоціюється зі збільшенням частоти досягнення первинної кінцевої точки у 12049 пацієнтів зі стенокардією напруги, що обмежує їх фізичну активність, але не серед пацієнтів зі стенокардією низького функціонального класу (P = 0,02 для взаємодії). У 2014 р Європейське агентство з лікарських препаратів випустило рекомендації, згідно з якими застосування івабрадину слід ретельно контролювати для зниження ризику бра-дікардіі [240]. У сукупності всі ці результати говорять про використання івабрадину в якості лікарського препарату другої лінії у пацієнтів з ХКС.

    3.3.1.2.5. нікорандил

    Нікорандил є нітратних похідним нікотинаміду з антиангінальними ефектами, подібними з такими у нітратів або ББ [241-244]. Побічні ефекти: нудота, блювота і потенційно важкі виразкові ураження порожнини рота, кишечника та інших слизових оболонок [245].

    У плацебо-контрольованому дослідженні IONA (вплив никоранділу на стенокардію) (n = 5126) нікорандил значно зменшував сукупність випадків смерті від КБС, нефатального ІМ або позапланової госпіталізації з підозрою на стенокардію у пацієнтів з ХКС, але не було ніякого впливу на окремі точки в вигляді смертності від КБС або нефатального ІМ [246]. Ці результати підтверджують використання никоранділу як лікарський препарат другої лінії у пацієнтів з ХКС.

    3.3.1.2.6. ранолазин

    Ранолазин є селективним інгібітором пізнього струму іонів натрію. Побічні ефекти включають запаморочення, нудоту і запор. Крім того, ранолазин подовжує інтервал QTc, і тому потрібна обережність при застосуванні у пацієнтів з синдромом подовженого QT-інтервалу, а також при спільному застосуванні з іншими препаратами, які подовжують інтервал QT.

    Додавання ранолазин до стандартного лікування у 6560 пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST в плацебо-контрольованому дослідженні не показало зниження серцево-судинної смертності,

    ІМ або рецидивуючої ішемії в рамках первинної кінцевої точки [247]. Однак у відносно великий підгрупі пацієнтів з хронічною стенокардією (n = 3565) спостерігалося значне зниження частоти рецидивуючої ішемії і загострень стенокардії, а також необхідність посилення антиангінальної терапії [248]. В іншому плацебо-контрольованому дослідженні у пацієнтів з СД і КБС, які отримували один або два антиангінальних препарату, ранолазин зменшував прояви стенокардії і кількість сублінгваль-ного прийом нітрогліцерину, на тлі гарної переносимості ранолазин [249]. У дослідженні RIVER-PCI ранолазин не зменшила сумарну ймовірність реваскуляризації при КБС або госпіталізації без реваскуляризації у 2651 пацієнта з хронічною стенокардією (в т.ч. з ЧКВ і без ЧКВ) і неповною реваскуляризацією після ЧКВ в анамнезі, а також не зменшила симптоми стенокардії в протягом 1 року [250, 251].

    Ці результати підтверджують використання ранолазин як препарат другої лінії у хворих ХСН з рефрактерною стенокардією, незважаючи на широко застосовуються антиангінальні препарати такі, як ББ, БКК і / або НПД. І навпаки, існує брак доказів на підтримку використання ранолазин у пацієнтів з ХСН після ЧКВ з неповною реваскуляризацією.

    3.3.1.2.7. триметазидин

    Триметазидин, мабуть, має гемодіна-мически нейтральним профілем побічних ефектів [252]. Триметазидин (в дозі 35 мг 2 рази / добу.), Доданий до ББ (атенололу), зменшує прояви стрес-індукованої ішемії міокарда, що було повідомлено Європейським агентством з лікарських засобів в червні 2012р [253, 254]. Він як і раніше протипоказаний при хворобі Паркінсона і рухових розладах, таких як тремор (тремтіння), ригідність м'язів, порушення ходьби і синдром неспокійних ніг. Метааналіз 2014р 13 досліджень, в основному китайських, що включав 1628 пацієнтів, показав, що додавання тріметазі-Діна до інших антиангінальну препаратів призвело до зниження частоти нападів стенокардії на тиждень і більше рідкісного застосування нітрогліцерину в тиждень, збільшення часу до появи депресії сегмента на 1 мм при фізичному навантаженні, збільшення толерантності до загальної і піковому навантаженні, в порівнянні з лікуванням іншими антіан-гінальние препаратами при стабільній стенокардії [255]. Ці результати підтверджують застосування триметазидину в якості лікарського препарату другої лінії у пацієнтів з ХКС, у яких симптоми недостатньо контролюються або є непереносимість інших лікарських засобів для лікування стенокардії.

    Стандартна терапія Висока ЧСС (>80 уд. в хв) Низька ЧСС (<50 уд. в хв) Дисфункція ЛШ або ХСН Низьке АТ

    1 крок s ч ББ або БККа У ' > ББ або НДПБКК V > s > ДПБКК f "Ч ББ / \ Низькі дози ББ або низькі дози НДПБКК

    \ 1 \

    2 крок ББ + ДПБКК бб + ндпбккь V > s ч, НПД Додати НПД або івабрадін ч. J Додати івабрадін, або ранолазин, або триметазидин

    \ 1 \

    3 крок Додати препарат 2-ий лінії з Додати івабрадін0 / | ~ ч ДПБКК + НПД s ч Додати препарати 2-ий лінії > Комбінувати два препарати другої лінії

    ;

    4 крок f N Додати нікорандил, ранолазин або триметазидин

    Мал. 8. Запропонована покрокова стратегія довгострокової антиішемічної лікарської терапії у пацієнтів з ХКС і специфічними вихідними характеристиками.

    Примітки: пропонований покроковий підхід повинен бути адаптований до особливостей і переваг кожного пацієнта. а - комбінація ББ з ДП БКК повинна розглядатися як перший крок; комбінація ББ або БКК з препаратом другої лінії може розглядатися як перший крок; ь - в комбінації ББ і НДП БКК повинні спочатку використовуватися низькі дози кожного з препаратів під ретельним контролем переносимості, зокрема ЧСС і АТ; з - низька доза івабрадину (2,5 мг) повинна бути спочатку протестована. Івабрадін не можна поєднувати з НДП БКК; 8 - при кроці 2 можна додати івабрадін, але тільки при ЧСС >80 уд. / Хв і добру переносимість.

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск, ББ - бета-блокатор, БКК - (будь-який клас) блокатор кальцієвих каналів, ДП БКК - дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів, ЛШ - лівий шлуночок, НДП - недігідропірідінових, НПД - нітрати пролонгованої дії, СН - серцева недостатність , ХСН - хронічна серцева недостатність, уд. в хв - ударів в хвилину, ЧСС - частота серцевих скорочень.

    3.3.1.2.8. алопуринол

    У 2010р перехресне РСІ 65 пацієнтів з КБС показало, що застосування алопуринолу в дозі 600 мг / сут. збільшувало час до появи депресії сегмента на ЕКГ і зменшувало число нападів стенокардії [256]. Обсерваційне дослідження 29298 випадків застосування алопуринолу виявило зв'язок застосування алопуринолу зі зменшенням ризику виникнення ІМ у людей похилого віку, особливо при використанні препарату протягом >2 років [257]. Однак роль алопуринолу в зниженні клінічних результатів при ССЗ залишається неясною [258].

    Запропоновано покрокова стратегія антіішемі-чеський лікарської терапії при ХКС, в залежності від деяких вихідних характеристик пацієнта (рис. 8). Недостатня відповідь на терапію або погана переносимість ліків на кожному етапі виправдовують перехід до наступного кроку. Стратегія повинна бути адаптована до особливостей і переваг кожного пацієнта і при цьому не обов'язково точь-в-точь слідувати кроків, зазначеним на малюнку.

    3.3.1.3. Пацієнти з низьким артеріальним тиском

    У пацієнтів з низьким артеріальним тиском рекомендується починати антиангінальну терапію з препаратів в дуже низьких дозах з переважним застосуванням ліків, що не роблять вплив / слабо впливають на артеріальний тиск. ББ або НДП БКК в низьких дозах можуть бути призначені в якості початкової терапії під контролем їх переносимості. Івабрадін (у пацієнтів з синусовим ритмом), ранолазин або триметазидин також можуть бути використані.

    3.3.1.4. Пацієнти з низькою ЧСС

    Наростання ЧСС лінійно корелює з ССС, і перевага зниження ЧСС в якості мети лікування було продемонстровано при використанні різних препаратів в підгрупах пацієнтів з ХКС [203, 259-261]. Однак у пацієнтів з вихідною браді-кардіо (ЧСС <60 уд. / Хв) слід уникати або призначати з обережністю препарати, що знижують ЧСС (ББ, івабрадін і БКК, що знижують ЧСС), а при необхідності їх призначення, починати з дуже низьких доз. Переважно призначати антіангіналь-ні препарати, які не знижують ЧСС.

    Рекомендації щодо застосування антиішемічних препаратів у пацієнтів з ХКС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    загальні положення

    Медикаментозне лікування симптомних пацієнтів передбачає призначення одного або декількох препаратів для попередження нападів стенокардії / ішемії в поєднанні з препаратом (ами) для профілактики серцево-судинної системи. I З

    Рекомендується інформувати пацієнтів про захворювання, ФР і стратегії лікування. I З

    Рекомендується своєчасний аналіз ефективності медикаментозної терапії (наприклад, через 2-4 тижні. Після початку лікування) [262]. I З

    Купірування симптомів стенокардії / ішемііс

    Нітрати короткої дії рекомендуються для негайного усунення нападу стенокардії [195, 263]. I в

    Препаратами першої лінії терапії для контролю ЧСС і симптомів стенокардії є ББ і / або БКК [205, 264]. I А

    Якщо симптоми стенокардії не вдається успішно контролювати за допомогою ББ або БКК, слід розглянути комбінацію ББ з ДП БКК. на З

    У якості першої лінії терапії повинна бути розглянута комбінація ББ і ДП БКК [194, 198, 264]. на в

    НПД повинні бути розглянуті як препарати другої лінії терапії, коли початкова терапія ББ і / або НДП БКК протипоказана, погано переноситься або недостатня для контролю симптомів стенокардії [200, 201]. на в

    При призначенні НПД для зниження толерантності до них має бути розглянуто наявність безнітратного інтервалу [201]. на в

    Нікорандил [241-244, 246], ранолазин [248, 265], івабрадін [235-237] або триметазидин [252, 255] повинні бути розглянуті в якості препаратів другої лінії терапії для зниження частоти нападів стенокардії та поліпшення толерантності до фізичних навантажень у пацієнтів, які погано переносять, мають протипоказання або симптоми яких недостатньо контролюються при призначенні ББ, БКК і НПД. на в

    У пацієнтів з початково низькою ЧСС і низьким артеріальним тиском ранолазин або триметазидин можуть бути розглянуті в якості препаратів першої лінії для зниження частоти нападів стенокардії та поліпшення толерантності до фізичного навантаження. нь З

    У окремих груп пацієнтів комбінація ББ або БКК з препаратами другої лінії (ранолазин, нікорандил, івабрадін і триметазидин) може бути розглянута в якості першої лінії терапії з урахуванням ЧСС, АТ і переносимості [198]. нь в

    Нітрати не рекомендуються пацієнтам з обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією [266], також не рекомендується спільне призначення з інгібіторами фосфодіестерази [267]. в

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості, з - відсутність впливу на прогноз.

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск, ББ - бета-блокатор, БКК - блокатор кальцієвих каналів, ДП БКК - дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів, НДП БКК - недігідропірідінових блокатор кальцієвих каналів, НПД - нітрати пролонгованої дії, ФР - фактори ризику, ССС - серцево судинні події, ЧСС - частота серцевих скорочень.

    3.3.2. профілактика подій

    3.3.2.1. антиагрегаційні препарати

    Активація і агрегація тромбоцитів є рушійною силою симптоматичного коронарного тромбозу, формуючи основу для застосування антіа-грегантних препаратів у пацієнтів з ХКС з урахуванням балансу між профілактикою ішемічних подій і підвищеним ризиком кровотечі. Подвійна антитромбоцитарна терапія (ДАТТ) аспірином і пероральним інгібітором Р2У12 є основою антиагрегантної терапії після перенесеного ІМ і / або ЧКВ.

    3.3.2.1.1. Низькі дози аспірину

    Аспірин діє через необоротно інгібує-вання циклооксигенази-1 тромбоцитів і, отже, продукції тромбоксану, для чого зазвичай досить дозування >75 мг / сут. Шлунково-кишкові побічні ефекти аспірину посилюються при призначенні більш високих доз і сучасні дані підтверджують, що добова доза для запобігання ішемічних подій у пацієнтів з КБС з або без ІМ в анамнезі становить 75-100 мг [268270]. Для моніторингу індивідуальної відповіді на лікування не потрібно лабораторне дослідження функції тромбоцитів, оскільки інгібування циклооксигенази-1 аспірином є стійким і передбачуваним у прихильних до лікування пацієнтів [271]. Хоча інші неселективні нестероїдні протизапальні препарати, такі як ібу-Профі, оборотно інгібують циклооксигеназу-1, їх несприятливий вплив на РСР вказує на те, що їх не можна рекомендувати в якості альтернативних препаратів для пацієнтів з непереносимістю аспірину [272].

    3.3.2.1.2. Пероральні інгібітори P2Y12

    Інгібітори Р2У12 блокують Р2У12-рецептор

    тромбоцитів, який грає ключову роль в активації тромбоцитів і посилення освіти артеріального тромбу. Клопідогрел і прасугрел є тіенопірідіновимі проліками, які незворотньо блокують Р2У12 через активні метаболіти. Тікагрелор є препаратом, який можна зупинити пригнічує Р2У12 рецептор, і не вимагає метаболічної активації.

    Дослідження САРИЕ показало невелику перевагу клопідогрелю в порівнянні з аспірином у профілактиці серцево-судинної системи у пацієнтів з перенесеним ІМ, інсультом або атеросклероз периферичних артерій (АПА) при аналогічному профілі безпеки [273]. Аналіз підгруп показав значно більшу користь клопідогрелю у пацієнтів з АПА. Незважаючи на свою меншу антиагрегантну активність, клопідогрель продемонстрував еквівалентну ефективність у порівнянні з тікагрелором

    у пацієнтів з АПА [274]. Застосування клопідогрелю може мати обмеження через його різних фар-макодінаміческіх властивостей, пов'язаних в свою чергу з варіабельною ефективністю перетворення в його активний метаболіт, в т.ч. частково з втратою функціональних варіантів в гені CYP2C19, що призводить до його недостатньої ефективності у деяких пацієнтів [271]. Препарати, які інгібують СУР2С19, такі як омепразол, можуть зменшувати відповідь на клопідогрель [275].

    Прасугрел володіє більш швидким, більш передбачуваним і в середньому більш вираженим антіагре-гантним ефектом в порівнянні з клопідогрелем, а також не має лікарських взаємодій або не функціональних варіантів CYP2C19. Прасугрел володіє більшою ефективністю, ніж клопідо-грів, у пацієнтів з ГКС, які отримували аспірин, які перенесли ЧКВ, але не у пацієнтів з ГКС на медикаментозному консервативному веденні [276, 277]. Прасугрел був пов'язаний з великою кількістю нефатальних і фатальних кровотеч у порівнянні з клопідогрелем у пацієнтів при ОКС, які перенесли ЧКВ, що призводить до очевидно більшої шкоди (при співвідношенні ризик / користь) для пацієнтів з ишеми-ного інсультом в анамнезі і відсутністю очевидної користі для пацієнтів у віці >75 років або з масою тіла <60 кг [276].

    Тікагрелор має найбільш передбачуваний і незмінно високий рівень інгібування Р2У12 при підтримуючої терапії у прихильних до лікування пацієнтів [219], а також має більш швидкий початок і швидке і передбачуване припинення своєї дії в порівнянні з клопідогрелем [278280]. Тікагрелор в якості монотерапії, мабуть, має таку ж ефективність і безпеку, що і монотерапія аспірином у пацієнтів з попереднім ЧКВ [281]. Тікагрелор в навантажувальної дозі 180 мг і підтримуючої 90 мг 2 рази / добу. показав більше зниження ішемічних подій у порівнянні з клопідогрелем у пацієнтів з ГКС, які отримували аспірин, незалежно від стратегії реву-скулярізаціі при більшій кількості нефатальних кровотеч [282, 283]. Тікагрелор в дозах 90 або 60 мг 2 рази / добу. знизив 3-х річний комбінований показник частоти ІМ, інсульту або серцево-судинної смерті в порівнянні з плацебо у стабільних пацієнтів, які отримували аспірин, з ІМ 1-3 роки тому в анамнезі [284]. Обидві дози тікагрелора збільшували нефатальні кровотечі, але не збільшували фатальні. Еквівалентна ефективність і аналогічна безпеку двох дозувань тікагрелора пояснюються однаковими рівнями інгібі-вання тромбоцитів [285]. Тікагрелор може викликати задишку, яка часто є тимчасовою, найчастіше легкої і яку переносять, але іноді вимагає заміни препарату на тієнопіридини [286, 287]. тика-

    грелор метаболізується через CYP3A і, отже, не повинен застосовуватися з сильними інгібіторами або індукторами CYP3A.

    Оптимальні терміни початку застосування інгібіторів P2Y12 перед КАГ з можливим ЧКВ у пацієнтів з ХКС не визначені, але більш широке застосування променевого доступу і клінічний досвід дозволили розглядати застосування клопідогрелю до КАГ у пацієнтів з високою ймовірністю необхідності в ЧКВ [284]. Деяке число фармакодіна-вів досліджень підтверджують неофіційне використання прасугрела або тікагрелора у стабільних пацієнтів при плановому ЧКВ якщо є високий ризик тромбозу стента, але баланс безпека / ефективність цього підходу в порівнянні з клопідогрелем не встановлено [288].

    3.3.2.1.3. тривалість ДАТТ

    Після ЧКВ при стабільній стенокардії 6 міс. ДАТТ досить для досягнення оптимального балансу ефективності і безпеки у більшості пацієнтів [284]. Передчасна відміна інгібітора P2Y12 пов'язана з підвищеним ризиком тромбозу стента і не рекомендується [284]. Однак більш коротка тривалість ДАТТ може розглядатися у осіб з високим ризиком загрожує життю кровотечі при дуже низькому ризику тромбозу стента через 1-3 міс. [284]. На підставі III фази досліджень 12 міс. є за замовчуванням рекомендованої тривалістю для ДАТТ після ОКС, але знову ж таки, більш коротка тривалість може бути розглянута у пацієнтів з високим ризиком кровотеч [11, 284]. Дослідження ДАТТ у пацієнтів, які перенесли ЧКВ, показали, що тривала терапія клопідогрелем або прасугрелом понад 12 міс. знижує ризик ішемічних подій і тромбозу стента, але без зниження смертності і при збільшенні кровотеч [289]. Велика користь від тривалого застосування клопідогрелю або прасугрела спостерігалася у пацієнтів після ІМ [290].

    Дослідження PEGASUS-TIMI 54 продемонструвало, що тривала терапія тікагрелором 60 або 90 мг 2 рази / добу., Розпочата у стабільних пацієнтів >1 рік після ІМ, зменшує ішемічні події при збільшенні нефатальних кровотеч [284]. Доза 60 мг виявилася кращою яку переносять і схвалена в багатьох країнах для цього свідчення. Субаналіз продемонстрував більше абсолютне зниження ішемічних подій при тривалому прийомі тика-грелора (60 мг 2 рази / добу.) У пацієнтів високого ризику після ІМ з СД, АПА або многососудістого КБС [291-293].

    3.3.2.2. Антикоагулянтні препарати при синусовому ритмі

    Антикоагулянтні препарати інгібують дію і / або утворення тромбіну, який грає

    ключову роль як у коагуляції, так і в активації тромбоцитів. Отже, було показано, що антикоагулянти знижують ризик артеріальних вітром-ботіческіх подій. Велика ефективність і безпеку ДАТТ в порівнянні з застосуванням аспірину і антикоагулянтів, в запобіганні тромбозу стента привели до відмови від даної стратегії на користь ДАТТ після ЧКВ [284]. Комбінація антиагрегант-ної терапії і стандартних антикоагулянтних доз варфарину або апіксабан для вторинної профілактики після ОКС була пов'язана з несприятливим балансом між ефективністю і кровотечами [294, 295]. Однак нещодавно опубліковані дослідження відновили інтерес до поєднання низьких доз антикоагулянтів з антіагрегантной терапією.

    3.3.2.2.1. Низькі дози ривароксабану

    Ривароксабан є інгібітором Ха фактора, який був вивчений в меншій дозі 2,5 мг 2 рази / добу. в декількох популяціях пацієнтів з синусовим ритмом. Ця доза становить одну четверту від стандартної дози, використовуваної для антикоагуляції у пацієнтів з ФП. Ривароксабан в дозі 2,5 мг 2 рази / добу. в порівнянні з плацебо зменшував в сумі число ІМ, інсульту або серцево-судинної смерті у стабільних пацієнтів, які отримували переважно аспірин і клопідогрель після ОКС, при цьому збільшувалися кровотечі, але знижувалася серцево-судинна смертність [296]. Згодом в дослідженні COMPASS той же режим дозування ривароксабана в комбінації з аспірином порівнювався з одним аспірином, а також з ривароксабаном в дозі 5 мг 2 рази / добу., У пацієнтів з ХКС або АПА. В результаті було показано зниження ішемічних подій при підвищенні ризику, переважно нефатальних кровотеч [297]. Слід зазначити, що заздалегідь обговорені найвищі порогові значення для серцево-судинної смертності та смертності від усіх причин були досягнуто. Більш значне зниження абсолютного ризику спостерігалося у пацієнтів високого ризику з СД, АПА або хронічною хворобою нирок (ХХН) з помірним зниженням функції нирок, а також у курців. У дослідженні GEMINI-ACS ривароксабан 2,5 мг 2 рази / добу. порівнювали з аспірином у стабільних пацієнтів, які отримували інгібітор P2Y12 після ЧКВ. Результати свідчать про схожу безпеки ривароксабана і аспірину в даних умовах, але для підтвердження цього висновку потрібні більш масштабні дослідження [298]. Крім того, безпеку виконання ЧКВ без попередньої терапії аспірином невідома.

    3.3.2.3. Антикоагулянтні препарати при ФП

    Антикоагулянтна терапія рекомендується пацієнтам з ФП і ХКС для зменшення ризику возникно-

    вения ішемічного інсульту і інших ішеміче-ських подій. Антикоагулянти у пацієнтів з ФП продемонстрували свою перевагу над монотерапією аспірином або ДАТТ на основі клопідо-гріла для профілактики інсульту і тому саме вони показані в даній ситуації [299]. При призначенні пероральних антикоагулянтів (ПОАК) пацієнтам з ФП, є наслiдком відсутності протипоказань до прийому ПОАК, які не є антагоністами вітаміну К (НВАК) (апіксабан, дабігатран, Едо-ксабан або ривароксабан) їх застосування більш переважно, ніж прийом антагоністів вітаміну К (АВК ) [299].

    3.3.2.3.1. Комбінована антикоагулянтная і антиагрегантная терапія після ЧКВ у пацієнтів з ФП або іншим показанням для ПОАК

    На сьогоднішній день немає досліджень, спеціально присвячених пацієнтам з ХКС і ФП, які перенесли ЧКВ, і клінічні рішення повинні ґрунтуватися на тих дослідженнях, де велика частина пацієнтів була з ОКС. У периоперационном періоді рекомендується уникати переривання АВК, якщо це можливо, тоді як терапію НВАК рекомендується припинити за 12-48 год перед плановим ЧКВ, в залежності від функції нирок і конкретної схеми прийому НВАК [300]. Під час ЧКВ променевої доступ є кращим поряд з інтраопераці-онним введенням нефракціонованого гепарину або в стандартній дозі (70-100 од. / Кг), або для пацієнтів, які приймають АВК, в меншій дозі 30-50 од. / Кг [300] . Рекомендується попереднє призначення аспірину в дозі 75-100 мг / сут., А призначення клопідогрелю (в навантажувальної дозі 300-600 мг, якщо пацієнт не знаходився на тривалої підтримуючої терапії) краще, ніж прасугрел або тікагрелор [300]. Пацієнти, які приймають АВК і отримують аспірин і клопід огрів після ЧКВ, повинні мати цільовий показник міжнародного нормалізованого відношення (МНО) в діапазоні 2,0-2,5, прагнучи до високого часу знаходження в терапевтичному діапазоні (>70%) [300]. На додаток до досліджень, що розглядає різні схеми прийому антитромботичної терапії після перенесеного ЧКВ, про які йдеться в попередніх Рекомендаціях [88, 284], дослідження AUGUSTUS показало, по-перше, що апіксабан 5 мг 2 рази / добу. (Тобто ліцензована доза для тромбоцитопенія профілактики при ФП) був пов'язаний зі значно меншими або клінічно незначними кровотечами в порівнянні з АВК; і, по-друге, аспірин у порівнянні з плацебо, був пов'язаний зі значно сильнішими кровотечами, причому найбільш безпечною комбінацією були апіксабан і плацебо на додаток до інгібітору P2Y (переважно клопідогрель) [301]. Однак

    було більше, але статистично значимо, випадків тромбозу стента на плацебо, ніж на терапії аспірином, і цього дослідження виявилося недостатньо для того, щоб визначити різницю між групами за цими подіями [301]. Отже, коли ризик тромботического події переважає над ризиком кровотечі, рекомендується >1 міс. потрійної терапії (ПОАК, аспірин і клопідогрель) для охоплення того періоду, коли передбачається, що ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі [300, 301]. В даний час існує обмежена кількість доказів, що пропонують використання ПОАК з тікагрелором або прасугрелом як подвійний терапії після ЧКВ в якості альтернативи потрійної терапії [300, 301].

    3.3.2.3.2. Довгострокова комбінована терапія у пацієнтів з ФП або іншим показанням до призначення антикоагулянтів

    Монотерапія ПОАК зазвичай рекомендується через 6-12 міс. після ЧКВ у пацієнтів з ФП, оскільки відсутні конкретні дані, що підтверджують переваги тривалого лікування за допомогою ПОАК і одного антиагреганта; тим не менш, в певних групах пацієнтів з високим ішемічним ризиком можна розглядати подвійну терапію за допомогою ПОАК і аспірину або клопідогрелю [300].

    3.3.2.4. Інгібітори протонної помпи

    Інгібітори протонної помпи знижують ризик шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які отримують антиагреганти препарати, і можуть бути корисним доповненням для підвищення безпеки лікування [275]. Довгострокове застосування інгібіторів протонної помпи пов'язано з гіпомаг-ням, але роль моніторингу рівня магнію в сироватці крові залишається невизначеною. Інгібітори протонної помпи, які пригнічують CYP2C19, зокрема омепразол і езомепразол, можуть знижувати фармакодинамічний відповідь на КЛО-підогрел. Хоча було показано, що це не впливає на ризик розвитку ішемічних подій або тромбозу стента, спільне застосування омепразолу або езомепразолу з клопідогрелем зазвичай не рекомендується.

    3.3.2.5. Кардіохірургія та антитромботична терапія

    Аспірин звичайно треба продовжувати застосовувати

    у пацієнтів з ХКС, яким належить планова операція на серці, а інші антиагреганти препарати слід скасовувати в певні терміни в залежності від тривалості їх дії та показань (прасугрел скасовують за >7 днів; клопидогрел за >5 днів, тікагрелор за >3 дні і ривароксабан, апіксабан, едоксабан і дабігатран за 1-2 дня в зави-

    ності від дозування і функції нирок). Призначення аспірину після операції КШ може поліпшити прохідність шунта [302]. Роль ДАТТ або подвійний терапії аспірином і ривароксабаном після операції КШ неясна, тому що відсутні великі проспективні дослідження на цю тему. Проте, результати РСІ показали, що прохідність шунта на тлі ДАТТ вище в порівнянні з монотерапією аспірином [284, 303, 304].

    3.3.2.6. Хірургічні операції нема на серце і антитромботична терапія

    Всі хірургічні операції пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ІМ. Після ЧКВ рекомендується при можливості відкласти планову операцію до завершення рекомендованого курсу ДАТТ. Зазвичай це означає, що потрібно відкласти операцію на строк до 6 міс. після ЧКВ, але при наявності клінічних показань операція може бути розглянута

    на терміни між 3-6 міс. при її виконанні міждисциплінарної бригадою, що включає інтервенційного кардіолога. При більшості хірургічних втручань аспірин слід продовжувати застосовувати, оскільки користь від нього перевищує ризик кровотеч, але це не підходить для операцій, пов'язаних з надзвичайно високим ризиком кровотеч (внутрішньочерепні процедури, трансуретральная про-статектомія, внутріочні процедури і т.д.) [284] . У дослідження COMPASS були включені пацієнти з ХКС, які перенесли процедури периферичної реваскуляризації, і було продемонстровано перевагу аспірину і ривароксабана 2,5 мг 2 рази / добу. в порівнянні з одним аспірином, включаючи зниження основних несприятливих подій на кінцівках і смертності, що вказує на необхідність стратифікації ризику після несерцевих судинної хірургії з приводу атеросклеротичного захворювання [305, 306].

    Рекомендації щодо запобігання ССС I

    рекомендації

    Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і синусовим ритмом

    Аспірин 75-100 мг щодня рекомендується пацієнтам з перенесеним ІМ або реваскуляризацією [270].

    Клопідогрел 75 мг щодня рекомендується в якості альтернативи аспірину у пацієнтів з непереносимістю аспірину [273].

    Клопідогрел в дозі 75 мг щодня може бути розглянуто в якості кращою альтернативи аспірину у симптомних або

    безсимптомних пацієнтів з АПА або ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі [273].

    Аспірин 75-100 мг щодня може бути розглянутий у пацієнтів без ІМ або реваскуляризації в анамнезі, але з достовірно

    підтвердженої КБС при візуалізації.

    Додавання другого антитромботичного препарату до аспірину для довгострокової вторинної профілактики має бути розглянуто у пацієнтів з високим ризиком ішемічних собитій0 і без високого ризику кровотеченій0 (варіанти див. В табл. 9) [289, 296, 297 307].

    Додавання другого антитромботичного препарату до аспірину для довгострокової вторинної профілактики може бути розглянуто у пацієнтів з принаймні помірним ризиком ішемічних собитій8 і без високого ризику кровотеченій0 (варіанти див. В табл. 9) [289, 296, 297 307].

    Антиагрегантная терапія після ЧКВ у пацієнтів з ХКС і синусовим ритмом

    Аспірин 75-100 мг щодня рекомендується після стентування [284].

    Клопідогрел 75 мг щодня після відповідної навантажувальної дози (наприклад, 600 мг або >5 днів підтримуючої терапії) на додаток до аспірину, рекомендується протягом 6 міс. після коронарного стентування, незалежно від типу стента, якщо тільки коротша тривалість (1-3 міс.) не відображено через ризик виникнення небезпечних для життя кровотеч [284]. Призначення клопідогрелу 75 мг щодня після відповідної навантажувальної дози (наприклад, 600 мг або >5 днів підтримуючої терапії) має бути Розглянуто протягом 3 міс. у пацієнтів з більш високим ризиком загрожує життю кровотечі [284].

    Клопідогрел 75 мг щодня після відповідної навантажувальної дози (наприклад, 600 мг або >5 днів підтримуючої терапії) може бути розглянута протягом 1 міс. у пацієнтів з дуже високим ризиком загрожує життю кровотечі [284]. Прасугрел або тікагрелор можуть бути розглянуті, по крайней мере в якості початкової терапії, в певних ситуаціях планового стентування з високим ризиком (наприклад, субоптимальність установкою стента або іншими характеристиками процедури, пов'язаних з високим ризиком тромбозу стента, складне стентування стовбура ЛКА або многососудістого стентування) або , якщо ДАТТ не може використовуватися через несприйняття аспірину. Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і ФП

    При призначенні ПОАК пацієнтам з ФП, в разі відсутності протипоказань до прийому НОАК1, їх застосування краще ніж прийом АВК [299-301, 308-31 1].

    Тривала терапія ПОАК (НВАК або АВК згодом знаходження в терапевтичному діапазоні >70%) рекомендується пацієнтам з ФП і балами за шкалою СНА2Е82-УА8о ° >2 у чоловіків і >3 у жінок [299].

    Тривала терапія ПОАК (НВАК або АВК згодом в терапевтичному діапазоні >70%) повинна бути розглянута у пацієнтів з ФП і балами за шкалою СНА2Е82-УА8о ° 1 у чоловіків і 2 у жінок [299].

    Аспірин 75-100 мг щодня (або клопідогрель 75 мг щодня) може бути розглянута на додаток до тривалої терапії ПОАК у пацієнтів з ФП, ІМ в анамнезі та з високим ризиком рецидивуючих ішемічних собитій0, які не мають високого ризику кровотеченій0 [295, 297 299].

    клас | рівень

    IIb

    IIb

    IIa

    IIb

    IIa

    IIb C

    IIb C

    I A

    I A

    IIa B

    IIb B

    A

    B

    B

    C

    A

    A

    A

    Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншим показанням до застосування ПОАК

    Пацієнтам, які проходять процедуру ЧКВ, рекомендується періпроцедурно призначати аспірин і клопідогрель. I C

    Пацієнтам, яким показано призначення НВАК, рекомендується переважне призначення НВАК замість АВК при відсутності протипоказань (апіксабан 5 мг 2 рази / добу., Дабігатран 150 мг 2 рази / добу., Едоксабан 60 мг 1 раз / сут. Або ривароксабан 20 мг 1 раз / сут.) 'в поєднанні з антіагрегантной терапією [300, 301, 308, 310, 31 1]. I A

    Коли використовується ривароксабан, і побоювання з приводу високого ріска8 кровотеч переважають над ризиками тромбозу стента11 або ішемічного інсульта0 має бути детально визначений розгляд призначення ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз / сут., А не ривароксабана в дозі 20 мг 1 раз / сут. на час супутньої одиночної або ДАТТ [300, 301, 308, 310]. IIa B

    Коли використовується дабігатран і побоювання з приводу високого ріска8 кровотечі переважають над ризиками тромбозу стента1 або ішемічного інсульта0, має бути детально визначений застосування дози дабігатрану 110 мг 2 рази / добу. в порівнянні з дабігатраном 150 мг 2 рази / добу. на час супутньої одиночної або ДАТТ [300, 301, 308]. IIa B

    Після неускладненого ЧКВ повинна бути розглянута можливість раннього припинення (<1 тиж.) Прийому аспірину і продовження подвійний терапії за допомогою ПОАК і клопідогрелю, якщо ризик тромбозу стента1 низький або якщо ризик кровотечі переважає над ризиком тромбозу стента1 незалежно від типу використовуваного стента [301, 308-310]. IIa B

    Потрійна терапія аспірином, клопідогрелем і ПОАК протягом >1 міс. повинна бути розглянута, коли ризик тромбоза1 стента перевищує ризик кровотечі, із загальною тривалістю (<6 міс.) Визначеної відповідно до оцінкою цих ризиків і чітко вказаною при виписці пацієнта з клініки. IIa C

    У пацієнтів з показаннями до АВК в комбінації з аспірином і / або клопідогрелем дози АВК має бути ретельне регулювання з цільовим МНО в діапазоні 2,0-2,5 і з часом перебування в терапевтичному діапазоні >70% [300, 301, 308-310]. IIa B

    Подвійна терапія за допомогою ПОАК і тікагрелора або прасугрела може бути розглянута як альтернатива потрійної терапії з ОА, аспірином і клопідогрелем у пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента1, незалежно від типу використовуваного стента. IIb C

    Використання тікагрелора або прасугрела не рекомендується в рамках потрійний антитромботичної терапії аспірином і ПОАК. III C

    Використання інгібіторів протонної помпи

    Одночасний прийом інгібітора протонної помпи рекомендується пацієнтам, які отримують монотерапію аспірином, ДАТТ або монотерапію ПОАК, у яких є високий ризик шлунково-кишкових кровотеч [284]. I A

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості, з - дифузна многососудістого КБС принаймні з одним із наступних параметрів: СД, що вимагає лікарської терапії, рецидивний ІМ, АПА або ХХН з СКФ 15-59 мл / хв / 1,73 м2, d - анамнез внутрішньомозкового крововиливу або іше-мічного інсульту, анамнез інших внутрішньочерепних патологій, недавнє шлунково-кишкова кровотеча або анемія через можливу шлунково-кишкової крововтрати, інша шлунково-кишкова патологія, пов'язана з підвищеним ризиком кровотечі, печінкова недостатність, геморагічний діатез або коагулопатія, похилий вік або стареча крихкість, ниркова недостатність, що вимагає діалізу або СКФ <15 мл / хв / 1,73 м2, 8 - по крайней мере один з перерахованого: мультісосудістая / дифузна КБС, СД, що вимагає лікарської терапії, рецидивний ІМ, АПА, ХСН або ХХН з СКФ 15-59 мл / хв / 1,73 м2, f - см. короткий опис свідчень для зниження доз або протипоказань для кожного НВАК у пацієнтів з ХХН, масою тіла <60 кг, віком від 75 до 80 років і / або взаємодією з іншими ліками, 0 - застійна СН, АГ, вік >75 років (2 бали), СД, що передує інсульт / транзиторна ішемічна атака / емболія (2 бали), судинне захворювання (КБС підтверджена при візуалізації або ангіографії [312], перенесений ІМ, АПА, або атеросклеротична бляшка аорти), вік 65-74 років і жіноча стать, h - ризик тромбозу стента включає в себе (i) ризик виникнення тромбозу та (ii) ризик смерті в разі виникнення тромбозу стента, обидва з яких пов'язані з анатомічними, процедурними і клінічними характеристиками. Фактори ризику для пацієнтів з ХКС включають стентування стовбура ЛКА, проксимального відділу ПНА або останньою залишилася відкритою артерії; неоптимальний розгортання стента; довжина стента >60 мм; СД; ХХН; біфуркаційних стентування двома стентами; лікування хронічної повної оклюзії; і попередній тромбоз стента на адекватної антитромботичної терапії.

    Скорочення: АГ - артеріальна гіпертонія, АВК - антагоніст вітаміну К, АПА - атеросклероз периферичних артерій, ДАТТ - подвійна антітромбоці-тарна терапія, ІМ - інфаркт міокарда, КБС - коронарна хвороба серця, ЛКА - ліва коронарна артерія, МНО - міжнародне нормалізоване відношення, НВАК - пероральний антикоагулянт, який не є антагоністом вітаміну К, ОА - оральні коагулянти, ПОАК - пероральний антикоагулянт, СД - цукровий діабет, СКФ - розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, СН - серцева недостатність, ФП - фібриляція передсердь, ХХН - хронічна хвороба нирок, ХКС - хронічний коронарний синдром, ХСН - серцева недостатність, ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання, CHA2DS2-VASc - серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, вік >75 (* 2), СД, інсульт (* 2) - судинні захворювання, вік 65-74 і підлогу (жінка).

    3.3.3. Статини і інші гіполіпідемічні препарати

    Дислипидемия повинна коректуватися відповідно до існуючих рекомендацій, як за допомогою фармакологічних препаратів, так і модифікацією способу життя [315]. Пацієнти з підтвердженою КБС розглядаються як такі, що дуже високий ризик серцево-судинної системи і лікування статинами має бути передбачено незалежно від рівня ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Мета лікування - знизити рівень ЛНП до <1,4 ммоль / л (<55 мг / дл) або, принаймні, знизити його на 50%, якщо вихідний рівень ЛНП становить <1,0 ммоль / л (<40 мг / дл), у пацієнтів, у яких протягом 2 років виро-

    зошло другий судинне подія, не обов'язково того ж типу, що й перша подія, що приймають максимально переноситься терапію статинами.

    Було продемонстровано, що, коли цей рівень не може бути досягнутий, додавання езетіміба знижує рівень холестерину і ризик серцево-судинної системи у пацієнтів після ОКС і у пацієнтів з СД [316] без подальшого впливу на смертність [317]. На додаток до фізичних вправ, дієти і контролю ваги, які повинні бути рекомендовані всім пацієнтам, харчові добавки, включаючи фітостероли, можуть в меншій мірі знижувати ХС-ЛНП, але не було показано, що вони при цьому покращують клінічні

    Таблиця 9

    Варіанти ДАТТ в поєднанні з аспірином 75-100 мг / сут. у пацієнтів

    з високим або помірним ризиком ішемічних подій і не мають високого ризику кровотеч

    Лікарський препарат Доза Показання З обережністю Рекомендації

    Клопідогрел 75 мг / сут. У пацієнтів, які перенесли ІМ ДААТ протягом 1 року 289, 290

    Прасугрел 10 мг або 5 мг на добу. якщо маса тіла <60 кг або вік >75 років У пацієнтів з ІМ, які перенесли ЧКВ, ДААТ протягом 1 року Вік >75 років 289, 290, 313

    Ривароксабан 2,5 мг 2 рази / добу. У пацієнтів, які перенесли ІМ >1 рік, або многососудістого КБС Кліренс креатиніну 15-29 мл / хв 297

    Тікагрелор 60 мг 2 рази / добу. У пацієнтів, які перенесли ІМ ДААТ протягом 1 року 291-293, 307 314

    Примітки: варіанти лікування представлені в алфавітному порядку.

    а - високий ризик ішемічних подій визначається при дифузійної мультісосудістой КБС, принаймні з одним із наступних факторів: СД, що вимагає лікарської терапії, рецидивний ІМ, АПА або ХХН з рСКФ 15-59 мл / хв / 1,73 м2; ь - помірно підвищений ризик ішемічних подій визначається при наявності, принаймні, одного з наступних факторів: многососудістого / дифузна КБС, СД, що вимагає лікарської терапії, рецидивний ІМ, АПА, ХСН або ХХН з рСКФ 15-59 мл / хв / 1, 73 м2; з - високий ризик кровотечі визначається при наявності анамнезу внутрішньомозкового крововиливу або ішемічного інсульту, анамнезу по інший внутрішньочерепної патології, недавнє шлунково-кишкова кровотеча або анемія через можливу шлунково-кишкової крововтрати, інша шлунково-кишкова патологія, пов'язана з підвищеним ризиком кровотечі, печінкова недостатність, геморагічний діатез або коагулопатія, похилий вік або стареча крихкість, або ниркова недостатність, що вимагає діалізу або з СКФ <15 мл / хв / 1,73 м2. Скорочення: АПА - атеросклероз периферичних артерій, ДААТ - подвійна антитромбоцитарна терапія, ІМ - інфаркт міокарда, КБС - коронарна хвороба серця, рСКФ - розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, СД - цукровий діабет, ХХН - хронічна хвороба нирок, ХСН - серцева недостатність, ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання.

    наслідки [318]. Вони також використовуються у пацієнтів з непереносимістю статинів, які входять до групи підвищеного ризику ССС [319]. Дослідження, опубліковані з 2015 р, продемонстрували, що інгібітори пропротеін конвертази субтілізін-кексін типу 9 (РС8К9) (еволокумаб [320] і аліроку-МАБ [321-323]) дуже ефективні для зниження рівня холестерину, стабільно знижуючи рівень ХС-ЛНП до <1,3 ммоль / л (50 мг / дл). У дослідженнях ці препарати продемонстрували зниження ССС і головним чином ішемічних подій, практично не впливаючи на смертність [324]. Дуже низький рівень холестерину добре переноситься і пов'язаний з меншою кількістю ССС [325], але висока вартість інгібіторів РС8К9 і тому їх недоступність для багатьох систем охорони здоров'я [326], а також відсутність даних з безпеки при довгостроковому застосуванні, обмежують їх застосування аж до теперішнього часу . Аферез ХС-ЛНП і нові препарати, такі як міпомерсен і Ломіта-пид, потребують подальших дослідженнях.

    Було показано, що у пацієнтів, що піддаються ЧКВ, високі дози аторвастатину знижують частоту пери-процедурних ускладнень як у пацієнтів, які не отримували до цього статинів, так і у пацієнтів, які перебували на терапії статинами [327].

    3.3.4. Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

    ІАПФ можуть знижувати смертність, ІМ, інсульт і ХСН у пацієнтів з дисфункцією ЛШ [328-330], наявністю судинних захворювань в анамнезі [331-

    333], і високим ризиком СД [334]. Рекомендується розглядати призначення іАПФ (або блокаторів рецепторів ангіотензину 2 типу (БРА2) у випадках непереносимості) для лікування пацієнтів з ХКС із супутньою АГ, ФВ ЛШ <40%, СД або ХХН, якщо це не протипоказано (наприклад, важка ниркова недостатність, гіперкаліємія і т.д.). Однак не всі дослідження показали, що іАПФ знижують смертність від усіх причин, серцево-судинну смертність, нефатальний ІМ, інсульт або ХСН у пацієнтів з атеросклерозом і без порушень функції ЛШ [331, 332, 335]. Метааналіз, що включає 24 дослідження і шістьдесят одна тисяча дев'ятсот шістьдесят-один пацієнта, показав, що у пацієнтів з ХКС без ХСН інгібітори ренінангіотензинової системи (РАС) знижували ССС і смертність тільки при порівнянні з плацебо, але не при порівнянні з активним контролем [336]. Отже, терапія ІАПФ у пацієнтів з ХКС без ХСН або високим РСР як правило, не рекомендується, а то й потрібно для досягнення цільових показників АТ.

    Непрілізін є ендогенних ферментом, який руйнує вазоактивні пептиди, такі як брадикінін і натрийуретические пептиди. Фармакологічна інгібування непрілізіна підвищує рівні цих пептидів, посилюючи діурез, натрійурез, міокардіальної розслаблення і антіремоделірова-ня міокарда, а також знижує секрецію реніну і альдостерону. Першим в класі є LCZ696, який поєднує в собі валсартан і сакубітріл (інгібітор непрілізіна) в одній таблетці. У симптомних пацієнтів з ХСН (ФВ ЛШ <35%), не дивлячись на оптимальне лікування іАПФ, ББ і антагоністами ми-

    нералокортікоідних рецепторів (АМКР), Сакуб-трил / валсартан рекомендується в якості заміни іАПФ для подальшого зниження ризику госпіталізації і смерті від ХСН у амбулаторних хворих [337].

    Блокада альдостерону спіронолактоном або еп-лереноном рекомендується для пацієнтів після ІМ, які вже отримують терапевтичні дози іАПФ і ББ, мають ФВ ЛШ <35%, а також мають СД або ХСН [338, 339]. Слід дотримуватися обережності при застосуванні АМКР у пацієнтів з порушенням функції нирок (розрахункова СКФ (рСКФ) <45 мл / хв / 1,73 м) і у пацієнтів з рівнем калію в сироватці крові >5,0 ммоль / л [340].

    Рекомендації щодо запобігання ССС II

    Липидснижающая терапія Класс8 Рівень "

    Статини рекомендуються всім пацієнтам з ХКСс [341, 342]. A

    Якщо цільові уровніс для конкретного пацієнта з не досягаються на максимально переносимої дози статинів, то рекомендується їх комбінація з езетіміба [317 320]. I B

    Для пацієнтів з дуже високим ризиком, що не досягли цільових уровней0 на терапії максимальної переносяться дозами статинів і езетіміба, рекомендується їх комбінація з інгібітором РСБК9 [320, 323]. ІАПФ ІАПФ (або БРА2) рекомендуються, якщо у пацієнта є супутня патологія (наприклад, ХСН, АГ або ЦД) [328-330]. I A

    I A

    ІАПФ повинні бути розглянуті у пацієнтів з ХКС з дуже високим ризиком серцево-судинної системи [331, 332, 335, 336]. IIa A

    інші ліки

    ББ рекомендуються пацієнтам з дисфункцією ЛШ або систолічною ХСН [211, 212, 214]. I A

    У пацієнтів з попереднім ІМпБТ має бути розглянуто тривалий пероральний лікування ББ [213, 220-222, 225, 343]. IIa B

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості, з - цільові рівні вказані в Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів / Європейського товариства атеросклерозу по ДИСЛІПІДЕМІЇ [315].

    Скорочення: АГ - артеріальна гіпертонія, ББ - бета-блокатори, БРА2 - блокатор рецепторів ангіотензину 2 типу, ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, ІМпБТ - ІМ з підйомом сегмента БТ, ЛШ - лівий шлуночок, СД - цукровий діабет, ХКС - хронічний коронарний синдром, серцево-судинної системи - серцево-судинні події, ХСН - серцева недостатність, РСБК9 - пропротеін-конвертаза субтілізін-кексін типу 9.

    3.3.5. Замісна гормональна терапія

    Результати великих РСІ показали, що замісна гормональна терапія не дає позитивного прогностичного ефекту і збільшує ризик ССЗ у жінок у віці >60 років [344].

    3.4. реваскуляризація

    У пацієнтів з ХКС оптимальна медикаментозна терапія є ключем до зменшення симпто-

    мов, зупинці прогресування атеросклерозу і запобігання атеротромботичних подій. Реваскуляризація міокарда відіграє важливу роль в терапії ХКС, але завжди в якості доповнення до основної медикаментозної терапії, що не витісняє її. Двома цілями реваскуляризації є полегшення симптомів у пацієнтів зі стенокардією і / або поліпшення прогнозу захворювання.

    У попередніх Рекомендаціях говорилося про застосування реваскуляризації в основному у симптом-них пацієнтів з ХКС, які отримують оптимальну медикаментозну терапію і / або у тих, кому реваскуляризация може поліпшити прогноз [88]. Згідно з цими рекомендаціями, реваскуляризация у пацієнтів зі стенокардією і мають значний стеноз частіше була терапією другої лінії після того, як медикаментозна терапія виявлялася недостатньою. Проте, стенокардія призводить до погіршення ЯЖ, зниження толерантності до фізичних навантажень, депресії, повторним госпіталізацій і повторним амбулаторним зверненнями, з погіршенням клінічних результатів захворювання [345, 346].

    Реваскуляризація за допомогою ЧКВ або КШ може ефективно полегшити симптоми стенокардії, зменшити використання антиангінальних препаратів і поліпшити переносимість фізичних навантажень і ЯЖ в порівнянні зі стратегією використання тільки медикаментозної терапії. У дослідженні FAME 2 реваскуляризация покращувала ЯЖ і зменшувала застосування антиангінальних засобів і пов'язаних з ними побічних ефектів [347]. У дослідженні ORBITA, в якому застосовувалася процедура sham (імітація стентування в групі контролю), не було виявлено значного поліпшення переносимості навантажень у пацієнтів з ЧКВ [262]. Дослідження підтверджує важливість ефекту плацебо і попереджають нас про підводні камені при інтерпретації кінцевих точок досліджень при відсутності груп контролю і "засліплення" в дослідженнях. Проте, результати дослідження ORBITA не можуть бути абсолютно точними через обмежений розміру вибірки, короткочасного періоду спостереження і його недостатньої потужності для оцінки досягнення клінічних кінцевих точок.

    Реваскуляризація за допомогою ЧКВ або КШ також спрямована на ефективне усунення ішемії міокарда та її несприятливих клінічних проявів у пацієнтів зі значним коронарним стенозом, а також для зниження ризику серйозних гострих ССС, включаючи ІМ і серцево-судинну смерть. Численні метааналізи, які порівнюють стратегію ЧКВ з початкової медикаментозною терапією у пацієнтів з ХКС, показали відсутність [348, 349] або невелике [104, 350, 351] перевага інва-зівной стратегії в виживання або настання ІМ. У зв'язку з цим в попередніх Рекомендаціях

    були визначені конкретні підгрупи пацієнтів (на основі анатомії коронарного русла, функції ЛШ, ФР і т.д.), у яких реваскуляризация може поліпшити прогноз, що вказує на те, що в інших групах цього може і не бути [88].

    Метааналіз проведений ^ Мпёескег й а1., Показав поступове зниження смертності та ІМ при реваскуляризації в порівнянні з медикаментозною терапією у пацієнтів з ХКС, коли реваскуляризація проводилася за допомогою КШ або стентів з лікарські-

    тиментом покриттям нового покоління (DES), на відміну від балонної ангіопластики, імплантації голометалліческіх стентів або стентів DES більш раннього покоління [351]. Дані, представлені в 2018 р, вказують на потенційно більш кращий прогноз при застосуванні реваскуляризації. 5-річне спостереження в рамках дослідження FAME 2 підтвердило стійку клінічну користь у пацієнтів, які перенесли ЧКВ, спеціально спрямоване на викликають ішемію стенози (тобто ФРК <0,80),

    симптоми стенокардії

    J \

    I I

    ФРК <0,80 або МРК <0,89 у великій артерії

    ФВ ЛШ <35% через КБС

    Велика площа ішемії (> 10% лівого шлуночка)

    • Діаметр стенозу >90%

    • ФРК <0,80 або МРК <0,89 у великій артерії

    • ФВ ЛШ <35% через КБС

    Розглянути реваскулярізаціюв доповнення до медикаментозної терапії

    Мал. 9. Схема прийняття рішень для пацієнтів, при проведеної коронарної ангіографії.

    Примітка: рішення про реваскуляризації шляхом черезшкірного коронарного втручання або шунтування коронарної артерії засновані на клінічних проявах (симптоми присутні або відсутні) і попередньої документально підтвердженої ішемії (присутній або відсутній). При відсутності попередньої підтвердженої ішемії показання до реваскуляризації залежать від інвазивної оцінки тяжкості стенозу або прогностичної оцінки. Пацієнти без симптомів і ішемії включають в себе кандидатів для транскатетерне імплантації аортального клапана, клапанних та інших операцій на серці.

    Скорочення: КБС - коронарна хвороба серця, МРК - моментальний резерв кровотоку, МСП - многососудістого поразку, ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка, ФРК - фракційний резерв кровотоку.

    при одночасній оптимальної медикаментозної терапії в порівнянні з однієї тільки медикаментозною терапією, що викликало значно нижчу частоту термінової реваскуляризації (відношення ризиків 0,27, 95% ДІ 0,18-0,41) і нижчу частоту спонтанного ІМ (відношення ризиків 0, 62, 95% ДІ 0,39-0,99) [347]. На відміну від деяких попередніх моделях мета-аналізів, ці дані були підтверджені в дослідженні, що включало 2400 пацієнтів, кожен з яких зазнав інвазивного втручання, демонструючи значне зниження серцевої смерті і ІМ після спостереження протягом 33 міс. після ЧКВ під контролем ФРК в порівнянні з медикаментозною терапією (відношення ризиків 0,74, 95% ДІ 0,56-0,989; P = 0,041) [352]. Нові дані підтримують менш суворі показання для реваскуляріза-ції при ХКС в доповненні до анатомічних особливостей КА (наприклад, ураження лівої КА) або вираженою ішемії (>10%), в тих випадках, коли ЧКВ обмежена стенозами великих судин, що викликають значний градієнт внутрікоронарного тиску. На малюнку 9 представлений практичний підхід до показань для реваскуляризації при ХКС відповідно до наявністю або відсутністю симптомів, а також наявністю ішемії, підтвердженої неінвазивними методами. Однак індивідуальне співвідношення ризику і користі має оцінюватися завжди, а реваскуляризация розглядається тільки в тому випадку, якщо її очікувана вигода переважує її потенційний ризик. Крім того, ключовим є спільне прийняття рішення з урахуванням повної наданої пацієнтові інформації про передбачувані переваги та недоліки обох стратегій, в т.ч. інформації про ДАТТ і пов'язаними з нею ризиками кровотеч у разі реваскуляризації за допомогою ЧКВ. Для визначення найкращого вибору між методами реваскуляризації (ЧКВ або КШ) для кожного конкретного пацієнта можна скористатися Рекомендаціями ESC 2018 з реваскуляризації міокарда [88].

    4. Пацієнти з нещодавно виникла серцевою недостатністю або зниженням функції лівого шлуночка

    КБС є найбільш поширеною причиною СН в Європі і більшість даних, що підтверджують рекомендації з лікування, засновані на дослідженнях, проведених у пацієнтів з іше-мічного кардіоміопатією. Патофізіологічні зміни призводять до систолічної дисфункції через пошкодження міокарда і ішемії, і у більшості пацієнтів з симптомной СН знижується ФВ (<40%), хоча пацієнти з ХКС можуть також мати сім-птомную ХСН і збережену ФВ (>50%). Пацієнти з симптомной ХСН повинні отримувати лікування відповідно до Рекомендацій ESC по СН 2016 [340].

    Опитування пацієнта повинен включати оцінку симптомів, які передбачають наявність ХСН, зокрема, зниження толерантності до фізичного навантаження і задишку при ходьбі. Повинні бути вказані основні події в анамнезі, пов'язані з КБС, включаючи ІМ і реваскуляризацию, а також ССЗ, що вимагають лікування, такі як ФП, АГ, клапанна дисфункція, а також не серцево-судинні супутні захворювання, такі як ХХН, СД, анемія або онкологічні захворювання. Медикаментозна терапія, прихильність і переносимість лікування також мають бути враховані.

    При фізикальному обстеженні необхідно оцінювати стан харчування пацієнта, його біологічний вік і когнітивні здібності. Клінічні ознаки включають ЧСС, серцевий ритм, артеріальний тиск, шуми, пов'язані з аортальним стенозом або мітральної недостатністю, ознаки застою в малому колі кровообігу з хрипами в нижніх відділах легких, ознаки системних застійних явищ з набряками, гепатомегалією, підвищенням тиску в яремній вені або плевральним випотом.

    На ЕКГ оцінюється інформація про ЧСС і ритмі, екстрасистолії, ознаках ішемії, патологічних зубцях О, гіпертрофії, порушеннях провідності і блокаді ніжок пучка Гіса.

    Також проводять ЕхоКГ з допплеровским дослідженням для виявлення ішемічної кардіоміопа-тії з СН зі зниженою ФВ, СН з проміжною ФВ або СН зі збереженою ФВ, осередкової або дифузійної дисфункцією ЛШ або систолічною дисфункцією правого шлуночка, наявності діастолічної дисфункції, гіпертрофії, а також для оцінки обсягів камер серця, клапанної функції і легеневої гіпер-тензии. Рентгенографічне дослідження органів грудної клітини дозволяє виявити ознаки легеневої гіпертензії, інтерстиціального набряку, інфільтрації або плеврального випоту. Коронарну ангіографію (або МСКТ-коронарографію) слід виконати для виявлення наявності і ступеня КБС і потреби в реваскуляризації міокарда [52, 53].

    Лабораторні дослідження повинні включати визначення рівня натрійуретичного пептиду для виключення СН. При наявності ХСН цей показник допоможе оцінити тяжкість СН [25, 49]. Для виявлення ниркової недостатності, гіпонатріємії або гіперкаліємії, особливо на початку і під час титру-ції доз ліків слід регулярно контролювати функцію нирок і електроліти сироватки крові.

    Ведення пацієнтів з симптомной СН вимагає адекватної діуретичної терапії переважно петльових діуретиків для зменшення ознак і симптомів системного застою і застою в легенях. Інгібітори РАС (іАПФ, БРА, інгібітори ангіо- тензінових рецепторів і непрілізіна) і адренергі-

    чеський нервової системи (ББ) показані для всіх пацієнтів з ХСН [340]. Якщо симптоми також показані АМКР. Титрация доз цих препаратів повинна бути поступовою, щоб уникнути сім-птомной систолічною гіпотензії, ниркової недостатності або гіперкаліємії.

    Пацієнтам, у яких залишається симптомно дисфункція систоли ЛШ та виявлено шлуночкові аритмії або блокада ніжок пучка Гіса, можна застосувати серцеву ресинхронізує терапію (СРТ) і / або імплантований імплантованого дефібрилятора серця (ІКД). Такі пристрої можуть забезпечити полегшення симптомів, зниження захворюваності та збільшення виживаності [353-356]. Пацієнти з ХСН і декомпенсацією на тлі предсерд-них або шлуночкових аритмій повинні отримувати лікування відповідно до чинного Рекомендацій. Пацієнтам з ХСН і гемодинамічно значущими аортальним стенозом або мітральної недостатністю може знадобитися чрескожное або хірургічне втручання.

    Реваскуляризація міокарда повинна розглядатися у відповідних пацієнтів з ХСН на підставі симптомів, коронарної анатомії і ФР. Успішна реваскуляризация у пацієнтів з ХСН в зв'язку з ішемічною кардіоміопатією може поліпшити дисфункцію ЛШ і прогноз шляхом зниження ішемії через гібернірующего міокарда. Настійно рекомендується співпраця з міждисциплінарної командою по СН, якщо це можливо [348, 357, 358].

    Загальні рекомендації по веденню пацієнтів з ХКС і симптомной СН у зв'язку ішемічної кардіоміопатією і систолічної дисфункції ЛШ

    Рекомендації по лікарської терапії Класс8 Рівень "

    Діуретики рекомендуються для симптомних пацієнтів і мають ознаки легеневого або системного застою для полегшення симптомів серцевої недостатності [359, 360]. В

    ББ рекомендуються в якості найважливіших компонентів лікування завдяки їх ефективності як для полегшення стенокардії, так і для зниження захворюваності і смертності при ХСН [214, 361-367]. I А

    ІАПФ рекомендуються пацієнтам з симптомной ХСН або безсимптомною дисфункцією ЛШ після ІМ для поліпшення симптомів, зниження захворюваності та смертності [333, 368]. I А

    БРА2 рекомендуються в якості альтернативи пацієнтам з зберігаються симптомами, які не переносять іАПФ або інгібітори ангіотензинових рецепторів і непрілізіна, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію [337 369]. I В

    АМКР рекомендується пацієнтам з зберігаються симптомами, незважаючи на адекватне лікування іАПФ і ББ для зменшення захворюваності та смертності [360, 370]. I А

    Пероральні короткодействующие або черезшкірні нітрати повинні бути розглянуті для ефективного антиангинального лікування, безпечного при ХСН [371]. на А

    Івабрадін повинен бути розглянутий у пацієнтів з синусовим ритмом, ФВ ЛШ <35% і ЧСС в спокої >70 уд. / Хв для зниження захворюваності і смертності, у яких зберігаються симптоми ХСН, незважаючи на адекватне лікування ББ, іАПФ і АМКР [238, 372, 373]. на В

    Амлодипін може бути розглянутий у пацієнтів з ХСН для полегшення стенокардії, при непереносимості ББ і безпечний при ХСН [374, 375]. нь В

    Пристрої, супутніх захворювання і реваскуляризация

    У пацієнтів з ХСН і брадикардією з високим ступенем атріовентрикулярної блокади, яким потрібна стимуляція, рекомендується СРТ з кардіостимулятором, а не правошлуночкова стимуляція [353]. I А

    ІКД рекомендується пацієнтам з доведеною шлуночкової аритмією, гемодинамической нестабільністю (вторинна профілактика), а також паціентамс симптомной ХСН і ФВ ЛШ <35% для зниження ризику раптової смерті і смертності від усіх причин [354, 376-382]. I А

    СРТ рекомендується пацієнтам з симптомной ХСН і синусовим ритмом з ВЯБ >150 мс і морфологією ВЯБ комплексу по типу БЛНПГ і з ФВ ЛШ <35%, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію для поліпшення симптомів і зниження захворюваності та смертності [355, 356, 383-392]. I А

    СРТ рекомендується пацієнтам з симптомами ХСН з синусовим ритмом з тривалістю ВЯБ 130-149 мс і морфологією ВЯБ комплексу по типу БЛНПГ і з ФВ ЛШ <35%, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію для поліпшення симптомів і зниження захворюваності та смертності [355, 356, 383-392]. I В

    Рекомендується комплексна оцінка ФР і спостереження, включаючи лікування основних супутніх захворювань, таких як АГ, гіперліпідемія, СД, анемія і ожиріння, а також відмова від куріння і зміна способу життя [393-396]. I А

    Реваскуляризація міокарда рекомендується при збереженні стенокардії, незважаючи на лікування антиангінальними препаратами [348, 357, 397]. I А

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості.

    Скорочення: АГ - артеріальна гіпертонія, АМКР - антагоністи міні-ралокортікоідних рецепторів, ББ - бета-блокатори, БРА2 - блокатор рецепторів ангіотензину 2 типу, БЛНПГ - блокада лівої ніжки пучка Гіса, ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, ІМ - інфаркт міокарда, ІКД - імплантований імплантованого дефібрилятора серця, ЛШ - лівий шлуночок, СД - цукровий діабет, СРТ - серцева ресинхронізує-ющая терапія, ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка, ФР - фактори ризику, ХКС - хронічний коронарний синдром, ХСН - серцева недостатність, ЧСС - частота серцевих скорочень.

    5. Пацієнти, які мають тривалий діагноз "хронічний коронарний синдром"

    Пацієнтам з довготривалим діагнозом ХКС потрібне лікування і спостереження протягом усього життя (рис. 10). Клінічний перебіг ХКС може протікати доброякісно протягом деякого

    часу. Проте, у пацієнтів з ХКС можуть розвинутися різні серцево-судинні ускладнення або інші прояви, деякі з них мають безпосереднє відношення до КБС і можуть зумовлювати прогноз основного захворювання. ризик

    ускладнень може виникнути у безсимптомних пацієнтів і тому оцінка статусу ризику може бути застосована до симптомним і безсимптомним пацієнтам.

    Може бути розглянута періодична оцінка індивідуального ризику пацієнта (рис. 10). є

    Візит до кардіолога "

    Оцінка ризику

    ЕКГ

    діагноз ХКС

    або реваскуляризація

    початок

    3 місяці ^

    а м

    6 місяців 4-

    12 місяців 4-

    Діагноз ХКС після одного року

    щорічно 4-

    Діагноз ХКС після ОКС (> 1 року після ІМ)

    початок +

    і

    Про

    з

    Про

    и

    X

    3 місяці

    6 місяців

    12 місяців 4-

    18 місяців 4

    п М

    24 місяці

    щорічно

    .Детшда ф Ухвалення рішення ф Рекомендується

    про продовження ДА11 після ЧКВ

    • Прийняття рішення про ДАТТ тт -

    , Не обов'язково

    (Табл. 9)

    йкардіологі, терапевти, ВОП, м / с

    1-3 міс. після реваскуляризації і / або через 1 рік (якщо виявлені порушення та / або кожні 3-5 років) для оцінки функції ЛШ, клапанного апарату, гемодинаміки.

    Мал. 10. Алгоритм амбулаторного ведення пацієнтів з ХКС.

    Примітка: частота подальшого спостереження може відрізнятися в залежності від клінічного стану.

    Скорочення: ДААТ - подвійна антитромбоцитарна терапія, ІМ - інфаркт міокарда, КАГ - коронароангіографія, ЛШ - лівий шлуночок, ОКС - гострий коронарний синдром, ФК - функціональний клас, ХКС - хронічний коронарний синдром, ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання, ЕКГ - електрокардіограма, ЕхоКГ - ехокардіографія.

    ЕхоКГ

    шкали з клінічними показниками для передбачення результатів у пацієнтів з ХКС. Більш того, якщо клінічні показники будуть доповнені біомаркерами, то оцінка за шкалою ризику може бути більш точною. В 2017р була розроблена і валідована модель оцінки ризику на основі біомаркерів для прогнозування серцево-судинної смертності у пацієнтів з ХКС [398].

    5.1. Пацієнти зі стабільними симптомами <1 року після гострого коронарного синдрому або пацієнти з недавньої реваскуляризацією

    Після реваскуляризації і / або після стабілізації ОКС (<1 року) пацієнти потребують більш уважному контролі, оскільки вони знаходяться в групі високого ризику ускладнень і у них бувають зміни в лікарському лікуванні [45]. Тому, рекомендується принаймні два відвідування лікаря в перший рік. У пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ до процедури реваскуляризації або після ОКС повторну оцінку функції ЛШ повинна проводитися через 8-12 тижнів. після втручання. Функція серця може покращитися завдяки таким механізмам, як відновлення після оглушення міокарда або глибокого сну, і може стабілізуватися при реваскуляризації [52, 53]. У той же час, функція міокарда може погіршитися на тлі супутніх ССЗ (клапанні захворювання, інфекційний або запальний процес, аритмії і т.д.). У таких випадках ушкоджують фактори повинні виявлені і вилікувані. Аналогічно, неінвазивна оцінка міокарда після реваскуляризації може розглядатися для виключення або підтвердження Резида-альної ішемії як референсной точки для подальшої оцінки в динаміці.

    5.2. пацієнти >1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації

    Для оцінки ризику у пацієнта необхідне щорічне обстеження серцево-судинної системи (кардіолог, лікар загальної практики або медсестра), навіть якщо пацієнт не має симптомів. Рекомендується оцінювати загальний клінічний стан пацієнта, прихильність до терапії, а також профіль ризику (за шкалами). Лабораторні дослідження (ліпідний профіль, функція нирок, загальний аналіз крові і, можливо, біомаркери) повинні проводитися кожні 2 роки [45]. Пацієнтам з погіршенням профілю ризику може знадобитися більш інтенсивна терапія або діагностичні заходи, хоча стратегія управління терапією на основі оцінки ризику ще не довела поліпшення результатів захворювання.

    При кожному відвідуванні повинна бути проведена реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях для оцінки ритму і ЧСС, виявлення безбольової ішемії та ІМ, откло-

    нання параметрів ЕКГ (РЯ, ОЯ ^ і інтервал ОТ). Це може бути корисним для оцінки функції ЛШ (діастолічної і систолічної), клапанного апарату і розмірів серця у пацієнтів з безсимптомним перебігом кожні 3-5 років [52, 53]. У разі незрозумілого зниження систолічної функції ЛШ, особливо його локальної скоротливості рекомендовано проведення візуалізації анатомії КА. Також може бути корисно проводити неінвазивну діагностику безбольової ішемії у пацієнта з безсимптомним перебігом кожні 3-5 років, переважно із застосуванням методик стрес-візуалізації. МСКТ-коронарографія дозволяє отримати морфологічну візуалізацію, але обмежену інформацію, що стосується ішемії, і не повинна використовуватися для спостереження за пацієнтами з встановленої КБС. Проте, МСКТ-коронарографія може бути використана для окремих випадків, таких як визначення прохідності шунтів КА.

    Слід періодично оцінювати ліпідний профіль і гликемию, щоб контролювати ефективність лікування, а у пацієнтів без ЦД для виявлення нових випадків СД. Немає ніяких доказів на підтримку рекомендацій по частоті оцінки цих ФР, але вважається, що проводити ці дослідження краще щорічно.

    У кількох дослідженнях було показано, що підвищені маркери запалення, особливо високочутливий С-реактивний білок, також пов'язані з підвищеним ризиком розвитку серцево-судинної системи у пацієнтів з / без КБС [25], хоча надійність зв'язків була поставлена ​​під сумнів через різницю в доповіді і публікації [399]. Крім того, в якості предикторів результату розглядаються фактор фон Віллеб-ранда, інтерлейкін-6 та К-кінцевий про-мозковий натрійуретичний пептид [25]. Інші доступні параметри, такі як ЧСС, гемоглобін і рівень лейкоцитів можуть бути корисними для оцінки прогнозу у пацієнтів з ХКС [400].

    Оцінка ризику, заснована на параметрах більшої кількості біомаркерів, дозволяє отримати кращий результат, ніж при використанні окремих параметрів. Шкала оцінки, що включає високочутливий С-реактивний білок, білок теплового шоку-70 і продукти деградації фібрину значимо поліпшили С-статистику і індекс ре-класифікації в порівнянні з базовою моделлю, що використовує клінічні дані [401]. Аналогічні результати були отримані при комбінації високочутливого серцевого тропоніну Т, К-кінцевого про-моз-кового натрійуретичного пептиду та ХС-ЛНП [398]. Кілька досліджень показали, що генетичні шкали ризику покращують прогнозування в порівнянні з традиційними ФР в загальній популяції [402, 403] і прогнозування повторних подій в популяції з явним ХКС [404-407]. хоча існує

    додаткова прогностична цінність у використанні декількох індивідуальних і агрегованих біомаркерів, в даний час немає ніяких доказів того, що рутинне використання подібних оціночних шкал призводить до поліпшення ведення пацієнтів. Проте, ці вимірювання можуть грати роль у деяких пацієнтів (наприклад, при перевірці гемостатичних порушень у пацієнтів з попереднім ІМ без звичайних ФР або обтяженим спадковим анамнезом по КБС).

    Пацієнти з явними симптомами ОКС повинні бути негайно направлені на діагностику і лікування у відповідності з поточними Рекомендаціями. Пацієнтам з неявними симптомами рекомендується тест зі стрес-візуалізацією [408], а при його відсутності може бути застосована як альтернатива стрес-ЕКГ при наявності підходящої для інтерпретації ЕКГ. У пацієнтів з тяжкою стенокардією і клінічно явним високим ризиком рекомендується пряме напрямок на КАГ з фізіологічної оцінкою гемодинамічнозначущої стенозу (наприклад, моментальний резерв кровотоку (МРК) або ФРК). Точно так же КАГ рекомендується пацієнтам з ознаками значущою ішемії міокарда, отриманими при неінвазивному тестуванні.

    Рекомендації для пацієнтів з довготривалим діагнозом ХКС

    I з

    I з

    Рекомендації для безсимптомних пацієнтів Класс8 Рівень "

    Рекомендується періодично відвідувати спеціаліста по ССЗ для повторної оцінки можливих змін ризику пацієнтів, що тягнуть за собою клінічну оцінку корекції способу життя, прихильності досягнення цільових показників ФР, виникненню коморбідних захворювань, які можуть вплинути на лікування та наслідки. I з

    У пацієнтів з незначними або відсутніми симптомами, які отримують лікування, у яких неінвазивна стратифікація ризику вказує на високий ризик і для яких реваскуляризация розглядається для поліпшення прогнозу, рекомендується КАГ (при необхідності з визначенням ФРК). I з

    МСКТ-коронарографія не рекомендується в якості рутинного тесту для тривалого спостереження за пацієнтами з доведеною КБС. з

    Окрема КАГ не рекомендується для стратифікації ризику. Для симптомних пацієнтів Перегляд діагнозу КБС рекомендується пацієнтам з погіршенням систолічної функції ЛШ, яке не можна пояснити оборотної причиною (наприклад, тривалий час існуюча тахікардія або міокардит). з

    I з

    Стратифікація ризику рекомендується пацієнтам з новими або прогресуючими симптомами, переважно з використанням тесту стрес-візуалізації або стрес-ЕКГ (в якості альтернативи) [408]. I в

    Рекомендується екстрено направляти пацієнтів зі значним погіршенням симптомів для їх оцінки, КАГ (з ФРК / МРК при необхідності) рекомендується для стратифікації ризику у пацієнтів з вираженою КБС, особливо при рефрактерності симптомів до лікування або наявності клінічно високого ризику.

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості. Скорочення: КАГ - коронароангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, МРК - моментальний резерв кровотоку, МСКТ-коронарографія - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, ССЗ - серцево-судинні захворювання, ФР - фактори ризику, ФРК - фракційний резерв кровотоку, ЕКГ - електрокардіограма.

    6. Стенокардія без обструкції коронарних артерій

    У клінічній практиці часто відзначається невідповідність між анатомією кровоносних судин, наявністю симптомів і результатами неінвазивних тестів [13]. Ці пацієнти заслуговують на увагу, тому що стенокардія і відсутність обструкції пов'язані з підвищеним ризиком несприятливих клінічних подій [14]. Низька діагностична значимість КАГ може бути пояснена наявністю: (1) помірно або середньо виражених стенозів або дифузним звуженням КА з недооцінкою їх функціональної значущості; (І) мікроциркуляторних порушень, які не вдається виявити за допомогою КАГ; і (ш) динамічних стенозів епікардіальних артерій, викликаних коронарним спазмом або міо-кардіальним містками, які не виявляються при МСКТ-коронарографія або КАГ. Вимірювання внутрікоронарного тиску показано пацієнтам першої групи. Пацієнти зі стенокардією і / або ішемією міокарда з коронарним стенозом і з неі-шеміческімі показниками ФРК або МРК можуть бути також розцінені як такі, що необструктів-ное поразка епікардіальних артерій.

    Наявність чітко виражених симптомів стенокардії і позитивних інвазивних тестів у пацієнтів без обструкції епікардіальних артерій (за даними КАГ) має навести на думку про необструктивной причини ішемії. Досить часто, і в основному при наявності симптомів, пацієнти зі стенокардією і без обструкції КА піддаються багаторазовим діагностичних тестів, включаючи повторні коронарні МСКТ-коронарографії або КАГ, які збільшують витрати охорони здоров'я [409]. Оскільки діагностика мікроциркуляторних або вазомоторних коронарних порушень часто не виконується, остаточний діагноз встановлюється рідко. Внаслідок цього, нерідко у пацієнтів розвиваються тривожність і депресія [410, 411]. Використання структурованого, системного підходу для виявлення порушень мікроциркуляції і вазомоторних порушень у пацієнтів з необструктивной КБС покращує діагностику [412, 413]. Крім того, РСІ,

    представлене в 2018 р показало, що у пацієнтів з необструктивной КБС лікування, засноване на результатах внутрікоронарного тестування (ФРК, микроциркуляторное опір, ацетилхоліну-вий тест), призвело до значного зменшення симптомів стенокардії в порівнянні зі стандартним лікуванням [414].

    6.1. мікросудинна стенокардія

    Пацієнти з мікросудинної стенокардією зазвичай мають стенокардію, пов'язану з фізичним навантаженням, а також ознаки ішемії за даними неінвазивних тестів і відсутність стенозів, або наявність стенозів легкого або середнього ступеня тяжкості (40-60%) за результатами МСКТ-коронаро-графії або КАГ, які вважаються функціонально несуттєвими [415]. З огляду на схожість симптомів стенокардії, мікросудинної походження стенокардії зазвичай підозрюють після виключення стенозирования епікардіальних артерій під час діагностичного обстеження пацієнтів з підозрою на ішемію міокарда. У пацієнтів з мікросудинної стенокардією регіональна аномалія руху стінок ЛШ рідко проявляється під час фізичного навантаження або стресу [412, 416]. У деяких пацієнтів також може бути змішаний характер стенокардії з нападами в спокої, особливо пов'язаними з впливом холоду.

    Вторинна мікросудинна стенокардія при відсутності епікардіальние обструкції може виникнути в результаті захворювань, що супроводжуються гіпертрофією ЛШ (гіпертрофічна кардіо-міопатія, аортальнийстеноз і гіпертонічна хвороба серця) або запаленням (наприклад, міокардит або васкуліт) [417].

    6.1.1. стратифікація ризику

    Наявність микроциркуляторной дисфункції у пацієнтів з ХКС характеризується більш несприятливим прогнозом, ніж передбачалося раніше. Остання отримана інформація базується на спостереженні за пацієнтами, у яких порушення в мікроциркуляції були об'єктивно задокументовані за допомогою інвазивних або неінвазивних методів [418, 423].

    Мікроциркуляторного дисфункція передує розвитку епікардіальних поразок, особливо у жінок [419] і пов'язана з несприятливим результатом. Пацієнти з ЦД без обструкції епікардіальних артерій з аномальним коронарним резервом кровотоку (КРК) мали такий же поганий довгостроковий прогноз, як і пацієнти з обструкцією епікардіальних судин [421]. У пацієнтів з незначними коронарними стенозами за даними ФРК, наявність аномального КРК було пов'язано з великим числом подій при тривалому спостереженні [418, 422, 423],

    особливо коли індекс микроциркуляторной резистентності був також змінений [422].

    6.1.2. діагностика

    Мікросудинної генез стенокардії слід розглядати у пацієнтів з чітко вираженою стенокардією, позитивними неінвазивними функціональними тестами і нормальними або незначно стенозірованних КА за даними КАГ або МСКТ-коронарографії. Однією з проблем при проведенні комплексної оцінки мікро-васкулярної функції є роздільне вивчення двох основних механізмів дисфункції: порушення микроциркуляторной провідності і порушення регуляції артеріол [422, 426]. Визначення, який з двох шляхів найбільш важливий, має вирішальне значення при призначенні лікування для зменшення симптомів [414].

    Порушення микроциркуляторной провідності може бути діагностовано при вимірюванні КРК або мінімального мікроциркуляторного опору (зворотна провідність). КРК може бути виміряний неінвазивної за допомогою трансторакальной допплер-ЕхоКГ (візуалізація потоку в лівої передньої низхідної КА) [427], МРТ серця (міокардит-ний перфузійний індекс) [428, 430] або ПЕТ [431]. Микроциркуляторное опір можна виміряти при катетеризації КА, комбінуючи вну-трікоронарное тиск з даними, заснованими на термодилюции (для розрахунку індексу мікроцірк-ляторной опору) або допплеровской швидкості потоку (для розрахунку гіпереміческімі микрососудистого опору) [432, 433]. І внутрікоро-Нарнії термодилюции, і доплерівське дослідження дозволяють розрахувати КРК. Індекс мікроциркуля-торного опору >25 од. або КРК <2,0 є критерієм порушення мікроциркулярного функції [414]. КРК та індекс мікроциркуляторного опору зазвичай оцінюються із застосуванням внутрішньовенних вазодилататорів, таких як аде-нозін або регаденозон.

    Навпаки, діагноз артериолярной дисрегуляции вимагає оцінки ендотеліальної функції в коронарної мікроциркуляції шляхом селективної Інтраком-ронарной інфузії ацетилхоліну (див. Розділ 6.5). При наявності дисфункції ендотелію судин або порушення функції гладком'язових клітин аце-тілхоліна (ендотелій залежний вазодилататор, який також впливає безпосередньо на клітини гладких м'язів) викликає парадоксальну артеріолярну вазоконстрикцию [434]. Таким чином, у пацієнтів з мікросудинної стенокардією і дисрегуляцией артеріол провокація ацетілхолі-ном може спровокувати мікросудинної спазм. Така реакція артеріол на ацетилхолін викликає симптоми стенокардії з появою або відсутність про-

    ствием відповідних ішемічних змін на ЕКГ, а також зниження швидкості коронарного кровотоку, виявлене при допплеровском вимірі. Тонометрія периферичного пульсу під час реактивної гіперемії також може виявити системну дисфункцію ендотелію у пацієнтів з стенокардією і необструктивной КБС [435].

    6.1.3. лікування

    Лікування мікросудинної стенокардії має бути направлено на домінуючий механізм мікро-циркуляторної дисфункції. У пацієнтів з аномальним КРК <2,0 або індексом мікроциркуляторного опору >25 од. і негативним ацетилхоліну-вим провокаційним тестом показані ББ, іАПФ і статини, зміна способу життя і зниження ваги [436, 437]. Пацієнтів зі змінами на ЕКГ і стенокардією у відповідь на застосування ацетилхоліну, але без вираженої епікардіальние вазоконстрикції (це передбачає наявність микрососудистого спазму) можна лікувати як пацієнтів з вазоспастичну стенокардію. Ефективність індивідуально підібраного лікування була вивчена в дослідженні СогМ1Са, в якому 151 рандомізований пацієнт був стратифікована групу медикаментозного лікування (на підставі отриманих результатів КРК, індексу микроциркуляторной резистентності і тесту з аце-тілхоліна) в порівнянні з групою стандартного лікування (включаючи фіктивну інтервенційну діагностичну процедуру ). Через 1 рік спостерігалася істотна різниця в балах стенокардії на користь пацієнтів, стратифікована в групу медикаментозної терапії [414].

    Дослідження у пацієнтів з підозрою на Мікроваскулярна стенокардію

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Вимірювання резерву коронарного кровотоку і / або мікроциркуляторного опору повинно бути розглянуто у пацієнтів з зберігаються симптомами, у яких КА ангиографически не змінені, або є помірні стенози зі збереженим МРК / ФРК [412, 413]. IIa B

    Внутрішньокоронарне введення ацетилхоліну з мониторированием ЕКГ під час ангіографії для оцінки микрососудистого вазоспазма може бути розглянуто, якщо КА ангиографически не змінені, або мають помірні стенози зі збереженим МРК / ФРК [412, 438-440]. IIb B

    Трансторакальна доплерографія ПНА, МРТ і ПЕТ можуть бути розглянуті для неінвазивної оцінки коронарного резерву кровотоку [430-432, 441]. IIb B

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості.

    Скорочення: КА - коронарні артерії, МРК - моментальний резерв кровотоку, МРТ - магнітно-резонансна томографія, ПНА - передня низхідна артерія, ПЕТ - позитронно-емісійна томографія, ФРК - фракційний резерв кровотоку, ЕКГ - електрокардіограма.

    6.2. вазоспастична стенокардія

    Вазоспастична стенокардія повинна бути запідозрена у пацієнтів з симптомами стенокардії, що виникають переважно в спокої, зі збереженою толерантністю до навантажень. Імовірність вазоспастической стенокардії збільшується, коли напади мають циркадний характер з переважанням епізодів в нічний час і в ранні ранкові години. Пацієнти з вазоспастичну стенокардію (за винятком тих, що палять) молодше, мають менше число факторів РСР, ніж пацієнти зі стабільною стенокардією [442]. Коронарний вазоспазм також слід підозрювати у пацієнтів з наявністю коронарного стента і стенокардією напруги [443, 444].

    6.2.1. діагностика

    Діагноз вазоспастической стенокардії заснований на виявленні транзиторних ішемічних змін сегмента під час нападу стенокардії (зазвичай в спокої). Пацієнти зі стенокардією Принц-метала являють собою особливу підгрупу, у яких стенокардія спокою супроводжується транзитор-ної елевацією сегмента [442, 445]. Ці зміни на ЕКГ корелюють з оклюзією проксимального відділу артерії і дифузійної дистальної субокклюзіей епікардіальних артерій. Оскільки більшість нападів вазоспастичну стенокардії є нетривалими, виявлення змін на ЕКГ є складним завданням. Пацієнтам, у яких підозрюється вазоспастична стенокардія бажано проводити амбулаторний моніторинг ЕКГ з реєстрацією в 12 відведеннях. Ельовіт-ція сегмента при нормальному серцевому ритмі підтверджує ймовірність ішемії міокарда, зумовленої спазмом. Для виявлення транзитор-них змін сегмента у цих пацієнтів може знадобитися тривалий холтерівське моніторування ЕКГ (>1 тиж.). Амбулаторне моніторування ЕКГ також може бути проведено для оцінки результатів медикаментозної терапії і частоти епізодів вазо-спазму.

    У пацієнтів з підозрою на вазоспастичну стенокардію і підтвердженими змінами на ЕКГ показана МСКТ-коронарографія або КАГ для виключення фіксованого коронарного стенозу. Ангіографічне підтвердження коронарного спазму вимагає проведення провокаційного коронарного тесту в катетеризаційна лабораторії. З огляду на низьку чутливість гіпервентиляції і холодового прессорного тесту, кращими провокаційними тестами під час КАГ є внутрішньокоронарне введення ацетилхоліну або ергоновін [442]. Обидва фармакологічних кошти безпечні за умови, що вони селективно вводяться в ліву чи праву КА і спровокований-

    ний спазм легко контролюється внутрікоронарного введенням нітратів. У незначної кількості пацієнтів під час провокаційного тесту може виникнути шлуночковатахікардія / фібриляція шлуночків або брадиаритмия (3,2 і 2,7%, відповідно), аналогічно тому, що виникає під час спонтанних спазмів (7%) [446]. Внутрішньовенне введення ергоно-вина при неінвазивних тестах не рекомендується через ризик виникнення тривалого спазму в декількох артеріях, який складно контролювати і спазм може бути фатальним [447].

    Провокаційний тест на наявність коронарного спазму вважається позитивним, якщо він викликає: (1) симптоми стенокардії, (І) ішемічні зміни на ЕКГ і (Ш) виражену вазоконстрикцію епікардіальние артерії. При відсутності всіх трьох компонентів тест вважається сумнівним [442]. Виникнення нападу стенокардії у відповідь на введення ацетилхоліну при відсутності ангіографічес-ки вираженого спазму з наявністю або без супутніх змін сегмента може вказувати на мікросудинної спазм, що часто спостерігається у пацієнтів з мікросудинної стенокардією [445].

    6.2.2. лікування

    У пацієнтів з епікардіального або мікроцір-куляторнимі вазомоторними порушеннями, на додаток до контролю факторів РСР і зміни способу життя, препаратами вибору є БКК і НПД [437, 445]. Ніфедипін ефективний у зменшенні коронарного спазму, пов'язаного з імплантацією стента [444].

    Рекомендації для проведення досліджень у пацієнтів з підозрою на вазоспастичну стенокардію

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Рекомендується запис ЕКГ, по можливості, під час нападу стенокардії. I C

    Рекомендується КАГ або МСКТ-коронарографія для виявлення коронарного атеросклерозу у пацієнтів з типовими нападами стенокардії спокою та змінами сегмента БТ, які купуються нітратами і / або БКК. I C

    Проведення амбулаторного моніторування сегмента БТ має бути розглянуто для виявлення відхилення сегмента БТ при відсутності збільшення частоти серцевих скорочень. IIa C

    Проведення внутрікоронарного провокаційного тесту для виявлення локалізації та виду спазму має бути розглянуто у пацієнтів з нормальними артеріями і необструктивний змінами на КАГ і клінічною картиною коронарного спазму [412, 414, 438-440]. IIa B

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості. Скорочення: БКК - блокатори кальцієвих каналів, КАГ - коронароангіо-графія, МСКТ-коронарографія - мультиспіральна комп'ютерна томограм-фія-коронарографія, ЕКГ - електрокардіограма.

    7. Скринінг коронарної хвороби серця у безсимптомних пацієнтів

    Часто з метою зниження високого тягаря коронарних смертей у безсимптомних дорослих пацієнтів в якості скринінгових досліджень проводяться численні вимірювання факторів і маркерів ризику, а також стрес-тести. В Європейських Рекомендаціях щодо профілактики ССЗ 2016р ці питання детально розглянуті [15]. Ці рекомендації були адаптовані для справжніх клінічних Рекомендацій.

    В цілому, рекомендується використовувати такі системи оцінки ризиків, як шкала SCORE (рис. 6). Пацієнти із сімейним анамнезом ранньої КБС повинні бути обстежені на сімейну гіперхоле-стерінемію. У окремих пацієнтів корисну інформацію про ризик атеросклерозу можна отримати при підрахунку коронарного кальцію, лодижечно-пле-чевого індексу і ультразвукового дослідження (УЗД) сонних артерій, але рутинне використання біомаркерів або інших тестів візуалізації для КБС не рекомендується. Нові біомаркери мають додаткову прогностичну цінність в порівнянні з класичними [448], але явне поліпшення значущості все ще незначно (7-18%) у порівнянні, наприклад, з показником коронарного кальцію, у якого явне поліпшення значущості становить 66% [449].

    Подальше неинвазивное або інвазивне тестування має проводитися тільки у пацієнтів з високим ризиком подій. Даних про те, як контролювати стан безсимптомних пацієнтів, що мають позитивні результати при проведенні тестування, в цих Рекомендаціях немає. Однак принципи стратифікації ризику, описані вище для симптомних пацієнтів, також застосовні до цих пацієнтам [450]. Важливо пам'ятати, що дані, що демонструють поліпшення прогнозу після відповідного ведення на основі нових біомаркерів, все ще відсутні.

    Важливо відзначити, що пацієнти зі злоякісними новоутвореннями і отримують лікування з приводу них або пацієнти з хронічними запальними захворюваннями, такими як запальні захворювання кишечника, ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак, потребують більш інтенсивному скринінгу ризику, консультації та лікуванні [451-454].

    Особи, чия професія пов'язана з громадською безпекою (наприклад, пілоти літаків, водії вантажівок або автобусів) або професійні спортсмени високого рівня, зазвичай проходять періодичне тестування для оцінки фізичної працездатності і оцінки можливих серцевих захворювань, включаючи КБС. Хоча даних для обгрунтування такого підходу недостатньо, ці оцінки можуть

    бути зроблені з медичних міркувань. Поріг ном випадку до цих осіб застосовуються ті ж дослід-для виконання тесту візуалізації у таких осіб вання, які обговорювалися вище для інших біс-може бути нижче, ніж у середнього пацієнта. У проти- симптомних осіб.

    Рекомендації по скринінгу КБС у безсимптомних пацієнтів

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Оцінка загального ризику з використанням шкали SCORE, рекомендується для безсимптомних пацієнтів >40 років без ознак ССЗ, ЦД, ХХН або сімейної гіперхолестеринемії. I C

    Вивчення сімейного анамнезу ранніх ССЗ (визначені як фатальне або нефатального подія, ССЗ або / і встановлений діагноз ССЗ у родичів першого ступеня чоловічої статі до 55 років або родичів жіночої статі до 65 років) рекомендується для оцінки РСР. I C

    Всім особам віком <50 років з сімейним анамнезом раннього ССЗ у родичів першого ступеня (<55 років у чоловіків або <65 років у жінок) або сімейної гіперхолестеринемії рекомендується провести оцінку по клінічної шкалою [455, 456]. I B

    Оцінка показника коронарного кальцію за допомогою комп'ютерної томографії може бути розглянута як модифікатор ріскас при оцінці ризику ССЗ у безсимптомних пацієнтів [449, 457]. IIb B

    Виявлення атеросклеротичної бляшки при проведенні УЗД сонних артерій може бути розглянуто як модифікатор ріскас в оцінці ризику ССЗ у безсимптомних пацієнтів [458]. IIb B

    ЛПІ може бути розглянуто як модифікатор ріскас при оцінці ризику ССЗ [459]. IIb B

    У безсимптомних дорослих високого ризику (з СД, сімейним анамнезом КБС або коли попередні тести з оцінки ризику передбачають високий ризик КБС) для оцінки РСР можуть бути розглянуті функціональна візуалізація або МСКТ-коронарографія. IIb C

    У безсимптомних дорослих (в т. Ч. Малорухомих дорослих, що розглядають можливість початку активної програми вправ) для оцінки РСР може бути розглянуто проведення ЕКГ з навантаженням, особливо коли увага приділяється не-ЕКГ маркерами, а таким як переносимість фізичного навантаження. IIb C

    Ультразвукове визначення товщини інтиму / медія сонних артерій для оцінки ризику ССЗ не рекомендується [460]. III A

    У безсимптомних дорослих низького ризику без СД не показано проведення МСКТ-ангіографії або функціональної візуалізації ішемії для подальшої діагностики. C

    Рутинна оцінка циркулюючих біомаркерів з метою стратифікації РСР ризику не рекомендується [448, 449, 461, 462]. B

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості, з - краще класифікувати пацієнтів на групи низького або високого ризику. Скорочення: КБС - коронарна хвороба серця, ЛПІ - лодижечно-плечовий індекс, МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, СД - цукровий діабет, ССЗ - серцево-судинні захворювання, РСР - серцево-судинний ризик, УЗД - ультразвукове дослідження, ХХН - хронічна хвороба нирок, ЕКГ - електрокардіограма, SCORE - систематична оцінка коронарного ризику.

    8. Хронічні коронарні синдроми в різних станах 8.1. Супутні серцево-судинні захворювання

    8.1.1. артеріальна гіпертонія

    АГ є найбільш поширеним фактором РСР і тісно пов'язана з ХКС. Граничні значення для визначення АГ наведені в таблиці 10. Зниження артеріального тиску може значно знизити основні РСР, в т.ч. КБС. Дані мета-аналізу підтверджують, що на кожні 10 мм рт.ст. зниження систолічного артеріального тиску, ризик КБС може бути знижений на 17% [463]. Нижчі цільові значення АТ (офісне АТ <130 мм рт.ст.) були пов'язані з сприятливими наслідками і схвалені клінічними Рекомендаціями для лікування АГ Е8С / Е8І 2018 [464]. Пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ХКС рекомендується лікувати до досягнення цільового рівня офісного АТ 130/80 мм рт.ст., оскільки підвищений рівень систолічного артеріального тиску >140 мм рт.ст. і діастолічного АТ >80 мм рт.ст., а також зниження систолічного артеріального тиску <120 мм рт.ст. і діастолічного АТ <70 мм рт.ст. пов'язані з підвищеним ризиком [465, 466] (табл. 10). Чи існує феномен 1-кривої у пацієнтів з КБС після реваскуляріза-

    ції, залишається неясним. У пацієнтів з АГ і КБС ББ і блокатори РАС можуть поліпшити результати після ІМ [467]. У пацієнтів з симптомной стенокардією кращими компонентами медикаментозного лікування є ББ і БКК. Комбінація іАПФ і БРА2 не рекомендується для лікування АГ через збільшення ниркових побічних явищ без позитивного впливу на результат [468, 469].

    Таблиця 10 Граничні значення АТ для визначення АГ при різних методах вимірювання артеріального тиску [470-472]

    Категорія Систолічний АТ (мм рт.ст.) Діастолічний АТ (мм рт.ст.)

    офісне АТ >140 і / або >90

    >80 років >160 і / або >90

    амбулаторне АТ

    Денні години (або неспання) >135 і / або >85

    Нічні години (або сон) >120 і / або >70

    24 ч >130 і / або >80

    домашнє АТ >135 і / або >85

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск.

    Рекомендації з лікування АГ при ХКС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Рекомендується контролювати офісне АТ до цільових значень: систолічний АТ 120-130 мм рт.ст. в цілому і систолічний АТ 130-140 мм рт.ст. у літніх пацієнтів (у віці >65 років) [463-467, 470-472]. I A

    Пацієнтам з АГ і недавнім ІМ рекомендуються ББ і блокатори РАС [467]. I A

    Пацієнтам з симптомной стенокардією рекомендуються ББ і / або БКК [467]. I A

    Комбінація іАПФ і БРА2 НЕ не рекомендується [468, 469]. A

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    КАГ рекомендується перед операцією на клапані і при наступних випадках: ССЗ, передбачувана ішемія міокарда, систолічна дисфункція ЛШ, у чоловіків >40 років і жінок в постменопаузі або при наявності одного або більше ФР. I C

    КАГ рекомендується при оцінці середньо-і важкої функціональної мітральної регургітації. I C

    МСКТ-коронарографія повинна бути розглянута як альтернатива КАГ перед клапанним втручанням у пацієнтів з тяжкою клапанної хворобою серця і низькою ймовірністю КБС. IIa C

    При проведенні транскатетерне імплантації аортального клапана пацієнтам з проксимальним стенозом КА в діаметрі >70 повинно бути розглянуто застосування ЧКВ. IIa C

    При важкої клапанної хвороби серця для виявлення КБС не повинно використовуватися рутинне стрес-тестування через низькі діагностичної можливості і потенційного ризику. | C

    Примітка: - клас рекомендацій, - рівень доказовості. Скорочення: АГ - артеріальна гіпертонія, АТ - артеріальний тиск, ББ - бета-блокатори, БКК - блокатори кальцієвих каналів, БРА2 - блокатор рецепторів ангіотензину 2 типу, іАПФ - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, ІМ - інфаркт міокарда, РАС - ренін-ангіотензинової системи.

    8.1.2. КБС (включаючи заплановану транскатетерне імплантацію аортального клапана)

    Для оцінки КБС перед операцією на клапані або при плануванні чрескожного клапанного втручання рекомендується коронарографія з метою виявлення потреби в реваскуляризації. МСКТ-коронарографія може бути розглянута у пацієнтів з низьким ризиком КБС, а також в тих випадках, коли коронарна ангіографія технічно неможлива або пов'язана зі збільшенням ризику. Поєднання ЧКВ і транскатетерне імплантації аортального клапана представляється можливим і безпечним, але для отримання точних рекомендацій потрібно більше даних [473, 474]. Рутинне використання стрес-тестування для виявлення КБС у пацієнтів з тяжкою симптомной хворобою клапанів не рекомендується через низьку діагностичної цінності і потенційного ризику. Стрес-тестування з дозованим фізичним навантаженням у пацієнтів з пороком серця максимально безпечно і може бути корисно для виявлення симптомів у безсимптомних пацієнтів або у пацієнтів з сумнівними симптомами [475].

    Рекомендації з лікування клапанних захворювань при ХКС [476]

    Примітка: - клас рекомендацій, - рівень доказовості. Скорочення: КА - коронарні артерії, КАГ - коронарна ангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, МСКТ - муль-тіспіральная комп'ютерна томографія-коронарографія, ССЗ - серцево-судинні захворювання, ФР - фактори ризику, ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання.

    8.1.3. Після пересадки серця

    Подальше спостереження і оцінка після пересадки серця вимагає специфічних знань. Трансплантаційна КБС в значній мірі є імунологічні феноменом і залишається значущою причиною захворюваності і смертності [477]. Для виявлення трансплантаційної КБС рекомендується щорічна КАГ, яка повинна проводитися протягом 5 років після трансплантації. Далі, якщо не виявлені суттєві відхилення, КАГ може виконуватися 1 раз в 2 роки. Внутрішньосудинне УЗД може бути корисно для оцінки васкулопатії серцевого аллотрансплантата і стабільності атеро-склеротичних бляшок [478]. Лікування КБС у реципієнтів включають фармакотерапию і реваскулярі-цію. ЧКВ в пересадженими серце в даний час є стандартним методом лікування [479].

    8.2. Некардіальной супутні захворювання

    8.2.1. злоякісні новоутворення

    Поширеність КБС у пацієнтів з онкологічними захворюваннями збільшується [451, 452] внаслідок побічних ефектів терапії (променева терапія грудної клітини / середостіння, кардіотоксічен-ські хіміопрепарати або імунотерапія), а також внаслідок поліпшення результатів розширеної терапії у літніх людей. Лікування КБС у пацієнтів з активним раком пов'язана з певними складнощами для клініцистів, оскільки прийняття рішення про лікування повинно бути предметом індивідуального обговорення і засноване на тривалості життя, додаткових супутніх станах, таких як тромбоцитопенія, підвищена схильність до тромбозів і кровотеч, а також потенційні взаємодії між лікарськими засобами, використовуваними в лікуванні ХКС і протипухлинними препаратами. Астенізірованним онкологічним пацієнтам рекомендовані найменш інвазії-ні методи реваскуляризації. Додаткова інформація представлена ​​в позиції ESC з лікування раку і серцево-судинної токсичності [480].

    Рекомендації з ведення пацієнтів із злоякісними новоутвореннями в активній стадії при ХКС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Рішення про лікування повинні грунтуватися на очікуваної тривалості життя, додаткових супутніх захворюваннях, таких як тромбоцитопенія, підвищена схильність до тромбозу і потенційні взаємодії між протипухлинними препаратами і лікарськими засобами, використовуваними в леченііХКС. I З

    При показанні до реваскуляризації міокарда у пацієнтів з вираженими симптомами з активним раком і вираженою крихкістю рекомендуються найменш інвазивні процедури. I З

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості.

    Скорочення: ХКС - хронічний коронарний синдром.

    8.2.2. Цукровий діабет

    При СД є дворазове підвищення ризику розвитку КБС [482] і, відповідно, для профілактики ССЗ рекомендований контроль ФР. У хворих на ЦД цільовий рівень систолічного артеріального тиску повинно бути <130 мм рт.ст., але не <120 мм рт.ст., а діастоли-чеський АТ <80 мм рт.ст., але не <70 мм рт.ст. [482]. Антигіпертензивна терапія повинна починатися з комбінації блокаторів РАС з БКК або тіазид-ним / споріднені діуретики. ІАПФ більш ефективно в порівнянні з іншими класами лікарських препаратів зменшують альбуминурию і запобігають появі або прогрессиро-вання діабетичної нефропатії [482]. Пацієнти з ЦД і КБС відносяться до групи дуже високого ризику, отже, рівень ХС-ЛНП повинен бути знижений до <1,8 ммоль / л (<70 мг / дл) і знижений більш ніж на 50%, якщо вихідний рівень ХС-ЛНП становить від 1,8 до 3,5 ммоль / л (70 і 135 мг / дл) [15]. Для більшості пацієнтів з СД і КБС рекомендується цільовий рівень НЬА1с <7% (<53 ммоль / л) [483, 484]. Великі дослідження безпеки нових цукрознижуючих препаратів, а саме інгібіторів натрій-залежного переносника глюкози 2 типу та агоністів рецепторів глюкагоноподобного пеп-Тіда-1, продемонстрували значне зниження ССС. Показання до їх клінічного застосування описані в Рекомендаціях щодо цукрового діабету, преддіабетом і ССЗ 2019 Е8С / Європейської асоціації з вивчення СД [16].

    Для виявлення порушень провідності, гіпертрофії ЛШ і аритмій рекомендується реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях. Значна поширеність КБС і висока серцево-судинна смертність можуть вказувати на корисність рутинного скринінгу КБС (зі стрес-візуалізацією або МСКТ-коронарографією) у безсимптомних пацієнтів з СД.

    Однак переконливих даних про поліпшення результатів поки не отримано. Таким чином, рутинне застосування МСКТ-коронарографії у безсимптомних пацієнтів з СД не рекомендується.

    Рекомендації для ведення пацієнтів з СД при ХКС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    У пацієнтів з КБС і СД рекомендується контроль ФР (АТ, ХС-ЛНП і НЬА1с) до цільових показників [482-484]. З I А

    У безсимптомних хворих з СД рекомендується періодична реєстрація ЕКГ для виявлення порушень провідності, ФП і безболевого ІМ. I З

    Пацієнтам з СД і ХКС рекомендується застосування іАПФ для профілактики подій [482]. I В

    Пацієнтам з СД і ССЗ рекомендується застосування інгібіторів натрій-глюкозного ко-транспортера 2 емпагліфлозіна, канагліфлозіна або дапагліфлозінас [485-487]. I А

    Пацієнтам з СД і ССЗ рекомендується застосування агоністів глюкагоноподобного рецептора пептиду-1 (Ліраглутид або семаглутіда) З [488-490]. I А

    У безсимптомних дорослих пацієнтів (вік >40 років) з супутнім ЦД може бути розглянута функціональна візуалізація або МСКТ-коронарографія для поглибленої оцінки серцево-судинного ризику [491-492]. нь В

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості, з - алгоритм лікування доступний в Рекомендаціях щодо цукрового діабету, преддіабетом і ССЗ 2019 ЄВС / Європейської асоціації з вивчення СД [16].

    Скорочення: АТ - артеріальний тиск, іАПФ - інгібітор ангіотен-зінпревращающего ферменту, ІМ - інфаркт міокарда, КБС - коронарна хвороба серця, МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коро-нарографія, СД - цукровий діабет, ССЗ - серцево-судинні захворювання, ФП - фібриляція передсердь, ФР - фактори ризику, ХС-ЛНП - холестерин ліпопротеїдів низької щільності, ХКС - хронічний коронарний синдром, ЕКГ - електрокардіограма, НЬА1с - глікірованний гемоглобін.

    8.2.3. Хронічна хвороба нирок

    КБС широко поширена у пацієнтів з ХХН, і все більше число пацієнтів, які потребують ЧКВ, мають супутню ХХН [493]. Зниження СКФ супроводжується лінійним збільшенням ризику серцево-судинної смертності [494]. Медикаментозне лікування ФР (ліпіди, АТ і глікемія) може поліпшити прогноз. При обстеженні хворих із ХХН з підозрою на обструктивну КБС особливу увагу слід звернути на те, що стенокардія у них зустрічається рідше, а безбольова ішемія міокарда частіше [495]. Крім того, неінвазивні стрес-тести у пацієнтів з ХХН менш точні [496]. Використання йодованих рентген-контрастних препаратів повинно бути зведене до мінімуму з метою запобігання подальшого погіршення функції нирок. Рішення щодо методів діагностики і лікування повинні прийматися відповідним чином. Цікаво, що пацієнти з ХХН рідше отримують інвазивне лікування для лікування КБС в порівнянні

    з тими, у кого її немає, проте є переваги інвазивного лікування [497]. Реваскуляризація у пацієнтів з ХХН включає КШ і ЧКВ. Результати мета-аналізу підтверджують, що КШ асоціюється з більш високим короткостроковим ризиком смерті, інсульту і повторної реваскуляризації, в той час як ЧКВ з установкою DES асоціюється з більш високим довгостроковим ризиком повторної реваскуляризації [498, 499]. Дані про пацієнтів на гемодіалізі дуже обмежені, що ускладнює узагальнення рекомендацій по лікуванню.

    Рекомендації при ХКС з ХХН

    Рекомендації для літніх пацієнтів з ХКС

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Рекомендується контролювати ФР до цільових значень [500-502]. I A

    Рекомендується звертати особливу увагу на вибір доз ліків з нирковою екскрецією, що застосовуються для лікування ХКС. I C

    Рекомендується обмежити застосування йодованих контрастних речовин у пацієнтів з вираженою ХХН для запобігання подальшого пошкодження нирок [503, 504]. I B

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    У літніх пацієнтів рекомендується приділити особливу увагу до побічних ефектів ліків, їх непереносимості і передозуванні. I C

    У літніх пацієнтів рекомендується застосування стентів з лікарським покриттям [508, 509]. I A

    Променевої доступ рекомендується літнім людям для зменшення ризику кровотеч у місці доступу [506, 507]. I B

    Діагностику та реваскуляризацию рекомендується проводити, грунтуючись на симптомах, вираженості ішемії, крихкості, очікуваної тривалості життя, і супутніх захворюваннях. I C

    Примітка: - клас рекомендацій, - рівень доказовості. Скорочення: ФР - фактори ризику, ХХН - хронічна хвороба нирок, ХКС - хронічний коронарний синдром.

    8.2.4. Пацієнти похилого віку

    Старіння привертає пацієнтів до високої частоти виникнення і поширеності КБС, як у чоловіків, так і у жінок. Літні пацієнти (>75 років) мають найбільший ризик смертності і захворюваності, пов'язаний з ХКС, який ще більше збільшується через високу поширеність супутніх захворювань (АГ, СД, ХХН і т.д.) [505]. Хоча число літніх пацієнтів з КБС збільшується, ця категорія пацієнтів зазвичай недостатньо лікується, недостатньо діагностується і недостатньо представлена ​​в клінічних дослідженнях. У літніх пацієнтів часто є атипові симптоми, які можуть затримати постановку правильного діагнозу. Лікування ХКС у літніх людей ускладнюється більш високою схильністю до ускладнень, таких як кровотеча, ниркова недостатність і неврологічні порушення, які вимагають особливої ​​уваги як при консервативному лікуванні, так і інвазивних втручань. При виборі інва-зівной стратегії для зменшення числа ускладнень в місці пункції рекомендується використовувати по можливості радіальний доступ [506, 507]. Використання DES, в порівнянні з голометаллі-тичними стентами, в поєднанні з короткою тривалістю ДАТТ у літніх пацієнтів пов'язано з більш значущою безпекою та ефективністю [508, 509].

    Примітка: - клас рекомендацій, - рівень доказовості.

    8.3. Стать

    Жінки в серцево-судинних дослідженнях представлені не так широко як чоловіки і складають <30% досліджуваних груп [510]. Ця особливість в підборі пацієнтів призводить до пропуску в доказах, оскільки РСІ за ознакою статі відсутні і більшість даних витягуються з мета-аналізів і post hoc аналізів у пацієнтів з ГКС. Відмінності в прояві симптомів, інформативності діагностичних тестів при КБС і інші чинники, які призводять до ускладнень в постановці діагнозу, своєчасному лікуванню жінок з ішемією міокарда в порівнянні з чоловіками, можуть сприяти отриманню гірших результатів [511 -514]. Поки недостатньо ясно, чи є справжні статеві відмінності в смертності після ішемії міокарда або ж вони обумовлені літнім віком або більш високою поширеністю супутніх захворювань у жінок. Стало очевидним, що відмінності в смертності, пов'язані з підлогою, особливо очевидні у більш молодих пацієнтів, як правило, у віці <60 років [511, 512, 515]. Причини цього вікового нерівності в смертності залишаються неясними. У жінок лікування, як правило, проводиться менш агресивно, ніж чоловіків [515]. Однак характеристики пацієнтів і методи лікування в повному обсязі враховують статеві відмінності в результатах, навіть після ЧКВ [512]. Рекомендується, щоб жінки з симптомами ішемії міокарда піддавалися ретельному дослідженню, оскільки клінічні симптоми можуть бути нетиповими. Діагностична точність навантажувальних проб з ЕКГ у жінок нижче, ніж у чоловіків, що частково пов'язано з функціональним станом, який не дозволяє деяким жінкам досягти адекватного навантаження. Стрес-ЕхоКГ або добутаміновой стрес тест є точними неінвазивними методами для виявлення обструк-нормативної КБС і оцінці ризику у жінок з підозрою на ХКС [516]. Як у жінок, так і у чоловіків було

    отримано поліпшення показників смертності при використанні DES [517-519]. Зниження смертності було однаковим серед жінок і чоловіків, при цьому тендерні відмінності по наслідків не відрізнялися [512]. Жінки, особливо літні, мають більшу кількість ускладнень після КШ і можуть мати більш високий ризик смертності [520, 521]. Замісна гормональна терапія у жінок в постменопаузі не знижує ризик розвитку КБС (див. Розділ 3.3.5.) І тому не рекомендована для первинної та вторинної профілактики [344, 522, 523].

    Рекомендації пацієнтів зі статевими відмінностями з ХКС

    Класс'1 I Рівень "

    III З

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості.

    8.4. Пацієнти з рефрактерною до лікування стенокардією

    Рефрактерній вважається стенокардія з тривалим збереженням симптомів (протягом >3 міс.) Через вираженої оборотної ішемії при наявності обструктивної КБС, яка не може контролюватися масивної медикаментозною терапією із застосуванням препаратів другої і третьої лінії, шунтуванням або стентуванням, включаючи ЧКВ при хронічній тотальної оклюзії. Поширеність рефрактерної стенокардії зростає через про-прогресування КБС, наявності декількох супутніх захворювань і старіння населення. У хворих рефрактерной стенокардією ЯЖ низьке, з частими госпіталізації і високим рівнем витрат. Число потенційних варіантів лікування збільшується, але ймовірність їх застосування на основі безпеки і ефективності варіює від малоймовірних (трансміокардіальная лазер) до перспективних. РСІ з кінцевими точками, такими як тяжкість

    і частота стенокардії, а також ЯЖ, очевидно, необхідні, поряд з показниками безпеки. Для підтвердження ефективності лікування бажані дослідження з дизайном sham-control (імітація втручання), оскільки ефект плацебо є значним і становить частину терапевтичного ефекту. Пацієнти з рефрактерною стенокардією найкраще лікуються в спеціалізованих "клініках стенокардії" мультидисциплінарними командами, які мають досвід у виборі потрібного терапевтичного підходу у окремого пацієнта на основі точної діагностики механізмів больового синдрому. Після вичерпання традиційних Протиішемічний заходів (за рахунок збільшення доставки і / або зниження споживання кисню) нові методи лікування можуть бути ранжовані за механізмом дії: стимулювання колатералей, трансмуральне перерозподіл кровотоку і нейромодуляціі синдрому кардіальної болю (табл. 11).

    Дослідження STARTSTIM і RENEW (Efficacy and Safety of Targeted Intramyocardial Delivery of Auto CD34 + Stem Cells for Improving Exercise Capacity in SubjectsWith Refractory Angina; Ефективність та безпечність таргетной інтраміокардіальной доставки аутотологічних стовбурових клітин CD34 + для поліпшення фізичної працездатності у суб'єктів з рефрактерною стенокардією) були недостатніми з- за їх передчасного припинення. Слід зазначити, що загальний аналіз 304 пацієнтів, включених в три подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідження із застосуванням клітинної терапії, серед яких було дослідження RENEW, продемонстрував, що активне лікування аутологічними гемопоетичними клітинами зробило значущий вплив на час навантаження і частоту виникнення стенокардії [528].

    На основі позитивних результатів двох РСІ, проведених в невеликих групах пацієнтів, при-

    рекомендації

    Замісна гормональна терапія у жінок в постменопаузі не рекомендована для зниження ризику.

    Таблиця 11

    Можливі варіанти лікування рефрактерної стенокардії та сумарні дані досліджень

    Терапія Вид терапії РСІ Група контролю Кількість пацієнтів

    Зовнішня контрпульсация Посилена зовнішня контрпульсация MUST [524] Імітація 139

    Екстракорпоральна ударна хвиля низькоенергетичному екстракорпоральна ударна хвиля Ні Ні -

    Констрикція коронарного синуса Редюсер COSIRA [525] Імітація 104

    Нейромодуляціі Стимуляція спинного мозку STARTSTIM [526] Ні 68

    Черезшкірна електрична нервова стимуляція Ні Ні -

    Підшкірна електрична нервова стимуляція Ні Ні -

    Симпатектомія Denby et al. [527] Плацебо 65

    Генна терапія Аденовірусний фактор росту фібробластів 5 Ні Ні -

    Аутологічної клітинна терапія Мононуклеарні гемопоетичні клітини попередники кісткового мозку RENEW [528] Плацебо 112

    Скорочення: РСІ - рандомізоване клінічне дослідження.

    сування посиленою зовнішньої контрпульсації і ре-дюсера коронарного синуса вважаються альтернативними варіантами лікування пацієнтів з рефрактерною стенокардією після вичерпання всіх варіантів медикаментозної терапії та механічної реваску-ляризации. Контрольоване звуження коронарного синуса з імплантацією пристрої, що збільшує тиск в коронарному синусі, призводить до поліпшення перфузії зони кровопостачання лівої передньої низхідної КА.

    Загальний докладений досвід роботи з усіма новими терапевтичними варіантами залишається обмеженим як щодо числа пролікованих пацієнтів, так і по відношенню до тривалості спостереження. Необхідні більші РСІ для визначення ролі кожного методу лікування для конкретних підгруп пацієнтів для зниження числа осіб без відповіді на лікування (нон-респондерів) і визначення користі поза потенційного ефекту плацебо.

    Рекомендації за варіантами лікування рефрактерної стенокардії

    Рекомендації Класс8 Рівень "

    Посилена зовнішня контрпульсация може бути розглянута для зменшення симптомів у пацієнтів з важкою стенокардією, рефрактерної до оптимального медикаментозного лікування і реваскуляризації [524]. 11Ь В

    Редюсер для звуження коронарного синуса може бути розглянутий для зменшення симптомів важкої стенокардії, рефрактерної до оптимального медикаментозного лікування і реваскуляризації [525]. 11Ь В

    Стимуляція спинного мозку може бути розглянута для зменшення симптомів і поліпшення ЯЖ у пацієнтів з важкою стенокардією, рефрактерної до оптимального медикаментозного лікування і реваскуляризації [526]. 11Ь В

    Трансміокардіальная реваскуляризация не рекомендується пацієнтам з важкою стенокардією, рефрактерної до оптимального медикаментозного лікування і реваскуляризації [529]. А

    Примітка: а - клас рекомендацій, ь - рівень доказовості. Скорочення: ЯЖ - якість життя.

    9. Ключові положення

    (1) Ретельна оцінка анамнезу пацієнта, включаючи характеристику симптомів стенокардії, оцінку ФР і проявів ССЗ, а також належне фізичне обстеження і базове тестування мають вирішальне значення для діагностики та лікування ХКС.

    (2) Якщо обструктивна КБС не може бути виключена на основі клінічної оцінки, для виключення або встановлення діагнозу ХКС може використовуватися або неінвазивна функціональна візуал-

    зація, або анатомічна візуалізація з використанням МСКТ-коронарографії.

    (3) Вибір початкового неінвазивного діагностичного тесту ґрунтується на наявності пре-тестової ймовірності, можливості тесту в доказі або виключення обструктивної КБС, характеристиках пацієнта, локальної можливості та доступності тесту.

    (4) Для прийняття рішень про реваскуляризації необхідно враховувати, як анатомічну, так і функціональну характеристику КА. Для оцінки ішемії міокарда з ангіографічно доведеним стенозом (за винятком стенозу дуже високого ступеня (>90%) потрібно неінвазивна, або інва-зівной функціональна оцінка.

    (5) Оцінка ступеня ризику сприяє виявленню пацієнтів з ХКС з високим ризиком подій, які мають прогностичні переваги від реваскуляризації. Стратифікація ризику включає в себе оцінку функції ЛШ.

    (6) Пацієнти з високим ризиком подій повинні пройти інвазивне дослідження для розгляду можливості проведення реваскуляризації, навіть при наявності незначних симптомів або їх відсутності.

    (7) Впровадження здорового способу життя знижує ризик подальших ССС і смертності, а також є доповненням до відповідної вторинної медикаментозної профілактики. Клініцисти повинні консультувати і заохочувати необхідні зміни способу життя в кожному клінічному випадку.

    (8) Когнітивно-поведінкові втручання, такі як підтримка пацієнтів для постановки реалістичних цілей, самоконтроль, навчання поведінці у важких ситуаціях, екологічні аспекти, соціальна підтримка, є ефективними втручаннями для зміни поведінки.

    (9) Мультидисциплінарні команди можуть надавати пацієнтам підтримку в зміні здорового способу життя і вирішенні складних аспектів поведінки і контролю ФР.

    (10) Антиангінальну терапія повинна бути підібрана пацієнту індивідуально з урахуванням супутніх захворювань, інших ліків, що приймаються, очікуваної толерантності і прихильності, а також переваг пацієнта. Вибір антиангінальних препаратів для лікування ХКС повинен бути адаптований до ЧСС, АТ і функції ЛШ пацієнта.

    (11) ББ і / або БКК залишаються препаратами першої лінії у пацієнтів з ХКС. ББ рекомендуються пацієнтам з дисфункцією ЛШ або ХСН зі зниженою ФВ.

    (12) НПД дії провокують розвиток толерантності з втратою ефективності. Це вимагає призначення щоденного періоду ~ 10-14 год без нітратів або із застосуванням їх низьких доз.

    (13) Антитромботична терапія є ключовою частиною вторинної профілактики у пацієнтів з ХКС і вимагає ретельного розгляду. У пацієнтів з перенесеним ІМ, які мають високий ризик ішемічних подій і низький ризик фатального кровотечі, повинна розглядатися довгострокова ДАТТ з аспірином і інгібітором Р2У12, або з дуже низькою дозою ривароксабана, якщо у них немає показань для застосування оральних антикоагулянтів, наприклад, ФП.

    (14) статини рекомендуються всім пацієнтам з ХКС. ІАПФ (або БРА2) рекомендуються при наявності ХСН, СД або АГ і повинні розглядатися у пацієнтів з високим ризиком.

    (15) Інгібітори протонної помпи рекомендуються пацієнтам, які отримують аспірин або комбіновану антитромботичну терапію з високим ризиком шлунково-кишкової кровотечі.

    (16) Необхідно докласти зусиль для роз'яснення пацієнтам важливості лікування, заснованого на принципах доведеності, для підвищення прихильності до терапії. Повтор терапевтичного освіти має важливе значення в кожному клінічному випадку.

    (17) Пацієнти з тривалим діагнозом ХКС повинні періодично відвідувати клініку для оцінки потенційних змін в стані здоров'я, прихильності цілям лікування і розвитку супутніх захворювань. При погіршенні симптомів і / або при підвищенні ризику рекомендується повторна стрес-візуалізація або КАГ.

    (18) У безсимптомних пацієнтів з тривалим діагнозом ХКС кожні 3-5 років може бути проведена оцінка функції міокарда, функції клапанів і розмірів порожнин серця, а також функціональний тест для виключення значної безбольової ішемії міокарда.

    (19) Оцінка коронарної вазомоторной функції повинна бути розглянута у пацієнтів з незначними стенозами епікардіальних артерій і об'єктивними ознаками ішемії.

    10. Прогалини в доказовій базі

    10.1. діагностика

    Необхідна додаткова інформація про вплив різних ФР, біомаркерів і супутніх захворювань на ПТВ обструктивної КБС. РСІ необхідні для порівняння ефективності різних діагностичних стратегій і оцінки того, як найкраще інтегрувати діагностичні методи в стратегію ведення пацієнтів з точки зору клінічних результатів і використання ресурсів охорони здоров'я.

    10.2. Оцінка ризику

    Дослідження повинні допомогти визначити, чи покращує результати початкова инвазивная стратегія

    на додаток до оптимальної медикаментозної терапії у пацієнтів з ХКС і ішемією, індукований неінвазивними методами. Необхідні більші дослідження для верифікації корисності систематичної оцінки біомаркерів у пацієнтів з підозрою на обструктивну КБС.

    10.3. Модифікація спосіб життя

    Необхідні дослідження щодо найбільш ефективних методів підтримки здорового способу життя та зміни прихильності до лікарської терапії і здорового способу життя з плином часу. Серцево-судинні ефекти застосування нових електронних сигарет в довгостроковій перспективі залишаються невідомими, як і їх ефективність допомоги у відмові від куріння.

    Слід додатково оцінити відносні переваги високоінтенсивних інтервальних тренувань в порівнянні з вправами середньої інтенсивності у пацієнтів з ХКС. Переваги зміни малорухливого способу життя, а також найбільш підходяща "доза" і тип фізичної активності у пацієнтів з ХКС невідомі, як і ефективність, в т.ч. економічна, збільшення ступеня застосування кардіореабілітаціі серед пацієнтів з ХКС.

    10.4. медикаментозна терапія

    Необхідність і тривалість терапії ББ після ІМ для підтримки захисного ефекту від ССС при відсутності систолічний дисфункції ЛШ невідома.

    Має бути також ще дізнатися, покращують існуючі антиішемічні препарати прогноз у пацієнтів з ХКС без попереднього ІМ.

    Належить довести краще початкове застосування антиішемічної терапії другої лінії (тобто НПД, ранолазин, никоранділу, івабрадину чи триметазидину) окремо або в комбінації з препаратами першої лінії (ББ або БКК), ніж комбінація ББ з БКК для контролю симптомів стенокардії і ішемії міокарда у пацієнтів з ХКС.

    Ефективність та безпечність аспірину або альтернативної антитромботичної терапії у пацієнтів з помірним ступенем прояви атеросклерозу, наприклад, виявленої при МСКТ-корона-рографіі, вимагає подальшої оцінки, включаючи вплив на частоту виникнення злоякісних новоутворень, а також серцево-судинної системи. Оптимальні терміни довгостроковій антитромботичної терапії та стратегії її індивідуалізації у пацієнтів з високим ризиком розвитку ішемічних подій є невизначеними. Отже, необхідні клінічні дослідження, які порівнюють ефективність і безпеку застосування аспірину і інгібітору Р2У із застосуванням аспірину і інгібітору

    Xa фактора, для визначення того, у яких підгруп пацієнтів може бути переважно застосована та чи інша стратегія. В даний час залишається недоведеною потенційна клінічна користь монотерапії тікагрелором при припиненні прийому аспірину.

    Роль біомаркерів в стратифікації ризику ишеми-чеських подій і кровотеч вимагає уточнення, в т.ч. роль фактора диференціювання зростання-15 в управлінні ризиком кровотеч при ДАТТ. Неясно, який вплив матимуть нові стратегії липид-снижа-нього терапії на чисту клінічну користь ДАТТ, а також невідомі аналогічні наслідки інших стратегій, таких як інтенсивне зниження АТ і, можливо, в майбутньому, таргетная протизапальна терапія.

    10.5. реваскуляризація

    Подальші дослідження, включаючи РСІ, необхідні для оцінки значення функціональних і анатомічних показань для коронарного шунтування. Необхідно переоцінити концепцію повної реваскуляризації і її вплив на прогноз шляхом проспективного порівняння функціональних і анатомічних показань для стентування, з одного боку, і шунтування з іншого. Слід зазначити, що на сьогоднішній день ні в одному з РСІ, які порівнюють ЧКВ з КШ, не використали спільне застосування анатомічних і функціональних методів досліджень перед ЧКВ, тобто стратегію, яка пропонує значне поліпшення результатів ЧКВ (Syntax II registry).

    10.6. Серцева недостатність і дисфункція лівого шлуночка

    Більшість даних РСІ, що дають рекомендації щодо застосування медикаментозної терапії і пристроїв у пацієнтів з ХСН, отримані на когортах пацієнтів зі стабільною КБС і зниженою функцією ЛШ. Проте, пацієнти з ХКС, які потребують в тимчасовій або постійній механічній підтримці, в більшості випадків виключалися з клінічних досліджень і оптимальне лікування таких пацієнтів (як медикаментозне, так і за допомогою імплантації пристроїв) під час епі-

    зодов гострої декомпенсації не було належним чином вивчено.

    10.7. Пацієнти з давно встановленим діагнозом хронічного коронарного синдрому

    Ще належить визначити додаткову цінність використання шкал ризику для періодичної оцінки ризиків пацієнтів і, що більш важливо, для коригування їх лікування.

    Оптимальні тимчасові інтервали для періодичних візитів ще належить визначити.

    10.8. Стенокардія без обструктивного ураження коронарних судин

    Розробка безпечних і ефективних нових фармакологічних засобів для даної патології залишається незадоволеною потребою.

    10.9. Скринінг у безсимптомних пацієнтів

    Необхідні подальші дослідження біомаркерів і візуалізуючих методик для скринінгу КБС у безсимптомних осіб. Крім того, недостатньо даних про те, як вести безсимптомних пацієнтів, які пройшли діагностику і мають позитивний результат, оскільки доказів, які демонструють поліпшення прогнозу після відповідного початку лікування, все ще немає.

    10.10. супутня патологія

    Роль ЧКВ у пацієнтів з аортальним стенозом залишається невизначеною щодо першочерговості між показаннями до реваскуляризації, часу її проведення та операцією на клапані. Необхідна додаткова інформація про те, яку серцево-судинну терапію вибирати у пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями.

    10.11. Пацієнти з рефрактерною стенокардією

    Необхідні більші РСІ і регістри для визначення ролі додаткових можливостей лікування у конкретних підгруп пацієнтів для зниження частоти не відповідають на лікування пацієнтів і виявлення переваг крім потенційних ефектів плацебо.

    11. Основні положення Рекомендацій "що робити" і "що не робити"

    Рекомендації: "що робити" і "що не робити" Класс8 Рівень "

    Базове біохімічне дослідження на початковому діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Якщо на підставі оцінки передбачається клінічна нестабільність або ОКС, то повторні вимірювання тропонина, переважно з використанням високо- і надчутливих методів вимірювання, рекомендуються для виключення пошкодження міокарда, пов'язаного з ОКС. I A

    Наступні аналізи крові рекомендовані всім пацієнтам:

    • ОАК (включаючи гемоглобін); I B

    • Креатинін і визначення функції нирок; I A

    • Ліпідний профіль (включаючи ХС-ЛНП). I A

    Рекомендується, щоб скринінг на ЦД 2 типу проводився у пацієнтів з підозрою і встановленим ХКС за допомогою визначення HbAlc і глюкози в плазмі крові натще, а також додавання перорального тесту толерантності до глюкози, якщо результати по HbAlc і глюкози в плазмі натще виявилися непереконливими. I B

    Оцінка функції щитовидної залози рекомендується в разі наявності клінічних ознак, що вказують на порушення функції щитовидної залози. I C

    ЕКГ спокою в первинній діагностиці пацієнтів з підозрою на КБС

    ЕКГ в спокої в 12 відведеннях рекомендується всім пацієнтам з болем в грудній клітці без явної несерцевих причини. I C

    ЕКГ в 12 відведеннях у спокої рекомендується всім пацієнтам під час або відразу після епізоду стенокардії, імовірно вказує на клінічно нестабільну КБС. I C

    Зміни сегмента БТ, зареєстровані під час наджелудочковой тахиаритмии, не можуть використовуватися як доказ наявності КБС. C

    Амбулаторний моніторинг ЕКГ на початковому діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Амбулаторний моніторинг ЕКГ рекомендується пацієнтам з болем в грудній клітці і передбачуваними аритміями. I C

    Амбулаторний моніторинг ЕКГ не повинен використовуватися в якості рутинного обстеження у пацієнтів з підозрою на ХКС. C

    ЕхоКГ і МРТ на початковому діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Трансторакальна ЕхоКГ в стані спокою рекомендується всім пацієнтам для: • Винятки альтернативних причин стенокардії; • Виявлення регіональних аномалій руху стінок підозрілих на КБС; • Вимірювання ФВ ЛШ для стратифікації ризику; • Оцінки діастолічної функції. I B

    Рентгенографія органів грудної клітини на початковому діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Рентгенографія органів грудної клітини рекомендується всім пацієнтам з атиповими проявами, ознаками і симптомами ХСН або підозрою на захворювання легенів. I C

    Використання візуалізуючих методів в первинній діагностиці симптомних пацієнтів з підозрою на КБС

    Неінвазивна функціональна візуалізація або МСКТ-коронарографія рекомендується в якості початкового методу для діагностики КБС у симптомних пацієнтів, у яких обструктивна КБС не може бути виключена на підставі клінічної оцінки. I B

    Рекомендується щоб вибір вихідного неінвазивного діагностичного тесту був зроблений на основі клінічної ймовірності КБС і інших особливостей пацієнта, які впливають на можливість проведення тесту, а також локальний досвід і доступність тесту. I C

    Методи функціональної візуалізації ішемії міокарда рекомендуються, якщо МСКТ-коронарографія не підтвердила наявність КБС з певною точністю. I B

    КАГ рекомендується в якості альтернативного методу для діагностики КБС у пацієнтів з високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії або типовою стенокардією високого функціонального класу і клінічної оцінкою, яка вказує на високий ризик розвитку серцево-судинної системи. Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і використовуватися для оцінки стенозов до реваскуляризації, якщо тільки ступінь стенозу не надто висока (стеноз >90% в діаметрі). I B

    МСКТ-коронарографія не рекомендується при вираженій коронарній кальцифікації КА, нерегулярному серцевому ритмі, значимому ожирінні, неможливості виконувати команди по затримці дихання або будь-яких інших умовах, які роблять отримання зображення хорошої якості малоймовірним. C

    Підрахунок коронарного кальцію за допомогою МСКТ-коронарографії не рекомендується для виявлення осіб з обструктивної КБС. C

    Використання стрес-електрокардіограми на первинному діагностичному етапі ведення пацієнтів з підозрою на КБС

    Стрес-ЕКГ рекомендується для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів, аритмії, реакції АТ і ризиків ССС в окремих групах пацієнтів. I C

    Рекомендації з оцінки ризику

    Рекомендується стратифікація ризику на підставі клінічних даних і результатів діагностичних тестів, спочатку використаних для діагностики КБС. I B

    ЕхоКГ у спокої рекомендується для оцінки функції ЛШ у всіх пацієнтів з підозрою на КБС. I C

    Стратифікація ризику, переважно з використанням методів стрес-візуалізації або МСКТ-коронарографії (якщо ці методи дозволені локально і доступні), або в якості альтернативи - ЕКГ з навантаженням (якщо можуть бути виконані і на ЕКГ можна виявити ішемічні зміни), рекомендується пацієнтам з підозрою або недавно встановленим діагнозом КБС. I B

    Симптомним пацієнтам з високим рівнем ризику за клінічними ознаками для стратифікації РСР рекомендується застосування інвазивної КАГ в поєднанні з інвазивним фізіологічним дослідженням (ФРК), особливо якщо немає адекватної відповіді на медикаментозне лікування і для поліпшення прогнозу розглядається проведення реваскуляризація міокарда. I A

    Пацієнтам з мінімальними симптомами або без симптомів, які отримують медикаментозну терапію, рекомендується проведення інвазивної КАГ з інвазивним фізіологічним дослідженням (ФРК / МРК), коли неінвазивна стратифікація ризику вказує на високий рівень ризику і для поліпшення прогнозу розглядається проведення реваскуляризація міокарда. I A

    КАГ не рекомендується тільки для стратифікації ризику. III C

    Рекомендації щодо зміни способу життя

    Рекомендується зміна способу життя на додаток до відповідної медикаментозної терапії. I A

    Рекомендується когнітивно-поведінкові консультування, щоб допомогти людям досягти здорового способу життя. I A

    Кардіологічна реабілітація з застосуванням фізичних вправ рекомендується як ефективний засіб для пацієнтів з ХКС для підтримки здорового способу життя та контролю ФР. I A

    Рекомендується залучення мультидисциплінарних спеціалістів (наприклад, кардіологів, лікарів загальної практики, медсестер, дієтологів, фізіотерапевтів, психологів, фармацевтів). I A

    Рекомендується психологічне консультування для зменшення симптомів депресії у пацієнтів з ХКС. I B

    Рекомендується щорічна вакцинація проти грипу пацієнтів з ХКС, особливо похилого віку. I B

    Рекомендації по антиишемическим препаратів у пацієнтів з ХКС

    загальні положення

    Медикаментозне лікування симптомних пацієнтів передбачає призначення одного або декількох препаратів для зменшення нападів стенокардії / ішемії в поєднанні з препаратом (ами) для профілактики подій. I C

    Рекомендується інформувати пацієнтів про захворювання, ФР і стратегії лікування. I C

    Рекомендується своєчасний аналіз відповіді пацієнта на медикаментозну терапію (наприклад, через 2-4 тижні. Після початку лікування). I C

    Купірування симптомів стенокардії / ішемії

    Нітрати короткої дії рекомендуються для негайного усунення нападу стенокардії. I B

    Препаратами першої лінії терапії для контролю ЧСС і симптомів стенокардії є ББ і / або БКК. I A

    Нітрати не рекомендуються пацієнтам з гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією або при спільному призначенні з інгібіторами фосфодіестерази. III B

    Рекомендації щодо запобігання ССС

    Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і синусовим ритмом

    Аспірин 75-100 мг щодня рекомендується пацієнтам з перенесеним ІМ або реваскуляризацією. A

    Клопідогрел 75 мг щодня рекомендується в якості альтернативи аспірину при його непереносимості. B

    Антиагрегантная терапія після ЧКВ у пацієнтів з ХКС і синусовим ритмом

    Аспірин 75-100 мг щодня рекомендується після стентування. I A

    Клопідогрел 75 мг щодня після відповідної навантажувальної дози (наприклад, 600 мг або >5 днів підтримуючої терапії) на додаток до аспірину, рекомендується протягом 6 міс. після коронарного стентування, незалежно від типу стента, якщо тільки коротша тривалість (1-3 міс.) не відображено через ризик виникнення небезпечних для життя кровотеч. I A

    Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС і ФП

    При призначенні оральних антикоагулянтів пацієнтам з ФП і відсутності протипоказань до НВАК застосування НВАК більш переважно, ніж прийом АВК. I A

    Тривала терапія оральними антикоагулянтами (НВАК або АВК згодом знаходження в терапевтичному діапазоні >70%) рекомендується пацієнтам з ФП і балами за шкалою CHADS-VASc >2 у чоловіків і >3 у жінок. I A

    Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншими показаннями до застосування ПОАК

    Пацієнтам, які проходять процедуру стентування, рекомендується періпроцедурно призначати аспірин і клопідогрель. I C

    Пацієнтам, яким показано призначення НВАК, рекомендується переважне призначення НВАК замість АВК при відсутності протипоказань (апіксабан 5 мг 2 рази / добу., Дабігатран 150 мг 2 рази / добу. Едоксабан 60 мг 1 раз / сут. Або ривароксабан 20 мг 1 раз / сут .) в поєднанні з антіагрегантной терапією. I A

    Використання тікагрелора або прасугрела не рекомендується в рамках потрійний антитромботичної терапії аспірином і ОАК. III C

    Використання інгібіторів протонної помпи

    Пацієнтам, які мають високий ризик шлунково-кишкових кровотеч і отримують монотерапію аспірином, ДАТТ або монотерапію ПОАК, рекомендується прийом інгібіторів протонної помпи. Липидснижающая терапія статини рекомендуються всім пацієнтам з ХКС. I A

    I A

    Якщо цільові рівні не досягаються на максимально переносимої дози статинів, то рекомендується їх комбінація з езетіміба. I B

    Для пацієнтів з дуже високим ризиком, що не досягли цільових рівнів на терапії максимально переносяться дозами статинів і езетіміба, рекомендується їх комбінація з інгібітором РОБК9. Інгібітори АПФ ІАПФ (або БРА2) рекомендуються при наявності супутніх захворювань (наприклад, ХСН, АГ або ЦД). I A

    A

    інші препарати

    ББ рекомендуються пацієнтам з дисфункцією ЛШ або систолічною СН. A

    Загальні рекомендації по веденню пацієнтів з ХКС і симптомной СН внаслідок ішемічної кардіоміопатії і систолічної дисфункції ЛШ

    Рекомендації щодо медикаментозної терапії

    Діуретична терапія рекомендується симптомним пацієнтам, які мають ознаки застою в легенях або в великому колі кровообігу для зменшення симптомів СН. I B

    ББ рекомендуються як основного компонента лікування у зв'язку з їх ефективністю як для зменшення стенокардії, так і для зниження захворюваності і смертності при СН. I A

    Терапія іАПФ рекомендується пацієнтам з симптомной СН або безсимптомною дисфункцією ЛШ після ІМ для поліпшення симптомів і зниження захворюваності та смертності. I A

    БРА2 рекомендуються в якості альтернативи симптомним пацієнтам при непереносимості іАПФ і комбінації БРА2 з непрілізіном, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію. I B

    АМКР рекомендуються симптомним пацієнтам для зниження захворюваності і смертності, незважаючи на адекватне лікування іАПФ і ББ. I A

    Про пристрої, супутніх захворювань і реваскуляризації

    У пацієнтів з СН і брадикардією з високим ступенем атріовентрикулярної блокади, яким потрібна електрокардіостимуляція, рекомендується СРТ з кардіостимулятором, а не правошлуночкова електрокардіостимуляція. I A

    ІКД рекомендується пацієнтам з доведеною шлуночкової аритмією, гемодинамической нестабільністю (вторинна профілактика), а також пацієнтам з симптомной СН і зниженою ФВ ЛШ <35%, щоб знизити ризик раптової смерті і смертності від усіх причин. I A

    СРТ рекомендується пацієнтам з симптомами СН з синусовим ритмі з тривалістю ВЯБ >150 мс і широкими комплексами ВЯБ у вигляді БЛНПГ і з ФВ ЛШ <35%, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію для поліпшення симптомів і зниження захворюваності та смертності [355, 356, 383-392, 353, 354, 381-390]. I A

    СРТ рекомендується пацієнтам з симптомами СН з синусовим ритмі з тривалістю ВЯБ 130-149 мс і широкими комплексами ВЯБ у вигляді БЛНПГ і з ФВ ЛШ <35%, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію для поліпшення симптомів і зниження захворюваності та смертності [355, 356, 383-392, 353, 354, 381-390]. I B

    Рекомендуються комплексне визначення ФР і спостереження, включаючи лікування основних супутніх захворювань, таких як АГ, гіперліпідемія, СД, анемія і ожиріння, а також відмова від куріння і зміна способу життя. I A

    Реваскуляризація міокарда рекомендується при збереженні стенокардії, незважаючи на лікування антиангінальними препаратами. I A

    Рекомендації для пацієнтів з довготривалим діагнозом ХКС

    Для безсимптомних пацієнтів

    Рекомендується періодично відвідувати спеціаліста по ССЗ для повторної оцінки можливих змін ризику пацієнтів, що тягнуть за собою клінічну оцінку корекції способу життя, прихильність до досягнення цільових показників ФР, виникненню коморбідов, які можуть вплинути на лікування та наслідки. I

    У пацієнтів з незначними або відсутніми симптомами, які отримують лікування, у яких неінвазивна стратифікація ризику вказує на високий ризик і для яких реваскуляризация розглядається для поліпшення прогнозу, рекомендується КАГ (при необхідності з визначенням ФРК). I C

    МСКТ-коронарографія не рекомендується в якості рутинного тесту для тривалого спостереження за пацієнтами з доведеною КБС. III C

    КАГ не рекомендується тільки для стратифікації ризику. III C

    Для симптомних пацієнтів

    Перегляд діагнозу КБС рекомендується пацієнтам з погіршенням систолічної функції ЛШ, яке не можна пояснити оборотної причиною (наприклад, тривалий час існуюча тахікардія або міокардит). I C

    Стратифікація ризику рекомендується пацієнтам з новими або погіршуються симптомами, переважно з використанням тесту стрес-візуалізації або стрес-ЕКГ (в якості альтернативи). I B

    Рекомендується екстрено обстежувати пацієнтів зі значним погіршенням симптомів для їх оцінки. I C

    КАГ (з ФРК / МРК при необхідності) рекомендується для стратифікації ризику у пацієнтів з вираженою КБС, особливо коли є рефрактерність до лікування або у них є клінічно високий ризик. I C

    Дослідження у пацієнтів з підозрою на вазоспастичну стенокардію

    При нападі стенокардії по можливості рекомендується запис ЕКГ I C

    Пацієнтам з типовими нападами стенокардії спокою та змінами сегмента БТ, купирующимися нітратами і / або БКК, рекомендується проведення КАГ або МСКТ-коронарографії для виявлення коронарного атеросклерозу. I C

    Скринінг КБС у безсимптомних пацієнтів

    Оцінка загального ризику з використанням шкали SCORE, рекомендується безсимптомним пацієнтам >40 років без ознак ССЗ, ЦД, ХХН або сімейної гіперхолестеринемії. I C

    Для оцінки кардіоваскулярного ризику рекомендується вивчення сімейного анамнезу передчасних ССЗ (визначені як фатальне або нефатального подія, ССЗ або / і встановлений діагноз ССЗ у родичів першого ступеня чоловічої статі до 55 років або родичів жіночої статі до 65 років). I C

    Всім особам віком <50 років з сімейним анамнезом передчасного ССЗ у родичів першого ступеня (<55 років у чоловіків або <65 років у жінок) або сімейною гіперхолестеринемією рекомендується провести оцінку за шкалою SCORE. I B

    Визначення товщини інтими-медії по УЗД сонних артерій для оцінки ризику ССЗ не рекомендується. III A

    У безсимптомних дорослих низького ризику без СД не показано проведення МСКТ-коронарографії або функціональної візуалізації ішемії для подальшої діагностики. III C

    Для стратифікації РСР оцінка циркулюючих біомаркерів не рекомендується. III B

    Рекомендації з лікування АГ при ХКС

    Рекомендується контролювати офісне АТ до цільових значень: систолічний АТ 120-130 мм рт.ст. для всіх пацієнтів і систолічний АТ 130-140 мм рт.ст. у літніх пацієнтів (у віці >65 років). I A

    Пацієнтам з АГ і недавнім ІМ рекомендуються ББ і блокатори РАС. I A

    Пацієнтам з симптомной стенокардією рекомендуються ББ і / або БКК. I A

    Комбінація іАПФ і БРА2 не рекомендується. III A

    Рекомендації по клапанним захворювань при ХКС

    КАГ рекомендується перед операцією на клапані при наступних випадках: ССЗ, підозра на ішемію міокарда, систолічна дисфункція ЛШ, у чоловіків у віці >40 років і жінок в постменопаузі, або при наявності одного або більше факторів РСР. I C

    КАГ рекомендується при оцінці середнього та тяжкого функціональної мітральної регургітації. I C

    При важкої клапанної хвороби серця для виявлення КБС не слід використовувати рутинне стрес-тестування через низькі діагностичних можливостей і потенційних ризиків. III C

    Рекомендації з ведення пацієнтів із злоякісними новоутвореннями в активній стадії при ХКС

    Рішення про лікування повинні грунтуватися на очікуваної тривалості життя, додаткових супутніх захворюваннях, таких як тромбоцитопенія, підвищена схильність до тромбозу і потенційні взаємодії між протипухлинними препаратами і лікарськими засобами, використовуваними в лікуванні ХКС. I C

    При показаннях до реваскуляризації міокарда у пацієнтів з вираженими симптомами з активним раком і вираженою крихкістю рекомендуються менш інвазивні процедури. I C

    Рекомендації з ведення пацієнтів з СД при ХКС

    Контроль ФР (АТ, ХС-ЛНП і ІЬА1о) до цільових значень рекомендується у пацієнтів з КБС і СД. I A

    У безсимптомних хворих з СД рекомендується періодична реєстрація ЕКГ спокою для виявлення порушень провідності, ФП і безболевого ІМ. I C

    Пацієнтам з СД і ХКС для профілактики подій рекомендується застосування іАПФ. I B

    Пацієнтам з СД і ССЗ рекомендуються застосування інгібіторів натрій-глюкозного ко-транспортера 2 емпагліфлозіна, канагліфлозіна або дапагліфлозіна. I A

    Пацієнтам з СД і ССЗ рекомендується застосування глюкагоноподобного агоніста рецептора пептиду-1 (Ліраглутид або семаглутіда). I A

    Рекомендації по ХХН при ХКС

    Рекомендується контролювати показники ФР до цільових значень. I A

    Рекомендується звертати особливу увагу на підбір доз ліків для лікування ХКС, які виводяться через нирки. I C

    При вираженій ХХН і збереженні виділення сечі рекомендується обмежити застосування йодованих контрастних речовин для запобігання подальшого погіршення функцій нирок. I B

    Рекомендації для літніх пацієнтів з ХКС

    У літніх пацієнтів рекомендується приділити особливу увагу побічних ефектів ліків, їх непереносимості, і передозуванні. I C

    У літніх пацієнтів рекомендується застосування DES. I A

    У літнім пацієнтів рекомендується застосовувати променевої доступ для зменшення ризику кровотеч у місці доступу. I B

    Діагностику та реваскуляризацию рекомендується проводити, грунтуючись на симптомах, вираженості ішемії, крихкості, очікуваної тривалості життя, і супутніх захворювань. I C

    Рекомендації для жінок в постменопаузі при ХКС

    Гормональна замісна терапія у жінок в постменопаузі для зменшення ризику не рекомендується. III C

    Лікування рефрактерної стенокардії

    Трансміокардіальная реваскуляризация не рекомендується пацієнтам з важкою стенокардією, рефрактерної до оптимальної медикаментозному лікуванню і реваскуляризації. III A

    Примітка: а - клас рекомендацій, b - рівень доказовості.

    Скорочення: АВК - антагоніст вітаміну К, АГ - артеріальна гіпертонія, АТ - артеріальний тиск, АМКР - антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, ББ - бета-блокатори, БКК - блокатор кальцієвих каналів, БЛНПГ - блокада лівої ніжки пучка Гіса, БРА2 - блокатор ангіотензинових рецепторів 2 типу, ВОП - лікарі загальної практики, ДАТТ - подвійна антитромбоцитарна терапія, іАПФ - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, ІКД - імплантований імплантованого дефібрилятора серця, ІМ - інфаркт міокарда, КА - коронарні артерії, КАГ - коронарна ангіографія, КБС - коронарна хвороба серця, ЛШ - лівий шлуночок, МРК - моментальний резерв кровотоку, МРТ - магнітно-резонансна томографія, МСКТ-коронарографія - мультиспіральна комп'ютерна томографія-коронарографія, НВАК - новий пероральний антикоагулянт, ОАК - оральний антикоагулянт, ОКС - гострий коронарний синдром, ПОАК - пероральний антикоагулянт, РАС - ренін-ангіотензинової системи, СД - цукровий діабет, СН - серцева недостатність, СРТ - серцева ресинхронізує терапія, ССЗ - серцево-судинні захворювання, РСР - серцево-судинний ризик, ССС - серцево-судинні події, ТІМ - товщина інтиму-медіа, УЗД - ультразвукове дослідження, ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка, ФП - фібриляція передсердь, ФР - фактори ризику, ФРК - фракційний резерв кровотоку, ХХН - хронічна хвороба нирок, ХКС - хронічні коронарні синдроми, ХС-ЛНП - холестерин ліпопроте-идов низької щільності, ХСН - хронічна серцева недостатність, ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання, ЧСС - частота серцевих скорочень , ЕКГ - електрокардіограма, двічі в день - bis in die (2 рази на день), ЕхоКГ - ехокардіографія, CHA2DS2-VASc - серцева недостатність, артеріальна гіпертонія, вік >75 [* 2], цукровий діабет, інсульт [* 2], судинні захворювання, вік 65-74 і підлогу [дружин], DES - стент з лікарським покриттям, HbAlC - глікірованний гемоглобін, PCSK9 - пропротеін-конвертаза субтілізін-кексін типу 9.

    12. Додаткові дані

    Додаткові дані з додатковими таблицями і малюнками, до повного тексту, а також розділ 3, присвячений хворим зі стенокардією / задишкою і підозрою на ішемічну хворобу серця доступні на сайті ESC www.escardio.org/guidelines

    13. Додаток

    Афіліації авторів / членів Робочої групи: Stephan Achenbach, Department of Cardiology, Friedrich-Alexander-Universitat Erlangen-Nurnberg, Erlangen, Germany; Stefan Agewall, Department of Medicine, Clinical Science, Oslo, Norway; Emanuele Barbato, Advanced Biomedical Sciences, University Federico II, Naples, Italy; Jeroen J. Bax, Cardiology, Leiden University Medical Center, Leiden, Netherlands; Davide Capodanno, CardioThoracic-Vascular and Transplant Department, A.O.U. 'Policlinico-Vittorio Emanuele', University of Catania, Catania, Italy; Thomas Cuisset, Cardiology, CHU Timone, Marseille, France; Christi Deaton, Public Health and Primary Care, University of Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, United Kingdom; Kenneth Dickstein, Cardiology, Stavanger University Hospital, University of Bergen, Stavanger, Norway; Thor Edvardsen, Cardiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; Javier Escaned, Interventional Cardiology Unit, Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Spain; Christian Funck-Brentano, Department of Clinical Pharmacology, Sorbonne Universite, AP-HP, ICAN and INSERM CIC Paris-Est, Paris, France; Bernard J. Gersh, Department of Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, United States of America; Martine Gilard, Cardiology, Brest University, Brest, France; David Hasdai, Cardiology, Rabin Medical Center Petah Tikva, Israel; Robert Ha-tala, Department of Cardiology and Angiology, Slovak Cardiovascular Institute, Slovak Medical University, Bratislava, Slovakia; Felix Mahfoud, Internal Medicine III, Saarland University, Homburg, Germany; Josep Masip, Cardiology Department / Intensive Care Department, Hospital CIMA-Sanitas / Consorci Sanitari Integral / University of Barcelona, ​​Barcelona, ​​Spain; Claudio Muneretto, Cardiovascular Surgery, University of Brescia Medical School, Brescia, Italy; Eva Prescott, Department of Cardiology, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark; Antti Saraste, Heart Center, Turku University Hospital, Turku, Finland; Robert F. Storey, Department of Infection, Immunity and Cardiovascular Disease, University of Sheffield, Sheffield, United Kingdom; Pavel Svitil, Cardiologic Practice, Practice of General Cardiology, Jihlava, Czech Republic; Marco Valgimigli, Inselspital, University of Bern, Bern, Switzerland.

    Комітет ESC з практичних рекомендацій: Stephan Windecker (Chairperson) (Switzerland), Victor Aboyans (France), Colin Baigent (United Kingdom),

    Jean-Philippe Collet (France), Veronica Dean (France), Victoria Delgado (Netherlands), Donna Fitzsimons (United Kingdom), Christopher P. Gale (United Kingdom), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Sigrun Halvorsen (Norway), Gerhard Hindricks (Germany), Bernard Iung (France), Peter Ju'ni (Canada), Hugo A. Katus (Germany), Ulf Landmesser (Germany), Christophe Leclercq (France), Maddalena Lettino (Italy), Basil S. Lewis (Israel), Bela Merkely (Hungary), Christian Mueller (Switzerland), Steffen Petersen (United Kingdom), Anna Sonia Petronio (Italy), Dimitrios J. Richter (Greece), Marco Roffi (Switzerland), Evgeny Shlyakhto (Russian Federation) , Iain A. Simpson (United Kingdom), Miguel Sousa-Uva (Portugal), Rhian M. Touyz (United Kingdom).

    Національні кардіологічні спільноти ESC, які брали активну участь по створенню 2019 Рекомендацій ESC по діагностиці та лікуванню хронічного коронарного синдрому. Algeria: Algerian Society of Cardiology, Salim Benkhedda; Austria: Austrian Society of Cardiology, Bernhard Metzler; Belarus: Belorussian Scientific Society of Cardiologists, Volha Sujayeva; Belgium: Belgian Society of Cardiology, Bernard Cosyns; Bosnia and Herzegovina: Association of Cardiologists of Bosnia and Herzegovina, Zumreta Kus-ljugic; Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Vasil Velchev; Cyprus: Cyprus Society of Cardiology, Georgios Panayi; Czech Republic: Czech Society of Cardiology, Petr Kala; Denmark: Danish Society of Cardiology, Sune Ammentorp Haahr-Pedersen; Egypt: Egyptian Society of Cardiol ogy, Hamza Kabil; Estonia: Estonian Society of Cardiology, Tiia Ainla; Finland: Finnish Cardiac Society, Tomi Kaukonen; France: French Society of Cardiology, Guillaume Cayla; Georgia: Georgian Society of Cardiology, Zurab Pagava; Germany: German Cardiac Society, Jochen Woehrle; Greece: Hellenic Society of Cardiology, John Kanakakis; Hungary: Hungarian Society of Cardiology, Kalman Toth; Iceland: Icelandic Society of Cardiology, Thorarinn Gudnason; Ireland: Irish Cardiac Society, Aaron Peace; Israel: Israel Heart Society, Doron Aronson; Italy: Italian Federation of Cardiology, Carmine Riccio; Kosovo (Republic of): Kosovo Society of Cardiology, Shpend Elezi; Kyrgyzstan: Kyrgyz Society of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Latvia: Latvian Society of Cardiology, Silvija Hansone; Lebanon: Lebanese Society of Cardiology, Antoine Sarkis; Lithuania: Lithuanian Society of Cardiology, Ruta Babarskiene; Luxembourg: Luxembourg Society of Cardiology, Jean Beissel; Malta: Maltese Cardiac Society, Andrew J. Cassar Maempel; Moldova (Republic of): Moldavian Society of Cardiology, Valeriu Revenco; Netherlands: Netherlands Society of Cardiology, G.J. de Grooth; North Macedonia: Macedonian FYR Society of Cardiology, Hristo Pejkov; Norway: Norwegian Society of Cardiology, Vibeke Juliebo; Poland: Polish Cardiac Society, Piotr Lipiec; Portugal: Portuguese Society of Cardiology, Jose Santos; Romania:

    Romanian Society of Cardiology, Ovidiu Chioncel; Russian Federation: Russian Society of Cardiology, Dmitry Duplyakov; San Marino: San Marino Society of Cardiology, Luca Bertelli; Serbia: Cardiology Society of Serbia, Ana Djordjevic Dikic; Slovakia: Slovak Society of Cardiology, Martin Studencan; Slovenia: Slovenian Society of Cardiology, Matjaz Bunc; Spain: Spanish Society of Cardiology, Fernando Alfonso; Sweden: Swe-

    dish Society of Cardiology, Magnus Back; Switzerland: Swiss Society of Cardiology, Michael Zellweger; Tunisia: Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Faouzi Addad; Turkey: Turkish Society of Cardiology, Aylin Yildirir; Ukraine: Ukrainian Association of Cardiology, Yuriy Sirenko; United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland: British Cardiovascular Society, Brian Clapp.

    Літературні посилання доступні в відповідному розділі на сайті ESC www.escardio.org/guidelines.

    До ювілею професора Боровкова Миколи Миколайовича

    26 січня 2020 р виповнилося 80 років Заслуженому лікарю РФ, почесному кардіолога Росії, доктору медичних наук, професору кафедри госпітальної терапії та загальної лікарської практики Приволзького дослідного медичного університету МОЗ РФ Боровкову Миколі Миколайовичу.

    Початок трудової діяльності Миколи Миколайовича, по закінченню в 1963р Горьковського медичного інституту (ГМД), було пов'язано з Горьковским пароплавством. Тоді він працював лікарем-терапевтом в лінійної і центральної басейнової лікарні верхневолжской водздравотдела р Горького. У цей період Микола Миколайович під керівництвом професора Н. Ф. Рибкіної виконав кандидатську дисертацію з проблеми ревматичних пороків серця "Зовнішнє дихання у вагітних жінок з мітральним пороками серця" і, уже практично відразу, в 1970р професором В. Г. Вогралік був запрошений асистентом кафедри госпітальної терапії ГМД.

    У 1979р Микола Миколайович був призначений доцентом кафедри факультетської терапії однойменного інституту. З огляду на ділові якості і організаторські здібності, в 1987р він був обраний завідувачем кафедри внутрішніх хвороб педіатричного та вечірнього відділення лікувального факультетів ГМД ім. С. М. Кірова. У цей період Микола Миколайович виконав і успішно захистив у Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова дисертацію на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук на тему "Программированное ведення хворих нестабільною стенокардією". Консультантом по ній і його вчителем стала професор А. П. Матусова. Тоді він отримав звання професора. Ці роки ознаменувалися значним розвитком Горьківської наукової терапевтичної школи за участю професорів В. Г. Вограліка, А. П. Матус-вої і самого Миколи Миколайовича.

    З 1995р після професора В. Г. Вограліка Микола Миколайович прийняв керівництво кафедрою госпітальної терапії Нижегородської медичної академії, одночасно будучи керівником терапевтичної клініки Нижегородської обласної лікарні ім. Н. А. Семашко. З урахуванням многопрофі-лільності клініки її співробітниками і викладацьким колективом, очолюваним Н. Н. Кабан-ковим, успішно розвивалися такі пріоритетні наукові напрямки як: патогенетичні основи діагностики і лікування артеріальних гіпертензій, шляхи оптимізації терапії та поліпшення прогнозу гострих і хронічних форм ішемічної хвороби серця , ролі вегетативної дизрегуляции в механізмах порушення ритму серця, патогенетичні основи подолання ускладнень цукрового діабету

    другого типу, порівняльної оцінки ефективності програм терапії лімфопроліферативних захворювань. Проведені дослідження дозволили об'єктивізувати тяжкість патологічного процесу, прогнозувати його результати, а розроблені в клініці підходи до лікування - поліпшити його результати. У 2015р Н. Н. Боровкову Російським кардіологічним товариством були присуджені премія імені Н. С. Короткова та диплом лауреата "За видатні досягнення в галузі профілактики і лікування артеріальної гіпертензії".

    Терапевтична клініка, очолювана професором Н. Н. Боровкова, протягом ряду років активно брала участь в різних дослідженнях з оцінки ефективності лікарської терапії основних внутрішніх захворювань, в тому числі в міжнародних контрольованих і рандомізованих дослідженнях.

    Боровков Н. Н. автор і співавтор 734 наукових публікацій, чотирьох монографій, 32 методичних посібників, 5 винаходів, підтверджених патентами. Він постійний учасник Російських і міжнародних конгресів і конференцій.

    Під керівництвом професора Боровкова Н. Н. виконані і успішно захищені 6 докторських і 35 кандидатських дисертацій.

    Микола Миколайович вміло поєднує наукову і педагогічну діяльність з лікувальною роботою. Будучи терапевтом широкого профілю, лікарем вищої категорії, він багато уваги приділяє підвищенню кваліфікації лікарів - терапевтів і кардіологів Нижегородської області шляхом виїздів в райони області, читання тематичних лекцій, проведення консультацій хворих і клінічних розборів.

    Микола Миколайович - багаторічний член правління Всеросійської наукової асоціації по вивченню артеріальної гіпертонії ім. Г. Ф. Ланга і А. Л. Мясникова, Всеросійських наукових товариств

    кардіологів і терапевтів. Протягом 14 років був головою Нижегородського відділення кардіологічного товариства. У 2010р рішенням Президії Всеросійського наукового товариства кардіологів Боровкову Н. Н. присвоєно звання та вручено диплом "Почесний кардіолог Росії", а в 2012р рішенням Президії Російського наукового медичного товариства терапевтів - звання і диплом "Почесного члена Російського наукового медичного товариства терапевтів".

    Професор Боровков Н. Н. - двічі лауреат Премії Нижнього Новгорода за підсумками наукових досліджень. Він двічі нагороджувався Почесною

    грамотою міністерства охорони здоров'я РФ, нагороджений знаком "Відмінник охорони здоров'я". У 1994р йому присвоєно почесне звання "Заслужений лікар РФ". У 2009р за багаторічну науково-педагогічну діяльність в підготовці лікарів-терапевтів і активну участь в роботі Нижегородського терапевтичного товариства він був нагороджений Ювілейною медаллю Російського наукового медичного товариства терапевтів.

    Редакція "Російського кардіологічного журналу" від щирого серця вітає професора Н. Н. Боровкова з Ювілеєм і бажає йому міцного здоров'я, подальших творчих успіхів в роботі.


    Ключові слова: РЕКОМЕНДАЦІЇ / ХРОНІЧНИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ / СТЕНОКАРДИЯ напруги / ІШЕМІЯ МІОКАРДА / ЗАХВОРЮВАННЯ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ / ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ / ВІЗУАЛІЗАЦІЯ / ОЦІНКА РИЗИКУ / ЗМІНА СПОСОБУ ЖИТТЯ / протиішемічний ПРЕПАРАТИ / АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПІЯ / гіполіпідемічних препаратів / реваскуляризації міокарда / мікросудинної СТЕНОКАРДИЯ / вазоспастичну стенокардію / СКРИНІНГ / GUIDELINES / CHRONIC CORONARY SYNDROMES / ANGINA PECTORIS / MYOCARDIAL ISCHAEMIA / CORONARY ARTERY DISEASE / DIAGNOSTIC TESTING / IMAGING / RISK ASSESSMENT / LIFESTYLE MODIFICATIONS / ANTI-ISCHAEMIC DRUGS / ANTITHROMBOTIC THERAPY / LIPID-LOWERING DRUGS / MYOCARDIAL REVASCULARIZATION / MICROVASCULAR ANGINA / VASOSPASTIC ANGINA / SCREENING

    Завантажити оригінал статті:

    Завантажити